LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HALUSINASI

Oleh :

Bernanda Andrilyus Pelafu 462007039

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA SALATIGA 2010

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Masalah Utama Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi

B. Proses Terjadinya Masalah 1. Pengertian Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang mendekat (yang diprakarsai secara internal atau eksternal) disertai dengan suatu pengurangan, berlebih-lebihan, distorsi atau kelainan berespon terhadap semua stimulus (Towsend, 1998). Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi, suatu pencerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar (Maramis, 1998). Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan di mana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik. Individu yang mengalami halusinasi seringkali beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari

lingkungannya, padahal rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang diicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri. (Budi Anna Keliat, 1999). Tanda dan Gejala: Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan). Berikut ini merupakan gejala klinis berdasarkan halusinasi: 1. Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan Gejala klinis:  Menyeriangai/tertawa tidak sesuai  Menggerakkan bibir tanpa bicara  Gerakan mata cepat

 Bicara lambat  Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan 2. Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan Gejala klinis: cemas, konsentrasi menurun, ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata 3. Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan Gejala klinis: cenderung mengikuti halusinasi, kesulitan berhubungan dengan orang lain, perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah, kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk). 4. Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan Gejala klinis: pasien mengikuti halusinasi, tidak mampu mengendalikan diri, tidak mamapu mengikuti perintah nyata, beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. (Budi Anna Keliat, 1999).

2. Penyebab Yang menjadi penyebab atau sebagai triger munculnya halusinasi antara lain klien menarik diri dan harga diri rendah. Akibat rendah diri dan kurangnya keterampilan berhubungan sosial klien menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya klien akan lebih terfokus pada dirinya. Stimulus internal menjadi lebih dominan dibandingkan stimulus eksternal. Klien lama kelamaan kehilangan kemampuan membedakan stimulus internal dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu terjadinya halusinasi. Tanda dan gejalanya dilihat dari beberapa aspek, yaitu : a. Aspek fisik : -Makan dan minum kurang -Tidur kurang atau terganggu -Penampilan diri kurang -Keberanian kurang b. Aspek emosi : -Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil -Merasa malu, bersalah -Mudah panik dan tiba-tiba marah

c. Aspek sosial - Duduk menyendiri - Selalu tunduk - Tampak melamun - Tidak peduli lingkungan - Menghindar dari orang lain - Tergantung dari orang lain d. Aspek intelektual - Putus asa - Merasa sendiri, tidak ada sokongan - Kurang percaya diri

3. Akibat Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak lingkungan (risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, di mana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain bahkan merusak lingkungan. Tanda dan gejala: muka merah, pandangan tajam, otot tegang, nada suara tinggi, berdebat, sering pula tampak klien memaksakan kehendak: merampas makanan, memukul jika tidak senang.

C. Pohon Masalah Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

Harga diri rendah

D. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji 1. Masalah keperawatan a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi c. Isolasi sosial : menarik diri 2. Data yang perlu dikaji a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan Data Subyektif : - Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang. - Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah. - Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya. Data Objektif : - Mata merah, wajah agak merah. - Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain. - Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam. - Merusak dan melempar barang-barang. b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi Data Subjektif : - Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata - Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata - Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus - Klien merasa makan sesuatu - Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya - Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar - Klien ingin memukul/melempar barang-barang Data Objektif : - Klien berbicara dan tertawa sendiri - Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu - Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu - Disorientasi

c. Isolasi sosial : menarik diri Data Subyektif : Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri. Data Obyektif : Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan

E. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan sensori persepsi : halusinasi 2. Isolasi sosial : menarik diri

F. Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa I Tujuan umum Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan interaksi seanjutnya Tindakan : 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dengan cara : a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal b. Perkenalkan diri dengan sopan c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai d. Jelaskan tujuan pertemuan e. Jujur dan menepati janji f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien 2. Klien dapat mengenal halusinasinya Tindakan : 2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap : perubahan sensori persepsi halusinasi : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara 2.3 Bantu klien mengenal halusinasinya a. Tanyakan apakah ada suara yang didengar b. Apa yang dikatakan halusinasinya c. Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya. d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien 2.4 Diskusikan dengan klien : a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam) 2.5 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya Tindakan : 3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll). 3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian 3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi: a. Katakan saya tidak mau dengar b. Menemui orang lain c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari d. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara sendiri 3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap. 3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih. 3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil. 3.7 Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi. 4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya Tindakan : 4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi 4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah): a. Gejala halusinasi yang dialami klien

b.Cara yang dapat dilakukan klien dan keuarga untuk memutus halusinasi c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama d.Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik Tindakan : 5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat 5.2 Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya 5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang dirasakan 5.4 Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi 5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar.

Diagnosa II Tujuan umum Tujuan khusus :

: isolasi sosial menarik diri : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan : 1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu. 1.2. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab. 1.3. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien. 2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri Tindakan : 2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya 2.2. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul 2.3. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul 2.4. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain. Tindakan : 3.1. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain. a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain b.Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain 3.2 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain b.Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain 4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial Tindakan : 4.1. Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain. 4.2. Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap : - KP - K P P lain - K P P lain K lain - K Kel/Klp/Masy 4.3. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai 4.4. Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan 4.5. Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu 4.6. Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan 4.7. Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan 5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain Tindakan : 5.1. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain

5.2. Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain 5.3. Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain 6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga Tindakan : 6.1. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga : - Salam, perkenalan diri - Jelaskan tujuan - Buat kontrak - Eksplorasi perasaan klien 6.2. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang : - Perilaku menarik diri - Penyebab perilaku menarik diri - Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi - Cara keluarga menghadapi klien menarik diri 6.3. Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain 6.4. Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu 6.5. Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

DAFTAR PUSTAKA Stuart GW Sundeen. 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC. Keliat Budi Ana. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I. Jakarta: EGC. Keliat BA. 1999. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta: FIK UI. Keliat BA. 1999. Proses kesehatan jiwa Edisi 1. Jakarta: EGC. Aziz R, dkk. 2003. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang: RSJD Dr. Amino Gondohutomo. Tim Direktorat Keswa. 2000. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa Edisi 1. Bandung: RSJP Bandung.

STRATEGI PELAKSANAAN (SP) HALUSINASI

A. PROSES KEPERAWATAN 1. Kondisi klien: - Klien sering menyendiri di kamar - Klien sering tertawa dan tersenyum sendiri - Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang membisiki dan isinya tidak jelas serta melihat setan-setan. 2. Diagnosa keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan a. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi: 1) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya 2) Pasien dapat mengontrol halusinasinya 3) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal b. Tindakan Keperawatan 1) Membantu pasien mengenali halusinasi. Untuk membantu pasien mengenali halusinasi Saudara dapat melakukannya dengan cara berdiskusi dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang didengar/dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan respon pasien saat halusinasi muncul 2) Melatih pasien mengontrol halusinasi. Untuk membantu pasien agar mampu mengontrol halusinasi Saudara dapat melatih pasien empat cara yang sudah terbukti dapat mengendalikan halusinasi. Keempat cara tersebut meliputi: a) Menghardik halusinasi Menghardik halusinasi adalah upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi dengan cara menolak halusinasi yang muncul. Pasien dilatih untuk mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak mempedulikan halusinasinya. Kalau ini dapat dilakukan, pasien akan mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang muncul. Mungkin halusinasi tetap ada namun dengan kemampuan ini pasien tidak akan larut untuk menuruti apa yang ada dalam halusinasinya.

Tahapan tindakan meliputi:

y y y y

Menjelaskan cara menghardik halusinasi Memperagakan cara menghardik Meminta pasien memperagakan ulang Memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku pasien

b) Bercakap-cakap dengan orang lain Untuk mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Ketika pasien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi distraksi; fokus perhatian pasien akan beralih dari halusinasi ke percakapan yang dilakukan dengan orang lain tersebut. Sehingga salah satu cara yang efektif untuk mengontrol halusinasi adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain. c) Melakukan aktivitas yang terjadwal Untuk mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan menyibukkan diri dengan aktivitas yang teratur. Dengan beraktivitas secara terjadwal, pasien tidak akan mengalami banyak waktu luang sendiri yang seringkali mencetuskan halusinasi. Untuk itu pasien yang mengalami halusinasi bisa dibantu untuk mengatasi halusinasinya dengan cara beraktivitas secara teratur dari bangun pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu. Tahapan intervensinya sebagai berikut:
y

Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi.

y y y

Mendiskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien Melatih pasien melakukan aktivitas Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih. Upayakan pasien mempunyai aktivitas dari bangun pagi sampai tidur malam, 7 hari dalam seminggu.

Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan; memberikan penguatan terhadap perilaku pasien yang positif.

d) Menggunakan obat secara teratur Untuk mampu mengontrol halusinasi pasien juga harus dilatih untuk menggunakan obat secara teratur sesuai dengan program. Pasien gangguan

jiwa yang dirawat di rumah seringkali mengalami putus obat sehingga akibatnya pasien mengalami kekambuhan. Bila kekambuhan terjadi maka untuk mencapai kondisi seperti semula akan lebih sulit. Untuk itu pasien perlu dilatih menggunakan obat sesuai program dan berkelanjutan. Berikut ini tindakan keperawatan agar pasien patuh menggunakan obat:     Jelaskan guna obat Jelaskan akibat bila putus obat Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis)

SP 1 Pasien : Membantu

pasien

mengenal

halusinasi,

menjelaskan

cara-cara

mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi

ORIENTASI: Selamat pagi bapak, kenalkan nama saya Bernanda Andrilyus Pelafu, cukup panggil saya Nanda. Saya Mahasiswa keperawatan Universitas Kristen Satya Wacana yang akan merawat bapak. Nama bapak siapa? Bapak Senang dipanggil apa ? Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apa keluhan bapak saat ini ? Mengapa bapak bisa berada di tempat ini? Baiklah, bagaimana kalau kita ngobrol tentang suara yang selama ini bapak dengar tetapi tidak tampak wujudnya? Di mana kita duduk? Diruang tamu? Berapa lama? Bagaimana kalau 30 menit.

KERJA: Apakah bapak bapak? Apakah suara itu terus-menerus terdengar atau cuma sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering bapak dengar suara itu? Berapa kali sehari bapak alami? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri? Apa yang bapak rasakan pada saat mendengar suara itu? mendengar suara tanpa ada bentuknya? Apa yang suara itu bilang ke

Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu suara -suara itu bisa hilang atau masih terdengar? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu muncul? Bapak, ada empat cara untuk mencegah suara itu muncul. Pertama, dengan mengusir suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke empat minum obat dengan teratur. Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan mengusir suara-suara yang muncul tersebut.. Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung bapak bilang, pergi saya tidak mau dengar, Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Kamu tidak nyata. Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar lagi. Coba bapak peragakan lagi! Nah begitu, bagus! Coba lagi! Ya bagus bapak sudah bisa

TERMINASI: Bagaimana perasaan bapak setelah peragaan latihan tadi? Kalau suara-suara itu muncul lagi, silakan coba cara tersebut! Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja latihannya bapak? (Masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien). Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan suara-suara dengan cara yang kedua? Jam berapa?Bagaimana kalau dua jam lagi? Berapa lama kita akan berlatih? Dimana tempatnya. Baiklah, sampai jumpa.