Laporan Kasus

SEORANG LAKI-LAKI USIA 79 TAHUN DENGAN ASMA AKUT BERAT PADA ASMA TIDAK TERKONTROL DAN PNEUMONIA KOMUNITI KELAS RISIKO V DENGAN PORT 159

Oleh: Alam Anshori Candra Bayu Sena Annisa Nur Fadlilah Vijayendran Swaminathan Pembimbing dr. Jatu Aphridasari, Sp. P KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012 G0003038 G0006 G0007187 G00075.

STATUS PASIEN A. ANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 5 Mei 2012 di bangsal Anggrek I kamar 3C. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS 1. Keluhan Utama Sesak Nafas 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan 2 hari sebelum masuk rumak sakit (SMRS). Pada saat datang pasien tidak dapat berjalan sendiri. Pasien hanya mampu berbicara dalam beberapa kata. Sesak dirasakan terus menerus, bertambah saat pasien dalam posisi berbaring dan berkurang dengan posisi duduk membungkuk. Sesak muncul dipicu oleh udara dingin. Saat sesak disertai suara ngik-ngik. Sesak sudah terjadi lebih dari empat kali dalam seminggu. Sesak sangat mengganggu aktifitas dan sering membuat pasien terbangun pada malam hari. Sesak sudah terjadi sejak kecil dan sering kambuh, sesak sempat menghilang saat pasien berusia 20 tahun dan mulai muncul kembali saat pasien berusia 53 tahun sampai sekarang. : Tn. P : 79 tahun : Laki-laki : Islam : Pensiunan TNI AD : Turisari RT 8/31 Mangkubumen, Banjarsari, Surakarta : 928458 : 3 Mei 2012

Pasien mengaku rutin kontrol ke poli paru RSDM tiap 3 bulan. Dan oleh dokter diberikan Bricasma inhaler, dan membaik. Saat terjadi serangan, pasien merasa dadanya seperti terikat. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk yang sudah dirasakan sejak 5 hari SMRS disertai dahak berwarna kuning kehijauan. Batuk dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian obat. Batuk disertai demam sejak 1 minggu SMRS, demam dirasakan terus menerus dan berkurang dengan pemberian obat demam yang pasien beli di warung, namun beberapa waktu kemudian demam lagi. Pasien merasa nafsu makan berkurang. Mual (-), muntah (-), buang air besar dan buang air kecil dirasakan tidak ada keluhan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat hipertensi b. Riwayat DM c. Riwayat asma : disangkal : disangkal : (+) sejak kecil, menghilang saat usia 20 tahun dan muncul lagi saat usia 73 tahun d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat mondok f. Riwayat alergi Antalgin 4. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok : (+) saat usia 20 tahun 12 batang/ hari dan berhenti pada usia 73 tahun karena mulai sesak. IB: 12x53= 636 (berat) b. Riwayat konsumsi alkohol 5. Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal : disangkal : 4 x di RS DKT Surakarta, 1x di RS Kasih Ibu, tanggal 11 Agustus 2011 di RSDM : (+) alergi udara dingin, ikan kakap, obat

a. Riwayat hipertensi b. Riwayat DM a. Riwayat asma/alergi b. Riwayat sakit jantung 6. Riwayat Gizi

: disangkal : disangkal : (+) bapak pasien menderita asma : disangkal

Sebelum sesak pasien sehari hari makan dengan nasi sayur tiga kali sehari @ - piring dengan lauk tahu tempe, kadang telur, jarang makan buah dan tidak minum susu. 7. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang pensiunan TNI AD. Saat ini, biaya perawatan pasien ditanggung ASKES. 8. Anamnesis Sistem a. Sistem saraf pusat b. Sistem Indera - Mata : berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-), kuning (-),pandangan ganda (-), pandangan berputar (-). - Hidung - Telinga c. Mulut : : mimisan (-), pilek (-). : pendengaran berkurang (-), berdenging (-) keluar cairan (-), darah (-). sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), berdarah (-), mulut kering (-). d. Tenggorokan e. Sistem respirasi f. Sistem kardiovaskuler : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) : sesak nafas malam hari (+), batuk (+),mengi (+), batuk darah (-), ,tidur mendengkur (-). : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) kadang-kadang. gusi : sakit kepala (-), kejang (-), kaku kuduk (-).

g. Sistem gastrointestinal

: mual (-), nafsu makan berkurang (+), muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-), BAB 1-2 kali per 2 hari, tinja lunak, warna kuning, lendir (-), darah (-).

h. Sistem muskuloskeletal i. Sistem genitourinaria

: badan lemas (-), nyeri sendi (-), kaku (-),. : sering kencing (-), BAK 5 6 kali sehari, warna kuning jernih (+) @ - 1 gelas belimbing, anyang anyangan (-), nyeri saat BAK (-), , BAK merah (-), nyeri pinggang (-).

j. Ekstremitas atas k. Ekstremitas bawah l. Sistem neuropsikiatri m. Sistem Integumentum

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-) : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-) : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah kehitaman dibagian dada, punggung, tangan dan kaki (-).

B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Mei 2012. 1. Keadaan Umum Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup. 2. Tanda Vital Tensi Nadi Frekuensi nafas Suhu 3. Status Gizi : 140 / 90 mmHg : 120 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup. : 36 x/menit, kussmaul (-), Cheyne Stokes (-) : 37,8 C per axiler

BB = 60 kg TB = 170 cm BMI = 60 = 20,7 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2) (1,70) 2

Kesan : normoweight 4. Kulit Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor menurun (-), kulit kering (-). 5. Kepala bentuk mesocephal, rambut warna hitam, sukar dicabut, luka (-) 6. Wajah Simetris, eritema (-) 7. Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-), cowong (-/-) 8. Telinga Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi pendengaran (-) 9. Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-) 10. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-). 11. Leher JVP (R+2) cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-). 12. Thoraks Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (+), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-) 6

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan parasternal tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat. : batas jantung kiri atas batas jantung kiri bawah : spatium intercostale II, linea sternalis sinistra : spatium intercostale V, 1 cm medial linea medio clavicularis sinistra batas jantung kanan atas : spatium intercostale intercostale intercostale II, IV, III, linea linea linea sternalis dextra batas jantung kanan bawah : spatium pinggang jantung : spatium sternalis dextra parasternalis sinistra Kesan : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : HR 120 x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-) Pulmo Depan Inspeksi Statis : simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. melebar, retraksi intercostal (+). Palpasi Statis Perkusi Kanan Kiri Auskultasi : sonor : sonor. : simetris Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri. Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

Kanan Kiri

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+), Wheezing (+) saat ekspirasi dan inspirasi diffus, RBK (+). : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+), Wheezing (+) saat ekspirasi dan inspirasi diffus, RBK (+).

Belakang Inspeksi : Statis Dinamis : punggung kanan kiri simetris : pengembangan dada simetris

Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : paru kanan sonor, paru kiri sonor Batas paru kanan bawah setinggi vertebre thoraks VI Batas paru kiri bawah setinggi vertebre thoraks VII Penanjakan diafragma : 5 cm kanan sama dengan kiri Auskultasi: Kanan: SDV (+), ST (+), Wheezing (+) inspirasi dan ekspirasi difus, RBK (+) Kiri: SDV (+), ST (+), Wheezing (+) inspirasi dan ekspirasi difus, RBK (+) 13. Punggung Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-) 14. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 15. Genitourinaria Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-) 16. Kelenjar getah bening inguinal : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-). : peristaltik (+) normal. : tympani, pekak alih (-), ascites (-), undulasi (-) : supel (-), nyeri tekan (-), Ballotement (-), Hepar dan lien tidak teraba

tidak membesar 17. Ekstremitas Extremitas superior Dextra Sinistra 5 Normal +2 5 Normal +2 Extremitas inferior Dextra Sinistra 5 Normal +2 5 Normal +2 -

Edema Sianosis Pucat Akral dingin Fungsi motorik Fungsi sensorik Reflek fisiologis Reflek patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Pemeriksaan Hb Hct Jumlah Eritrosit Jumlah Lekosit Jumlah Trombosit Gol darah GDS Ureum Kreatinin Elektrolit Na K Cl HbsAg 2. Analisa Gas Darah 3 Mei 2012 14,5 44 5,11 10 219 O 141 39 0,9 138 2,9 99 Negatif Satuan Gr/dl % 106/uL 103/uL 103/uL Mg/dL Mg/dL Mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L Nilai Rujukan Lk : 13,5-18.,00 Pr : 12,0-16,0 Lk : 40-54 Pr: 38-47 Lk : 4,6-6,2 Pr : 4,2-5,4 4,5-11 150-440 80-140 10-50 0,7-1,3 136-146 3,5-5,1 98-106 Negatif

Pemeriksaan PH BE PCO2 PO2

3 Mei 2012 7.400 4.4 51.0 94.0

Satuan Mmol/L mmHg mmHG

Nilai Rujukan 7.310 7.420 -2 - +3 27.0 41.0 70 1000.0

hematokrit 39 % 37 - 50 HCO3 30.3 Mmol/L 21.0 28.0 Total CO2 31.9 Mmol/L 19.0 24.0 O2 saturasi 97.0 % 94.0 98.0 Kesan: Alkalosis metabolic terkompensasi sempurna 3. Foto Thorax 3 Mei 2012 Hasil pemeriksaan foto thorax PA : Cor Pulmo : CTR <50% : Tampak infiltrate. Corakan bronkovaskular meningkat.

Sinus costophrenicus kanan kiri tajam Kesan : Pneumonia

10

C. RESUME Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan 2 hari sebelum masuk rumak sakit (SMRS). Pada saat datang pasien dapat berjalan sendiri, hanya mampu berbicara dalam beberapa kata. Sesak dirasakan terus menerus, bertambah saat pasien dalam posisi berbaring dan berkurang dengan posisi duduk membungkuk. Sesak muncul dipicu oleh udara dingin. Saat sesak disertai suara ngik-ngik. Sesak sudah terjadi lebih dari empat kali dalam seminggu. Sesak sangat mengganggu aktifitas dan sering membuat pasien terbangun pada malam hari. Sesak sudah terjadi sejak kecil dan sering kambuh, sesak sempat menghilang saat pasien berusia 20 tahun dan mulai muncul kembali saat pasien berusia 53 tahun sampai sekarang. Pasien mengaku rutin kontrol ke poli paru RSDM tiap 3 bulan. Dan oleh dokter diberikan Bricasma inhaler, dan membaik. Saat terjadi serangan, pasien merasa dadanya seperti terikat. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk yang sudah dirasakan sejak 5 hari SMRS disertai dahak berwarna kuning kehijauan. Batuk dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian obat. Batuk disertai demam sejak 1 minggu SMRS, demam dirasakan terus menerus dan berkurang dengan pemberian obat demam yang pasien beli di warung, namun beberapa waktu kemudian demam lagi. Pasien merasa nafsu makan berkurang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 120 x/menit, frekuensi nafas 36 x/menit, suhu 37,8 C. Pada pemeriksaan thorak inspeksi didapatkan retraksi intercostalis, auskultasi pulmo kanan dan kiri terdapat suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+), Wheezing (+) saat ekspirasi diffus, dan ronki basah kasar. Pada pemeriksaan Laboratorium 3 Mei 2012 : Kalium 2,9 mmol/L, analisa gas darah didapatkan simpulan alkalosis metabolic terkompensasi sempurna. Foto Thorax 3 Mei 2012: Tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler meningkat, kesan pneumonia.

11

D. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis : 1. Sesak sejak 2 hari SMRS 2. Hanya mampu berbicara dalam beberapa kata 3. Sesak bertambah saat berbaring, dan berkurang dengan duduk membungkuk 4. Sesak dipicu oleh udara dingin 5. Sesak disertai suara ngik-ngik 6. Dalam satu minggu sesak terjadi lebih dari 4 kali 7. Batuk sejak 5 hari SMRS 8. Batuk disertai dahak kuning kehijauan 9. Demam sejak 1 minggu SMRS 10. Nafsu makan berkurang Pemeriksaan Fisik : 11. Tensi 140/90 mmHg 12. RR 36x/menit 13. Inspeksi pulmo: retraksi interkostalis 14. Auskultasi pulmo kanan dan kiri terdapat suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (+), Wheezing (+) saat ekspirasi diffus, RBK (+). Hasil laboratorium : 15. Kalium 2,9 mmol/L E. ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,12,13,14 Asma akut berat pada asma tidak terkontrol Abnormalitas 7,8,9,10 Pneumonia komuniti Abnormalitas 11 Hipertensi stage I Abnormalitas 15 Hiperkalemia F. DIAGNOSIS KERJA Asma akut berat pada asma tidak terkontrol dan pneumonia komuniti PORT 159 kelas risiko V. 12

G. TERAPI Oksigen 2-3 lpm Infuse RL 20 tpm Nebulizer Berotec : Atrovent = 0,8 cc : 0,2 cc / 4 jam Infus Ciprofloxacin 200 mg/ 12 jam Injeksi methyl prednisolon 6,35 mg/ 8 jam Injeksi Bricasma 0,3 cc/ 8 jam Injeksi ranitidine 1 ampul / 12 jam OBH syrup 3x1 KSR 2x1 Paracetamol 3x500 mg Antacid syrup 3x1

H. PLANNING Spirometri bila stabil APE harian Kultur Sputum MO/GR/KR Konsul Jantung untuk hipertensinya Jawaban: diagnosis jantung hipoksia, omi anteroseptal, compensated cordis Terapi: ISDN 3x5 mg, Clopidogrel 1x1, Valsartan 1x1 I. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

13

ANALISA KASUS Pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai Asma akut berat pada asma tidak terkontrol dan pneumonia komuniti Adapun dasar diagnosis pasien ini adalah : Anamnesis : Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan sesak nafas. Pasien tidak bisa berjalan sendiri, berbicara beberapa kata dengan posisi duduk membungkuk. Pasien mempunyai riwayat sesak sejak kecil. Pasien mengalami sesak, lebih dari empat kali seminggu, sering terbangun malam hari, aktifitas sehari-hari terganggu. Pasien mempunyai riwayat alergi udara dingin. Ada anggota keluarga pasien (bapak pasien) yang menderita asma. Batuk sejak 2 hari SMRS Demam sejak 1 minggu SMRS Pemeriksaan Fisik : Pulmo : pada inspeksi terdapat retraksi intercostals, auskultasi didapatkan suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan, yaitu wheezing (+/+) saat inspirasi dan ekspirasi difus, RBK (+). Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan rontgen thorax : Hasil pemeriksaan foto thorax PA : 14

Cor Pulmo

: CTR <50% : Tampak infiltrat

Corakan bronkovaskular meningkat Sinus costophrenicus kanan kiri tajam Kesan : pneumonia Dikatakan asma akut karena pada saat datang, pasien dalam keadaan sesak nafas. Dari riwayat sebelumnya, pasien sering mengalami sesak nafas sejak kecil, didapatkan wheezing pada pemeriksaan auskultasi paru, sehingga bisa dikatakan saat itu pasien sedang mengalami serangan asma atau asma akut. Pada pasien ini, derajat asmanya adalah berat, karena pada saat datang, pasien sudah tidak bisa berjalan sendiri dan bisa berbicara beberapa kata. Pasien merasa nyaman dengan posisi duduk membungkuk. Pasien ini termasuk dalam asma tidak terkontrol, karena sering mengalami sesak nafas (> 4 kali/seminggu), sering terbangun malam hari, dan aktifitas sehari-hari terganggu. Pasien ini, pasien mempunyai riwayat atopi dan riwayat keluarga yang menderita asma (bapak pasien). Hal ini berarti bahwa pasien mempunyai bakat terjadinya asma. Asma merupakan penyakit yang diturunkan. Pada pasien dengan riwayat keluarga atopi, biasanya keturunannya juga mempunyai kondisi atopi tersebut. Namun kondisi atopi tersebut dapat bermacam-macam, tidak selalu berupa asma. Terkadang kondisi tersebut dapat hanya berupa alergi saja. Namun pada pasien ini, kondisi atopi tersebut muncul berupa asma. Pada pasien dengan asma, gambaran radiologis thorax pasien biasanya normal. Berbeda halnya dengan penyakit paru lainnya. Pasien juga didiagnosis pneumonia komuniti, sebab dating sudah mengeluh batuk dan demam sejak sebelum masuk rumah sakit. Pada auskultasi pulmo juga terdapat ronki basah kasar di kedua lapang paru. Gambaran radiologis menunjukkan infiltrate dan peningkatan corakan bronkovaskuler. Pada pasien ini diberikan terapi nebulisasi berupa berotec dan atrovent. Berotec merupakan golongan obat 2 agonis sedangkan atrovent merupakan golongan antikolinergik. Keduanya merupakan bronkodilator, namun berbeda tempat kerjanya. Berotec bekerja dengan memodulasi terbentuknya cAMP sehingga terjadi

15

bronkodilatasi, sedangkan atrovent bekerja dengan mencegah terbentuknya cGMP sehingga bronkokonstriksi tidak terjadi. Penanganan paling penting, pada pasien dengan sesak nafas adalah terapi O2. Karena pada pasien sesak nafas, biasanya terjadi kekurangan oksigen akibat konstriksi dari bronkusnya, sehingga terapi O2 masih dibutuhkan selain daripada terapi nebulisasi. Selain itu, pada pasien ini diberikan kortikosteroid (deksamethason) untuk mengurangi inflamasi, sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan pada pasien tersebut. Pemberian ambroxol pada pasien ini, untuk mengurangi dahak dan membantu pengeluaran dahak, sehingga jalan nafas menjadi lebih longgar. Salah satu gejala pada asma adalah pembentukan mukus yang berlebihan. Mukus yang berlebihan dapat menyebabkan obstruksi pada saluran nafas. Hal ini dapat memperberat sesak nafas pada pasien asma, selain daripada bronkokonstriksinya. Untuk terapi pneumonianya diberikan antibiotic Ciprofloxacin 200 mg, OBH sirup, dan paracetamol 3x500 mg untuk mengatasi demam. PROGRESS REPORT Subjektif Objektif 4 Mei 2012 Sesak (+) KU sedang, CM, gizi kesan cukup T = 150/90 mmHg N = 98 x/m Rr = 28 x/m S = 37oC Mata: CP (-/-) SI(-/-) Mulut: mukosa basah (+), papil lidah atrofi(-) Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat(R+2)cm Thorak: Retraksi(-), simetris Cor: BJ I-II murni, intensitas normal, bising(-) Pulmo: I: PD ka=ki P:FR ka=ki P: sonor/sonor A: SDV(+/+) Wheezing(+/+), RBK (+/+) Abdomen : 16 5 Mei 2012 Sesak (+) berkurang KU sedang, CM, gizi kesan cukup T = 162/92 mmHg N = 92 x/m Rr = 24 x/m S = 36,5oC Mata: CP (-/-) SI(-/-) Mulut: mukosa basah (+), papil lidah atrofi(-) Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat(R+2)cm Thorak: Retraksi(-), simetris Cor: BJ I-II murni, intensitas normal, bising(-) Pulmo: I: PD ka=ki P:FR ka=ki P: sonor/sonor A: SDV(+/+) Wheezing(+/+) akhir ekspirasi Abdomen :

Tympani, Supel, NT(-), H/L tidak teraba Ext : ad oed - - - - -

Tympani, Supel, NT(-), H/L tidak teraba Ext : ad oed - - - - -

Diagnosa Kerja Terapi

Planning

Asma akut berat pada asma tidak terkontrol, pneumonia komuniti PORT 159 kelas risiko V, hipertensi, hipokalemia Oksigen 1-2 lpm Inf. RL 20tpm Nebulizer Berotec : Atrovent = 0,8 cc : 0,2 cc /6 jam Injeksi methyl prednisolon 6,25 mg/ 8 jam Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam Infuse Ciprofloxacin 200mg/ 12 jam Ambroxol 3x30 mg OBH syrup 3x1 KSR 2x1 Antacid syrup 3x1 ISDN 3x1 Clopidogrel 1x1 Valsartan 1x1 Spirometri bila stabil APE harian Sputum mo/gr/KR

Asma akut berat pada asma tidak terkontrol, pneumonia komuniti PORT 159 kelas risiko V, hipertensi, hipokalemia teratasi Oksigen 1-2 lpm Inf. RL 20tpm Nebulizer Berotec : Atrovent = 0,8 cc : 0,2 cc /6 jam Injeksi methyl prednisolon 6,25 mg/ 8 jam Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam Infuse Ciprofloxacin 200mg/ 12 jam Ambroxol 3x30 mg OBH syrup 3x1 Antacid syrup 3x1 ISDN 3x1 Clopidogrel 1x1 Valsartan 1x1 Spirometri bila stabil APE harian

7 Mei 2012 Subjektif -

17

Objektif

KU sedang, CM, gizi kesan cukup T = 164/93 mmHg N = 91 x/m Rr = 22 x/m S = 36,5oC Mata: CP (-/-) SI(-/-) Mulut: mukosa basah (+), papil lidah atrofi(-) Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat(R+2)cm Thorak: Retraksi(-), simetris Cor: BJ I-II murni, intensitas normal, bising(-) Pulmo: I: PD ka=ki P:FR ka=ki P: sonor/sonor A: SDV(+/+) Wheezing(-/-), RBK (+/+) Abdomen : Tympani, Supel, NT(-), H/L tidak teraba Ext : ad oed - - - - Assesment Asma akut berat pada asma tidak terkontrol, pneumonia komuniti PORT 159 kelas risiko V, hipertensi, hipokalemia teratasi Terapi Oksigen 2 lpm Inf. NaCl 20tpm Injeksi methyl prednisolon 62,5 mg/ 12 jam Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam Infus Ciprofloxacin 200mg/ 12jam Antacid syrup 3x1 Planning APE harian Spirometri bila stabil

18