M r.

K a d a m s

Oleh : Kelompok 3 & 9 Indah Yuni Puspita Fahrizal Argana Dwi Agusta Almubdi Jaya Novta Purnamasari Amrina Rosyada Jeaudeen Mohammad Ashraf Chandrika Hema Jayabalan Thavamalar Mas Agus Fajri R (028) (097) (114) (118) (123) (125) (130) (134) (135) (136) (138) (140) Fadillah Sari (001) Nipolin Sonoki M (005) Masayu Mastura (011) Maria Ulva (020) Canggih Naluri F (084) Rika Dwikusumawati (092) Ferazona Wardani (101) Hendra Kurniawan (106) Endrianus JP (117) Nor Faz Azrin (126) Diyanah (131) Tutor : Dr. Liliani R.V

C a s e

Klarifikasi Istilah

Headache :

(Cephalalgia, cephalgia, cephalodynia) adalah kondisi sakit di kepala, terkadang sakit leher dan sakit pada punggung atas diartikan juga sebagai headache. Jenis spesifik dari dizziness yang merupakan gejala utama dari gangguan keseimbangan. (Latin language: a condition of turning about) Sensasi tidak nyaman terhadap epigastrium seperti ingin muntah. Suatu keinginan untuk mengasup makanan, diintepretasikan sebagai rasa lapar. Tekanan darah tinggi/hipertensi (normal 120/80 mmHg).

Vertigo :

Nausea :

Appetite :

BP 170/100 mmHg :

Arcus senilis :

Adalah suatu cincin putih atau abu-abu buram yang berada pada magin kornea (peripheral corneal opacity).
Frekuensi denyunt jantung diatas normal (normal HR : 70 basal pria). Suatu kondisi medis dimana jantung membesar.

HR 108 bpm :

Cardiomegaly :

Sinus tachycardia :

Suatu bentuk dari cardiac arrhythmia yang mengacu pada detak jantung yang cepat (heart rates greater than 100 beats per minute in the adult patient).
Sebuah sebutan umum yang mengacu pada suatu bentuk kerusakan non-inflamatory pada retina mata. Kehadiran glukosa pada urin.

Retinopathy :

Glucose trace :

Identifikasi Masalah

Mr. Kadam (40) obese 1, datang ke klinik dengan keluhan utama nyeri kepala berat. 1 bulan yang lalu, ia mengalami nyeri kepala ringan, terkadang vertigo dan nausea, dan telah mendapatkan pengobatan selama 2 minggu, namun keluhannya tidak hilang. Setelah beberapa hari tidak minum obat, nyeri kepalanya menjadi lebih berat. Satu minggu yang lalu, ia kehilangan nafsu makan. Ia merokok 1 pak (12 batang) per hari. Ayahnya meninggal usia 52 tahun, 2 pamannya meninggal usia kurang dari 50 tahun.

Analisis Masalah
1. 2. 3.

4.
5. 6. 7. 8. 9.

Bagaimana penilaian obesitas Mr. Kadam berdasarkan BMI ? Keluhan utama nyeri kepala hebat (severe headache) Vertigo Nausea Pengobatan Mr. Kadam pada kasus Rokok Hubungan dengan factor genetic dalam kasus ? Intepretasi hasil pemeriksaan fisik ? Intepretasi hasil laboratorium ?

10. Intepretasi hasil pemeriksaan tunjangan ? 11. Bagaimana hubungan mekanisme semua gejala ??? 12. Apa saja Diferensial Diagnosis yang mungkin diberikan ? 13. Apa Diagnosis Kerjanya ? 14. Bagaimana penatalaksanaannya ? 15. Bagaimana Prognosis kasus Mr. Kadam ? 16. Apa saja dan bagaimana komplikasi yang mungkin timbul pada kasus ini ?

Mr. Kadam, male (40)

Lab finding : BW : 75kg, BH : 150 cm BMI : 33,3333 Obesity I -Total Cholestrol (high) -Trigliseride (high) (Dislipidemia) BP 170/100 mmHg (Hipertensi) FPG , Glucose trace

(Insulin resistance)

Metabolic Syndrome

Faktor genetic Perokok DM type 2 ?

Symptom :Headache, Vertigo, Nausea

Angiopathy

Flow Chart

(CNS problem ???)

Retinopathy

Proteinuria

Hipotesis

Mr. Kadam menderita metabolic syndrome dengan gangguan utama hipertensi yang menimbulkan komplikasi-komplikasi angiopathy yang diperberat oleh factor genetika dan kebiasaan merokok yang berat.

Pembahasan 1 (Obesity)

BMI Mr. Kadam :

BMI < 18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 >39,9

Kategori Underweight Normal Overweight Obesitas I Obesitas II Obesitas III

75 kg / (1,5 m)2 = 33,33 kg/m2 Genetic Gaya Hidup Medical illness Obat-obatan Diabetes type 2 Hipertensi Stroke Infark miokardium Cancer Batu kand empedu Batu kand kemih > Gout > Osteoarthritis > sleep apnea > Sindrom Pickwickian > Fatty liver disease > Social stigma > Dll

Faktor resiko Obesitas :

Resiko terhadap penyakit

Resiko kesehatan tinggi (BMI 30 - 35)

Fats FFA + glycerol

DIETs
CHOs Proteins

Amino acids
Lipo genesis

Fat Stores
Lipo lysis Excess nutrients

Glucose
Lipogenesis

Excess glucose FFA pool

Gluconeogenesis

Glycogenesis

Glycogen stores Glucose pool

Glycogenolisis

Body proteins Amino acids pool

Gluconeogenesis

Metabolism in most tissue Urine

Brain metabolism

Patogenesis Obese

Pembahasan 2 (Headache)

Etiologi headache

Common cause :
-

Tension - eye strain - Gula darah rendah Migraine - Dehidrasi - Sinusitis Fluktuasi estrogen selama siklus menstruasi (pada wanita) - Brain tumor - Trauma capitis

Rare cause :
- Meningitis - cerebral aneurysms - Enchepalitis - Extremely high BS

Jenis-jenisnya headache:

Vascular headache Muscular/myogenic headache Cervicogenic headache Traction headache & Inflammatory headache

Jenis Vascular headache :

Cluster Headache Migraine Toxic headache High Blood Preasure Headache

Severe headache Mr. Kadam mungkin disebabkan :

Hypertensive Encephalophaty Hypoxia

perokok berat Micrangiopathy Hemolytic Anemia (MAHA)

Treatment :
Analgesic NSAID (Non Steroid Anti Inflamatory Disease)

Aspirin Asetaminofen

Pembahasan 3 (Vertigo)

Jenis spesifik dari dizziness yang merupakan gejala utama dari gangguan keseimbangan. Klasifikasi :

Subjektif vetigo Objektif vertigo

Lokasi kerusakan vestibular pathway, terbagi menjadi 2:

Peripheral Vertigo Central Vertigo

Kemungkinan penyebab vertigo pada Mr. Kadam adalah :

Brain trauma (akibat hypertensive encephalopathy) CO poisoning

Treatment : Treatment yang mungkin dapat diberikan untuk Mr. Kadam :

Benzodiapzepine H1-Antihistamin Smoking cessation Reducing hypertension

Patogenesis vertigo

Carbon Monoxide
Have high affinity to bind with

Hemoglobin

Myoglobin Impair Cardiac Output

Mitochondrial cytochrome oxidase interferes with aerobic metabolism anaerobic metabolism

No place for O2 !!!

Hypoxia Cerebri

Cerebral Ischemia

Cell death

Lactic acidosis

Anorexia

Brain damage

Headache

Vertigo

Other manifestation

Pembahasan 4 (Nausea)

Merupakan sensasi tidak nyaman pada bagian gaster (perasaan ingin muntah (vomitting)) Kemungkinan penyebab nausea pada Mr. Kadam :

Vertigo (brain lesion) Medication tobacco smoking headache diabetes brain lesion (due to hypertensive encephalopathy)

Patogenesis :
Depend to its cause, Ex : hypertensive encephalopathy

Treatment yang mungkin diberikan bagi Mr. Kadam :

Anti-Emetic Drug 5-HT3 receptor antagonists Dopamine antagonists Antihistamines (H1 histamine receptor antagonists) Cannabinoids Other

Ex : Trimethobenzamide; Ginger; Emetrol; Propofol; Peppermint; Muscimol purported as such.

Smoking cessation Stop headache Reduce Hypertension

Pembahasan 5
(Pengobatan Mr. Kadam pada kasus)

Mengapa pengobatan yang diberikan tidak dapat menghilangkan sakitnya ?

Pengobatan bersifat simptomatis Faktor-faktor lain : dosis, ketepatan jenis obat, ketelatenan pasien, efek samping, dll

Mengapa setelah pengobatan dihentikan Mr. Kadam merasakan sakit yang begitu hebat ?

Hal ini dapat dijawab dengan teori toleransi nyeri

Pembahasan 6 (Rokok)

Beberapa kandungan rokok yang berbahaya :

TAR : merupakan bahan kimia beracun yang bisa merusak sel paru-paru dan bisa menyebabkan kanker CO : karbon monoksida menyebabkan kurangnya kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen. Nikotin : merangsang saraf simpatis melalui penyekresian katecholamin yaitu epinefrin dan norepinefrin yang menyebabkan vasokontriksi dari pembuluh darah yang bisa menyebabkan terjadinya hipertensi

Pembahasan 7
(Hubungan factor genetic)

Genetic dengan obesitas :

Polymorphisms pada banyak gen mengontrol appetite, metabolisme, dan pelepasan adipokine yang berpengaruh pada obesitas, namun kondisi obesitas membutuhkan faktor kelebihan kalori dan faktor lain agar terbentuk sempurna . Beberapa kondisi genetik yang berhubungan kuat dalam terbentuknya obesitas yaitu Prader-Willi syndrome, Bardet-Biedl syndrome, MOMO syndrome, leptin receptor mutations dan melanocortin receptor mutations FTO gene; heterozygotes memiliki 30% meningkatkan resiko obesitas, sedangkan homozigot memiliki 70% meningkatkan resiko oebsitas. Human Obesity 1 Gene (HOB1 gene) GRK-4 (G Protein Coupled Receptor Kinase type 4)

Genetic dengan hipertensi

Pembahasan 8
(Pemeriksaan Fisik)
Physical Examination Blood Preasure Arcus Senilis Conjunctivae Heart Sound Heart Rate Measurement 170/100 mmHg (+) Pale Normal 108 bpm Normal Parameter 120/80 mmHg (-) Red Normal 70 bpm (basal)

Other Finding

Normal

Normal

Pembahasan 9
(Pemeriksaan Lab)
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Indicator Hemoglobin Total cholesterol Trigliseride Ureum plasma Creatinin plasma Natrium Kalium Fasting plasma glukose Protein (urine) Glucose trace (urine) Nilai (kasus) 10 g% 339 mg% 267 mg% 50 mg% 2,5 mg% 136 mmol/L 3,8 mmol/L 135 mg% + +/Nilai Rujukan 14-18 g% (laki-laki) 150-310 mg% (40-49 th) 20-160 mg% (40-49 th) 10-38 mg% (laki-laki) 0,7-1,5 mg% (laki-laki) 136-148 mmol/L 3,8-5,0 mmol/L 70-115 mg% Interpretasi Anemia Dislipedimia Dislipidemia Resistensi insulin Resistensi insulin Normal Normal Resistensi insulin Proteinuria Glukosuria

Pembahasan 10
(Pemeriksaan Penunjang)
Other Examinaton Chest X-ray Finding
-

Normal Finding
-

Cardiomegaly Normal lung

Normal Heart Normal Lung

Electrocardiogram

Sinus Tachycardia

Normal Sinus Rhythm (60-100 bpm)

Funduscopy

Retinopathy

Normal eye finding

Pembahasan 11 (Hubungan Seluruh Mekanisme) Genetic Factor Lifestyle Lingkungan Glycosuria

Atherosclerosis Obesity Umur Arcus Senilis Rokok Hypertension Hypertensive Encephalopathy Hypoxia MAHA Pale conjunctive -Headache -Vertigo -Nausea Hypovolemia Tachycardia Heart failure Cardiomegaly Lung problem Treatment Fail Death Medicamentosa Anemia Glomerural hipertension Fat & Protein katabolism Diabetic nephropathy Blindness Insulin resistance (DM type 2) Diabetic Retinopathy

Hypertensive retinopathy Hypertensive nephropathy Renal Failure

Proteinuria

Ketoacidosis

Respiratory Failure

Pembahasan 12 (DD)
-

Adrenal Adenoma Aortic Coarctation Aortic Dissection Apnea, Sleep Atherosclerosis Atherosclerotic Disease of the Carotid Artery Cardiomyopathy, Cocaine Cardiomyopathy, Hypertrophic Hyperaldosteronism, Primary Hypertension and Pregnancy Hypertension, Malignant Hypertensive Heart Disease Hyperthyroidism Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome Pheochromocytoma Renal Artery Stenosis

Pembahasan 13 (DK)

Metabolic Syndrome

Kriteria American Heart Association/Updated NCEP

Elevated waist circumference: Men Equal to or greater than 40 inches (102 cm) Women Equal to or greater than 35 inches (88 cm) Elevated triglycerides: Equal to or greater than 150 mg/dL Reduced HDL (good) cholesterol: Men Less than 40 mg/dL Women Less than 50 mg/dL Elevated blood pressure: Equal to or greater than 130/85 mm Hg or use of medication for hypertension Elevated fasting glucose: Equal to or greater than 100 mg/dL (5.6 mmol/L) or use of medication for hyperglycemia

Hypertension

Hipertensi essensial :
Genetic Insulin

Resistance ginjal

Nikotin
Kerusakan Umur Overactive

Renin-Angiotensin System Stress (overactive simpathetic nervous system)

Na intake

Hypertension

Body fluid osmolality Water intake Normal body fluid osmolality (280-296 mOsm/kgH2O) Hypervolemia Excess water & Na Filtered by Kidney Euvolemia Urine

Total peripheral pressure Heart work harder Hypervolemia Water dan Sodium Retention Renal failure

Hipertensi sekunder :
Hipertensi renal Hipertensi adrenal Cushing's syndrome (hypersecretion of cortisol) Genetic Drugs (NSAIDS (Motrin/ibuprofen) dan steroids)

Stratifikasi Hipertensi
Tekanan darah 130-139/80-89 A (tdk ada FR) Perubahan pola hidup B (1-2 FR) Perubahan pola hidup C (3 FR) Perubahan pola hidup+obat hipertensi Perubahan pola hidup+obat hipertensi

140-159/90-99

Perubahan pola hidup+obat hipertensi

Perubahan pola hidup+obat hipertensi

>160/>100

Perubahan pola hidup+obat hipertensi

Perubahan pola hidup+obat hipertensi

Perubahan pola hidup+obat hipertensi

Pembasan 14
(Penatalaksanaan)

For Obesity : Non medicamentosa :

Weight Reducing (Diet rendah kalori, Olahraga) Smoking cessation Makan banyak buah dan serat

Medicamentosa :

Sibutramine (Meridia). This drug changes your brain chemistry, making you feel full more quickly. Orlistat (Xenical). This drug prevents the absorption of fat in your intestines. Unabsorbed fat is eliminated in the stool. Phentermine - Diethylpropion Fluoxetine - Bupropion Amphetamine - Methamphetamine

Surgery : Bariatric surgery

For Hipertension : Non-medicamentosa

Weight reducing Smoking cessation Prevent salt intake Do not stress !!!

Medicamentosa :

Golongan obat

Indikasi tambahan

Indikasi (mungkin)

Kontraidikasi (mungkin)

Kontraindikasi tambahan Inkontinensia urin Kehamilan Penyakit renovaskular

Penyekat Penghambat ACE

Prostatismus Gagal jantung Disfungsi ventrikel kiri Nefropati diabetik tipe I Batuk karena penghambat ACE

Dilipidemia Penyakit ginjal kronis* Nefropati diabetic tipe II

Hipotensi postural Kerusakan ginjal* Penyakit vaskular perifer^ Penyakit vaskular perifer^^

Antagonis reseptor angiotensin II

Gagal jantung Toleransi buruk pada obat antihipertensi lain

Kehamilan Penyakit renovaskular

Penyekat

Infark miokard Angina

Gagal jantung^^

Gagal jantung^^ Dislipidemia Penyakit vaskular perifer -

Asma/penyakit paru obstruksi kronis Blok jantung

Antagonis kalsium (dihidropiridin)

Hipertensi sistolik terisolasi pada manula

Angina pada manula Infark miokard

-

Antagonis kalsium (lepas lambat) Tiazid

Angina

Kombinasi dengan penyekat

Gagal jantung Blok jantung

Manula

Dislipidemia

Pirai

*Penghambat ACE mungkin bermanfaat pada gagal ginjal kronis tetapi harus digunakan hati hati di bawah pengawasan spesialis. ^Perhatian untuk penghambat ACE dan antagonis reseptor angiotensin II pada penyakit vaskolar perifer karena kemungkinan koeksistensi dengan penyakit renovaskular. ^^Obat obat penyekat dapat memperburuk gagal jantung, tetapi spesialis dapat menggunakannya sebagai terapi jangka pangjang untuk gagal jantung.

Pembahasan 15
(Prognosis)

Prognosis penyakit Mr. Kadam baik jika dilakukan pengobatan dengan maksimal terlebih lagi jika Mr. Kadam dapat menghilangkan kebiasaan merokok dan menjalankan program-program terapi dengan serius, jika tidak berhasil maka penyakit Mr. Kadam akan berkomplikasi dengan penyakit-penyakit serius lainnya (mengingat sudah muncul gejala DM, Retinopathy, Nephropathy, Cardiomyopathy) dan diperkuat dengan factor genetika.

Pembahasan 16
(Komplikasi)

DM type 2 Retinopathy to blindness Nefropathy to kidney failure Aterosklerosis Heart problem (IHD, IM, dll)

Kesimpulan

Mr. Kadam mengalami hipertensi yang disebabkan oleh faktor obesitas & genetika yang berkomplikasi pada retinopathy, encephalophaty, dan cardiomyopathy.

Hypertension

Chornic hypertension hypertensive emergency condition Adaptation mechanism acute rise in systemic blood pressure cerebral autoregulatory range gradually is shifted to higher pressures

Loss of blood-brain barrier integrity

Cerebral perfusion

Exudation of fluid into the brain

Compensatory mechanism

Neurologis symptom Headache

hydrostatic leakage across the capillaries

Back to normal

Nausea vertigo

Patogenesis Hipertensive Encephalopathy

persistent elevation of the systemic blood pressure

Retinophaty cerebral edema 4 Keith-WagenerBarker

arteriolar damage and necrosis occur

Intracranial preasure generalized vasodilatation

NO activity as inflamatory respond

3 Keith-WagenerBarker

ANGIOTENSINOGEN
RENIN
TISSUE RENIN

BRADYKININ

ANGIOTENSIN I
ACE
TISSUE ACE CHYMASE CATHEPSIN G CATHEPSIN G ELASTASE TPA

INACTIVE FRAGMENTS

ANGIOTENSIN II ARBs

VASOCONSTRICTION RENAL NA+ REABSORPTION ALDOSTERONE SECRETION SYMPATHETIC ACTION VASOPRESSIN SECTION CELL GROWTH AND PROLIFERATION

AT1

AT2

VASODILATION ANTIPROLIFERATION APOPTOSIS

PHARMACOLOGICAL THERAPY (Continued)

Retinopathy

Diabetic Retinopathy