1

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

NAMA MAHASISWA NIM PARAF IDENTITAS PASIEN NAMA : ____________________ SUKU : ______ PEKERJAAN : PASIEN BANGSA (INISIAL) ALAMAT : ____________________ UMUR : _____ JENIS : ________ KELAMIN ASESMEN GIZI DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI PERENCANAAN TERAPI DIET TUJUAN :

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

MACAM DIET & BENTUK MAKANAN/ FORMULA YANG DIBERIKAN ::

CARA PEMBERIAN (food delivery):

FREKUENSI :

JUMLAH YANG DIBERIKAN

: : MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG DIGUNAKAN TARGET PENCAPAIAN

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH DIBERIKAN

BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI) UNTUK KASUS DM
Kelompok Bahan makanan SAYUR A SAYUR B BUAH NASI/PENUKAR LAUK HEWANI LAUK NABATI MINYAK SUSU RENDAH LEMAK Penukar gram Energi Protein Lemak Karbohidrat

JUMLAH

KEBUTUHAN

7 MENU MAKAN PAGI (JAM: 07.00) KH LH SEDANG LN S M B G SUSU PORSI PERENCANAAN MENU GRAM NILAI GIZI ENERGI PROTEIN LEMAK 175 75 37,5 25 50 50 50 37,5 475 4 7 2,5 1

KH 40

1P 1P P 1 P 1P 1P P

5 1,5 5

3,5 5 12 12 5 77,5

2,5 17

JUMLAH MAKAN SIANG (JAM: KH LH RENDAH LN S M B G SUSU

1P 1P 1P 1P 1P 1P 1P P

262,5 50 75 25 50 50 50 37,5 550

6 7 5 1

60 2 3 5 12 12 5 101 7 5

3,5 18

6,5

JUMLAH MAKAN MALAM (JAM: KH LH SEDANG LN S M B

1P 1P 1P 1P 1P 1P

262,5 75 75 25 50 50

6 7 5 1

60 5 3 5 12 7 5

G S

1P 1P

50 75 662,5

7 26

13

12 10 106

JUMLAH JUMLAH TOTAL KEBUTUHAN

1749,5

66

35,5

284,5S

ASESMEN GIZI

PERENCANAAN ASUHAN GIZI DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI

MONITORING & EVALUASI

10

STANDAR MAKANAN SEHARI

Bahan makanan Nasi/ penukar Lauk hewani/penuka Lauk nabati/penukar Sayur A Sayur B Buah Susu Penukar/ gram Karbohidrat Protein Lemak Energi

Gula/penukar

Minyak/penukar

JUMLAH

11

FORMULIR PERENCANAAN MAKAN SEHARI NAMA /NIM : NAMA PASIEN KASUS

BERAT (gram) ENERSI (kkal) PROTEI N (gram) LEMAK (gram) HIDRAT ARANG (gram) Vit A Vit.C

: :
Fe (mg) Na/ Ka Chol Serat

WAKTU

HIDANG AN

BAHAN MAKANA N

12

13

DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN PRAKTEK DIETETIKA Nama Mahasiswa NIM

Gol I Nama Bahan Makanan Beras

: :
BDD (%) Berat (gram) Bersih Kotor Ket Gol VI

Nomor kasus Tanggal Praktek

Nama Bahan Makanan Susu sapi segar BDD (%)

: :
Berat (gram) Bersih Kotor Ket

Kentang Roti putih Tepung beras Tepung terigu II Daging sapi Daging ayam Ikan Telur ayam Telur bebek Kacang hijau Kacang tanah Kacang .. Tahu Tempe Bayam Buncis Labu siam Wortel

Tepung susu whole Tepung susu skim VII Minyak goring Margarine Kelapa tua Kelapa 1/2 tua Kelapa parut VII Bumbu Bawang merah Bawang putih Bawang Bombay Cabe .. Kecap Kemiri

III

IV

Buah Nanas Pepaya Pisang Semangka

VII Lain-lain Gula pasir Gula merah Sirup The

14

PENYULUHAN DAN KONSULTASI GIZI