BAB I PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG Pemerintah Indonesia, bersama-sama dengan 189 negara pada tahun 2000 menghadiri Pertemuan Puncak Milenium di New York dan menandatangani Deklarasi Millennium Development Goals (MDGs) yang mempunyai 8 tujuan salah satu target pada poin 5 MDGs yaitu meningkatkan kesehatan ibu hamil yang diupayakan dapat dicapai pada tahun 2015 dan merupakan tantangan utama dalam pembangunan kesehatan diseluruh dunia 1.2 Pentingnya tujuan pemeliharaan kesehatan mulut pertama yang

ditekankan pada tahun 1981 oleh World Health Organitation (WHO) sebagai bagian dari program Kesehatan Untuk Semua dan pada tahun 2000 bersama dengan FDI World Dental Federation dan International Association for Dental Research (IADR), merumuskan tujuan untuk kesehatan gigi dan mulut tahun 2020. Tujuan-tujuan tertentu mungkin membantu dalam pengembangan program kesehatan gigi dan mulut yang efektif dan ditargetkan untuk kesehatan yang lebih baik dari orang-orang yang paling membutuhkan perawatan termasuk ibu hamil.2 Tujuan MDGs pada poin 5 sejalan dengan tujuan Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS) yaitu memperbaiki dan meningkatkan kesehatan gigi dan mulut ibu hamil, ini dikarenakan kesehatan gigi dan mulut yang buruk pada ibu hamil dapat memberi efek terhadap janin seperti bayi prematur dan berat badan lahir rendah disamping terhadap kesehatan gigi dan mulut bayi nantinya.3 Menurut Mona dkk salah satu tujuan dari Healthy People 2010 adalah untuk meningkatkan proporsi subjek yang menggunakan sistem pelayanan perawatan kesehatan mulut dan tingkat prevalensi pengguna pelayanan kesehatan gigi selama masa kehamilan dilaporkan berkisar 23-43 % dari ibu hamil yang diteliti,sekitar 58 % tidak melakukan perawatan gigi selama masa kehamilan.4 Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa bukan saja ibu hamil yang jarang menggunakan pelayanan perawatan gigi, tapi wanita dengan kondisi

ekonomi rendah juga jarang menggunakannya. Banyak faktor yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan gigi dan mulut selama kehamilan tidak berhubungan dengan intervensi,namun persyaratan mengenai konsultasi perawatan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil adalah intervensi yang sederhana dan murah.2.4 Beberapa faktor risiko kehamilan yang ditetapkan dan diajukan untuk diperiksa sebagai potensi perancu meliputi: usia ibu,status pernikahan, ras, etnik,tingkat pendidikan, penghasilan, parity (riwayat persalinan), indeks massa tubuh dan status merokok selama 3 bulan terakhir kehamilan serta berat lahir bayi dan perkiraan usia kehamilan,sedangkan faktor risiko yang dapat menghasilkan perubahan 10 % selama kehamilan seperti kesehatan gigi dan mulut belum mendapat perhatian.4 Kehamilan adalah masa yang unik dalam kehidupan seorang wanita dan ditandai oleh perubahan fisiologis yang kompleks seperti mual dan muntah, perubahan ini dapat mempengaruhi kesehatan gigi dan mulut selama kehamilan yang disebabkan adanya perubahan pola makan dan kebersihan mulut yang kurang.5.6 Beberapa faktor yang diketahui dapat mempengaruhi kehamilan seperti berat badan lahir rendah dan bayi prematur yaitu 7: - faktor keturunan, - trauma atau penyakit selama kehamilan seperti hipertensi dll - penyakit infeksi, - merokok dan alkohol, - usia ibu, status nutrisi,sosial,ekonomi,etnis - perawatan sebelum dan sesudah melahirkan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1

PERUBAHAN ANATOMI-FISIOLOGI SISTEM PENCERNAAN

PADA WANITA HAMIL Selama masa hamil, nafsu makan meningkat, sekresi usus berkurang, fungsi hati berubah dan absorbsi nutrien meningkat. Aktivitas peristaltik (motilitas) menurun, akibatnya bising usus menghilang dan konstipasi, mual, serta muntah umum terjadi. Aliran darah ke panggul dan tekanan vena meningkat, menyebabkan hemoroid terbentuk pada akhir kehamilan.10,11,12 a) Mulut Gusi hiperemi, berongga, dan membengkak. Gusi cenderung mudah berdarah karena kadar esterogen yang meningkat

menyebabkan peningkatan vaskularitas selektif dan proliferasi jaringan ikat (gingivitis tidak spesifik). Kemudian ada juga yang mengalami epulis (gingival granuloma gravidarum) yaitu suatu nodul berwarna merah pada gusi yang berdarah. Tidak ada peningaktan sekresi saliva, tapi ibu mengeluhkan ptialisme (kelebihan saliva) diduga karena ibu secara tidak sadar jarang menelan saat merasa mual. b) Gigi Kebutuhan Ca dan F lebih tinggi sekitar 0,4 gr daripada kebutuhan saat ibu tidak hamil. Defisiensi diet yang berat dapat mengurangi simpanan unsur2 di dlm tulang, tetapi tidak menarik kalsium dari gigi. Demineralisasi gigi tidak terjadi selama masa kehamilan Higiene gigi yang buruk sewaktu hamil atau pada setiap waktudan gingivitis dapat menimbulkan karies gigi yang dapat menyebabkan gigi hilang

c) Nafsu makan Pada trimester I sering terjadi penurunan nafsu makan akibat nausea dan/atau vomitus yang merupakan akibat perubahan pada saluran cerna dan peningkatan kadar hCG dalam darah Pada trimester II, nausea dan vomitus lebih jarang dan nafsu makan meningkat untuk memenuhi kebutuhan janin

d) Esofagus, Lambung, dan Usus halus Herniasi bagian atas lambung (hiatus hernia) terjadi setelah bulan ke-7 atau ke-8 kehamilan akibat pergeseran lambung ke atas. Kondisi ini sering terjadi pada wanita multipara, wanita yang gemuk, atau wanita yang lebih tua Peningkatan produksi estrogen menyebabkan penurunan sekresi HCl, oleh karena itu pembentukan/perkembangan tukak peptik yang sudah ada tidak umum selama masa hamil Peningkatan produksi progesteron menyebabkan tonus dan motilitas otot menurun, sehingga terjadi regurgitasi esofagus, peningkatan waktu pengosongan lambung, dan peristaltik balik, akibatnya wanita tidak mampu mencerna asam atau mengalami nyeri ulu hati (pirosis) e) Kandung Empedu dan Hati Kandung empedu sering distensi akibat penurunan tonus otot selama masa hamil. Peningkatan waktu pengosongan dan pengentalan empedu biasa terjadi Hiperkolesterolemia ringan terjadi akibat peningkatan kadar progesteron, dapat menyebabkan pembentukan batu empedu selama masa hamil f) Rasa Tidak Nyaman di Abdomen Meliputi panggul berat atau tertekan, ketegangan pada ligamentum teres uteri, flatulen (pembentukan gas berlebihan dalam lambung), distensi dan kram usus, serta kontraksi uterus

Walaupun kebanyakan rasa tidak nyaman di abdomen merupakan konsekuensi perubahan maternal yang normal, tetapi juga harus diwaspadai adanya kemungkinan gangguan, seperti obstruksi usus atau proses peradangan

II.2 PENYAKIT-PENYAKIT GIGI DAN MULUT YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEHAMILAN 2.1 Karies Gigi Karies gigi merupakan penyakit infeksi yang disebabkan mikroorganisme Streptococcus mutans serotype yang dapat merusak jaringan kalsifikasi pada gigi, kerusakan permukaan gigi ditandai dengan terbentuknya kavitas, aktifitas karies menyebabkan demineralisasi dan hilangnya struktur jaringan gigi. Lesi karies hanya terjadi dari bakteri dengan lingkungan yang memproduksi asam untuk mendemineralisasi struktur gigi. Bakteri pada pemukaan gigi berhubungan dengan plak yang memetabolisme karbohidrat dan memproduksi asam yang selanjutnya menghancurkan struktur kristal gigi.8 Walaupun demikian dimungkinkan remineraslisasi struktur gigi akan terjadi pada pH diatas 5,5 dan penyakit ini mudah dicegah dan dapat diatasi pada tahap awal, pola karies telah berubah dalam beberapa tahun terakhir lesi baru berkembang pada pit dan fissure. 8.9

2.2. Proses Terjadinya Karies Tanda awal karies gigi berupa munculnya white spot atau bercak putih seperti kapur pada permukaan gigi, jika kerusakan telah mencapai dentin biasanya akan timbul keluhan seperti ngilu bila ada rangsangan termal, tetapi bila keluhan tidak cepat diatasi maka akan timbul rasa sakit dan kerusakan sudah mencapai jaringan pulpa dan rasa sakit akan timbul yang akhirnya akan mengganggu aktifitas.9 Etiologi karies multifaktorial, namun ada 4 prinsip faktor yang diperlukan untuk terjadinya karies yaitu : gigi, karbohidrat, mikroorganisme dan waktu. Karies mulai terbentuk pada permukaan email sampai dentin jika tidak dilakukan perawatan maka akan berlanjut menjadi karies profunda hingga bisa terjadi

perforasi ruang pulpa sehingga mikroorganisme masuk ke dalam ruang pulpa dan saluran akar sampai ke jaringan perapikal, karena adanya invasi bakteri maka jaringan membentuk reaksi pertahanan untuk melawan mikroorganisme dengan membentuk jaringan granulasi yang berisi sel leukosit, darah,sel fibroblast dan karena sel-sel leukosit rusak sehingga mengeluarkan enzim proteolitik yang menyebabkan penimbunan cairan jaringan mati (pus) dan terbentuklah abses.8

2.3. Karies Gigi pada Ibu Hamil Pada umumnya ibu hamil dinyatakan sehat tetapi tidak perlu dipungkiri bahwa mereka menolak perawatan gigi dan mulut karena mereka hamil, namun kehamilan yang sehat juga dapat menyebabkan perubahan besar terkait dengan meningkatnya hormon estrogen dan progesterone, perubahan fisiologi anatomi dan oral.10 Meskipun perubahan dari sistem organ ibu hamil adalah hal yang normal, mereka memerlukan pertimbangan dan penyesuaian dalam perawatan dan pengobatan dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut.11 Terjadinya perubahan dalam rongga mulut saat kehamilan seperti timbulnya karies dan penyakit periodontal membutuhkan waktu, namun risiko meningkatnya karies dan penyakit periodontal ada beberapa faktor : - Meningkatnya frekuensi dan waktu makan - Berkurangnya frekwensi kebersihan gigi dan mulut karena kelelahan, mual pada saat menyikat gigi dan terjadinya perdarahan gingiva.12 Muntah berkepanjangan dapat berdampak pada perkembangan karies. Telah dicatat 70 % dari ibu hamil mengalami mual dan muntah dimulai pada minggu 4-8 asam lambung dimuntahkan dapat berkontak langsung dengan permukaan gigi sementara aliran saliva tidak mampu menghambat asam terutama dengan lesi email yang baru terbentuk dengan cepat melarutkan permukaan yang rapuh menyebabkan perkembangan lesi dari tidak terbentuknya kavitas menjadi kavitas dan biasanya berhenti pada minggu ke 16. Oleh karenanya American Dental Association merekomendasikan agar semua ibu hamil mendapatkan metabolisme, perubahan dalam rongga mulut dan menurunnya

immunocompetence host sehingga meningkatkan kerentanan terhadap infeksi

pemeriksaan gigi dan pengobatan infeksi rongga mulut hal ini dilakukan untuk mencegah komplikasi yang tidak diingikan pada saat kelahiran.11.12.13

2.4. GINGIVITIS GRAVIDARUM Gingivitis adalah kondisi inflamasi dari jaringan lunak disekeliling gigi (gingiva) dan respon imunnya secara langsung terhadap microba plak yang terbentuk pada gigi, gingivitis dapat terjadi karena adanya perubahan hormonal pada masa pubertas dan kehamilan, periodontitis melibatkan kerusakan struktur jaringan pendukung gigi termasuk ligamentum periodontal, tulang alveolar dan jaringan lunak yang dapat mengakibatkan kehilangan gigi.14 Gingivitis dalam kehamilan telah diketahui selama bertahun - tahun, pada tahun 1778 Vermeeren mendiskusikan nyeri gigi pada kehamilan, kemudian pada tahun 1818 Pitcarin mendeskripsikan adanya hubungan kehamilan dengan hyperplasia gingiva.15 Penyakit periodontal dapat mempengaruhi kesehatan secara umum bukan merupakan suatu hal yang baru. Miller adalah orang yang pertama kali mempublikasikan mengenai Teori Fokal Infeksi pada tahun 1891 yang menyatakan bahwa mikroorganisme atau produk metabolismenya dapat memasuki bagian tubuh lainnya , dan menyatakan bahwa infeksi dari foci dalam mulut dapat menimbulkan penyakit sistemik seperti penyakit kardiovaskular, dampak terhadap kehamilan, diabetes melitus dan infeksi saluran pernafasan.15 Kornman dan Loesche, mengatakan bahwa selama trimester ke dua kehamilan gingivitis dan perdarahan gingiva meningkat tanpa peningkatan level plak. Rasio bakteri aerob dan anaerob meningkat selain B.melaninogenicus dan P.intermedia (2,2-10,1 %) ke dua penulis ini mengatakan bahwa estradiol atau progesterone dapat mensubsitusi menadion (vitamin K) sebagai faktor pertumbuhan esensial untuk P.intermedia tetapi bukan Porphyromonas gingivalis atau Bacteroides coherence. Terdapat juga peningkatan p.gingivalis selama minggu ke 21 sampai ke 27 kehamilan, peningkatan yang relativ dalam jumlah adalah P.intermedia mungkin merupakan indikator yang lebih sensitif dari suatu perubahan situasi hormonal dari pada parameter secara klinis untuk gingivitis.15

Dari sekian faktor penyebab kehamilan yang dapat menimbulkan efek terhadap kelahiran penyakit infeksi merupakan salah satu faktor termasuk karies gigi dan penyakit periodontal, meskipun hubungan kausalnya belum dapat diketahui secara pasti namun ada beberapa metode penjelasan mengenai infeksi periodontal dapat memediasi efek sistemik melalui satu atau lebih dari mekanisme berikut ini: 8,15 - Perpindahan bakteri patogen periodontal ke bagian plasenta janin - Vaginosis bakterial - Periodontal sebagai reservoir Lipopolisakarida (LPS) - Periodontal sebagai reservoir mediator inflamasi Penelitian di bidang epidemiologi menunjukkan adanya infeksi oral seperti gingivitis dan periodontitis merupakan sumber infeksi dan inflamasi yang signifikan selama kehamilan, ibu yang melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR) akan memberikan pandangan mekanisme dan penjelasan yang kuat mengenai adanya hubungan sebab akibat terinfeksinya ibu hamil oleh patogen periodontal dapat menimbulkan efek merusak terhadap pertumbuhan dan kelangsungan hidup janin.16 Penelitian yang dilakukan pada ibu dengan penyakit periodontal yang melahirkan BBLR menunjukkan efek meningkatnya kadar Endotelin-1 atau

disfungsi endotel pada darah tali pusat bayi sebagai vasokonstriksi kuat endotel yang menghasilkan sitokin (IL-1) pada darah tali pusat dan cairan krevikular gingiva sebagai mediator inflamasi yang dapat menyebabkan perubahan besar pada bentuk plasenta, terutama pada daerah yang berfungsi krisis dalam pertukaran zat gizi antara ibu dan janin, yang pada akhirnya merusak pertumbuhan janin dan kelangsungan hidup janin sehingga menyebabkan bayi lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR). Meskipun bukti tentang hubungan penyakit periodontal dan kelahiran BBLR dari sejumlah penelitian masih terdapat perbedaan.16 Rencana perawatan: 18 1. Tahap jaringan lunak, iritasi lokal merupakan penyebab timbulnya gingivitis. Oleh karena itu, tujuan dari penanggulangan gingivitis selama kehamilan adalah menghilangkan semua jenis iritasi lokal yang ada seperti

plak, kalkulus, sisa makanan, perbaikan tambalan, dan perbaikan gigi tiruan yang kurang baik. 2. Tahap fungsional, tahap ini melakukan perbaikan fungsi gigi dan mulut seperti pembuatan tambalan pada gigi yang berlubang, pembuatan gigi tiruan, dll. 3. Tahap sistemik, tahap ini sangat diperhatikan sekali kesehatan ibu hamil secara menyeluruh, melakukan perawatan dan pencegahan gingivitis selama kehamilan. Keadaan ini penting diketahui karena sangat menentukan perawatan yang akan dilakukan. 4. Tahap pemeliharaan, tahap ini dilakukan untuk mencegah kambuhnya penyakit periodontal setelah perawatan. Tindakan yang dilakukan adalah pemeliharaan kebersihan mulut di rumah dan pemeriksaan secara periodik kesehatan jaringan periodontal.

Scaling dan root planning merupakan suatu terapi periodontal konvensional atau dikenal juga dengan terapi non bedah, yang bertujuan untuk menghilangkan penyebab inflamasi yaitu plak, produk bakteri dan kalkulus serta bertujuan untuk menyeimbangkan kembali jaringan periodontal supaya terbebas dari penyakit (Grant, 1988). Hal-hal yang dilakukan pada saat scaling adalah menghilangkan plak, kalkulus dan stain dari permukaan gigi sampai daerah junctional epithelium.
18

Pengambilan plak dan kalkulus pada sebelah apical tepi gingival disebut subgingival scaling dan jika dilakukan pada sebelah koronal tepi gingival disebut supragingival scaling (Suproyo, 2009). Root planing merupakan treatment spesifik yang dapat menghilangkan sementum dan permukaan dentin yang sudah terkena kalkulus, mikroorganisme dan toksin-toksinnya. Root planing bertujuan untuk menghilangkan sisa-sisa plak dan kalkulus agar permukaan gigi menjadi licin, keras dan bersih. 18 Sebelumnya perlu diketahui terlebih dahulu bahwa kalkulus dapat menyebakan terjadinya inflamasi gingival melalui 2 cara, yaitu : 18 (1) kalkulus yang berasal dari mineralisasi plak subgingiva yang selanjutnya langsung berkontak dengan gingival menyebabkan inflamasi dan ulserasi.

(2) kalkulus menyebabkan inflamasi karena masuknya bahan toxic dari hasil bakteri di dalam plak. Sebelum melakukan scaling, perlu dilakukan tindakan pendahuluan yaitu: 18 (1) pemeriksaan periodontal dengan tujuan melihat perluasan keterlibatan jaringan periodontal, misalnya ada poket periodontal, resesi gingival, inflamasi, abses dan lain-lain. (2) instruksi plak control. Alat yang digunakan dalam melakukan scaling dan root planing adalah : 1.periodontal probe untuk mengetahui lokasi dan kedalaman poket pada permukaan gigi. 2. Eksplorer untuk mengetahui letak kalkulus dan karies 3.Instrument ultrasonik maupun instrumen tangan seperti periodontal scaler dan kuret untuk mengambil plak dan kalkulus dari mahkota dan akar gigi , kalkulus subgingiva pada sementum dan sisa-sisa jarngan nekrotik pada dasar poket. Alat lain yang dapat digunakan adalah sickle, hoe, dan chisel scaler. 4.Rubber cups dan brush digunakan pada saat cleansing dan polishing Scaler sonic dan ultrasonic mempunyai bagian ujung/tip yang dapat bergetar. Sumber tenaga dari peralatan ini adalah turbin yang bergerak karena udara. Scaler ultrasonic biasanya menggunakan sistem magnetostrictive aau piezoelektrik untuk menghasilkan getaran. Pada scaler magnetostrictive, digunakan plate metal yang terkait/terikat pada ujung alat yang dapat bergetar karena adanya koil eksternal yang dihubungkan dengan sumber listrik (AC). Umumnya terdapat lavage atau merupakan tempat keluarnya air yang digunakan untuk mendinginkan alat pada saat penggunaan serta menghilangkan agen antimicrobial. Prosedur ini dapat dijadikan treatment planing untuk mengatasi generalized papillary gingivitis chronic dan penyakit periodontal lainnya, namun perlu diketahui bahwa penghilangan plak dan kalkulus dapat dilakukan pada pasien yang tidak menderita penyakit periodontal, sehingga bertujuan untuk propilaksis atau pencegahan. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa prosedur scaling dapat mengurangi insidensi penyakit periodontal. 18 Setelah dilakukan scaling dan root planning, pasien dengan gingivitis harus diberikan Dental Health Education (DHE), yang bertujuan untuk mengontrol

akumulasi plak gigi dalam rongga mulut. Dibawah ini merupakan beberapa cara yang dapat dilakukan untuk mengendalikan terbentuknya plak pada gigi, yaitu: 18

1. Dental Floss Dental floss merupakan benang yang terbuat dari silk atau nilon dan dipergunakan untuk membersihkan permukaan antar dua gigi yang sering menjadi tempat terselipnya makanan dan menjadi tempat penimbunan plak. Dental floss merupakan alat yang paling sering direkomendasikan untuk membantu mengurangi serta menghilangkan plak yang ada di permukaan proksimal gigi-gigi.
18

2. Teknik Menyikat Gigi (Toothbrushing Method) Sebenarnya belum pernah ada yang mengklaim teknik baku menyikat gigi. Namun diketahui ada beberapa metode menyikat gigi yang dinilai efektif dan beberapa di antaranya mampu memberikan stimulasi pada gingiva. Di luar dari semuanya itu, hal yang harus diperhatikan dalam menyikat gigi adalah bahwa ujung bulu sikat haruslah mampu menjangkau pada permukaan pit dan fissure pada permukaan oklusal gigi geligi dan membersihkan dengan baik segala debris dan sisa makanan yang menempel pada seluruh permukaan gigi. Prinsip dasar yang harus diperhatikan dalam menyikat gigi adalah: 18 jangan sampai permukaan gusi terluka oleh bagian sikat gigi gosokkanlah sikat gigi menuju permukaan oklusal atau insisal gigi bulu sikat gigi haruslahlembut dan ekstra lembut serta dapat mencapai daerah interproksimal gigi geligi ketika sikat gigi digunakan untuk menstimulasi gingiva atau memijat gingiva, sikat ditempatkan pada gingiva, kemudian dengan gerakan menekan yang ringan gerakkan sikat pada posisi memutar. Dengan sedikit gerakan bergetar/vibrasi dilakukan pada handle sikat.

Diagnosis banding gingivitis Gingivitis adalah peradangan pada gusi (gingiva). Gingivitis sering terjadi dan bisa timbul kapan saja setelah tumbuhnya gigi. 20

Penyebab Gingivitis hampir selalu terjadi akibat penggosokan dan flosing (membersihkan gigi dengan menggunakan benang gigi) yang tidak benar, sehingga plak tetap ada di sepanjang garis gusi. Plak merupakan suatu lapisan yang terutama terdiri dari bakteri. Plak lebih sering menempel pada tambalan yang salah atau di sekitar gigi yang terletak bersebelahan dengan gigi palsu yang jarang dibersihkan. Jika plak tetap melekat pada gigi selama lebih dari 72 jam, maka akan mengeras dan membentuk karang gigi (kalkulus flosing/benang gigi). Plak merupakan penyebab utama dari gingivitis. 20 Faktor lainnya yang akan semakin memperburuk peradangan adalah: 20 kehamilan pubertas pil KB.

Obat-obat tertentu bisa menyebabkan pertumbuhan gusi yang berlebihan sehingga plak sulit dibersihkan dan terjadilah gingivitis. Obat-obatan tersebut adalah: 20

fenitoin (obat anti kejang) Siklosporin (diminum oleh penderita yang menjalani pencangkokan organ) calcium channel blockers (misalnya nifedipin, obat untuk mengendalikan tekanan darah dan kelainan irama jantung). pil atau suntikan KB.

Kekurangan vitamin C bisa menyebabkan gingivitis, dimana gusi meradang dan mudah berdarah. Kekurangan niasin (pellagra) juga bisa menyebabkan peradangan dan perdarahan gusi, serta mempermudah terjadinya infeksi mulut.

Gingivitis deskuamativa merupakan suatu keadaan yang paling sering ditemukan pada wanita pasca menopause. Lapisan gusi yang paling luar terpisah dari jaringan dibawahnya. Gusi menjadi sangat longgar sehingga lapisan terluarnya bisa digerakkan dengan kapas lidi. 20 Pada perikoronitis, yang membengkak adalah gusi pada sebuah gigi yang belum keluar seluruhnya. Cairan, potongan makanan dan bakteri bisa terperangkap di dalam bagian gusi yang menutupi gigi ini. Bisa terjadi infeksi, yang selanjutnya bisa menyebar ke tenggorokan atau pipi. 20

Gejala Pada gingivitis simplek, gusi tampak merah, bukan pink. Gusi membengkak dan mudah digerakkan. Jika penderita menggosok gigi atau makan, gusi seringkali berdarah. Jika gingivitis berat, maka pada saat bangun pagi bantal akan dipenuhi oleh bercak darah, terutama jika pada saat tidur penderita bernafas melalui mulutnya. 20

Gingivostomatitis herpetik akut merupakan infeksi virus pada gusi dan bagian mulut lainnya, yang menimbulkan nyeri. Gusi tampak berwarna merah terang dan terdapat banyak luka terbuka yang berwarna putih atau kuning di dalam mulut. 20

Gingivitis pada leukemia merupakan tanda awal dari leukemia pada sekitar 25% penderita anak-anak. Penyusupan (infiltrasi) sel-sel leukemia ke dalam gusi menyebabkan gingivitis dan berkurangnya kemampuan untuk melawan infeksi akan semakin memperburuk keadaan ini. Gusi tampak merah dan mudah berdarah. Perdarahan seringkali berlanjut sampai beberapa menit atau lebih karena pada penderita leukemia, darah tidak membeku secara normal. 20

DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Gusi yang meradang tampak merah, membengkak dan mudah berdarah. 20

PENGOBATAN

Kondisi medis yang menyebabkan atau memperburuk gingivitis harus diatasi. Jika penyebabnya adalah obat-obatan, maka pertumbuhan gusi yang berlebihan harus diangkat melalui pembedahan. 20

Jika terjadi kekurangan vitamin C dan niasin, maka diberikan tambahan vitamin.

Gingivostomatitis herpetik akut biasanya membaik tanpa pengobatan dalam waktu 2 minggu. Bisa diberikan obat kumur anestetik untuk mengurangi rasa tidak nyaman ketika penderita makan dan minum. 20

Tumor kehamilan diangkat melalui pembedahan, Tetapi tumor ini cenderung tumbuh kembali selama kehamilan masih berlangsung. 20

Pada gingivitis deskuamativa diberikan terapi sulih hormon. Pilihan pengobatan lainnya adalah tablet kortikosteroid atau salep kortikosteroid yang dioleskan langsung ke gusi.

Untuk mencegah terjadinya perdarahan pada leukemia, sebaiknya penderita membersihkan giginya tidak dengan sikat gigi, tetapi menggunakan bantalan atau busa. Obat kumur klorheksidin bisa diberikan untuk mengendalikan plak dan mencegah infeksi mulut. 20

GAMBARAN RADIOLOGI

2.5 EPULIS Definisi Epulis adalah istilah yang nonspesifik untuk tumor dan massa seperti tumor pada gingiva (gusi). Ada beberapa jenis dari epulis, masing-masing memiliki karakteristik yang unik dan khas.19

Epulis Gravidarum (Tumor Kehamilan) Definisi Epulis gravidarum adalah granuloma pyogenik yang berkembang pada gusi selama kehamilan. Tumor ini adalah lesi proliferatif jinak pada jaringan lunak mulut dengan angka kejadian berkisar dari 0.2 hingga 5 % dari ibu hamil. Epulis tipe ini berkembang dengan cepat, dan ada kemungkinan berulang pada kehamilan berikutnya. 19 Tumor kehamilan ini biasanya muncul pada trimester pertama kehamilan namun ada pasien yang melaporkan kejadian ini pada trimester kedua kehamilannya. Perkembangannya cepat seiring dengan peningkatan hormon estrogen dan progesteron pada saat kehamilan. Penyebab dari tumor kehamilan hingga saat ini masih belum dipastikan, namun diduga kuat berhubungan erat dengan perubahan hormonal yang terjadi pada saat wanita hamil. Faktor lain yang memberatkan keadaan ini adalah kebersihan mulut ibu hamil yang buruk. 19

Gambar. Epulis gravidarum pada wanita hamil

Gejala Tumor kehamilan ini tampak sebagai tonjolan pada gusi dengan warna yang bervariasi mulai dari merah muda, merah tua hingga papula yang berwarna keunguan, paling sering dijumpai pada rahang atas. Umumnya pasien tidak mengeluhkan rasa sakit, namun lesi ini sangat mudah berdarah saat pengunyahan atau penyikatan gigi. Pada umumnya lesi ini berukuran diameter tidak lebih dari 2 cm, namun pada beberapa kasus dilaporkan ukuran lesi yang jauh lebih besar sehingga membuat bibir pasien sulit dikatupkan. 19 Perawatan Umumnya lesi ini akan mengecil dan menghilang dengan sendirinya segera setelah ibu melahirkan bayinya, sehingga perawatan yang berkaitan dengan lesi ini sebaiknya ditunda hingga setelah kelahiran kecuali bila ada rasa sakit dan perdarahan terus terjadi sehingga mengganggu penyikatan gigi yang optimal dan rutinitas sehari-hari. 19 Namun pada kasus-kasus dimana epulis tetap bertahan setelah bayi lahir, diperlukan biopsi untuk pemeriksaan lesi secara histologis. Rekurensi yang terjadi secara spontan dilaporkan pada 75 % kasus, setelah 1 hingga 4 bulan setelah melahirkan. Bila massa tonjolan berukuran besar dan mengganggu pengunyahan dan bicara, tonjolan tersebut dapat diangkat dengan bedah eksisi yang konservatif. Namun terkadang tumor kehamilan ini dapat diangkat dengan Nd:YAG laser karena memberi keuntungan yaitu sedikit perdarahan. 19

Diagnosis banding I . Epulis Fissuratum Definisi Pertumbuhan jaringan ikat fibrosa yang berlebihan di daerah mukosa yang berkontak dengan tepi gigi tiruan yang biasanya terlalu cekat dan menekan mukosa. Epulis fissuratum juga sering disebut inflammatory fibrous hyperplasia, atau denture epulis. 19 Pertumbuhan jaringan ikat tersebut disebabkan oleh iritasi kronik karena pemakaian gigi tiruan, di mana tepi gigi tiruan menekan daerah gusi yang

berbatasan dengan pipi bagian dalam (alveolar vestibular mucosa). Penekanan tersebut menyebabkan tulang daerah tersebut terus menerus berubah karena kehilangan tulang, akibatnya dukungan tulang untuk basis gigi tiruan menjadi tidak stabil. Hal ini lama kelamaan mengarah kepada terjadinya penonjolan yaitu epulis fissuratum. 19

Gbr. Epulis fissuratum yang tampak sebagai penonjolan vestibulum yang berkontak dengan tepi gigi tiruan 19

Kondisi ini paling sering terjadi pada orang usia lanjut karena pasien dalam kelompok umur tersebut banyak yang menggunakan gigi tiruan. Namun masalah ini cenderung berkurang dengan makin berkembangnya teknologi kedokteran gigi dan meningkatnya kesadaran pasien untuk menjaga keutuhan dan kesehatan gigi dan mulut sehingga kebutuhan akan gigi tiruan bisa jadi berkurang. Tampaknya kondisi ini lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria. 19 Gejala Lesi yang tersusun dari jaringan yang berlebihan ini umumnya berupa lipatan hiperplastik berwarna merah muda, keras dan fibrous. Bagian dalam dan luar dari lesi terpisah oleh cekungan (groove) dalam yang menandakan tempat di mana tepi gigi tiruan menekan mukosa. 19 Epulis fissuratum jarang terjadi di daerah lingual (bagian yang menghadap lidah), dan lebih sering dijumpai di bagian depan rahang (anterior). Ukuran lesi ini bervariasi. Ada lesi yang berukuran kecil namun ada juga yang luas dan melibatkan seluruh daerah mukosa (mukosa vestibulum) yang berkontak dengan tepi gigi tiruan. Terkadang iritasi dapat cukup parah sehingga menyebabkan mukosa tampak kemerahan dan ulserasi, terutama di dasar cekungan di mana tepi gigi tiruan berkontak dengan mukosa. 19

Perawatan Lesi ini dapat dihilangkan dengan eksisi. Selain itu, gigi tiruan yang menjadi timbulnya lesi ini harus diperbaiki hingga dapat memiliki kecekatan yang baik namun tidak memberi tekanan berat terhadap mukosa supaya mencegah iritasi yang lebih berat lagi. 19 Meski lesi ini sangat jarang dihubungkan dengan karsinoma sel skuamosa, namun sebagai tindakan preventif sebaiknya dilakukan pemeriksaan mikroskopis pada lesi yang telah dibuang tersebut. 19

Giant Cell Epulis Epulis jenis ini juga sering disebut sebagai peripheral giant cell granuloma, giant cell reparative granuloma, osteoclastoma and myeloid epulis. Penyebab pastinya tidak diketahui, namun diperkirakan giant cell epulis terjadi sebagai respon terhadap suatu cedera. Selain itu, banyak kasus yang pasiennya mengekspresikan reseptor permukaan untuk hormon estrogen, sehingga timbul spekulasi bahwa pengaruh hormonal dapat memainkan peranan terhadap perkembangan lesi ini. Giant cell epulis dapat terjadi pada semua umur namun kasus ini paling banyak didiagnosa pada pasien dalam golongan umur 40-60 tahun, dan terutama terjadi pada wanita. 19

Gambar. Giant Cell Epulis

Gejala Lesi tampak sebagai pembesaran gusi yang muncul di antara dua gigi, kaya vaskularisasi sehingga mudah berdarah dengan sentuhan dan umumnya berwarna merah keunguan. Ukurannya bervariasi, sebagian besar kasus biasanya berukuran kurang dari 2 cm namun ada kasus yang ukurannya diameter melebihi

4 cm. Lesi ini dapat tumbuh menjadi massa yang bentuknya tidak beraturan yang dapat menjadi ulserasi dan mudah berdarah. Pada beberapa kasus giant cell epulis dapat menginvasi tulang di bawahnya sehingga pada gambaran radiografis akan terlihat erosi tulang. 19 Perawatan Perawatan giant cell epulis melibatkan bedah eksisi dan kuretase tulang yang terlibat. Gigi yang berdekatan dengan epulis juga perlu dicabut bila sudah tidak dapat dipertahankan, atau dilakukan pembersihan karang gigi (scaling) dan penghalusan akar (root planing). Dilaporkan angka rekurensi sebesar 10 % sehingga diperlukan tindakan eksisi kembali. 19

Epulis Kongenital Penyebab dari terjadinya epulis kongenital belum pasti namun para ilmuwan meyakini bahwa epulis ini berasal dari sel-sel mesenkim primitif yang asalnya dari neural crest. Epulis tipe ini adalah kondisi kongenital yang sangat jarang ditemui, dan terjadi pada bayi saat kelahiran. Dari penelitian didapati bahwa epulis kongenital lebih banyak dijumpai pada bayi perempuan daripada laki-laki dengan rasio 8:1, dan paling banyak terjadi pada maksila (rahang atas) dibandingkan mandibula (rahang bawah). 19

Gambar. Seorang bayi perempuan dengan congenital epulis, kasus yang pertama kali dilaporkan pada tahun 1871 dan hingga kini hanya sekitar 200 kejadian yang pernah dilaporkan. 19

Gejala Pada bayi yang baru lahir dijumpai massa tonjolan pada mulutnya, biasanya pada tulang rahang atas bagian anterior (depan). Dari 10% kasus yang dilaporkan, lesi yang terjadi adalah lesi multipel namun dapat juga berupa lesi tunggal. Ukuran lesi bervariasi, dari 0.5 cm hingga 2 cm namun ada kasus di mana ukuran epulis mencapai 9 cm. lesi ini lunak, bertangkai dan terkadang berupa lobus-lobus dari mukosa alveolar. Bila epulis terlalu besar, dapat mengganggu saluran pernafasan dan menyulitkan bayi saat menyusui. 19 Secara histologis, epulis kongenital mirip dengan granular cell tumor yang terjadi pada orang dewasa. Perbedaannya adalah pada epulis kongenital tidak rekuren dan tampaknya tidak berpotensi ke arah keganasan. Kelainan ini dapat ditemui secara dini saat sang ibu memeriksakan kandungan melalui alat sonography namun diagnosa yang pasti belum dapat ditegakkan. 19 Perawatan Pada sebagian besar kasus, epulis cenderung mengecil dengan sendirinya dan menghilang saat bayi mencapai usia sekitar 8 bulan. Dengan demikian lesi yang berukuran kecil tidak membutuhkan perawatan. 19 Lesi yang lebih besar dapat mengganggu pernafasan dan/atau menyusui sehingga perlu dilakukan pembedahan dengan anestesi total. Dilaporkan keberhasilan penggunaan laser karbondioksida untuk mengoperasi lesi epulis yang besar. Dari kasus-kasus yang ada, kejadian ini tampaknya tidak mengganggu proses pertumbuhan gigi. 19

Dental Manajemen untuk Ibu Hamil dan Menyusui Lama kehamilan rata-rata terhitung mulai hari pertama menstruasi terakhir untuk wanita yang sehat kurang lebih 280 hari atau 40 minggu. Sudah menjadi hal yang lazim untuk membagi kehamilan dalam tiga bagian yang sama atau trimester atau masing- masing 13 minggu atau 3 bulan kalender. 20 Dalam kehamilan terjadi perubahan-perubahan fisiologis di dalam tubuli, seperti perubahan sistem kardiovaskular, hematologi, respirasi dan endokrin.

Kadang-kadang disertai dengan perubahan sikap, keadaan jiwa ataupun tingkah laku. 20 Pada trimester pertama, wanita hamil biasanya merasa lesu, mual dan kadang- kadang mengalami muntah-muntah. Selama trimester kedua pembesaran perut mulai terlihat dari gerakan janin sudah dapat dirasakan oleh ibu. Rasa lesu,mual dan muntah-muntah biasanya menghilang. Akhir trimester ini detak jantung janin dapat didengar dengan menggunakan stetoskop. Selain itu, pada trimester ini merupakan saat terjadinya perubahan hormonal yang dapat mempengaruhi rongga mulut. Pada trimester ketiga, pembesaran perut, pergerakan janin dan detak jantung janin menjadi lebih jelas. 20 Perubahan vaskular pada masa kehamilan ditandai dengan meningkatnya volume darah sekitar 30% dan kardiac output sekitar 20 -40%. Terjadi sedikit penurunan tekanan darah dengan kemungkinan terjadinya kehilangan kesadaran dan postural hipotension pada trimester pertama. Pada akhir kehamilan 1.0% wanita hamil mengalami syndrom supine hypotension yang diakibatkan karena janin menekan vena cava inferior dan terhalangnya venous return ke jantung pada waktu posisi terlentang. Keadaan ini menyebabkan penurunan tekanan darah dan kehilangan kesadaran. 20 Perkembangan janin selama tiga bulan pertama dari kehamilan merupakan suatu proses yang kompleks dari organogenesis. Pada masa ini semua sistem utama organ terbentuk dan janin sangat sensitif terhadap injuri. Pada trimester ini pemberian obat dan , radiograph harus dipertimbangkan dan sebaiknya konsultasi ke dokter ahli untuk menghindari terjadinya kecacatan. Trimester kedua dan ketiga adalah untuk pertumbuhan selanjutnya dan kematangan janin, tetapi masih dapat dipengaruhi oleh obat-obatan seperti tetrasiklin. 20

PRINSIP PENGELOLAAN Untuk menghindari kemungkinan terjadinya resiko fatal pada perawatan gigi dan mulut pada masa kehamilan, dalam melaksanakan pengelolaan dokter gigi harus berpegang teguh pada prinsip kerja rutin dengan melaksanakan prosedur diagnosa yang sistematis melalui pemeriksaan yang lengkap. 20

Dokter gigi harus menyadari bahwa pasien yang dihadapi bukanlah pasien yang selalu berada dalam kondisi kesehatan yang optimal. Untuk itu ada kalanya dokter gigi harus menunda perawatan gigi dari mulut terutama pada trimester pertama dan di akhir trimester ketiga. Hal ini berhubungan dengan keadaan medis dari ibu hamil. 20

PROSEDUR PERAWATAN GIGI DAN MULUT Dalam melakukan perawatan gigi dan mulut pada masa kehamilan, dokter gigi harus berhati-hati dengan mempertimbangkan perlindungan bagi ibu hamil dari calon bayi yang sedang berkembang, khususnya pada trimester pertama. Adakalanya dokter gigi menghindari perawatan gigi dan mulut pada trimester pertama dengan berdasarkan pertimbangan riwayat medis pasien, misalnya pada pasien yang mengalami rasa lesu, pusing, mual dari muntah-muntah. Waktu perawatan yang terbaik adalah pada trimester kedua. 20 Pada umumnya perawatan yang dilakukan terhadap pasien hamil dibatasi pada prosedur-prosedur operative yang sederhana, seperti penambalan karies gigi, pencabutan gigi yang tidak menimbulkan komplikasi dari tindakan skeling/root planing. Perawatan terutama ditujukan untuk mengontrol penyakit yang sedang terjadi dan menyingkirkan faktor-faktor yang dapat memperburuk keadaan rongga mulut pada akhir kehamilan dan setelah melahirkan. 20 Prosedur endodontik standart dapat dilakukan selama masa kehamilan, dilakukan dengan menggunakan tehnik yang asepsis dan menghindari keadaan yang dapat menimbulkan stress bagi pasien. Prosedur-prosedur yang dapat menimbulkan stress atau yang melelahkan bagi pasien, seperti pengambilan gigi terpendam sebaiknya dihindari atau ditunda dulu. 20 Prenancy tumor apabila menimbulkan gangguan,perdarahan yang

berlebihan, dokter gigi dapat melakukan perawatan dengan pembedahan pada masa kehamilan. Perawatan yang dilakukan yaitu dengan melakukan eksisi, kauterisasi atau gingivektomi di bawah anestesi lokal. 20

Radiografi gigi Penggunaan radiograph sebaiknya dihindari terutama pada trimester pertama dari kehamilan. Pada saat ini perkembangan janin sangat peka terhadap radiasi. Bila wanita hamil terkena radiasi akan mengakibatkan keguguran, perubahan bentuk atau kelainan pertumbuhan pada janin dan kematian pada janin yang sedang dikandung. 20 Apabila radiograph diperlukan sekali, terutama untuk membantu menegakkan diagnosa yang tepat, pada pasien hamil harus diberikan pengamanan untuk menghindari terjadinya pengaruh negatif radiasi pada janin. Baju timah atau apron dapat digunakan sebagai perlindungan yang adekuat. 20

Pemakaian obat-obatan Pemberian obat-obatan pada masa kehamilan merupakan hal yang penting untuk diperhatikan. Seperti kita ketahui, dalam kedokteran gigi obat-obatan berfungsi untuk menyempurnakan hasil perawatan gigi yang dilakukan. Tetapi pada pasien hamil sebaiknya pemberian obat-obatan sedapat mungkin dihindari, terutama pada trimester pertama. Hal ini bertujuan untuk menghindari kemungkinan terjadinya pengaruh teratogenik obat pada janin. Penganuh teratogenik yaitu terjadinya gangguan pertumbuhan janin, merupakan kejadian yang sungguh penting karena dapat menyebabkan kematian janin dalam rahim, keguguran dan cacat bawaan yang sementara ataupun menetap. Faktor penentu terjadinya pengaruh teratogenik pada penggunaan obat bagi wanita hamil yaitu status fisiologi ibu, status patologi ibu, usia kehamilan saat pemberian obat, kemudahan filtrasi obat melalui plasenta, dosis dan lama terapi obat dan daya teratogenik obat. 20 Beberapa obat-obatan yang biasa digunakan di kedokteran gigi belum menunjukkan pengaruh yang buruk pada janin. Tetapi ada obat-obatan yang dengan cepat dapat melalui plasenta, dan setiap dokter gigi harus sadar akan kemungkinan pengaruh negatif yang mengenai janin. 20

Program Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut Keperluan akan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut pada masa kehamilan untuk diperhatikan. Adanya kerusakan gigi atau pendarahan dan pembengkakan gusi atau gejala lainnya di rongga mulut akan menimbulkan berbagai gangguan terutama pada waktu makan. Untuk mencegah timbulnya ganguan di rongga mulut selama masa kehamilan, perlu diciptakan tingkat kebersihan mulut yang optimal. Pelaksanaan program kontrol plak penting dilakukan untuk mencegah peradangan pada gingiva akibat iritasi lokal, gangguan keseimbangan hormonal dan kelainan-kelainan di rongga mulut selama masa kehamilan. 20 Ada beberapa hal yang perlu ditekankan kepada ibu hamil dalam pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut agar terhindar dari penyakit gigi dan mulut selama masa kehamilan, yaitu : 20 1. Bila ibu hamil mengalami muntah-muntah, setelah ini segera bersihkan mulut dengan berkumur-kumur atau menyikat gigi. 2. Mengatur pola makanan dan menghindari makanan yang bersifat kariogenik. 3. Menyikat gigi secara teratur. 4. Memeriksakan keadaan rongga mulut ke dokter gigi. Kunjungan ke dokter gigi pada masa kehamilan bukanlah merupakan hal yang kontraindikasi.

BAB III KESIMPULAN

Kehamilan menyebabkan terjadinya perubahan fisiologis pada semua sistem tubuh termasuk pada sistem endokrin, yang dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron. Terjadinya peningkatan hormon ini dapat menimbulkan perubahan pada mulut dengan munculnya respon pada jaringan lunak mulut terhadap iritasi local. Iritasi lokal merupakan faktor sekunder terhadap inflamasi selama kehamilan. Infeksi lokal yang sering dialami oleh ibu hamil adalah periodontitis. Periodontitis kehamilan adalah masalah infeksi mulut saat kehamilan, terjadi pada jaringan penyangga gigi. Periodontitis dapat berkembang dari gingivitis (peradangan atau infeksi pada gusi) yang tidak dirawat. Infeksi akan meluas dari gusi ke arah tulang di bawah gigi sehingga menyebabkan kerusakan yang lebih luas pada jaringan periodontal. Suatu keadaan dapat disebut periodontitis bila perlekatan antara jaringan periodontal dengan gigi mengalami kerusakan. Selain itu, tulang alveolar yang merupakan tulang penyangga gigi mengalami kerusakan. Infeksi akan meluas dari gusi ke arah tulang di bawah gigi sehingga menyebabkan kerusakan yang lebih luas pada jaringan periodontal. Radang pada jaringan periodontal ini jarang mendapat perhatian dari penderita karena gejalanya yang tidak terlalu mengganggu. Sehingga pada saat hamil, terjadi peningkatan jumlah hormon estrogen dan progesteron, peningkatan vaskularisasi, yang menyebabkan pembuluh darah gingiva lebih permeabel dan sensitive dalam menerima respon terhadap iritan local seperti plak, kalkulus, dan karies. Jika ini terjadi, bakteri pada plak dapat menembus aliran darah secara hematogen, menyerang plasenta, sehingga plasenta memberi mekanisme perlawanan dengan meningkatkan kadar hormon prostaglandin yang

mengakibatkan kontraksi uterus meningkat dan menginduksi kelahiran kurang bulan (prematur).