Anda di halaman 1dari 9

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS ORANG SAKIT


Anamnesa Pribadi Nama Umur Jenis kelamin Status kawin Agama Pekerjaan Alamat Suku Tanggal masuk : Febri Yuni Chan : 21 th : perempuan : belum menikah : Islam : PNS : Jl. Ambai no 80 B, MEDAN : Minang : 21 Oktober 2010
2010

Anamnesa Penyakit

Keluhan utama Telaah

: Mata Kuning :

Hal ini dialami os sejak 1 minggu ini, dan memberat pada 1 hari ini

Mual (+), muntah (+),hal ini dialami os 1 minggu ini,isi muntah apa yang dimakan dan diminum, frekuensi 3x sehari. Riwayat demam juga dialami os 1 minggu yang lalu sebelum masuk RSUPM, demam bersifat naik turun, dan demam turun dengan obat penurun panas. Menggigil (-).

Riwayat sakit kuning sebelumnya (-), riwayat trnasfusi darah (-), riwayat pengguna jarum suntik (-) Buang air kecil (+), warna seperti teh pekat dialami os sudah 1 minggu ini
~MALPINO ~ PUTRI ARIHTALIA br PURBA~ ELVIYANTI br TARIGAN~

Page 3

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Buang air besar (+), normal RPO : tidak jelas


2010

RPT : tidak jelas

Status present Sensorium Tekanan Darah Pols : Composmentis : 110/80 mmHg : 92x/i

Respiratory Rate : 20 x/i Temperature : 37 0C

Pemeriksaan Fisik Kepala dan Leher Kepala : Conjunctiva palpebra inferior pucat (-) Sklera ikterik (+), R/C (+/+) Pupil Isokor kanan = kiri, 3mm Telinga/hidung/mulut Leher : Dalam Batas Normal : TVJ R - 2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-), Struma (-) Thoraks Depan Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris fusiformis : Stem Fremitus Ka = ki : sonor pada kedua lapangan paru : ICR III sinistra

Batas jantung relatif atas

~MALPINO ~ PUTRI ARIHTALIA br PURBA~ ELVIYANTI br TARIGAN~

Page 3

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Batas jantung relatif kanan Batas jantung relative kiri Auskultasi : SP : vesikuler ST : (-) Auskultasi jantung Heart rate Suara katup Suara tambahan : 92 x/i

: LSD : 1 cm medial LMCS


2010

: M1 > M2, A2 > A1, P2 > P1, A2 > P2 : tidak ada

Thoraks Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris fusiformis : Stem fremitus kanan = kiri : sonor

Auskultasi : SP : vesikuler ST : (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris : Soepel, H/L/R tidak teraba, nyeri tekan ( +) : Tympani

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Pinggang Inguinal

: Tapping pain (-) : pembesaran KGB (-)

~MALPINO ~ PUTRI ARIHTALIA br PURBA~ ELVIYANTI br TARIGAN~

Page 3

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Genitalia

: perempuan, tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Superior : Edema (-), akral hangat


2010

Inferior : Edema (-), akral hangat

RESUME Seorang perempuan umur 21 tahun, datang ke RSUPM dengan keluhan utama mata ikterik, hal ini dialami os sejak 1 minggu sebelum masuk RSUPM, dan memberat 1 hari ini. Nausea dan voimitus dijumpai, isi apa yang dimakan dan diminum dengan frekuensi 3x sehari dan dialami sejak 1 minggu ini. Riwayat demam juga di jumpai, hal ini dialami os 1 minggu ini, demam bersifat naik turun, dan turun dengan obat antipiretik. Menggigil dan kejangkejang tidak dijumpai. Diurisis dijumpai dengan warna seperti teh pekat, hal ini juga dialami os sudah 1 minggu ini. BAB dijumpai normal. RPO : tidak jelas RPT : tidak jelas

Diagnosa Banding Hepatitis Akut Hepatitis kronis

Diangnosa Sementara Hepatitis akut Terapi Tirah baring Diet hati III

~MALPINO ~ PUTRI ARIHTALIA br PURBA~ ELVIYANTI br TARIGAN~

Page 3

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

IVFD D 5%, 20 gtt/i Metoclopramid 1 amp/ 8 jam


2010

Sistenol 500 mg (kp)

Curcuma 3x1

Anjuran Urinalisa Darah lengkap Feces rutin LFT

Viral Marker (Hb Sag, anti HCV)

Ig M - anti HAV USG Abdomen Kosul devisi Gastro Entero Hepatologi (GEH)

Follow Up tanggal 22 24 oktober 2010

~MALPINO ~ PUTRI ARIHTALIA br PURBA~ ELVIYANTI br TARIGAN~

Page 3

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

S O

: Mata kuning (+), badan terasa lemas : vital sign : sensorium TD Pols RR T : Composmentis
2010

: 110/ 80 mmhg : 84 x/i : 20 x/i : 36c

PD sama seperti sebelumnya A P : Hepatitis A : Tirah baring Diet hati III IVFD D 5%, 20 gtt/i Sistenol 500 mg (kp)

Curcuma 3x1

Hasil lab tgl 22 Oktober 2010 Urinalisa Warna Protein Leukosit Bilirubin : kuning pekat : (-) : (-) : (+)

Darah rutin Hb Leukosit : 15, 5 gr % : 8700 mm3

~MALPINO ~ PUTRI ARIHTALIA br PURBA~ ELVIYANTI br TARIGAN~

Page 3

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Ht Trombosit LFT

: 43,5 % : 307.000/mm3
2010

Bilirubin total Bilirubin direc SGOT SGPT Alkali posphat Imunologi HBsAg

: 7,19 mg/dl : 5,81 mg/dl : 344 U/I : 981 U/I : 130 U/I

: non reactive

Faal Hati : Ig M anti HAV : Positif 2,6

USG Abdomen : Liver : DBN DBN DBN DBN organ-organ intra abdomen dalam batas normal

Kandung empedu : Limpa & Pankreas : Ginjal kn & ki Kesan : :

Follow Up tanggal 25 26 oktober 2010 S : Mata kuning berkurang

~MALPINO ~ PUTRI ARIHTALIA br PURBA~ ELVIYANTI br TARIGAN~

Page 3

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

: vital sign : sensorium TD Pols RR T

: Composmentis : 110/ 80 mmhg


2010

: 84 x/i : 20 x/i : 36c

PD sama seperti sebelumnya A : Hepatitis A

: Tirah baring Diet hati III IVFD D 5%, 20 gtt/i Sistenol 500 mg (kp)

curcuma 3x1

LFT Bilirubin total Bilirubin direc SGOT SGPT Alkali posphat : 3,11 mg/dl : 2,31 mg/dl : 116 U/I : 460 U/I : 296 U/I

Follow Up tanggal 26 27 oktober 2010 S O : Mata kuning sudah berkurang : vital sign : sensorium TD : Composmentis : 110/ 90 mmhg

~MALPINO ~ PUTRI ARIHTALIA br PURBA~ ELVIYANTI br TARIGAN~

Page 3

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Pols RR T

: 80 x/i : 20 x/i
2010

: 36,5c

PD sama seperti sebelumnya A P : Hepatitis A : Tirah baring Diet hati III IVFD D 5%, 20 gtt/i Sistenol 500 mg (kp)

Curcuma 3x1

KET : Pada tgl 27/10/2010, Os Pulang Berobta Jalan, dalam kondisi klinis membaik.

~MALPINO ~ PUTRI ARIHTALIA br PURBA~ ELVIYANTI br TARIGAN~

Page 3