Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 5 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

59

Judul

: Kajian Gambaran Beberapa Faktor Yang Mempengaruhi Keaktifan Ibu Untuk Melakukan Senam Hamil Di Wilayah Kerja Puskesmas Tanah Merah Bangkalan.

Peneliti

: Sunaeni

Saya diminta untuk berperan serta dalam penelitian ini sebagai responden dengan mengisi kuesioner yang telah diberikan oleh peneliti. Sebelumnya saya telah dijelaskan tentang tujuan penelitian ini, dan saya memberikan pernyataan yang sejujurnya. Bila pernyataan yang diajukan menimbulkan ketidaknyamanan bagi saya, peneliti akan menghentikan pengumpulan data ini. Saya berhak mengundurkan diri. Demikian secara sadar dan sukarela serta tidak ada unsur pemaksaan dari siapapun untuk berperan serta dalam penelitian ini.

Bangkalan, Responden

2004

()

60