Anda di halaman 1dari 2
BORANG PENEBUSAN SAHAM KOPERASI WAHIDA HPA BERHAD KOPERASI WAHIDA HPA BERHAD R-6-0086 JPK.Ps.04/2/87 No 313,

BORANG PENEBUSAN SAHAM KOPERASI WAHIDA HPA BERHAD

KOPERASI WAHIDA HPA BERHAD

R-6-0086

JPK.Ps.04/2/87

No 313, Tingkat 1, Taman Pengkalan Assam, Jalan Kangar-Alor Setar, 01000 Kangar, Perlis.

Tel: 04-9773813 / 04-9773814 Emel: kowahida@yahoo.com

Fax: 04-9773812

MAKLUMAT PENEBUSAN SAHAM ( BELIAN SAHAM)

NO RUJ ANGGOTA

:

NAMA

:

JANTINA

:

NO K/P (BARU)

:

(LAMA)

:

TARIKH LAHIR

:

UMUR

:

AGAMA

:

ALAMAT TETAP

:

NO.TEL

:

: AGAMA : ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : L
NO AHLI AWM : NO STAF :
NO AHLI AWM :
NO STAF
:
: ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : L P -
: ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : L P -

L: ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : P - -

P: ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : L - -

-

-
-
- / / TAHUN
-
/
/
TAHUN
: ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : L P -
: ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : L P -

-: ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : L P -

: ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : L P -
: ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : L P -
: ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : L P -
: ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : L P -
: ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : L P -
: ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : L P -
: ALAMAT TETAP : NO.TEL : NO AHLI AWM : NO STAF : L P -

JUMLAH SAHAM YANG DITEBUS

AKUAN PENEBUSAN SAHAM

1) Saya mengaku segala butiran dan maklumat yang diberikan adalah benar dan tepat. 2) Pihak Koperasi Wahida Hpa Bhd berhak menolak permohonan saya sekiranya maklumat dalam borang ini tidak diisi dengan betul atau tidak lengkap 3) Setiap pemohonan hendaklah melampirkan satu salinan kad pengenalan bagi melengkapkan maklumat diatas 4) Segala urusan penebusan saham diserahkan sepenuhnya kepada pihak koperasi Wahida HPA Berhad

TANDATANGAN PENEBUS SAHAM

Nama

:

No. K/P

:

Tarikh

:

…………………………………….……… Tandatangan Penebusan Saham

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Status Permohonan

Diluluskan / Tidak Diluluskan

Mesyurat Kali Ke

:

Jumlah penebusan saham yang diluluskan :

Saham terkini : RM . NO RESIT : Tandatangan Pegawai & Cop Nama :
Saham terkini
:
RM
.
NO RESIT
:
Tandatangan Pegawai & Cop
Nama :

Tarikh :

POSKOD :

BANDAR :POSKOD : NEGERI :

POSKOD : BANDAR : NEGERI :

NEGERI :

:

RM

: RM .
: RM .
: RM .
: RM .
: RM .
: RM .

.

: RM .

RM

RM .
RM .
RM .
RM .
RM .
RM .

.

RM .