SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA Yang bertanda tangan di bawah ini saya mahasiswa Fakultas Teknik dan Kejuruan Universitas Pendidikan Ganesha : Nama NIM Jurusan Alamat Nomor HP : Ketut Sutarjana : 1005021084 : Manajemen Informatika : Jln.Mayor-Metra Gang XIV No.5D Kel. Liligundi Singaraja : 087861890904

Tempat,tanggal lahir : Buleleng, 12 November 1990

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber manapun pada tahun 2012. Surat Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi syarat permohonan Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM) Tahun 2012. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan jika terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dan hukuman yang diberikan oleh pemerintah atau lembaga yang berwenang.

Singaraja, 05 Maret 2012 Mengetahui, Ketua Jurusan Manajemen Informatika, Yang membuat pernyataan,

Komang Setemen, S.Si.,M.T. NIP. 19760315 200112 1 002

Ketut Sutarjana NIM. 1005021084

Pembantu Dekan III FTK,

Agus Adiarta, S.T.,M.T. NIP. 19960818 199802 1 001