Nama murid: __________________________________ Umur: ________________ Bangsa: ____________________

Status sosio-ekonomi keluarga: ____________________ Masalah Kesihatan (Jika ada): _________________________________________ Bilangan tahun belajar: _______________________ Tempat belajar: ______________________________________________

Ciri-ciri berkaitan dengan kemungkinan/risiko disleksia (peringkat pra sekolah/sekolah rendah) Ciri-Ciri Berkaitan Dengan Penggunaan Bahasa Secara Lisan/Pertuturan 1 2 3 Lambat bertutur Salah membunyikan perkataan yang lebih panjang, salah menyebut Penggunaan perbendaharaan kata yang terhad walaupun dalam bahasa pertuturan yang utama Masalah untuk mengikuti arahan-arahan yang terdiri daripada beberapa langkah. Contohnya arahan-arahan untuk membuat kraf tangan Keliru dengan perkataan yang menunjukkan arah, contohnya kiri/kanan, hadapan/belakang. Masalah mempelajari lagu, pantun berirama atau nursery rhymes Masalah untuk mengingat kembali nama/label untuk sesuatu objek yang biasa Sering menggantikan sesuatu perkataan dengan perkataan yang lain Frasa-frasa pertuturan sering berkecamuk YA TIDAK

5 6 7 8 9

10 Masalah untuk mengikuti rentak (rythm) secara bertepuk tangan

Jumlah Ciri-ciri Berkaitan Dengan Kemahiran Membaca 11 Masalah mempelajari nama dan bunyi abjad ataupun bunyi suku kata 12 Masalah mengingati bentuk dan nama abjad, contohnya b dan d, p dan q, m dan n YA TIIDAK

13 Salah membaca perkataan ringkas yang biasa. Contohnya dia/dan 14 Masalah untuk membunyikan/baca perkataan yang lebih panjang 15 Suka mendengar cerita apabila dibaca oleh orang lain tetapi tidak berminat untuk membaca sendiri

16 Lambat membaca 17 Banyak kesilapan mengeja Jumlah Ciri-Ciri Berkaitan Dengan Kemahiran Mengoranisasi 18 Selalu kehilangan benda seperti kertas, pen 19 Selalu lupa, contohnya membuat kerja rumah, membawa sesuatu ke kelas YA TIDAK

20 Meja selalu tidak kemas/tidak teratur 21 Mengambil masa yang lama untuk mengemaskan/menyusun sesuatu 22 Lambat melaksanakan sesuatu tugasan

Jumlah

Ciri-ciri Berkaitan Dengan Kemahiran Mengingat

YA

TIDAK

23

Selalu lupa nama objek atau nama orang, selalu gantikan nama orang dengan ganti nama am Susah mengingati sesuatu dalam bentuk urutan, contohnya hari dalam seminggu

24

25 Perlu banyak ulangan sebelum menangkap sesuatu konsep Jumlah Ciri-Ciri Berkaitan Dengan Kemahiran Menulis 26 Teragak-agak untuk menggunakan sama ada tangan kanan ataupun kiri untuk menulis Tulisan tidak kemas, tidak teratur ataupun tidak dibentuk dengan sempurna YA TIDAK

27

28 Lambat menulis 29 Masalah untuk menyalin 30 Kemahiran motor halus yang lemah Jumlah Ciri-Ciri Berkaitan Dengan Perhatian Dan Hiperaktiviti 31 Masalah untuk menumpu perhatian, senang terganggu 32 Tidak boleh duduk diam 33 Perhatian senang dialihkan (distractibility) 34 Impulsif, contohnya, bercakap sebelum habis ditanya 35 Hiperaktif, contohnya selalu perlu bergerak 36 Selalu berangan-angan YA TIDAK

Jumlah Ciri-ciri Berkaitan Dengan Pergerakan Motor Dan Koordinasi Badan 37 Sering menghadapi masalah semasa memakai baju dan kasut bertali 38 Sering terjatuh, melanggar benda 39 Masalah untuk membaling dan menangkap bola 40 Masalah merancang dan mengkoordinasikan pergerakan badan Jumlah Ciri-ciri Berkaitan Dengan Pengamatan Masa 41 Pengamatan masa yang lemah, selalu lambat, tidak suka tengok jam 42 Masalah mengamati tempoh masa Jumlah Jumlah Besar YA TIDAK YA TIDAK

Ciri-ciri ini hanya untuk menolong seseorang guru untuk mengesan murid-murid yang berkemungkinan atau berisiko mempunyai disleksia di peringkat pra sekolah dan sekolah rendah dan tidak boleh digunakan untuk mengenalpasti sama ada murid tersebut mempunyai disleksia. Pengenalpastian perlu dilaksanakan oleh pakar perubatan, pakar psikologi ataupun pakar disleksia