Disfuncin de los Mecanismos de Feed-Forward del Transverso Abdominal en Presencia de Dolor Lumbar

Rodrigo Jordn Daz Kinesilogo

Magster en terapia manual ortopdica U. Andrs Bello Certificado en TMO U. San Augustin, Florida, USA.

El Sr. Rodrigo Jordn es kinesilogo de la UC-Maule. Durante su desarrollo profesional se ha dedicado al rea msculo esqueltica, especficamente a la patologa vertebral, cursando un diplomado en terapia manual ortopdica de extremidades y columna vertebral (Universidad San Augustin, Florida- USA - Unab) y posteriormente un magster en TMO en la Unab. El Sr. Jordn ha publicado en varias oportunidades en la revista kinesiologa, tpicos referentes a electroterapia y manejo de patologa vertebral. El Sr. Jordn ha presentado trabajos en el rea de patologa vertebral en diferentes congresos nacionales, tanto de kinesiologa, traumatologa (Schot), reumatologa (sochere) y de medicina deportiva (sochemedep). El Sr. Jordn se ha dedicado intensamente a desarrollar un modelo de kinesiologa basada en los conceptos neuromecnicos implicados en la patologa vertebral. Actualmente se desemplea como kinesilogo clnico en patologa vertebral
rrjordan@gmail.com

Resumen El transverso abdominal posee caractersticas neuro biomecnicas fundamentales para lograr la estabilidad de la columna vertebral. En sujetos asintomticos de dolor lumbar, la evidencia ha reportado una actividad neuromuscular anticipatoria del transverso abdominal, donde la funcin principal de la activacin anticipada de ciertos grupos musculares es brindar estabilidad a los segmentos articulares o vertebrales. Por otro lado, cambios a nivel del timing de activacin del TrA han sido evidenciados en sujetos con dolor lumbar. Este retardo en el timig de activacin reflejan estrategias disfuncionales del SNC para lograr la estabilidad vertebral. El retraso en el timing de activacin del TrA en todos los sentidos del movimiento de las extremidades y del tronco , y en presencia de movimientos de los miembros a velocidades moderadas y rpidas en sujetos con dolor lumbar, se interpreta como una prdida del mecanismo de FFW de la musculatura estabilizadora de tronco, lo cual se refleja clnicamente con un aumento en la carga espinal asociada a una reduccin funcional de los mecanismos de proteccin espinal neuromusculares. A la luz de la evidencia, los kinesilogos hoy en da constamos con informacin relevante avalada por estudios biomecnicos, de correlacin, de electrofisiologa neuromuscular y de imagenologa diagnstica para desarrollar estrategias teraputicas que contribuyan al manejo de las disfunciones asociadas al SDLC.

Abstract the abdominus tranversus had neuro biomechanics caracteristics fundamental to get the spine estability. On subjects without simptoms of lumbar pain , the evidence had reported an anticipatory neuromuscular activity of the Abdominus Tranversus, where the principal funtion of the anticipate activation of certain muscle groups is to give estability to the articular or vertebral segments. Mean while ,changes on the activation timing of the Abdominus Tranversus had been evidencied on subjects with lumbar pain . This delay on the timing activation , reflex disfuncional strategies of the SNC to get vertebral stability . The delay on the timing activation of the Abdominus Tranversus in all the movement directions of limbs and trunk , and on presence of limbs movements with moderate and fast speed on subjects with lumbar pain , it interprates like a lost of the feed forward mechanism of the trunk stabilisatory muscles, which it clinicaly reflex with a rise of the spinal charge asociated with a funtional reducction of the neuromusculars spinal protecction mechanisms . With all this evidence , at present the phisical therapists have relevant information supported by imageneology diagnostics and neuromuscular electrophisiology to develop terapheutics strategies that contribute to handle the disfuntions associated to SDLC.

Introduccin

El sndrome de dolor lumbar (SDL) es uno de los motivos de consulta ms frecuente en los centros de salud y conlleva un elevado costo socioeconmico (1, 2). Se estima que un 60%-70% de la poblacin en algn momento de su vida sufrir un cuadro de dolor lumbar(3), con una prevalencia que varia entre un 14% a 80% de la poblacin (1,2). Se h a sealado que el 80% de los SDL tendrian una resolucin espontnea dentro de 2-4 semanas (4), un 15% se resolver en 4-8 semanas y se estima que un 2-5% desarrollar discaspacidad y dolor lumbar crnico (SDLC) luego de haber sufrido un episodio agudo (4, 5) El 90% de los SDL son de causa inespecfica y slo el 10% tienen causa especfica. Dentro de las causas especficas de dolor lumbar se incluyen los procesos degenerativos (discognicos, HNP, listsis, osteocondrosis), patologas traumticas (fracturas vertebrales, espondilolisis), procesos congnitos (espondilolistsis ltica,) y procesos infecciosos (espondilodicitis). Es de consenso mundial que el enfoque teraputico del SDLC debe tener una aproximacin multifactorial, donde el modelo biosicosocial cumple un rol fundamental ( 6, 7). Revisiones sistemticas de ensayos clnicos randomizado de nivel 1 de evidencia, sealan que el ejercicio teraputico sera til para el manejo del dolor lumbar (8-11), reduce el miedo conductual (12) y mejora la funcionalidad del paciente con SDLC (13). De igual forma, estudios biomecnicos descriptivos y de correlacin (14-20)

con mediciones y resultados de alta especificidad en vivo e in vitro sealan que la estabilidad vertebral es dependiente de la integridad del sistema neuro artro msculo esqueltico, es decir, de la integridad del sistema sensorio motriz (21-24). Por dcadas se ha sealado que el SDLC se acompaa de dolor, prdida del rango de movimiento (hipomovilidad), atrofia muscular, espasmo & contracturas musculares, discapacidad funcional y distress psicolgico entre otros. Sin embargo, estudios recientes sealan que el SDLC tambin se acompaa de atrofia de los msculos estabilizadores estticos de columna y sobreactividad de los erectores espinales superficiales (8, 9), cambio en el patrn de reclutamiento neuromuscular (28-31), retardo en el timing de reaccin neuromuscular (feedforward) (30-33), deterioro en la capacidad de reposicionamiento vertebral (34-37) , prdida del balance postural esttico y dinmico (30, 31, 38), disfuncin de la resistencia isomtrica de la musculatura paravertebral y abdominal (37, 39-41). Dentro de la musculatura estabilizadora, el transverso abdominal (TrA) es considerado un msculo fundamental en la estabilidad espinal, dado a que por las inserciones que posee puede generar mecanismos fundamentales para el aumento de la rigidez espinal Estudios recientes han reportado un dficit en la actividad neuromuscular del TrA en los SDLC (8, 9). Este dficit se manifiesta en una prdida de la capacidad contrctil del TrA (resistencia isomtrica) (8, 9) y en un deterioro en el timing de respuesta neuromuscular en presencia de perturbaciones del tronco frente al movimiento de las extremidades o del tronco (30, 33).

La presente revisin tiene por finalidad analizar y describir las respuestas normales y disfuncionales de los mecanismos de Feed-Forward del TrA en sujetos asintomticos de dolor lumbar y en sujetos con SDLC. De igual forma, se analizan las estrategias motoras adaptativas desarrolladas por el sistema nervioso central (SNC) como mecanismo de compensacin frente a la disfuncin neuromuscular.

I. Control Espinal a Travs del Sistema Muscular

I.I Clasificacin de la Musculatura Estabilizadora La musculatura ha sido clasificada segn su funcin en msculos estabilizadores y movilizadores. Janda (42) y Sarhmann (43, 44) han diferenciado el sistema muscular en estabilizadores monosegmentarios y multisegmentarios. Los msculos estabilizadores descritos como monoarticulares o segmentarios, son de localizacin profunda, tienen un rol de mantencin postural esttica, trabajan excntricamente para controlar el movimiento (glteo mayor y medio, subescapular, transverso abdominal y multfido). Los msculos movilizadotes son descritos como biarticulares o multisegmentarios, de localizacin ms superficial, trabajan concntricamente con la aceleracin del movimiento y son capaces de generar fuerzas. Bergmark (45) describe el concepto de msculos locales y globales. En el sistema local todos los msculos tienen su origen o insercin en la vrtebra y proveen rigidez para mantener la estabilidad mecnica de la columna vertebral (multfido y semiespinal cervical). El sistema global esta formado por msculos ms superficiales, multisegmentarios que

estn relacionados con el trax y pelvis, son los encargados de producir grandes torques. Basado en estos conceptos, Comerford y Mottran (46, 47) han propuesto un nuevo modelo de clasificacin muscular. Este modelo incluye a los msculos estabilizadores locales, estabilizadores globales y msculos movilizadores globales. Los msculos estabilizadores locales de columna lumbar, por ejemplo, TrA, multfido lumbar profundo (MTLP) y los fascculos posteriores del Psoas mayor tienen la funcin de mantener la estabilidad segmentaria. Antecedentes biomecnicos sugieren que el MTLP con los rotadores e interespinosos, por su localizacin poseen ventajas mecnicas para lograr el control del movimiento segmentario y actuar como estabilizadores espinales (48). Los msculos estabilizadores globales de columna lumbar, por ejemplo, oblicuo interno (OI), oblicuo externo (OE) y erectores espinales (EEs) generan fuerzas externas para controlar el rango de movimiento. Estas fuerza no son constantes, sino que se generan dependientes del movimiento solicitado. Un tercer grupo esta conformado por los msculos movilizadotes globales de columna lumbar, iliocostalis, Iliolumbar, y recto anterior del abdomen (RAA). Estos msculos generalmente trabajan concntricamente para producir fuerza y velocidad, y trabajan excntricamente para desacelerar las cargas elevadas (46, 479.

I.II Rol del Transverso Abdominal en la Estabilidad espinal La contribucin de los msculos abdominales superficiales (RAA, OE y algunas fibras del OI)) a la estabilidad

espinal esta relacionada con su capacidad de producir un momento de flexin, lateroflexin y rotacin y as, controlar las fuerzas externas que causan la extensin de columna, lateroflexin o rotacin (45). En suma, la co-contraccin de los flexores de tronco y extensores ha sido reportada de aumentar la estabilidad de la columna (16-21), correspondientemente, la activacin de los msculos abdominales superficiales han sido reportados de ser altamente precedidos durante tareas especficas. El TrA es el msculo ms profundo del abdomen,va desde la cresta ilaca, las seis costillas inferiores y el rafe lateral de la fascia toracolumbar y pasa medialmente a la lnea alba (49, 50). Debido a la orientacin horizontal de las fibras, la contraccin del TrA resulta en una reduccin de la circunferencia abdominal con el resultante aumento de la tensin de la fascia toraco-lumbar y un aumento de la presin intraabdominal (PIA) (si el desplazamiento del contenido abdominal es prevenido). El TrA tiene una capacidad limitada de producir movimiento del tronco. Debido al efecto mecnico de la contraccin del TrA este puede controlar el contenido abdominal (49, 50) y contribuye a la respiracin al aumentar el flujo expiratorio, disminuyendo el volumen pulmonar al final de la expiracin y protege la longitud del diafragma (51). El aumento de la PIA y de la tensin de la fascia toracolumbar contribuyen a la estabilidad espinal al aumentar la rigidez vertebral. Otro mecanismo clave en la estabilidad espinal es la co-contraccin de la musculatura del tronco (16-21). Ha sido reportado que la co-activacin de la musculatura abdominal en conjunto con los erectores espinales superficiales mejoraran la estabilidad espinal debido a que aumentaran la rigidez espinal al incrementar la tensin de los tejidos conectivos vertebrales (especialmente

de la fascia toraco lumbar) (67), aumento de la presin de la triada articular y por el incremento en la PIA( 68, 69). Adems, se ha sugerido que el TrA puede contribuir a la rotacin lumbar ipsilateral, contribuyendo en el control de las rotaciones asimtricas de tronco durante el movimiento (16). La identificacin de la actividad electromiogrfica (EMG) del TrA durante el movimiento de las extremidades es esencial para comprender el control motor espinal en presencia de perturbaciones del tronco producto del movimiento de las extremidades.

II.I Evaluacin de las respuestas motoras reflejas medulares y centrales

Dado a que la columna vertebral es una estructura inherentemente inestable, el sistema muscular (local/profundo y global/superficial) contribuye a la estabilidad vertebral a travs de su actividad neuromuscular altamente coordinada por el SNC. (20-24, 29, 38). El SNC sera la estructura encargada de recibir los input aferentes provenientes desde los mecanoreceptores perifricos (feedback) y de enviar la informacin eferente proveniente de estructuras suprasegmentarias (feedforward). Los mecanismos de feedforward son estrategias motoras preplanificadas por el SNC, y conformaran un mecanismo de respuesta anticipatorio de proteccin de la columna vertebral ante las fuerzas reactivas desencadenadas por el movimiento de las extremidades o el tronco (29, 38). Los mecanismos de feedback y de feedforward seran las estrategias motoras desarrolladas por el SNC para coordinar y ejecutar los sistemas de autocorreccin y ejecucin de la estabilidad espinal (29)

El compromiso de las respuestas de feedback y de los mecanismos de feedforward en la estabilidad espinal pueden ser estudiados a travs de las respuestas electrofisiolgicas del sistema muscular de tronco cuando se inducen perturbaciones del tronco a travs de maniobras de desequilibrio del centro de gravedad en bases inestables o a travs del movimiento de las extremidades (52-54). La evaluacin de las respuestas musculares a perturbaciones externas semejantes a movimientos de la superficie de soporte, o la adicin de peso, dorsal o ventral al tronco, proveen informacin para registrar las respuestas musculares reflejas (28-31). Se postula que las respuesta musculares reflejas medulares presentan un timig de inicio de la actividad EMG igual o superior a 50 milisegundos (ms) y timig de actividad EMG inferiores a 50 ms no seran consideradas respuestas musculares reflejas (30-33) En contraste, la evaluacin de las respuestas musculares a las perturbaciones de la columna vertebral generadas por fuerzas reactivas producidas por el movimiento de las extremidades, feedforward, (52-55) proveen informacin respecto a como el SNC organiza y distribuye los mecanismos de estabilidad espinal frente a perturbaciones avanzadas. La contraccin de los msculos asociados al movimiento de las extremidades, diferentes a los que producen el movimiento primario, han sido reportados de contribuir tanto a la mantencin de la posicin del centro de masa sobre la base de soporte y a la estabilidad de las articulaciones afectadas (52-55). Se postula que las respuestas musculares anticipatorias tipo feedforward de la musculatura de tronco producto de las perturbaciones generadas por el movimiento de las extremidades presentan un timig de

inicio anterior al inicio de la actividad EMG del msculo movilizador primario de un movimiento dado o inferiores a los 50 (ms) (52, 54, 55). Consistente con este modelo, estudios previos han identificado la contraccin del RAA y de los EEs en flexioextensin avanzada del brazo (56, 57). Cuando la actividad muscular ocurre previo o levemente despus del inicio de la actividad EMG del movilizador primario del movimiento del miembro, es referido como feed-forward porque este patrn motor anticipatorio no puede ser iniciado por un mecanismo de feedback desde el movimiento de la extremidad (52). La activacin de msculos remotos al segmento en movimiento ocurren bajo circunstancias variadas, frecuentemente antes que el movimiento es iniciado. Esta actividad muscular previa al movimiento de los miembros es considerada de preparar al cuerpo para impedir disturbios de la posicin del centro de gravedad relativo a la base de soporte y las fuerzas reactivas impuestas sobre los segmentos adyacentes (52-57). Estudios posteriores han reportado que tanto el MTLP como el TrA pueden estar involucrados en el control de la estabilidad vertebral (58-60). Sin embargo, poco se sabe de cmo el SNC controla estos msculos cuando la estabilidad de la columna cambia por las fuerzas reactivas resultantes del movimiento de las extremidades o cuando la magnitud de las perturbaciones que actan sobre columna no pueden ser predecidas por la actividad protectora del SNC (5860).

II.3 Evidencia de Reclutamiento del Transverso Abdominal

Estudios que evalan la actividad EMG del TrA han sido realizados a travs de la funcin respiratoria de este msculo. Una de las primeras investigaciones del TrA como posible contribuidor del control espinal fue realizada por Cresswell y col. (61). Este estudio observ que elevadas presiones intra abdominales estuvieron presentes durante la extensin isomtrica de tronco y poca actividad EMG del RA, OE y OI fue detectada por la EMG de superficie (62). Se postula que el TrA sera responsable de este aumento de la PIA puesto que puede generar aumento de la PIA sin oponerse al momento extensor del tronco (61). En la serie inicial de experimentos, Cresswell y col.(61) investigan la actividad de los msculos abdominales y EEs durante la ejecucin de movimientos del tronco. Cuando los sujetos realizan una flexin de tronco isomtrica acostados de lado, todos los msculos abdominales estuvieron activados, incluyendo el TrA. Sin embargo, una magnitud similar de actividad EMG del TrA fue registrada durante la extensin del tronco en combinacin con los EEs. En resumen el TrA fue reclutado continuamente durante la flexin y extensin del tronco mientras los otros msculos abdominales y EEs fueron activados fsicamente para iniciar y desacelerar los movimientos del tronco (61). Esta actividad continua pero inesperada del TrA y su estrecha relacin al aumento de la PIA conduce a los autores a concluir que el TrA puede contribuir a un mecanismo general para la estabilizacin del tronco ms que a la produccin de torque o control de la orientacin espinal. Observaciones similares de la actividad EMG del TrA, tanto en flexin como en extensin de tronco, fueron registradas cuando el movimiento fue ejecutado dinmicamente contra resistencia (57)

y con levantamiento y descenso del tronco (63). La activacin de una porcin del OI tiene una patrn similar al TrA pero no estuvo relacionado con el aumento de la PIA y tuvo una respuesta ms variable dependiendo de la direccin de los movimientos. En una segunda serie de experimentos, Cresswell y col (64) investigan el reclutamiento de los msculos del tronco en respuesta a una perturbacin generada externamente a la columna al agregar peso en forma inesperada y esperada por ventral sobre un harns localizado en el trax de los sujetos. Se mide la PIA y la actividad EMG del TrA, OI, OE, y RAA por medio de electrodos intramusculares, mientras que la actividad EMG de los EEs se evala por medio de electromiografa de superficie. La carga inesperada por ventral produce actividad EMG del TrA, OI, OE, RAA, y EEs asociada a un aumento de la PIA. La carga ventral esperada produce activacin de todos los msculos y aumento de la PIA previo a la perturbacin del tronco. Cuando los sujetos fueron inesperadamente forzados en flexin de tronco, el TrA fue activado previo a los EEs. Puesto que el TrA es incapaz de producir torque al tronco estos resultados proveen soporte a una posible contribucin de este msculo a la estabilidad espinal. Cuando los sujetos agregan carga por ellos mismos y predicen el timing y magnitud de la perturbacin, el TrA fue activado previo a la aplicacin de la carga. Estos hallazgos proveen los primeros antecedentes de la posible activacin del TrA en predecir una perturbacin (64). El TrA fue siempre el primer msculo en activarse tanto en la carga ventral esperada como inesperada y en condiciones de carga autoinducidas. El desplazamiento anterior del tronco fue significativamente reducido durante la

carga autoinducida. Estos resultados indican una respuesta anticipatoria de los msculos del tronco ante cargas suaves inesperadas y esperadas y se sugiere que el aumento de la PIA es un mecanismo diseado para mejorar la estabilidad del tronco a travs de la rigidez de todo el segmento espinal. Los autores sugieren que esta actividad anticipatoria del TrA puede contribuir a aumentar la estabilidad del tronco durante la aplicacin de cargas externas (64).

II.3 Mecanismo de Feedforward del Transverso Abdominal en Sujetos Asintomticos

A travs del reclutamiento muscular involuntario del TrA en presencia de una tarea motora (movimiento de una extremidad) que provea una perturbacin de la columna vertebral, que no es concientemente percibida, fue posible investigar la contribucin del TrA en la estabilidad vertebral y el control ejercido sobre el por el SNC. Cuando un miembro se mueve la configuracin del cuerpo es alterada y fuerzas reactivas son impuestas sobre el cuerpo que son de igual magnitud pero en direccin opuesta a aquellas que producen el movimiento, as, cuando el hombro es flexionado, fuerzas reactivas actan hacia atrs y abajo sobre el centro de masa causando que la columna se flexte y el centro de masa es desplazado anteriormente por el desplazamiento hacia delante del brazo (65). Por dcadas se ha sabido que el SNC se prepara para los cambios predecibles de postura activando los msculos de las piernas previo al inicio del movimiento del miembro. Hodges y Richardson (66) evaluaron la secuencia de activacin de msculos del

tronco asociados al movimiento de la extremidad superior, hipotizando que el TrA sera activado a travs de un mecanismo de feed-forward previo al movimiento del miembro superior y a la actividad de otros msculos del tronco. Se evalan sujetos asintomticos de dolor lumbar, sin compromiso neurolgico, sin deformaciones posturales severas y sin trastornos respiratorios (fig. 1). Los registros EMG se obtienen a travs de electrodos insertados en el TrA izquierdo, OI y OE bajo la ayuda de un sistema de imagen ultrasnico. Adems, se insertaron electrodos a nivel del RAA, MTL a nivel L4-L5 y en los tres vientres musculares del deltoides (DT) derecho (anterior, medio y posterior para detectar los movimientos de flexoextensin y abduccin de hombro. Sujetos en posicin bpeda relajada ejecutan un movimiento unilateral de flexin, extensin y abduccin del brazo derecho, tan rpido como puedan, en respuesta a un estmulo visual preestablecido. El nfasis fue puesto en la velocidad del movimiento y no en la distancia. El inicio de la actividad EMG del DT se utiliza como punto de respuesta motora basal. Respuestas EMG anteriores al inicio de la actividad EMG del DT (100 ms) o inferiores a 50 ms fueron consideradas mecanismos de feedforward las que no pueden ser iniciadas como resultado de una respuesta feedback desde el movimiento del miembro (52). Cuando un movimiento rpido en flexin del brazo fue ejecutado en respuesta a un estmulo visual el tiempo de reaccin media del DT fue de 166 ms (SD 9). El inicio de la actividad EMG del TrA ocurre previo a la del DT en 32 ms y fue significativamente ms temprana que la de los otros msculos del tronco. El inicio de la actividad EMG del OI, MTL, RAA y OE siguen el inicio de la actividad EMG del DT en

orden de aumentar el perodo de retardo despus del inicio de la actividad EMG del DT. El inicio de la actividad EMG del RAA y OE , siguen al DT por 57 ms y 60 ms respectivamente, ocurridas fuera de los 50 ms considerados como criterio de activacin de feed-forward. Con la abduccin del hombro el tiempo de inicio de la actividad EMG del DT fue de 170 ms. El inicio de la actividad EMG del TrA y OI precede el inicio del DT por 36 ms y 25 ms respectivamente. El inicio de la actividad EMG del OE, RAA y MTL sigue la del DT sin una diferencia entre el inicio de los tiempos. Todos los msculos cumplen los criterios de activacin de FFW con el movimiento de abduccin. Durante la extensin del hombro el tiempo de reaccin del DT fue de 160 ms. El inicio de la actividad EMG del TrA, RA y OI precede la actividad EMG del DT por 19 ms, 3 ms, y 9 ms, respectivamente, sin diferencias significativas entre los msculos. El inicio de la actividad EMG del MTL

sigue la actividad EMG del DT posterior por 98 ms, ocurriendo fuera del criterio de 50 ms de activacin de feed-forward. Un hallazgo importante de este estudio fue que el tiempo de inicio de la activacin del TrA precede al DT independiente de la direccin del movimiento y no fue significativamente diferente entre las direcciones. Esto indica que no hay una relacin significativa entre el timing de inicio de contraccin del TrA y la direccin del movimiento de la extremidad, la fuerza reactiva asociada y el disturbio del centro de gravedad relativo a la base de soporte. Adems, el nico movimiento que implic una actividad de feedforward en todos los msculos del tronco fue la abduccin del brazo. Este antecedente es de vital importancia clnica para el desarrollo de nuevas estrategias motoras para lograr la estabilidad espinal tanto en esttica como durante mecanismos dinmicos del cuerpo. Los resultados de este estudio soportan

Fig. 1. Datos EMG de un ensayo simple de un sujeto representativo para todos los msculos para el movimiento del hombro en diferentes direcciones. El tiempo de inicio de la actividad EMG del deltoides es mostrado por la lnea continua. El inicio de la actividad EMG del transverso abdominal (TrA) es mostrada por la lnea discontinua. Note que la actividad EMG del TrA es anticipatorio al inicio de la actividad EMG del deltoides (DT) y de los otros msculos del tronco. De igual forma, note que la actividad EMG de los musculos oblcuo externo (OE), oblcuo interno (OI), recto anterior del abdomen (RA) y multfido (MF)son dependientes de la direccin del movimiento del miembro. (modificado de Hodges y Richardson. Exp. Brain Research 1997 (66) ).

la propuesta que la contraccin de los msculos del tronco que se activan previo al movimiento de los miembros pueden contribuir al control de la estabilidad vertebral en adicin a controlar la posicin del centro de gravedad dentro de la base de soporte. Estudios posteriores tambin han evidenciado la activacin anticipatoria del TrA frente a las perturbaciones del tronco producidas por el movimiento de las extremidades (67, 68). Cuando la estabilidad de la columna lumbar es modificada por el movimiento rpido del miembro superior, el TrA es el primer msculo del tronco en activarse y el inicio de su actividad no es significantemente afectado por la direccin de las fuerzas reactivas. Los autores sugieren que el TrA puede contribuir al control de la estabilidad vertebral. Posteriormente, Hodges y Richardson (69) evaluaron la secuencia de activacin de los msculos abdominales y del MTL durante la ejecucin de movimientos de cadera (Fig. 2). Se hipotiza que el TrA ser activado previo a los otros msculos del tronco y al movilizador primario de la extremidad. Varias direcciones de movimiento fueron usadas para determinar cual secuencia de activacin fue influenciada por la direccin de la fuerza reactiva. Sujetos asintomticos de dolor lumbar participan en este estudio. La actividad EMG fue registrada desde TrA izquierdo, OI, OE y fibras posteriores del glteo medio (GMp) a travs de electrodos intramusculares. Tambin fueron colocados electrodos de superficie a nivel del RAA, MTL, recto femoral (RF), tensor de la fascia lata (TFL), y glteo mayor (GM) como movilizadotes primarios de la flexin, abduccin, extensin de cadera, respectivamente. Este estudio involucra la identificacin de la secuencia de contraccin de los msculos del tronco y de la extremidad

durante flexin, abduccin, extensin de cadera. Todos los movimientos fueron realizados con el sujeto en posicin bpeda Un estmulo visual le indica a los sujetos la direccin del movimiento a realizar. Se solicita realizar movimientos lo ms rpido posible de alrededor de 20 grados en la direccin indicada, poniendo nfasis en la velocidad del movimiento ms que en la amplitud alcanzada. El anlisis de las respuestas de la actividad EMG fue similar al realizado anteriormente (66). Durante la flexin de cadera rpida se presenta una respuesta de la actividad EMG de todos los msculos registrados del tronco, excepto el OE, previo al inicio de la actividad EMG del recto femoral. El TrA fue invariablemente el primer msculo que fue activado, y su inicio de actividad EMG fue ms temprana que cada uno de los otros msculos del tronco. No hubo diferencias en el tiempo de reaccin o de latencia relativa entre el OI-MTL y entre el RAA-OE. Si el inicio de la actividad EMG de cada uno de los msculos ocurre al menos antes de los 50 ms despus del inicio de la actividad EMG del RF, la latencia relativa de cada uno de estos msculos estuvo dentro de los criterios de activacin feed-forward. En la abduccin de cadera, el TrA y el OI tuvieron una activacin ms temprana que el inicio de la actividad EMG del motor primario (TFL). La diferencias entre el inicio de la actividad EMG del TFL y la de los msculos remanentes de tronco (RAA, OE y MTL) no fueron significativas. La latencia relativa de todos los msculos del tronco estuvieron dentro de los criterios de activacin de feed-forward. El TrA fue activado ms temprano que todos los otros msculos del tronco, excepto el OI, por 40 a 72 ms. No hubo diferencias en el tiempo de reaccin o

latencia relativa entre el OI, RAA, OE, y MTL. Todos los msculos estuvieron dentro de los criterios de activacin tipo feed-forward. La extensin de cadera estuvo asociada con un inicio de la actividad del TrA, RAA, y OI previo a al GM. El tiempo de reaccin del OE y MTL no fue diferente al GM. Todos los msculos fueron activados dentro del criterio de activacin feed-forward. No diferencias en la latencia relativa o tiempo de reaccin ocurren entre el TrA, RAA o entre el RAA, OI, y OE. El inicio de la actividad EMG del TrA precede la del OI, OE, y MTL.

Los autores han evidenciado que el aumento de la velocidad del movimiento del miembro, aumento de la masa del miembro, y la disminucin de la estabilidad postural aumentan la latencia entre el inicio de la actividad EMG de los msculos posturales y la del movilizador primario (66, 69). Se plantea que la mayor masa del miembro y la reduccin de la base de soporte cuando un miembro inferior es solicitado en una tarea dada, puede explicar la diferencia entre los resultados de este estudio y previos reportes de movimiento de los miembros superiores.

Fig.2. Datos EMG de un ensayo simple en un sujeto representativo para todos los msculos del miembro inferior en diferentes direcciones. El tiempo de inicio EMG del motor primario del movimiento solicitado es identificado por la lnea vertical oscura. El inicio de la actividad EMG del TrA es identificado por una lnea vertical discontinua. Note que el inicio de la actividad EMG del TrA es previa al inicio de la actividad EMg del motor primario y de la musculatura del tronco. Note adems que la actividad EMg del RA y MTL es dependiente de la direccin del movimiento de a extremidad inferior. (modificado de Hodges y Richardson. Physical Therapy 1997 (69) )

Cambios en la direccin de movimiento del miembro conlleva cambios en la direccin de la fuerzas reactivas asociadas. Flexin del miembro superior produce fuerzas que actan sobre el centro de masa en una direccin posterior e inferior (65). Aunque el efecto biomecnico del movimiento del miembro inferior sobre el tronco no fue evaluado, se espera que las fuerzas asociadas al movimiento de flexin del miembro inferior ser en la misma y opuesta direccin a la fuerza que produce el movimiento.

Aquellas fuerzas resultaran en movimiento del centro de masa del cuerpo en una direccin posterior y superior, potencialmente causando la flexin del tronco o rotacin hacia el lado del miembro en movimiento. La temprana activacin del MTL (extensor de tronco) en flexin comparada con la extensin es consistente con la necesidad de controlar el momento de flexin de tronco y para mantener la posicin del centro de masa dentro de la base de soporte. Contrariamente, la reaccin del RAA es ms rpida en extensin de cadera que en flexin de cadera. Este hallazgo es consistente con la necesidad de control del momento extensor impuesto al tronco (65, 69). Este estudio provee evidencia que el SNC inicia la contraccin de los msculos abdominales y del MTL a travs de un mecanismo de feedforward en relacin al inicio de la actividad EMG del movilizador primario del miembro inferior, donde el TrA fue invariablemente el primer msculo en ser activado. Adems, el inicio de la actividad EMG del TrA, OI y OE no fue influenciada por la direccin del movimiento del miembro, y por esto, a las fuerzas reactivas asociadas. Los autores proponen que la contraccin de estos msculos est relacionada con el control de la estabilidad de la columna contra las perturbaciones producidas por el movimiento de los miembros inferiores (69). Este estudio nos muestra como el SNC utiliza nuevas estrategias motoras para preparar a la columna a los cambios en la estabilidad producidos por el movimiento de los miembros para lo cual el tiempo de inicio y magnitud de la perturbacin son conocidos por el SNC. Por otro lado, tambin ha sido evaluada la contribucin del diafragma en el control postural, usando el modelo de

movimiento de una extremidad (70). Cuando se ejecuta una flexin de brazo se ha registrado un inicio de activacin EMG anticipatoria del diafragma de 30 ms en relacin al inicio de activacin EMG del DT. Este timing anticipatorio del diafragma es coincidente con el timig anticipatorio del TrA. Interesantemente, este mecanismo de feed-forward del diafragma se produce tanto en la fase inspiratoria como expiratoria. El diafragma contribuye a la estabilidad espinal dado que asiste la presurizacin y controla el desplazamiento del contenido abdominal, y permite al TrA aumentar su tensin en la fascia toracolumbar o generar una mayor PIA. Evidencia reciente sugiere que la actividad del diafragma puede estar asociada con contracciones voluntarias del TrA durante la ejecucin del drawing (ahuecamiento) de la pared abdominal (71, 72).

II.4 Mecanismo de Feed-Forward del Transverso Abdominal en Sujetos con Dolor Lumbar

Hodges y col. han evaluado el comportamiento de la musculatura de tronco en sujetos con dolor lumbar, sometiendo el cuerpo a perturbaciones a travs del movimiento de las extremidades (73, 74). Hodges y Richardson (73), evalan los cambios en la actividad anticipatoria de la musculatura de tronco en sujetos con antecedentes de dolor lumbar. La mayora de los pacientes tienen o han tenido dolor lumbar al menos 18 meses. El procedimiento de evaluacin fue similar a los anteriormente descritos para la evaluacin de la musculatura de tronco en sujetos sanos (66, 69), donde las perturbaciones del cuerpo se realizan a travs del movimiento de la extremidad superior e inferior.

Registros EMG fueron realizados desde la musculatura abdominal profunda a travs de la insercin de finos electrodos de aguja, mientras los sujetos realizan flexin, abduccin y extensin del brazo en respuesta a un estmulo visual. La direccin del movimiento fue determinada con anterioridad. El dficit ms relevante en los sujetos con dolor lumbar fue el significativo retardo de 50-450 ms en el inicio de la contraccin del TrA, es decir, la contraccin del TrA estuvo ausente desde el periodo pre-movimiento, perdiendo la capacidad anticipatoria de preparar a la columna frente a las perturbaciones creadas por el movimiento de la extremidad superior. En cada ensayo de movimiento la contraccin del TrA ocurre despus del inicio de la actividad EMG del DT. Este retardo en el inicio de la actividad EMG del TrA estuvo presente en todas las direcciones del movimiento del brazo, especialmente en el movimiento de flexin de brazo. Los cambios en el timing no fueron especficos del TrA, sino que tambin, se evidencio un retardo en el inicio de la actividad EMG del OI, OE y RAA, pero este retardo fue dependiente de la direccin especfica del movimiento del miembro realizado. En un estudio posterior, Hodges y Richardson (74) evalan la actividad EMG de inicio de los msculos del tronco al generarse perturbaciones de la columna a travs del movimiento de la extremidad inferior en sujetos con dolor lumbar, observndose cambios en los patrones de activacin anticipatorio de los msculos del tronco. El movimiento de la pierna en todas las direcciones estuvo asociado con un retardo en la contraccin de inicio del TrA. En sujetos sanos la activacin anticipatorio del TrA precede al primer movilizador de la pierna en 110 ms, pero en sujetos con historia de dolor lumbar el inicio de activacin del TrA sigue la del primer

movilizador de la pierna por varios cientos de ms. En un nuevo estudio, Hodges y Richardson (75, 76) comparan la coordinacin de la musculatura de tronco (abdominales y extensores lumbares) en gente con y sin dolor lumbar durante el movimiento de la extremidad superior a diferentes velocidades, a travs de la medicin de la actividad EMG de la musculatura de tronco (TrA, OI, OE, RAA y EEs) y de la extremidad superior (DT). Se observa que el TrA y OI presentan una activacin temprana en todas las pruebas en las diferentes velocidades (lenta, moderada y alta) de ejecucin del movimiento del brazo en sujetos asintomticos de dolor lumbar. Sin embargo, los sujetos con dolor lumbar presentan una actividad EMG retardada del TrA y del OI tanto en las velocidades altas e intermedias. Slo no hubo diferencia entre los grupos durante la ejecucin del movimiento del brazo a baja velocidad. Concluyndose que los mecanismos preparatorios del control espinal estn alterados en sujetos con dolor lumbar para los movimientos de la extremidad superior a velocidades moderadas y altas (75). Nuevamente Hodges y Richarson (76) evalan los parmetros temporales de la respuesta de los msculos del tronco asociado con el movimiento de la extremidad inferior en sujetos con y sin dolor lumbar. En los sujetos control, el inicio de la actividad EMG de todos los msculos del tronco precede el inicio de actividad EMG del movilizador primario de la pierna (respuesta de feedforward). Contrariamente, el inicio de la actividad EMG del TrA estuvo retardada en los sujetos con dolor lumbar en todas las direcciones del movimiento, mientras que el inicio de la actividad EMG del RAA, EEs, OI, y OE estuvo retardada en direcciones especficas del movimiento del miembro. Se concluye que los sujetos

con dolor lumbar desarrollan cambios motores para lograr un control motor postural eficiente. Cambios en los patrones de activacin de la musculatura de tronco ha sido evidenciada en jugadores de futbol que sufren de dolor inguinal en posicin bpeda (77). Cuando los sujetos realizan el test de elevacin de la pierna en extensin (TEPE) , la actividad EMG de inicio del TrA estuvo retardada comparado con el grupo control. Sin embargo, no hubo diferencias en la actividad EMG de inicio del OI, OE y RAA entre los grupos, existiendo una asociacin entre el retardo de la actividad del TrA y el dolor inguinal en posicin bpeda. Tambin han sido reportados cambios en los mecanismos de feed-forward en sujetos con diagnstico de HNP lumbar v/s control, cuando se comparan las respuestas reflejas de la musculatura paravertebral durante la aplicacin de una carga suave a travs del miembro superior (78). Respuestas reflejas de la musculatura paravertebral de corta latencia de aproximadamente 50 ms han sido reportadas con anterioridad, pero las respuestas reflejas de la musculatura paravertebral no han sido estudiadas en sujetos con citica. Respuestas reflejas de la musculatura paravertebral durante la aplicacin de suaves cargas al miembro superior en condiciones inesperadas y esperadas fueron evaluadas en sujetos sanos y con citica producto de una HNP lumbar. Respuestas de latencia corta para los msculos paravertebrales tanto en sujetos sanos como con HNP lumbar fueron evidenciadas en casos donde se solicita la carga suave del miembro superior en forma inesperada en posicin bpeda soportada. Sin embargo, en posicin bpeda se observa una respuesta refleja anticipatoria acortada en los sujetos sanos pero no en los sujetos con HNP lumbar. Esto evidencia un deterioro en el mecanismo

de feed-forward de control motor de los msculos lumbares en pacientes con HNP lumbar.

Implicancias Clnicas de la Disfuncin de los Mecanismos de Feedforward del Transverso Abdominal Estudios clnicos, biomecnicos y neurofisiolgicos han reportado el rol fundamental del TrA en el control de la estabilidad espinal (16-20). La accin principal del TrA es aumentar la PIA, y por consecuencia directa incrementa la tensin de la fascia torcolumbar. Tambin ha sido descrita la capacidad del TrA de contraerse en forma simultnea a la musculatura paravertebral superficial (58-60). A travs de estos tres mecanismos sera como el TrA contribuira en el control motor de la columna vertebral. Estudios de electrofisiologa neuromuscular han reportado que el TrA presenta una contraccin muscular anticipatoria en respuesta a las perturbaciones del tronco desencadenadas por el movimiento de las extremidades o del tronco (52-55). Este mecanismo anticipatorio, preprogramado por el SNC se conoce como mecanismo de feedforward, las cuales son respuestas descendentes provenientes de los sistemas suprasegmentarios (38). La evidencia ha sealado que estas respuestas son moduladas por el SNC, es decir, son involuntarias. Multiples estudios en sujetos asintomticos (63-68) han demostrado que el TrA presenta un mecanismo de feed-forward frente a cualquier movimiento de las extremidades o del tronco. Este mecanismo anticipatorio es independiente del sentido o direccin

del movimiento (66, 69) y de la velocidad del movimiento (75, 76). Sin embargo, el resto de la musculatura del tronco, OI, OE, RAA y MTL presentan un mecanismo de feed-forward que es dependiente del sentido del movimiento. Por ejemplo, el MTL presenta una actividad EMG ms selectiva con la flexin del brazo que con la extensin. Otro factor importante en la solicitacin de los mecanismos de feedforward es el aumento de la velocidad del movimiento del miembro, el aumento de la masa del miembro y la disminucin de la estabilidad postural, dado a que estos factores aumentan la latencia entre el inicio de la actividad EMG de los msculos posturales y la del movilizador primario (66, 69) Dentro de los movimientos de las extremidades superiores se ha evidenciado que la abduccin del brazo es el nico movimiento que solicita respuestas de feed-forward de toda la musculatura del tronco (66). A nivel de las extremidades inferiores, el movimiento de flexin de cadera sera el unico movimiento que solicitara respuestas de feed-forward de toda la musculatura del tronco (69). Del punto de vista neuromecnico, los mecanismos de feed-forward funcionarian como un sistema de control articular anticipatorio al movimiento o al stress articular desencadenado por las peturbaciones de las extremidades o del tronco (38). Si el sistema controlador anticipatorio falla o se ve retardado la proteccin del sistema articular estar en disfuncin. Del punto de vista neurofisiolgico, el ptimo funcionamiento de los mecanismos de feed-forward permitiran la activacin secuencial coordinada de la musculatura del tronco y de las extremidades durante la solicitacin de patrones motores especficos en presencia de patrones de movimiento determinados.

Estos antecedentes clnicos basados en estudios de electrofisiologa neuromuscular nos brindan informacin relevante para el desarrollo de nuevas estrategias teraputicas para el manejo directo y automanejo de los SDLC. Por otro lado, se ha evidenciado que en presencia de dolor lumbar el TrA presenta un deterioro en los mecanismos anticipatorios de control espinal, feed-forward. Estudios han reportado que el timing de actividad EMG del TrA esta retardado en todos los movimientos de la extremidad superior e inferior. Este retado en la activacin EMG del TrA es independiente del sentido del movimiento, es decir, el retardo esta presente en todos los movimientos de las extremidades y del tronco (74). El deterioro en el timing de activacin EMG del TrA en sujetos con dolor lumbar tambin se manifiesta dependiendo de la velocidad del movimiento de la extremidad. Estudios han reportado un retardo en el mecanismo anticipatorio del TrA en presencia de movimientos moderados y rpidos, no as durante los movimientos lentos (75, 76). Se podra interpretar que en presencia de dolor lumbar el SNC presenta estrategias motoras alteradas para lograr la estabilidad espinal durante la ejecucin de tareas motoras que soliciten movimientos del tronco o de las extremidades de intensidad moderada o rpida. Del punto de vista neuromecnico, el deterioro en los mecanismos de feedforward del TrA se asocia a una disfuncin en el control motor espinal, es decir, se produce un retardo en los mecanismos que generan parte de la rigidez espinal en presencia de movimientos del tronco o perturbaciones desencadenas por las extremiades. Podriamos decir que en presencia de un movimiento vertebral se producira primero la sobrecarga articular antes de la activacin

neuromuscular anticipatoria preprogramada por el SNC del TrA. Esta sobrecarga de las estructuras pasivas de control espinal en forma repetitiva en el tiempo aceleraran los procesos degnerativos vertebrales y facilitarian los procesos nociceptivos e inflamatorios de las estructuras vertebrales. Del punto de vista neurofisiolgico, el deterioro en el funcionamiento de los mecanismos de feed-forward del TrA se puede traducir en un retardo en la secuencia de activacin de la musculatura del tronco durante la solicitacin de patrones motores especficos en presencia de patrones de movimiento determinados. Los mecanismos desencadenados por la contraccin del TrA, tales como, aumento de la PIA, aumento tensin de la fascia toracolumbar y mecanismos de co-contraccin abdominal / paravertebrales estaran disfuncionales, alterando los mecanismos bsicos de estabilidad y control motor espinal. El reentrenamiento y reeducacin muscular involucra el aprendizaje de nuevas estrategias motoras y el entrenamiento de las conductas motoras aprendidas disfuncionales. Las estrategias motoras deben incluir respuestas musculares voluntarias (ejercicios isomtricos, ,concntricos, excntricos), respuestas musculares reflejas medulares (perturbaciones del centro de gravedad en bases inestables) y respuestas musculares involuntarias (perturbaciones del tronco a travs del movimiento de las extremidades). No debemos olvidar que la rehabilitacin neuro muscular no solamente tiene como objetivo reeducar la resistencia, fuerza, coordinacin , elasticidad y plasticidad neuromuscular, sino que tambin a travs de los ejercicios podemos influir en la reeducacin de los input perifricos e output centrales, es decir, podemos

influir directamente sobre las respuestas moduladas por el SNC.

Conclusin

El TrA es un msculo fundamental para lograr el control motor espinal, es decir, brindar estabilidad a la columna vertebral. En sujetos asintomticos de dolor lumbar, la evidencia ha reportado una actividad neuromuscular anticipatoria, preprogramada por el SNC del TrA en presencia de perturbaciones del tronco o de las extremidades. Esta actividad anticipatoria, feed-forward, tendra como funcin principal la activacin anticipada de ciertos grupos musculares para brindar estabilidad a los segmentos articulares o vertebrales previo a la generacin de la perturbacin del tronco. Esta actividad anticipatorio del TrA es independiente del sentido del movimiento de las extremidades y de la velocidad del movimiento. Por otro lado, cambios a nivel del timing de activacin del TrA han sido evidenciados en sujetos con dolor lumbar, tanto en presencia de perturbaciones generadas por el movimiento del tronco como de las extremidades. Este retardo en el timing de activacin reflejan estrategias disfuncionales del SNC para lograr la estabilidad vertebral. El retraso en el timing de activacin del TrA en todos los sentidos del movimiento de las extremidades y del tronco , y en presencia de movimientos de los miembros a velocidades

moderadas y rpidas en sujetos con dolor lumbar, se interpreta como una prdida del mecanismo de feed-forward de la musculatura estabilizadora de tronco, lo cual se refleja clnicamente con un aumento en la carga espinal asociada a una reduccin funcional de los mecanismos de proteccin espinal neuromusculares. A la luz de la evidencia, los kinesilogos hoy en da constamos con informacin relevante avalada por estudios biomecnicos, de correlacin, de electrofisiologa neuromuscular y de imagenologa diagnstica para desarrollar estrategias teraputicas que contribuyan al manejo de las disfunciones asociadas al SDLC. Los kinesilogos clnicos tenemos la obligacin de desarrollar nuevas estrategias de tratamiento para el manejo de la patologa neuro msculo esqueltica, para as estar a la par con el desarrollo de la kinesiologa mundial, la

cual avanza a gran velocidad gracias a la abundante informacin desarrollada en las reas de la EMG neuromuscular como en el rea de la biomecnica. En el futuro debemos estimular la interaccin de kinesilogos clnicos con los kinesilogos que realizan investigaciones en el campo de la biomecnica y la electrofisiologa muscular, para que en forma conjunta se validen y desarrollen nuevas estrategias teraputicas.

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Fig.2. Datos EMG de un ensayo simple en un sujeto representativo para todos los msculos del miembro inferior en diferentes direcciones. El tiempo de inicio EMG del motor primario del movimiento solicitado es identificado por la lnea vertical oscura. El inicio de la actividad EMG del TrA es identificado por una lnea vertical discontinua. Note que el inicio de la actividad EMG del TrA es previa al inicio de la actividad EMg del motor primario y de la musculatura del tronco. Note adems que la actividad EMg del RA y MTL es dependiente de la direccin del movimiento de a extremidad inferior.