Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 4 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

58

Judul : Kajian Gambaran beberapa faktor yang mempengaruhi keaktifan ibu untuk melakukan senam hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Tanah Merah Bangkalan. Ibu-Ibu yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan dibawah ini Mahasiswi Program Studi Kebidanan Bangkalan Poltekkes Surabaya mengharap kesadiaan Ibu untuk mengisi quesioner atau pernyataan-pernyatan dibawah ini dengan sejujurjujurnya. Data kami perlukan guna menambah pengetahuan sebagai calon bidan yan akan bekerja (mengabdi) kepada masyarakat dan digunakan dalam rangka memenuhi persyaratan menyelesaikan Progran Diploma III Kebidanan. Semua data dalam quesioner, kerahasiaannya akan dijamin dan tidak akan berakhir apapun bagi ibu. Atas kesediaan ibu ucapkan terimakasih. dalam membantu kelancaran penelitian ini, kami

Bangkalan, .. Juni 2004 Peneliti

SUNAENI NIM. 01.033.K