Anda di halaman 1dari 15

I.

PENDAHULUAN Abses leher dalam terbentuk dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat dari penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah, dan leher tergantung ruang mana yang terlibat. Gejala dan tanda klinik dapat berupa nyeri dan pembengkakan.1 Abses leher dalam adalah terbentuknya pus pada salah satu atau lebih ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal serta telinga tengah dan leher. Abses parafaring yaitu peradangan yang disertai pembentukan pus pada ruang parafaring. Sebelum era antibiotika, 70% dari abses leher dalam merupakan penjalaran infeksi dari tonsil dan faring. Akan tetapi saat ini penyebab abses leher dalam yang sering ditemukan adalah infeksi gigi dan sekitar 20% kasus abses leher dalam dengan sumber infeksi yang tidak ditemukan. 2 II. ANATOMI TENGGOROKAN

Secara anatomi leher terdiri dari beberapa fasia dan ruang potensial. Fasia servikal terdiri atas lapisan jaringan fibrosa yang meliputi organ, otot, saraf dan pembuluh darah yang memisahkan area leher menjadi rangkaian ruang-ruang potensial. Fasia ini dibagi atas fasia servikal superfisial dan fasia servikal profunda yang dipisahkan oleh m. platisma. . Fasia servikalis superfisialis terletak tepat dibawah kulit leher berjalan dari perlekatannya di prosesus zigomatikus pada bagian superior dan berjalan ke bawah ke arah toraks dan aksila yang terdiri dari jaringan lemak subkutan. Ruang antara fasia servikal superfisial dan profunda berisi kelenjar limfe superfisial, saraf dan pembuluh darah termasuk vena jugularis eksterna. Fasia servikal profunda terbagi menjadi 3 bagian yaitu lapisan luar/superfisial, tengah/media dan dalam/profunda.3,4 Fasia servikalis profunda terdiri dari tiga lapisan yaitu:
1. Lapisan superficial. Lapisan ini membungkus leher secara lengkap, dimulai dari dasar

tengkorak sampai daerah toraks dan aksila. Pada bagian anterior menyebar ke daerah wajah dan melekat pada klavikula serta membungkus musculus sternokleidomastoideus, musculus trapezius, musculus masseter, kelenjar parotis dan submaksila.3,4

2. Lapisan medial. lapisan ini dibagi atas dua divisi yaitu divisi muskular dan viscera.

Divisi muskular terletak dibawah lapisan superfisial fasia servikalis profunda dan menghubungkan muskulus sternohid, muskulus thyroid dan muskulus omohid. Dibagian superior melekat pada os hyoid dan kartilago tiroid serta dibagian inferior melekat pada sternum, klavikuladan skapula. Divisi viscera membungkus organ-organ anterior leher yaitu kelenjar tiroid,trakea dan esofagus. Di sebelah posterosuperior berawal dari dasar tengkorak bagian posterior sampai ke esofagus sedangkan bagiananterosuperior melekat pada kartilago tiroid dan os hioid. Lapisan ini berjalan ke bawah sampai ke toraks, menutupi trakea dan esofagus serta bersatu dengan perikardium. Fasia bukkofaringeal adalah bagian dari devisi icera yang berada pada bagian posterior faring dan menutupi muskulus konstriktor dan muskulus buccinators.3,4
3. Lapisan profunda. Lapisan ini dibagi menjadi dua divisi yaitu divisi alar dan

prevertebra. Divisi alar terletak diantara lapisan media fasia servikalis profunda dan divisi prevertebra, yang berjalan dari dasar tengkorak sampai vertebratorakal II dan bersatu dengan divisi viscera lapisan media fasia servikalis profunda. Divisi alar melengkapi bagian posterolateral ruang retrofaring dan merupakan dinding anterior dari danger space. Divisi prevertebra berada pada bagian anterior korpus vertebra dan ke lateral meluas ke prosesus tranversus serta menutupi otot-otot didaerah tersebut. Berjalan dari dasar tengkorak sampai ke os koksigeus serta merupakan dinding posterior dari danger space dan dinding anterior dari korpus vertebra. Ketiga lapisan fasiaservikalis profunda ini membentuk selubung karotis (carotid sheath) yang berjalan dari dasar tengkorak melalui ruang faringomaksilaris sampai ketoraks.3,4

Gambar 1. Potongan Sagital Leher3 Ruang potensial leher dalam dibagi menjadi ruang yang melibatkan daerah sepanjang leher, ruangan suprahiod dan ruangan infrahioid.5 1. Ruang yang melibatkan sepanjang leher terdiri dari: a. Ruang retrofaring b. Rruang bahaya ( danger space ) c. ruang prevertebra. 2. Ruang suprahioid terdiri dari: a. Ruang submandibula b. Ruang parafaring c. Ruang parotis d. Ruang mastikor e. Ruang peritonsil f. Ruang temporalis 3. Ruang infrahioida. a. Ruang pretrakeal

Gambar 2. Bagian-bagian pada Leher5

Ruang Parafaring Ruang parafaring disebut juga sebagai ruang faringomaksila, ruang faringeal lateral, pterigofaringeal, atau ruang perifaring. Ruang ini berbentuk kerucut terbalik dengan dasarnya pada bagian superior di dasar tengkorak dan puncaknya pada inferior tulang hyoid. Batas ruang ini adalah dasar tengkorak di bagian superior (pars petrosus os temporal dan os sphenoid), os hyoid di inferior, rafe pterygomandibular di anterior, fasia prevertebra di posterior, fasia bukofaringeal di medial dan lapisan superfisial fasia servikal profunda yang meliputi mandibula, pterygoid medial dan parotis di lateral. Ruang parafaring berhubungan dengan beberapa ruang leher dalam termasuk ruang submandibula, ruang retrofaring, ruang parotis dan ruang mastikator. Ruang parafaring dibagi menjadi 2 bagian yang tidak sama besarnya oleh prosesus styloid menjadi kompartemen anterior atau muskuler atau prestyloid dan kompartemen posterior atau neurovaskuler atau poststyloid. Ruang prestyloid berisi lemak, otot, kelenjar limfe dan jaringan konektif serta dibatasi oleh fossa tonsilar di medial dan pterygoid medial di sebelah lateral. Ruang poststyloid berisi a. karotis interna, v. jugularis interna, n. vagus yang dibungkus dalam suatu sarung yang disebut selubung karotis
4

dan saraf kranialis IX, X, XII. Bagian ini dipisahkan dari ruang retrofaring oleh suatu lapisan yang tipis.6,7

Gambar 3. Ruang Parafaring6

III.ABSES PARAFARING a. Definisi

Abses parafaring adalah kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang parafaring.10,11
b. Epidemiologi

Terdapat 33 kasus abses leher dalam selama Januari 1991-Desember 1993 di bagian THT FK-UI/RSUPN-CM, usia berkisar antara 15-35 tahun terdiri dari 20 pasien laki-laki dan 13 wanita. Parhiscar dan Har-El (2001) melakukan penelititan retrospektif pada 210 kasus abses leher dalam dari tahun 1991-1998. Berdasarkan hasil penelitian tersebut didapatkan jumlah kasus abses parafaring menempati urutan pertama (43%) diikuti abses submandibula (28%), Ludwigs Angina (17%) dan abses retrofaring (12%).3 Di Departemen KTHT-KL RSMH periode 1 Januari 2008-31 Desember 2010 didapatkan 8 infeksi leher dalam yang terdiri dari 1 abses parafaring (12,5%), 1 abses peritonsil (12,5%), 2 abses retrofaring (25%)
5

dan 4 abses submandibula (50%). Periode 1 Januari-31 Agustus 2011 terdapat 7 infeksi leher dalam yaitu 1 Ludwigs Angina (14,3%) dan 7 abses sumbandibula (85,7%).8,9 Huang dkk, dalam penelitiannya pada tahun 1997 sampai 2002, menemukan kasus infeksi leher dalam sebanyak 185 kasus. Abses submandibula (15,7%) merupakan kasus terbanyak ke dua setelah abses parafaring (38,4), diikuti oleh Ludwigs angina (12,4%), parotis (7%) dan retrofaring (5,9%).8,9 Yang dkk, pada 100 kasus abses leher dalam yang diteliti April 2001 sampai Oktober 2006 mendapatkan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 3:2. Lokasi abses lebih dari satu ruang potensial 29%. Abses submandibula 35%, parafaring 20%, mastikator 13%, peritonsil 9%, sublingual 7%, parotis 3%, infra hyoid 26%, retrofaring 13%, ruang karotis 11%. 8 Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang selama 1 tahun terakhir (Oktober 2009 sampai September 2010) didapatkan abses leher dalam sebanyak 33 orang, abses peritonsil 11 (32%) kasus, abses submandibula 9 (26%) kasus, abses parafaring 6 (18%) kasus, abses retrofaring 4 (12%) kasus, abses mastikator 3(9%) kasus, abses pretrakeal 1 (3%) kasus. 9 c. Etiologi Ruang parafaring dapat mengalami infeksi dengan cara10,11: 1. Langsung, yaitu akibat tusukan jarum pada saat melakukan tonsilektomi dengan analgesia. Peradangan terjadi karena ujung jarum suntik yang terkontaminasi kuman (aerob dan anaerob) menembus lapisan otot tipis (m. konstriktor faring superior) yang memisahkan ruang parafaring dari fossa tonsilaris. 2. Proses supurasi kelenjar limfa leher bagian dalam, gigi, tonsil, faring, hidung, sinus paranasal,mastoid dan vertebra servikal dapat merupakan sumber infeksi untuk terjadinya abses ruang parafaring. 3. Penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau submandibula. Ruang potensial ini berbentuk sperti corong dengan dasarnya terletak pada dasar tengkorak pada setiap sisi berdekatan dengan foramen jugularis dan apeksnya pada kornu mayor tulang hyoid. Batas bagian dalam adalah ramus asenden mandibula dan perlekatan otot pterigoideus media dan bagian posterior kelenjar parotis. Batas bagian dorsal terdiri dari
6

otototot prevertebra. Setiap fosa dibagi menjadi dua bagian yang tidak sama besar oleh prosesus stiloideus dan perlekatan otot-otot. Bagian anterior (prestiloideus) merupakan bagian yang lebih besar. Dan bagian ini dapat terkena proses supuratif sebagai akibat dari tonsil yang terinfeksi, beberapa bentuk mastoiditis atau petrositis, karies gigi, dan pembedahan. Bagian posterior yang lebih kecil terdiri dari arteri karotis interna, vena jugularis, saraf vagus, dan saraf simpatis. Bagian ini dipisahkan dari spatium retrofaring oleh selaput fasia yang tipis.11 Kuman penyebab abses leher dalam (termasuk abses parafaring) dari berbagai penelitian merupakan campuran dari berbagai macam kuman, baik aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob dominan Streptococcus viridan, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus. Kuman anaerob dominan Prevotella, Peptostreptococcus, Fusobacterium dan Bacteroides. Di Rumah Sakit Dr. Djamil Padang pola kuman yang ditemukan hampir sama dengan berbagai penelitian diatas.8 d. Patofisiologi Infeksi leher dalam merupakan selulitis flegmonosa dengan tanda-tanda setempat yang sangat mencolok atau menjadi tidak jelas karena tertutup jaringan yang melapisinya. Seringkali dimulai pada daerah prastiloid sebagai suatu selulitis, jika tidak diobati akan berkembang menjadi suatu thrombosis dari vena jugularis interna. Abses dapat mengikuti m. stiloglosus ke dasar mulut dimana terbentuk abses. 12 Infeksi dapat menyebar dari anterior ke bagian posterior, dengan perluasan ke bawah sepanjang sarung pembuluh-pembuluh darah besar, disertai oleh trombosis v. jugularis atau suatu mediastinitis. 12 Infeksi dari bagian posterior akan meluas ke atas sepanjang pembuluh-pembuluh darah dan mengakibatkan infeksi intracranial atau erosi a. karotis interna.12

e. Gejala Klinis Gejala dan tanda utama ialah trismus, indurasi atau pembengkakan di sekitar angulus mandibula, demam tinggi, odinofagia, torticollis. Jika infeksi meluas dari faring ke ruang ini, pasien akan menunjukkan trismus yang jelas. Hal ini disebabkan karena kompartemen prestyloid terdapat kompartemen otot yang berdekatan dengan fossa tonsilaris secara medial dan m.ptyerigoid interna. Sedangkan dinding faring lateral akan terdorong ke medial, seperti pada abses peritonsilaris. Infeksi ini sebaiknya selalu dilakukan drainase melalui insisi
7

vertikal. Dalam melakukan insisi drainase abses peritonsilar harus dilakukan palpasi karena pulsasi di daerah tersebut dapat menunjukkan adanya aneurisma dari a.karotid interna. Pembengkakan di dinding lateral orofaring tanpa adanya inflamasi akut dan trimus tidak selalu merupakan abses parafaring atau peritonsil, namun harus dicurigai tumor atau aneurisma. Penyebab infeksi saluran pernafasan mungkin sudah terjadi resolusi ketika pasien datang sehingga anamnesis onset kejadian penting.10,12,13

Gambar 4. Tampakan klinis Abses Parafaring13

f.

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, gejala, dan tanda klinik. Bila

meragukan dapat dilakukan pemerksaan penunjang berupa foto rontgen jaringan lunak AP atau CT scan.1 Gejala klinis berupa demam, nyeri pembengkakan di sekitar angulus mandibula, pembengkakan dinding lateral faring hingga menonjol ke arah medial. Pemeriksaan penunjang berupa foto polos jaringan lunak leher dan tomografi komputer. Foto jaringan lunak leher antero-posterior dan lateral merupakan prosedur diagnostik yang penting. Pada pemeriksaan foto jaringan lunak leher pada kedua posisi tersebut dapat diperoleh gambaran deviasi trakea, udara di daerah subkutis, cairan di dalam jaringan lunak dan pembengkakan daerah jaringan lunak leher.2

Gambar 5. Gambaran CT-Scan; A. Tampak Abses Parafaring (Panah), B. Selulitis pada abses parafaring dengan abses di ruang masseter.13

Keterbatasan pemerikasaan foto polos leher adalah tidak dapat membedakan antara selulitis dan pembentukan abses. Pemeriksaan foto toraks dapat digunakan untuk mendiagnosis adanya edema paru, pneumotoraks, pneumomediastinum atau pembesaran kelenjar getah hilus. Pemeriksaan tomografi komputer dapat membantu menggambarkan lokasi dan perluasan abses. Dapat ditemukan adanya daerah densitas rendah, peningkatan gambaran kontras pada dinding abses dan edema jaringan lunak disekitar abses. Pemeriksaan kultur dan tes resistensi dilakukan untuk mengetahui jenis kuman dan pemberian anitbiotika yang sesuai.2
g. Diferensial Diagnosis

Parotitis, abses submandibular, dan tumor.10,13 h. Tatalaksana Untuk terapi diberi antibiotika dosis tinggi secara perenteral terhadap kuman aerob dan anaerob.10 Biakan kuman membutuhkan waktu yang lama untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pengobatan harus segera diberikan. Sebelum hasil kultur kuman dan uji sensitifitas keluar, diberikan antibiotik kuman aerob dan anaerob secara empiris. Dari sebuah penelitian melaporkan pemberian antibiotik kombinasi pada abses leher dalam, yaitu; Kombinasi penisilin G, klindamisin dan gentamisin, kombinasi ceftriaxone dan klindamisin, kombinasi
9

ceftriaxone dan metronidazole, kombinasi cefuroxime dan klindamisin, kombinasi pinisilin dan metronidazole, masing-masing didapatkan angka perlindungan (keberhasilan) 67,4%, 76,4%, 70,8%, 61,9%. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik.8 Evakuasi abses harus segera dilakukan bila tidak ada perbaikan dengan antibiotika 2448 jam dengan cara ekplorasi dalam narkosis. Cara melalui insisi dari intraoral dan atau insisi ekstranasal.10 Jika terdapat pus, tidak ada cara lain kecuali dengan evakuasi bedah. Sebelumnya diperlukan istirahat di tempat tidur, kompres panas untuk menekan lokalisasi abses. Terapi antimikroba sangat perlu, akan lebih baik jika disesuaikan dengan tes sensitivitas, biakan, dan pewarnaan gram dari pus yang diambil.10,12 Insisi intraoral dilakukan jika timbul penonjolan ke dalam faring. Dilakukan anestesi sebelum tindakan dan dilanjutkan dengan insisi dan drainase.12
Insisi intraoral dilakukan pada dinding lateral faring. Dengan memakai

klem arteri eksplorasi dilakukan menembus m. konstriktor faring superior ke dalam ruang parafaring anterior. Insisi intraoral dilakukan bila perlu dan sebagai terapi tambahan terhadap insisi eksternal.10 Insisi ekstranasal dilakukan jika suatu abses menonjol ke luar atau tampak pembengkakan yang jelas.12
Insisi dari luar dilakukan 2 jari di bawah dan sejajar mandibular. Secara

tumpul

eksplorasi

dilanjutkan

dari

batas

anterior

m.

sternokleidomasteoideus kearah atas belakang menyusuri bagian medial mandibular dan m. pterigoid interna mencapai ruang parafaringdengan terabanya prossesus stiloid. Bila nanah terdapat di dalam selubung karotis, insisi dilakukan veritkal dari pertengahan insisi horizontal ke bawah di depan m. sternokleidomastoideus (cara Mosher). Berikut ini gambaran metode pelaksanaan insisi menurut metode Mosher10:

10

Gambar 6. Bentuk insisi Metode Mosher5,10

Gambar 7. Tampakan arah insisi Metode Moser5,10 Drainase dapat dilakukan melalui suatu insisi kecil pada daerah yang berfluktuasi atau diatas bagian yang paling menonjol dari pembengkakan. Suatu cunam melengkung dimasukkan ke dalam ruang abses tersebut, kemudian secara hati-hati diperluas dengan merenggangkan cunam. Suatu insisi lain boleh dilakukan untuk menjaga drainase. Drain dipasang dan dijahit. Jika ditemukan suatu kavitas yang besar, sekitar drain boleh dimasukan tampon longgar dengan kassa iodoform. Kassa dikeluarkan setelah 1-2 hari, sedangkan drain didiamkan selama kira-kira 1 minggu.10,12,13
11

Patokan yang harus diingat jika diperlukan suatu eksplorasi bedah adalah kartilago krikoid, ujung kornu mayor os hyoid, prosesus stiloid, tepi dalam M. Sternokleidomastoideus, dan bila perlu diseksi diteruskan ke venter posterior M. Digastrikus.10,12 i. Komplikasi Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung (per kontinuatatum) ke daerah sekitarnya. Penjalaran ke atas menyebabkan peradangan intracranial, ke bawah menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum. Komplikasi yang paling berbahaya dari infeksi spatium faringomaksilaris adalah terkenanya pembuluh darah sekitarnya. Dapat terjadi tromboflebitis septic vena jugularis. Bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septicemia. Dapat juga terjadi perdarahan masif yang tiba-tiba akibat dari erosi arteri karotis interna. Kompikasi ini dapat member kesan dengan adanya perdarahan awal yang kecil (perdarahan tersamar).11,14

IV. KESIMPULAN Abses parafaring terjadi dimana Ruang parafaring dapat mengalami infeksi dengan cara : langsung, yaitu akibat tusukan jarum pada saat melakukan tonsilektomi dengan analgesia. Peradangan terjadi karena ujung jarum suntik yang terkontaminasi kuman (aerob dan anaerob) menembus lapisan otot tipis (m. konstriktor faring superior) yang memisahkan ruang parafaring dari fossa tonsilaris. Proses supurasi kelenjar limfa leher bagian dalam, gigi, tonsil, faring, hidung, sinus paranasal,mastoid dan vertebra servikal dapat merupakan sumber infeksi untuk terjadinya abses ruang parafaring. Penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau submandibula. Gejala yang dikeluhkan pasien yaitu nyeri tekan daerah submandibula terutama pada angulus mandibula, leukositosis dengan pergeseran ke kiri, dan adanya demam. Terlihat edema uvula, pilar tonsil, palatum dan pergeseran ke medial dinding lateral faring. Sebagai perbandingan pada abses peritonsil hanya tonsil yang terdorong ke medial. Pada rontgenogram lateral mungkin tampak pergeseran trakea ke arah anterior. Trismus yang disebabkan oleh menegangnya M. Pterigoid internus merupakan gejala menonjol, tetapi mungkin tidak terlihat jika infeksi jauh di dalam sampai prosesus stiloid dan struktur yang melekat padanya sehingga tidak mengenai M. Pterigoid internus.

12

Untuk terapi diberi antibiotika dosis tinggi secara perenteral terhadap kuman aerob dan anaerob. Evakuasi abses harus segera dilakukan bila tidak ada perbaikan dengan antibiotika 24-48 jam dengan cara ekplorasi dalam narkosis. Jika terdapat pus, tidak ada cara lain kecuali dengan evakuasi bedah. Sebelumnya diperlukan istirahat di tempat tidur, kompres panas untuk menekan lokalisasi abses. Terapi antimikroba sangat perlu, akan lebih baik jika disesuaikan dengan tes sensitivitas, biakan, dan pewarnaan gram dari pus yang diambil. Komplikasi yang paling berbahaya dari infeksi spatium faringomaksilaris adalah terkenanya pembuluh darah sekitarnya. Dapat terjadi tromboflebitis septic vena jugularis. Bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septicemia.

Daftar Pustaka
13

1. Meylani, Fitri. Dkk. Referat Abses Parafaring. Departemen Ilmu THT RSPAD Gatot Soebroto Jakarta. 2011. Hal : 7-15.
2. Sari, Diana. Dkk. Abses Leher Dalam, Abses Parafaring. Bagian Departemen Ilmu

Penyakit THT-KL, Universitas Sumatera Utara. Hal : 8-13. 3. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran : Anatomi Laring. Edisi keenam. Jakarta : EGC. 2006. Hal. 805-813.
4. Ballenger JJ. Abses Leher Dalam, Aplikasi Klinis Anatomi Dan Fisiologi Faring dan

Orofaring. Dalam : Penyakit Telinga Hidung Dan Tenggorokan Dan Leher. Edisi 13. Jilid Satu. Binarupa Aksara. Jakarta; 1994. Hal 295-304 5. Dorothy F., Richard V. S. Surgical Anatomy of the Pharynx and Esophagus. In: Otolaryngology Basic Science and Clinical Review.Thieme. New York. 2006:pp. 560-561. 6. Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher: Disfonia. Edisi keenam. Jakarta : Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. Hal: 231-234.
7. Simarmata Filia. Abses Submandibula. Dalam: Makalah Kedokteran Fakultas

Kedokteran Universitas Riau. Riau; 2011. Hal : 1-16.


8. Novialdi, Pulungan M.R. Pola Kuman Abses Leher Dalam. Bagian THT-KL FK

Univ. Andalas/RS. Dr. M. Djamil Padang. Padang. 2011. hal. 1-25.


9. Huang,T.T. et.al. Deep Neck Infection: Analysis Of 185 Cases. In: Med & Health

2007. Wiley InterScience. 2004: Hal. 158-163. 10. Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher: Abses Leher Dalam. Edisi keenam. Jakarta : Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. Hal: 226-230.
11. Keat Jin Lee. Essential otolaryngology: head & neck surgery. McGraw-Hill

Professional. 2003. Hal : 483-490.

14

12. Ballenger, JJ. Anatomy of the Larynx, In: Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head

and Neck. 13th ed. Philadelphia: Lea & Febiger. Hal 230-245.
13. Gadre AK, Gadre KC. Infection of the deep Space of the neck. Dalam: Bailley BJ,

Jhonson JT, editors. Otolaryngology Head and neck surgery. Edisi ke-4. Philadelphia: JB.Lippincott Company 2006. Hal : 666-681. 14. Adam GL,Boies LR, Higler PA. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi keenam. Jakarta : EGC. Hal : 369-377.

15