Anda di halaman 1dari 1

FESTIVAL FILM PENDEK SAMARINDA

Disbudparkom Kota Samarinda Jl. Dahlia No. 69 PO. BOX 6000 Samarinda 75001 Telp./Fax. : 0541-741476 Website : Http://disbudparkom.samarindakota.go.id Blog : Http://disbudparkomsamarindakota.blogspot.com Email : disbudparkom@samarindakota.go.id, disbudparkom@gmail.com, disbudparkom@yahoo.co.id FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA FILM PENDEK FILM JUDUL FILM Judul Film: BAHASA YANG DIGUNAKAN Bahasa : ........................... KATEGORI FILM (pilih salah satu dengan memberi tanda X) [ ] Fiksi [ ] Dokumenter TEKNIS Tahun Produksi : Durasi : Warna atau B-W : Suara atau Bisu : SINOPSIS Sinopsis secara singkat :

PRODUKSI SUTRADARA Nama : Alamat/Kode Pos : Telepon/HP : E-mail : Contact Person Peserta Lomba Film Pendek Nama : Jabatan : Alamat/Kode : Pos Telepon/Hp : E-mail : CREW Penulis Skenario Penata Fotografi Penata Artistik Editor Penata Suara Penata Musik : : : : : :

PERNYATAAN PARTISIPAN FILM Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik hak cipta film dengan judul seperti yang tertera pada formulir pendaftaraan ini dan saya menyetujui semua aturan pada festival film ini. Saya memberikan kewenangan kepada (DINAS KEBUDAYA,PARIWISATA DAN KOMINFO KOTA SAMARINDA) untuk menggunakan cuplikan film saya untuk berbagai kepentingan

., TANDA-TANGAN:

(..)