PARTO INSTRUMENTADO, CESREA, CESREA HISTERECTOMA

Dr Carlos Quispez Armijo Profesor Principal Facultad de Medicina UNMSM

PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO

Es la aplicacin de un recurso instrumental durante el segundo perodo del trabajo de parto, para favorecer la salida de la cabeza fetal y abreviar la duracin del expulsivo, en beneficio del feto, de la madre o de ambos.

TIPOS DE AYUDA INSTRUMENTAL PARA EL PARTO

Frceps Vacuum extractor Esptulas

Incidencia del parto instrumentado. Perodo 1992-1994. Lima - Per.

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Frceps Vacuum Instrumentado % % % __________________________________________________ Cayetano Heredia 17.6 13.1 4.5 Mara Auxiliadora 3.4 2.8 0.6 Arzobispo Loayza 4.1 1.0 3.1 San Bartolom 5.0 2.4 2.6 I. Materno Perinatal 0.0013 0.003 0.011 __________________________________________________ Hospital

DESCRIPCIN

El diseo bsico de todos los frceps consiste en dos ramas que se entrecruzan. Cada rama tiene cuatro componentes: 1- Las hojas o cucharas que se contactan con la cabeza fetal 2- Los vstagos o espigas que dan longitud al instrumento 3- La articulacin o traba y 4- Los mangos para la traccin.

DESCRIPCIN

Cada hoja tiene dos

curvaturas:

La curvatura ceflica se adapta a la cabeza fetal y es lo suficientemente grande como para asir en forma firme sin ejercer compresin.
La curvatura pelviana se adapta a la forma del canal del parto para no causar dao a los tejidos blandos.

DESCRIPCIN

Las hojas de algunas variedades de frceps estn fenestradas en lugar de ser slidas o no fenestradas, para poder sujetar con ms firmeza la cabeza fetal.

Las variedades fenestradas se utilizan cuando la cabeza est lo suficientemente modelada. Las no fenestradas son para las cabezas sin modelaje.

Encajamiento

Cuando el dimetro transverso mximo de la presentacin ha atravesado el estrecho superior de la pelvis, es decir la presentacin ha ingresado a la pelvis verdadera.

CLASIFICACION DEL PARTO CON FORCEPS DE ACUERDO CON EL PLANO Y LA ROTACIN

1.

Frceps de estrecho inferior, terminal o de salida.

2.

3.

4.

5.

El cuero cabelldo es visible en el introito vaginal sin separar los labios. El crneo fetal ha alcanzado el suelo plvico. La sutura sagital est en el dimetro anteroposterior o en posicin occipitoanterior o posterior derecha o izquierda. La cabeza fetal est en el perin o sobre ste. La rotacin no excede de 45

CLASIFICACION DEL PARTO CON FORCEPS DE ACUERDO CON EL PLANO Y LA ROTACIN

La presentacin de la cabeza fetal est en el plano de +2 cm.y no en el suelo plvico: a. Rotacin 45 (occipito anterior izquierda o derecha a occipitopbica u occipitoposterior izquierda o derecha a occipitosacra). b. Rotacin 45.

Frceps bajo

CLASIFICACION DEL PARTO CON FORCEPS DE ACUERDO CON EL PLANO Y LA ROTACIN Frceps medio La presentacin de la cabeza fetal se encuentra en el plano por encima de +2, pero con cabeza encajada.

Frceps alto

No includo en la clasificacin

CONDICIONES PARA LA APLICACIN DEL FRCEPS

1.

2.

3. 4. 5. 6. 7.

Cabeza fetal encajada y bien flexionada, preferentemente encajada profundamente. Determinar la altura de presentacin y la variedad de la posicin. Compatibilidad feto plvica. Dilatacin completa. Membranas rotas: natural o artificial. Vejiga vacua. Anestesia adecuada: bloqueo pudendo, epidural.

INDICACIONES DEL FORCEPS

I. MATERNAS 1. Profilcticas Cardiopatas compensadas Neumopatas: TBC pulmonar, neumona. Enfermedad hipertensiva del embarazo. Enfermedades renales con repercusin sobre el estado general Alteraciones de la pared abdominal: Hernias. Cesareada anterior. Fiebre intraparto.

INDICACIONES DEL FORCEPS

I. MATERNAS 2.Perodo expulsivo prolongado. Primigesta > 90 minutos Multigesta > 60 minutos - Disfuncin hipotnica. - Agotamiento materno. - Falta de rotacin de la cabeza. - Detencin del trabajo de parto secundario a la analgesia de conduccin. II. FETALES 1.Sufrimiento fetal. 2. Presentacin pelviana con retencin de cabeza ltima.

CONTRAINDICACIONES PARA EL EMPLEO DE FORCEPS

1. ABSOLUTAS Estrechez plvica Desproporcin cfalo plvica: macrosoma fetal, hidrocefalia. Rotura uterina Feto en situacin transversa. Presentaciones ceflicas deflexionadas: cara con mentn posterior, frente, o no definidas. Tumores previos Estrecheces del canal blando: cicatriciales, neoplsicos, tabiques, bridas.

CONTRAINDICACIONES PARA EL EMPLEO DE FORCEPS

2. RELATIVAS Dilatacin incompleta Falta de experiencia del operador Sufrimiento fetal agudo, cuando existe la posibilidad de realizar una cesrea. Feto muerto Presentacin alta.

COMPLICACIONES DE LA APLICACIN DEL FRCEPS

1. MATERNAS Extensin irregular de la episiotoma, con o sin compromiso del esfnter anal. Desgarros cervicales. Desgarros vaginales. Lesiones vesicales y uretrales. Rotura uterina. Sndrome febril.

COMPLICACIONES DE LA APLICACIN DEL FRCEPS

2. FETALES Laceraciones en el cuero cabelludo Cefalohematoma. Parlisis faciales. Frctura de crneo. Desgarros y hemorragias intracraneales.

Frceps de Kjelland (izquierda) mostrando la posibilidad de asimetra en la colocacin y la forma correcta de articular (derecha).

Frceps de Simpson mostrando la curvatura ceflica y plvica.

Mecanismo de accin del frceps. Las ramas del frceps hacen prensa en el crneo y en la cara fetal (regin parieto-malar). La rotacin y el descenso se realizan a expensa de la traccin sobre la cabeza fetal.

Presentacin del frceps, comprobando su correcta articulacin y situndolo en la misma posicin que tendr una vez introducido.

Frceps colocado con ambas ramas adaptadas y adecuadamente articuladas, mantenindo la traccin en direccin oblicua inferior.

Realizacin de la episiotoma. Con el perin distendido se practica la episiotoma, protegindo la cabeza fetal con los dedos en el momento de realizar la seccin.

Desprendimiento ceflico. La direccin de la traccin se ha modificado a una direccin ascendente y se produce el desprendimiento de la cabeza fetal, previa proteccin mantenida del perin.

Lesin ocular en recin nacido a consecuencia del parto con frceps.

COMPONENTES DEL VACUUM EXTRACTOR (MODELO DE MALLMSTROM)

1.

2.

3. 4.

5.

6.

Campanas o ventosas de acero inoxidable cuyos dimetros varan de 30, 40 y 50 mm. Cadena de traccin que conecta la ventosa a la barra de traccin. Barra de traccin que es metlica. Equipo de succin que conecta la campana con la bomba de vaco. Bomba de vaco manual o elctrica, que regula la presin negativa a realizar que cuenta con un manmetro. Frasco de vidrio entre la bomba y la conexin a trves de la cual se hace el vaco.

Equipo completo de vacuum que incluye bomba de vaco, dos ventosas con campanas mecnicas de diferentes tamaos y tubos de goma conductoras del vaco.

INDICACIONES
I. MATERNAS 1.Profilctica: evitar el pujo materno y abreviar el expulsivo. Cardiopatas TBC pulmonar Pared abdominal deficiente: eventraciones, hernias. 2. Perodo expulsivo prolongado: Por disfuncin hipotnica Por agotamiento materno Por la analgesia del parto: relajacin muscular pelviana.

INDICACIONES
II. FETALES Sufrimiento fetal agudo. Parto del segundo gemelar. Parto de la cabeza en la cesrea.

CONTRAINDICACIONES DE LA APLICACIN DEL VACUUM

1.

2. 3. 4. 5.

Presentacin de cara u otra presentacin que no sea de vrtice. Prematuridad extrema. Coagulopatas fetales. Macrosoma fetal. Microtomas de sangre fetal intraparto previas.

CONDICIONES PARA LA APLICACIN DEL VACUUM

1. 2. 3.

4.
5.

Compatibilidad cfaloplvica. Cabeza en el piso plvico. Dilatacin completa. Membranas rotas. Vejiga vacua.

Introduccin de la campana: Mientras una mano abre los labios y deprime el perin, la otra mano introduce la campana

Traccin en direccin horizontal-superior conforme desciende la presentacin.

Realizacin de la episiotoma una vez que se aprecia la distensin perineal, mientras se mantiene la traccin de la ventosa.

Ultima traccin en direccin superior con salida de la cabeza, inmediatAmente antes de suspender el vaco y retirar la ventosa.

Modificaciones en la cabeza neonatal (caput),consecuencia del parto con vacuum, pudindose apreciar la seal de la misma.

COMPLICACIONES DE LA APLICACIN DEL VACUUM

I. MATERNAS Desgarros y laceraciones del cuello uterino. Desgarros vaginoperineales. Lesiones vesicales.

COMPLICACIONES FETALES DE LA APLICACIN DEL VACUUM

II. FETALES 1. Desgarros y magulladuras del cuero cabelludo, cuando se escapa la ventosa. 2. Cefalohematomas. 3. Hemorragia intracraneal. 4. Ictericia neonatal. 5. Hemorragia subconjuntival. 6. Hemorragia retiniana.

Extraccin con vaco versus frceps en el

parto vaginal asistido

Se ha hecho una modificacin significativa de esta revisin sistemtica por ltima vez el 31 de Diciembre de 1998. Las revisiones Cochrane se controlan regularmente y se actualizan de ser necesario. Antecedentes: Los defensores del parto con vaco argumentan que debe ser elegido como primera opcin para el parto vaginal asistido, debido a que tiene menos probabilidades de producir lesiones en la madre.

Extraccin con vaco versus frceps en el parto vaginal asistido

Conclusin El uso del vacuoextractor en lugar de los frceps para el parto asistido parece disminuir la morbilidad materna. La disminucin de los hematomas ceflicos y de las hemorragias retinianas observada con los frceps pueden ser un beneficio compensatorio

DEFINICION

Es el acto quirrgico mediante el cual se extrae el feto, la placenta y los anexos ovulares a travs de una incisin en la pared abdominal y la pared uterina.

INDICACIONES PARA LA CESAREA

Maternas
Cicatriz uterina Dos o ms cicatrices de cesrea segmentaria Plastia vaginal previa Estrechez plvica Tumor previo Carcinoma cervical

Ovulares
Placenta previa oclusiva total Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta Prolapso del cordn umbilical Infeccin ovular Vasa Previa

Fetales
Distocias de presentacin Macrosomia fetal

Materno- fetales
Desproporcin cfalopelviana Hemorragia grave del embarazo y parto

RCIU Sufrimiento fetal agudo Enfermedad hemoltica grave Prpura trombocitopenico autoinmune

Tumores de cuello uterino Neoplasias

Maternas
Patologas sistmicas graves Herpes simplex Vicio plvico

Ovulares

Fetales
Malformaciones fetales Hidrocefalia Siameses

Materno- fetales

Mielomeningocele
Embarazo mltiple Procidencia irreductible de miembros fetales

INDICACIONES ABSOLUTAS

Placenta previa oclusiva Muerte materna Con feto vivo Tumor plvico (que impida trabajo de parto adecuado) Malformaciones fetales compatibles con la vida (hidrocefalia gigante) Presentacin de tronco Herpes genital activo Siameses

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS DE LA CESAREA

Lesin de vejiga: Se evita manteniendo la vejiga vaca. La reparacin se realiza despus de la cesrea. Se deber mantener sonda Folley por 14 das. Lesin intestinal: Se producen cuando hay adherencia a la pared abdominal.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS DE LA CESAREA

_ Hemorraga de los senos venosos del segmento: Se acepta como prdida normal 1.000 cc de sangre. Lesin de las arterias uterinas: Histerotoma a travs de la placenta: Se debe ampliar la perforacin con los dedos y extraer rpidamente el feto y ligar inmediatamente el cordn para disminuir el riesgo de anemia fetal.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS DE LA CESAREA

Desgarro de la histerotoma: Inercia uterina: Se debe estimular la contraccin uterina por medio de masajes o farmacolgicamente con oxitocina. Si no cede se debe ligar los vasos hipogstricos y ovricos o bien realizar la histerectoma. Embolia amnitica Embolia area: Es 4 veces ms frecuente en la extraccin manual de la placenta. Lesin fetal: Para evitarlo debe debridarse con Kelly o divulsin digital de las ltimas capas de la histerotoma

CESAREA CON HISTERECTOMIA

Infeccin intrauterina grave tero hipotnico refractario a oxitocina, PG masajes Grandes miomas Cicatriz notablemente defectuosa Laceracin de vasos uterinos mayores Displacia cervical intensa o Ca in situ Placentas increta o acreta

GRACIAS