KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI UNTUK BULAN: JANUARI, TAHUN : 2012 Nama : Jawatan : Pendapat an : Gaji Elau

nelau n : R M : R M No.K/P : Kategori : 1X Gre d: : :

Kendera 1. Jenis/Model an : 2. No.Pendaft aran 3. Kuasa (cc) 4. Kelas Tuntutan 5. Had Perjalanan

------------------R M ====== ===== Alamat Pejabat : Rujukan Kelulusan : KENYATAAN Tarikh TUNTUTAN Alamat Rumah : No Akaun Bank :

: : :

Waktu Bertol Balik ak

Tempat / Tujuan

Jauh/ Km

HT

. JUMLAH 120

Elaun Perjalanan Kenderaan / Hitungan Kilometer Sen Satu Km Mengikut Kelas A B C D E 70 65 55 50 60 55 50 45 50 45 40 35 45 40 35 30 40 35 30 25 R M

Perjalanan Rasmi Bagi Tiap-Tiap Satu Bulan 500 Km yang Pertama 500 Km hingga 1000 Km 1001 Km hingga 1700 Km 1701 Km dan seterusnya Jumlah

KM

Amaun R M R M R M

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN x Elaun Makan sebanyak x Elaun Harian sebanyak RM RM Sehari semalam Sehari = R M = R M --------------------R M

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING .. x Sewa Hotel sebanyak RM. Sehari semalam Resit No : Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Perkhidmatan atas Sewa Hotel x Elaun Lojing sebanyak RM . Sehari semalam = R M -

= R M = R M -------------------------R M ======== =====

TUNTUTAN PELBAGAI Tambang Teksi/Bas/Keretapi/Fer i Telefon/Teleks/Faks Tambang Kapal Terbang Cukai Lapangan Terbang Bayaran Tol Bayaran Letak Kereta Dobi Bayaran Pendaftaran Kursus (Resit (Resit (Resit (Resit (Resit seperti dilampiran (Resit (Resit (Resit seperti dilampiran ) ) ) ) ) ) ) ) = R M = R M = R M = R M = R M = R M = R M = R -

--------------------JUMLAH BESAR = R 0.00 ======== === (RINGGIT MALAYSIA RINGGIT SAHAJA)

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa : (a) (b) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan di buat atas urusan rasmi; tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; RM

(c) (d) (e) (f)

panggilan telefon sebanyak RM........... adalah diatas urusan Kerajaan; Tidak ada tuntutan hitungan km / tuntutan perjalanan lain yang dibuat bagi bulan tersebut di atas; wang pendahuluan sebanyak RM... telah diberi kepada saya bagi perjalanan tersebut di atas dan jumlah itu telah ditolak dari tuntutan ini; saya telah dibenarkan oleh Ketua Jabatan bagi menuntut

(g)

elaun hitungan Km Kelas B. bertarikh (h)

Rujukan kelulusan ialah Bil

butir-butir dalam tuntutan saya ini adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. Tandatangan

Tarikh :

PENGESAHAN Disahkan bahawa perjalanan di atas adalah urusan rasmi dan pegawai diluluskan menjalankan tugas-tugas tersebut di luar pejabat.

Tarikh :

Tandatangan Ketua Jabataan

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada ) Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut / baki dibayar balik RM RM -

--------------RM ======= ==

Kepada : Pegawai Daerah : Rembau. Tuan, Kebenaran Menjalankan Tugas Rasmi di Luar Pejabat Dengan hormatnya saya memohon kebenaran untuk menjalankan tugastugas rasmi seperti di bawah. Dengan ini saya sahkan bahawa tugastugas tersebut adalah perlu dan berkaitan dengan tugas-tugas harian. Tarikh Tempat Bertugas Urusan Surat2 Fail Berkaitan

Saya yang menurut perintah,

Kepada: Penolong Pegawai Daerah (Am) Permohonan tuan / puan diatas diluluskan / tidak diluluskan

.................................. Nama : Jawata n ............................................. ... (T/tangan Ketua Unit / Bhg. / Jabatan ) Nama : Jawata n

Salinan asal untuk disertakan dengan tuntutan. Salinan pendua untuk fail persendirian.