Anda di halaman 1dari 10

Tinjauan Pustaka

Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible). Anestesi umum adalah tindakan yang menimbulkan keadaan tidak sadar selama prosedur medis dilakukan, sehingga pasien tidak merasakan atau mengingat sesuatu yang terjadi. Komponen anestesi yang ideal terdiri dari hipnotik, analgesia, dan relaksasi. Dalam anestesi umum, pasien akan mengalami keadaan tidak sadar dan hilangnya refleks pelindung yang dihasilkan dari satu atau lebih agen anestesi umum Anestesi umum menggunakan agen intravena, inhalasi, intramuskular dan per rektal. Satu hal yang perlu dicatat adalah bahwa anestesi umum mungkin tidak selalu menjadi pilihan terbaik, tergantung pada keadaan pasien, lokal atau anestesi regional mungkin lebih tepat. Penyedia anestesi bertanggung jawab untuk menilai semua faktor yang mempengaruhi kondis imedis pasien dan memilih teknik anestesi yang optimal sesuai.Keuntungan anestesi umum : -Mengurangi kesadaran pasien intraoperatif -Memungkinkan relaksasi otot yang tepat untuk jangka waktu yang lama -Memfasilitasi kontrol penuh terhadap jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi -Dapat digunakan dalam kasus sensitivitas terhadap agen anestesi local -Dapat disesuaikan dengan mudah untuk prosedur durasi tak terduga -Dapat diberikan dengan cepat -Dapat diberikan pada pasien dalam posisi terlentang Kekurangan anestesi umum : -Memerlukan beberapa derajat persiapan pra operasi pasien -Terkait dengan komplikasi yang kurang serius seperti mual atau muntah, sakit tenggorokan, sakit kepala, menggigil, dan memerlukan masa untuk fungsi mental yang normal -Terkait dengan hipertermia di mana paparan beberapa (tetapi tidak semua) agen anestesiumum menyebabkan kenaikan suhu akut dan berpotensi mematikan, hiperkarbia, asidosismetabolik, dan hiperkalemia. Indikasi anestesi umum :

-Infant dan anak usia muda -Dewasa yang memilih anestesi umum -Pembedahan luas -Penderita sakit mental -Pembedahan lama -Pembedahan dimana anestesi local tidak praktis atau tidak memuaskan -Riwayat penderita toksik/alergi obat anestesi local -Penderita dengan pengobatan antikoagulan Hal yang harus diperhatikan dalam anestesi umum adalah hilagnya upaya mempertahankan diri dari pasien. Pasien akan kehilangan reflex reflex nya termasuk reflex batuk yang berfungsi untuk mencegah adanya aspirasi. Selain kehilangan reflex, penggunaan musce relaxan pada anestesi umum dapat menyebabkan tidak adekuatnya sphincter pada lambung yang bisa menyebabkan adanya aspirasi yang berisiko menyebabkan aspirasi. Untuk mencegah hal ini, pasien yang akan dilakukan anestesi umum harus dipuasakan untuk mengosongkan lambung dan mencegah adanya regurgitasi dan aspirasi, karena aspirasi adalah penyebab morbiditas yang cukup tinggi dalam anestesi Perubahan patofisiologi dari aspirasi pneumonia tergantung dari komposisi zat teraspirasi. Aspirasi cairan asam dapat menyebabkan atelektasis, edema paru, dan kehilangan surfactant. Aspirasi berupa partikel dapat menyebabkan obstruksi jalan napas kecil dan necrosis alveolar. Granuloma dapat ditemukan sekitar makanan atau partikel antacid. Perubahan fisiologi paling awal yang mengikuti aspirasi intrapulmonal adalah hypoxi, edema paru, hipertensi paru dan hypercapnea. Wheezing, Ronki, takikardi, dan takipneu adalah tanda tanda fisik yang sering muncul. Penurunan penyesuaian paru dapat menyebabkan susahnya ventilasi. Hipotensi menandakan perpindahan cairan secara signifikan kedalam alveoli dan dihubungkan dengan cedera paru massif. Foto thorax terkadang tidak menunjukan infiltrate difus bilateral selama beberapa ham setelah kejadian. Pemeriksaan AGD memperlihatkan hipoksemia, hipercapnia dan asidosis respiratoris. (lange)

Ada beberapa factor yang menjadi factor predisposisi dari aspirasi pneumonitis : 1) Isi lambung Pasien memiliki risiko pneumonitis aspirasi bila volume minimal gaster adalah

0.4ml/kg dan ph isi gaster kurang dari 2.5. namun tidak semua pasien dengan volume lebih dari 0.4 ml/kg pasti mengalami pneumonia.

2) Lower Esophageal Sphincter LES membentuk batas antara perut dan esophagus. Penurunan dari tekanan LES adalah penyebab utama pada pasien GERD yang sedang dalam masa anestesi atau penyakit lain. Namun tekanan dari LES bukanlah satusatunya factor yang menyebabkan reflux isi lambung. Hal yang lebih mempengaruhi adalah tekanan barier, yaitu hasil pengurangan antara tekanan LES dan tekanan intra gastrica. Pasien dalam keadaan teranestesi akan mengalami penurunan dari tekanan LES yang dapat menyebabkan reglux gastrophageal karena penurunan tekanan barier. Secara umum obat-obat antiemetik, cholinergik, succinylcholine, dan antasida meningkatkan tekanan LES. Tekanan LES berkurang bila mengkonsumsi obat anticholinergic, thiopental, opioid, and obat inhalasi; jadi atracurium, vecuronium, ranitidine, and cimetidine tidak memiliki efek terhadap tekanan LES (27).

3) Upper Esophageal Sphincter Muskulus Cricopharyngeus berfungsi sebagai Upper Eosophagus Sphicter fungsional. Ini adalah satu dari dua otot konstriktor inferior dari faring. Pada pasien yang sadar dan sehat, UES memantu mencegah aspirasi dengan menyegel eosophagus bagian atas dari hypopharynx. Dan beberapa sumber menyatakan fungsi ini akan terganggu pada saat tidur. (31).

Namun dari penelitian menyatakan bahwa kebanyakan teknik anestesi, kecuali ketamine, cenderung mengurangi tonus UES dan meningkatkan kemungkinan terjadi regurgitasi zat dari esophagus masuk ke hypopharinx. Selain itu, pasien yang meneria obat penghambat neuromuscular memiliki risiko aspirasi karena pengurangan tonus UES dan gangguan menelan. Factor lain seperti anestesi, tipe pembedahan, dan usia pasien juga mempengaruhi risiko terjadi komplikasi paru post operasi.

4) Reflex pertahanan jalan napas. Ada empat refleks yang menjaga jalan napas dari aspirasi. Refleks refleks tersebut antara lain : Apnea dengan spasme laring. Pada saat refleks ini teraktivasi, akan terjadi penutupan pita suara palsu dan sejati. Bila spasme laring berlangsung lama, pita suara palsu akan melemas dan pita suara aseli tetap konstriksi Batuk, suatu usaha ekspirasi paksa yang didahului oleh peridoe isnpirasi yang singkat. Pita suara palsu membuka lebih lear pada ekspirasi daripada inspirasi Ekspirasi. ini adalah refleks ekpirasi paksa tanpa didahului dengan inspirasi. Pembukaan glitis secara tiba-tiba diikuti oleh pentupan dari pita suara palsu. Panting spasmodik. Reflek ini mencakup nafas dangkal dengan kecepatan 60 kali per menit selama kurang dari 10detik. Glottis terbuka dan tertutup secara cepa Dari hasil penelitaian pada dua puluh dua pasien yang diinduksi dengan propofol dan dimasukan 0.2 ml air ke muka saring sekitar pita suara, ditemukan bahawa refleks ekspirasi adalah refleks pertama yang teraktifasi. Peningkatan dosis fentanyl secara progresif menurunkan insiden dari refleks ekspirasi, panting spasmodic, dan batuk, namun spasme laring tidak dapat dihilangkan sama sekali.

Cara untuk meminimalis regurgitasi dan aspirasi Cara cara untuk meminimalis antara lain kontrol dari isi lambung, pengurangan dari GERD, pencegahan aspirasi paru, dan pengurangan dari efek aspirasi. Dua cara pertama dapat dicapai dengan puasa pre-operatif, penurunan keasaman lambung, drainase lambung, menjaga kompetensi LES dan penekanan cricoids. Preoksigenasi dilakukan tanpa adanya inflasi paru dan aspirasi melalui nasogastric tube. Kontrol isi lambung. Puasa preoperasi Tujuan dari puasa preoperasi adalah memimimalisir risiko dan derajat regurgitasi dan

aspirasi paru yang mungkin terjadi selama anestesi. Pada anak, pemberian cairan bening sampai dua jam preoperative tidak memberikan perbedaan yang berarti pada volume dan pH lambung bila dibandingkan dengan pasien yang diminta puasa pada waktu yang lama. Kebanyakan pasien anak yang diberikan cairan bening dua jam sebelum operasi memiliki pH

<2,5 dan volume gaster > 0.4ml/kg. Dan sudah menjadi ketentuan di ASA bahwa pemberian cairan bening pada pasien anak masih diperbolehkan maksimal dua jam sebelum operasi. Cairan bening termasuk air, jus buah tanpa serat, minuman bersoda, the bening, dan kopi hitam. Pada Dewasa muda dan orang dewasa Dari penelitian, dengan pemberian cairan bening pada dewasa dan dewasa muda sampai 3 jam sebelum operasi, di dapatkan bahwa volume residual lambung dan pH pada pasien yang diperbolehkan cairan bening yang tidak dibatasi tidak terdapat perbedaan secara statistic dari data yang didapatkan pada pasien yang berpuasa lebih lama. Dari penelitian tersebut di buktiakan bahawa konsumsi cairan bening sampai tiga jam sebelum operasi tidak menigkatkan risiko regurgitasi pada pasien dewasa dan dewasa muda yang sehat. Susu Lambung mencerna susu berbeda dengan cairan bening. Dari penelitian dengan ultrasonography unutk membandingkan pengosongan lambung dari susu dan glukosa pada anak, ditemukan bahwa waktu pengisian lambung maksimum dari susu rendah lemak dan air susu ibu selama 2.75 jam dibandingkan 1.75 jam pada glukosa. kandungan susus yang berbeda mempengaruhi waktu pengosongan lambung. Susu yang mengandung whey lebih cepat dikosongkan dari lambung. Makanan Padat Pengosongan makanan tergantung dari tipe dan kuantitas makanan. Dari hasil pemeriksaan ultrasonography, didapatkan dalam 4 jam lambung sudah bersih dari partikel partikel padat. Hal ini berbeda dengan makanan berat. Untuk makanan berat perlu waktu sampai dengan 9 jam.

Perubuhan fisiologi. Perubahan fisiologi seperti kehamilan, kelainan gastrointestinal dan diabetes mellitus dihubungkan dengan perubahan kecepatan pengosongan lambung. pada operasi saat hamil sangat tidak disarankan untuk minum dan makan, karena hal tersebut meningkatkan risiko muntah dan regurgitasi, terlebih lagi bila ada kemungkinan konversi ke anestesi umum atau epidural. Perhatian khusus diperlukan saat menangani pengosongan lambung pada pasien dengan kelainan saluran cerna. Tentu saja risiko aspirasi pada pasien dengan obstruksi usus atau peritonitis sangatlah besar. walaupun tanpa diagnosis pasti, akan banyak pasien dengan diagnosis yang kurang jelas tapi dengan gejala nyeri perut, muntah dan reflux. Schwatz dan kawan-kawan meneliti bahwa pada anak dengan nyeri pertu memiliki volume gaster yang jauh lebih besar daripada pasien dengan masalah utama muntah atau reflux.

Tatalaksana Sasaran dari semua hal yang berhubungan dengan regurgitasi adalah menghindari regurgitasi dan aspirasi. Bagaimanapun puasa yang lama akan menyebabkan kehasusan dan ketidaknyamanan yang dihubungkan dengan dehidrasi dan kemungkinan hipoglikemia. Dan perbedaan waktu puasa tergantung dari jenis makanan akan sangat membingungkan dokter. Tapi dari kesepakatan ASA didapatkan : Table 2. American Society of Anesthesiologists fasting guidelines Ingested material Clear liquidsb Breast milk Infant formula Non-human milk Light mealc a Fasting times apply to all ages. b Examples: water, fruit juice without pulp, carbonated beverages, clear tea, black coffee. c Example: dry toast and clear liquid. Fried or fatty foods may prolong gastric emptying time. Minimum fasta 2 hours 4 hours 6 hours 6 hours 6 hours

Both amount and type of food must be considered. The guidelines recommend no routine use of gastrointestinal stimulants, gastric acid secretion blockers or oral antacids.

Menurunkan Keasaman Lambung Dua hal paling penting dari keasaman lambung dalam periode preoperasi adalah periode dan waktu pemberian obat yang dapat meningkatkan pH lambung dengan efektif dan sitausi sitausi dimana obat tersebut sebaiknya diberikan. Antagonis H2 dan penghambat pompa proton adalah tipe obat yang sering digunakan.

H2 antagonists adalah analog histamine yang berikatan ke membrane sbasalis sel parietal secara kompetitif. Hal yang penting dari farmakologiobat ini adalah perbedaan penghambatan asam lambung yang berbeda pada tiap orang walaupun konsentrasi plasma sama.

PPI akan membentuk ikatan kovalen disulphide dengan sistein yang kebanyakan alfa domain dari pompa H+/K+ATPase. Hal yang penting dari farmakologi obat ini adalah perbedaan variasi dari first pass metabolism dari bat tersebut. Dan kemampuan obat ini untuk tetap menekan sekresi asam walaupun obat tersebut sudah tidak di deteksi di plasma.

Walaupun kita bisa melihat perubahan keasaman lambung dan volume lambung yang terjadi dengan obat obat diatas, belum ada bukti yang menyokong penggunaan rutin obat-obat diatas, karena jarangnya insiden aspirasi. Pemberian obat-obatan tersebut belum mendapat

rekomendasi dari ASA Guidelines. Penggunaan obat-obat tersebut secara klinis masih lebih dipengaruhi oleh dasar opini. Selain itu uji klinis lebih sering di lakukan pada pasien sehat, bukan pada pasien yang memiliki risiko aspirasi.

Mengurangi Volume Isi Lambung Nasogastric Tubes. Sangat dianjurakan untuk memasikan nasogastric tube pada pasien dengan risiko aspirasi. Yang menjadi pertanyaan adalah apakah NGT sebaiknya dipasan

Dalam keadaan darurat, selain pemasangan NGT, dilakukan juga penekanan dari cricoids untuk mencegah regurgitasi. Walaupun NGT dipasang untuk mengosongkan lambung sebelum anesthesia dan dapat memperburuk fungsi UES dan LES, ada penelitian cadaver yang menyatakan bawaha efisiensi dari penekanan cricoids tidak terganggu. Bahkan lumen dari NGT dapat menjadi jalan dari drainase isi gastroesophageal saat terjadi penekan cricoid yang efektif. Dari hasil penelitian itu, disarankan untuk tetap membiarkan NGT insitu selama induksi cepat. NGT juga dapat memfasilitasi regurgitasi karena dapat mengganggu fungsi dari LES dan UES, untuk mencegah hal itu diciptakan NGT dengan gastric balloon yang membantu mencegah terjadinya regurgitasi.

Gambar XXX Nasogastric tube dengan Gastric balloon.

Waktu penekanan Cricoid Empat puluh tahun yang lalu, Sellick membuat rekomendasi bahwa walapen penekanan sedang wajar dilakukan pada pasien yang sadar, penekanan yang kuat dilakukan secepat mungkin setelah kesadaran menghilang. Arah penekanan juga sering menjadi pertanyaan.

Penekanan yang baik adalah kea rah atas dan belakang karena dapat memperbaiki penglihatan dari laryngoscopy. Namun bila dilakukan ventilasi manual, arah penekanan harus diganti menjadi kea rah belakang. Efek pemilihan tatalaksana jalan napas pada risiko aspirasi Intubasi Intubasi trakeal adalah gold standard untuk menjaga jalan napas dari aspirasi pada pasien yang teranestesi Karen cuff yang dikembungkan berfungsi sebagai segel agar aspirasi tidak masuk ke dalam trakea dan paru paru.

Laryngeal Mask Penggunaan laryngeal Mask dihubungkan dengan pengurangan tekanan dari LES . pengurangan dari tekanan barier dapat terjadi sebesar 3.6 cm H2O pada pasien yang menggunakan laryngeal mask. Karena itu penggunaan Laringeal mask tidak dianjurkan pada pasien yang memili risiko regurgitasi.

Penanganan aspirasi pneumonia Segera setelah dicurigai terjadi regurgitasi, pasien harus diposisikan dalam posisi head-down agar isi lambung keluar melalui mulut dan tidak masuk ke trachea. Faring dan trakea, bila mungkin, harus segera di suction secara seksama. Bila pasien mendadak menjadi hipoksia, dilakukan ventilasi positif . intubasi dan penggunaan PEEP atau takan jalan nafas positif yang terus menerus sering diperlukan. Bronkoskopi, bilas paru, dan antibiotic spectrum luas tidak disarankan kecuali bila aspirasi yang mungkin terjadi adalah aspirasi partikel. Penggunaan corticosteroid tidak disarankan.

Daftar Pustaka 1) Ng A, Smith G. Gastroesophageal Reflux and Aspiration of Gastric Contents in Anesthetic Practice. A&A August 2001. Available at http://www.anesthesiaanalgesia.org/content/93/2/494/T1.expansion.html accessed on january 10th 2013 2) Murray JM, Mikhael MS, Morgan GE. Clinical Anestesiology, 4th Edition. 2007. McGraw Hills. 3)