IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Status Tanggal MRS Tanggal Meninggal : Nn. H : Perempuan : 19 tahun : Brani Wetan, Maron : Belum menikah : 9 Mei 2012 : 15 Mei 2012
II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien menjalani pengobatan TB dengan OAT kategori II sejak 3 bulan yang lalu. Pasien batuk sejak lebih dari 1 tahun yang lalu, 4 bulan terakhir dirasakan memberat, batuk berdahak putih hijau. Pasien bertambah sesak.
3. Anamnesa Medik dan Penyakit Dahulu Pasien pernah menjalani pengobatan TB kategori I hingga tuntas 9 bulan yang lalu. 3 bulan yang lalu pasien datang ke RS karena batuk memberat sejak 2 bulan yang lalu, saat itu pasien opname, didiagnosa dengan TB paru dan efusi pleura kiri, tetapi akhirnya pasien pulang paksa setelah 10 hari MRS.
1. Keadaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu badan Suara bicara Gizi Kulit : lemah : compos mentis, GCS 4-5-6 : 80/60 mmHg, berbaring, lengan kanan : 114 x/menit : 48 x/menit : 35,8 C : normal : kesan kurus : tonus dan turgor normal, icterus (-), pucat (-), sianosis ()
2. Kepala dan Leher Umum Ekspresi Mata Pupil Telinga Hidung Mulut Leher : bulat isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : normal
Palpasi : Pergerakan Fremitus raba Nyeri asimetris berbeda + + tertinggal menurun + + tertinggal menurun -
Perkusi : Suara ketok sonor sonor sonor Nyeri ketok sonor redup redup sonor sonor sonor sonor redup redup -
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler + + + Suara tambahan paru atau pleura Rhonki + menurun menurun + + + + menurun menurun
Wheezing
5. Jantung dan Sistem Kardiovaskuler Jantung : Inspeksi Iktus tak tampak Pulsasi jantung tidak tampak Palpasi Iktus tak teraba Pulsasi jantung tak teraba
Suara yang teraba tidak ada Getaran (thrill) tidak ada Perkusi Batas kanan ICS IV para sternal kanan Batas kiri ICS V mid clavicula sinistra S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Bising jantung: Tidak ada Bising gesek perikard: Tidak ada Tekanan vena sentral Tidak ada peningkatan jugular venous pressure
Auskultasi
6. Abdomen Inspeksi Bentuk Auskultasi Bising usus Palpasi Turgor Tonus Nyeri Hepar/lien Perkusi Timpani, ascites (-) 7. Inguinal Genitalia Anus : dalam batas normal : normal : normal : tidak ada : tidak teraba : normal : normal
Hb Leukosit Trombosit
B. Kimia Klinik BUN SK Bilirubin D Bilirubin T Albumin SGOT SGPT Ureum Asam urat Cholestrol T Trigliserida HDL LDL : 5,52 mg/dL : 0,5 mg/dL : 0,18 : 0,25 : 2,9 : 11 IU/L : 10 IU/L : 12 mg/dL : 3,3 : 83 mg% : 74 mg% : 27 mg% : 41,20 mg%
C. Foto Thorax Efusi paru kiri dan pneumothoraks Foto thorax post WSD: pneumothoraks bertambah banyak
V. PROBLEM LIST 1. Sesak 2. Riwayat TB dengan pengobatan kategori II 3. KU lemah 4. TD=80/60 mmHg 5. Nadi=114x/menit
VII. PLANNING Planning Diagnosis: Planning Terapi: Infus RL/kalbamin 2:1 12 tetes/menit Ambroxol 3x1 Codein 5mg 3x1 Sohobion 1-0-0
Planning Edukasi: 1. Menjelaskan mengenai penyakit pasien 2. Menjelaskan mengenai rencana terapi. 3. Menjelaskan mengenai komplikasi yang mungkin terjadi
VIII. TIME TABLE 10 Mei 2012 Planning Terapi: Diet TKTP Infus RL 14 tetes/menit Injeksi Ceftriaxon 2x1 amp Injeksi Ranitidin 2x1 amp Injeksi Ondancentron 3x1 amp OAT kategori II (lanjutkan)
11 Mei 2012 Planning Diagnosis: thorax foto Planning Terapi: Diet TKTP Infus RL/kalbamin 1:1 12 tetes/menit Injeksi Ceftriaxon 2x1 amp Injeksi Ranitidin 2x1 amp OAT kategori II (lanjutkan)
12 Mei 2012 Pasien sesak, punksi pleura: cairan kuning kehijauan kental (pus), didiagnosa sebagai empyema Planning Diagnosis: Analisa cairan pleura Kultur sensitivitas
Planning Terapi: Konsul dokter bedah: telah dilakukan pemasangan WSD Diet TKTP Infus RL/kalbamin 1:1 12 tetes/menit Injeksi Ceftriaxon 2x1 amp Injeksi Ranitidin 2x1 amp OAT kategori II (lanjutkan)
13 Mei 2012 Pasien bertambah sesak Planning Terapi: Diet TKTP Infus RL/kalbamin 1:1 12 tetes/menit Injeksi Ceftriaxon 2x1 amp Injeksi Ranitidin 2x1 amp Injeksi Ondancentron 3x1 amp
14 Mei 2012 Pasien sesak, TD 70 mmHg (palpasi). Ronchi +/+ Planning Diagnosa: foto thorax ulang Planning Terapi: Konsul dokter bedah Diet TKTP Infus RL/kalbamin 1:1 12 tetes/menit Injeksi Metronidazole 3x1 amp OAT kategori II (lanjutkan)