Anda di halaman 1dari 7

MENINGITIS 2. 1.

Definisi meningitis Meningitis adalah suatu reaksi keradangan yang mengenai sebagian atau seluruh selaput otak (meningen) yang ditandai dengan adanya sel darah putih dalam cairan serebrospinal. Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piameter (lapisan dalam selaput otak) dan arakhnoid serta dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medula spinalis yang superfisial. Meningitis bakteri pada anak-anak masih sering dijumpai, meskipun sudah ada kemoterapeutik, yang secara in vitro mampu membunuh mikroorganisme-mikroorganisme penyebab infeksi tersebut.3 WHO (2003), mendefinisikan anak-anak antara usia 014 tahun karena di usia inilah risiko cenderung menjadi besar. Ini akibat infeksi dengan Haemophilus influenzae maupun pneumococcus, karena anak-anak biasanya tidak kebal terhadap bakteri. Berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, meningitis dibagi menjadi dua golongan yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta.16 Meningitis serosa adalah radang selaput otak arakhnoid dan piamater yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lain seperti virus, Toxoplasma gondhii, Ricketsia. Meningitis purulenta adalah radang bernanah arakhnoid dan piamater yang meliputi otak dan medulla spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumonia (pneumokok), Nesseria meningitidis (meningokok), Streptococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa. Saluran nafas merupakan port dentre (jalan masuk) utama pada penularan penyakit ini. Bakteri-bakteri ini disebarkan pada orang lain melalui pertukaran udara dari pernafasan dan sekresi-sekresi tenggorokan yang masuk melalui jalur hematogen, memperbanyak diri didalam darah masuk ke dalam cairan serebrospinal selanjutnya memperbanyak diri didalamnya sehingga menimbulkan peradangan pada selaput otak dan otak. 2.2. Meningitis Pada Anak Meningitis bakterial lebih sering terjadi pada anak-anak. Karena anak-anak biasanya tidak mempunyai kekebalan terhadap bakteri. Infectious Agent meningitis purulenta mempunyai kecenderungan pada golongan umur tertentu. Selama 2 bulan pertama kehidupan, organisme yang paling sering menyebabkan meningitis adalah organisme flora ibu atau lingkungan dimana bayi berada yang disebabkan oleh Listeria monocytogenes dan Haemophilus influenzae. Kebanyakan meningitis bakteri pada anak-anak usia 2 bulan-12 tahun disebabkan oleh H.influenzae, Streptococcus pneumoniae, atau Nesseria meningitidis. Pada anak-anak berusia lebih dari 12 tahun, meningitis biasanya terjadi akibat infeksi S. pneumoniae, atau N.meningitidis. 2.3. Anatomi dan Fisiologi Selaput Otak Meningen (selaput otak) adalah selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan sekresi (cairan serebrospinalis), memperkecil benturan atau getaran yang terdiri dari tiga lapisan: 2.3.1. Dura mater (lapisan luar) adalah selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat. Durameter pada tempat tertentu mengandung rongga yang mengalirkan darah vena dari otak.

2.3.2. Arakhnoid (lapisan tengah) merupakan selaput halus yang memisahkan dura mater dengan pia mater membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan saraf sentral. 2.3.3. Pia mater (lapisan sebelah dalam) merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak. Ruangan diantara arakhnoid dan pia mater disebut sub arakhnoid. Pada reaksi radang, ruangan ini berisi sel radang. Disini mengalir cairan serebrospinalis dari otak ke sumsum tulang belakang. 2.4. Patofisiologi Meningitis Meningitis bakteri paling sering terjadi akibat penyebaran mikroorganisme secara hematogen. Meningitis bakteri pada umumnya, sebagai akibat dari penyebaran penyakit lain. Bakteri menyebar secara hematogen sampai ke selaput otak, misalnya pada penyakit faringitis, tonsilitis, pneumonia, dan lain-lain. Penyebaran bakteri dapat pula secara perkontinum dari peradangan organ atau jaringan yang ada didekat selaput otak, misalnya abses otak, otitis media, sinusitis, dan lain-lain. Penyebaran bakteri bisa juga terjadi akibat trauma kepala dengan fraktur terbuka atau komplikasi bedah otak. Meningitis dapat terjadi setelah terjadi invasi bakteri yang berasal dari pusat infeksi menular. Meningitis juga dapat terjadi melalui invasi langsung ke selaput otak dan menyebar ke selaput otak secara hematogen.3 Mula-mula pembuluh darah meningeal yang kecil dan sedang mengalami hiperemi dalam waktu yang sangat singkat terjadi penyebaran sel-sel leukosit polimorfonuklear ke dalam ruang subarakhnoid, kemudian terbentuk eksudat. Dalam beberapa hari terjadi pembentukan limfosit dan histiosit dan dalam minggu kedua sel-sel plasma. Eksudat terbentuk dari dua lapisan, bagian luar mengandung leukosit polimorfonuklear dan fibrin, sedangkan di lapisan dalam terdapat makrofag. Pada meningitis yang disebabkan oleh virus, cairan serebrospinal tampak jernih dibandingkan meningitis yang disebabkan oleh bakteri. 2.5. Epidemilogi Meningitis 2.5.1. Distribusi Frekuensi Meningitis a. Orang / manusia Faktor resiko utama untuk meningitis adalah respon imunologi terhadap patogen spesifik yang lemah terkait dengan umur muda. Karena anak-anak biasanya tidak mempunyai kekebalan terhadap bakteri. Risiko terbesar adalah pada bayi antara umur 1 dan 12 bulan, 95% kasus terjadi antara umur 1 bulan dan 5 tahun, tetapi meningitis dapat terjadi pada setiap umur. Risiko tambahan adalah kemiskinan, dan kemungkinan tidak adanya pemberian ASI untuk bayi umur 2-5 bulan. Insiden dari tipe bakteri penyebab bervariasi menurut umur penderita. Pada negara berkembang, penyakit meningitis akibat infeksi Haemophilus influenza pada anak yang tidak divaksinasi paling lazim terjadi pada bayi umur 2 bulan sampai 2 tahun, insiden puncak terjadi pada bayi usia 6-9 bulan, dan 50% kasus terjadi pada usia tahun pertama. Insidens rate kasus Meningitis yang disebabkan Haemophylus influenza di AS pada umur < 5 tahun berkisar 32-71/100.000 setiap tahun. Pada neonatus rata-rata 2-4 kasus/1000 bayi lahir hidup, dan dua pertiganya disebabkan oleh Streptococcus beta haemoliticus grup B dan E. coli.22 Di Uganda (2001-2002) Insidens rate meningitis Haemophylus influenza tipe b pada usia <5 tahun sebesar 88 per 100.000. b. Tempat Keadaan geografis dan populasi tertentu merupakan predisposisi untuk terjadinya penyakit epidemik. Di seluruh daerah tropis, meningitis bakterial lebih sering terjadi pada anak yang berumur 6 bulan - 3 tahun.4 Beban penyakit meningitis tertinggi terjadi di sub-Sahara

Afrika, yang dikenal sebagai Meningitis Belt. Pada Tahun 1996, Afrika mengalami wabah meningitis yang tercatat sebagai epidemic terbesar dalam sejarah dengan lebih dari 250.000 kasus dan 25000 kematian yang terdaftar (CFR=10%).8 Penelitian yang dilakukan di Malaysia (Nur, 2005) 60% kasus meningitis paling banyak terdapat pada kelompok umur anak-anak yaitu umur 0-9 tahun dengan mortalitas 15%. c. Waktu Kelembaban yang rendah dapat merubah barier mukosa nasofaring, sehingga merupakan predisposisi untuk terjadinya infeksi. Wabah Meningitis di Afrika terjadi selama musim panas dari bulan Desember hingga juni. Di daerah Sub-Saharan Meningitis Belt (Upper volta, Dahomey, Ghana dan Mali Barat, hingga Niger, Nigeria, Chad, dan Sudan Timur) epidemi meningitis dimulai pada musim panas/musim kering dan mencapai puncaknya pada akhir April awal Mei dan diakhiri dengan dimulainya musim penghujan.17 Tahun 2008, Afghanistan melaporkan 2.154 kasus meningitis dan 140 kematian (CFR=6,5%) dimana sebagian besar kasus terjadi pada musim panas. a. Host/penjamu Meningitis yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, 5 36 kali lebih besar pada anak kulit hitam daripada anak kulit putih. Bakteri ini juga paling sering menyerang bayi <2 tahun. Penelitian yang dilakukan oleh Ainur Rofiq (2000) di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) mengenai daya lindung vaksin TBC terhadap meningitis Tb pada anak sebanyak 0,72 kali bila penderita diberi BCG dibanding dengan penderita yang tidak pernah diberikan BCG. Pada meningitis serosa dengan penyebab virus terutama menyerang anak-anak dan dewasa muda (12-18 tahun). Meningitis ini dapat terjadi pada saat menderita campak, gondongan (mumps) atau penyakit infeksi virus lainnya. Penelitian yang dilakukan oleh Erleena Nur di Malaysia tahun 2005, menemukan bahwa meningitis lebih banyak terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan sex ratio 1,6.24 Penelitian yang dilakukan di Korea (Lee, 2005) menunjukkan resiko laki-laki untuk menderita meningitis dua kali lebih besar dibanding perempuan dengan rasio 2:1. b. Agent Pada umumnya, penyebab meningitis adalah bakteri dan virus. Meningitis serosa penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lain seperti virus, Toxoplasma gondhii, Ricketsia. Meningitis purulenta penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumonia (pneumokok), Nesseria meningitidis (meningokok), Streptococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia,dan Pseudomonas aeruginosa. Insiden dari tipe bakteri penyebab bervariasi menurut umur penderita. Pada Neonatal (0-2 bulan) bakteri penyebab meningitis adalah Streptococcus Group B. E. Coli, Staph. Aureus, Enterobacter dan pseudomonas. Pada anak-anak sering disebabkan oleh Haemophilus influenzae, N. meningitidis, dan S. pneumoniae. Pada dewasa muda (6-20 tahun) yaitu N. meningitidis. S. pneumonia dan H. influenzae. Sedangkan pada dewasa (>20 tahun) adalah S. pneumonia, N. meningitidis, Sterptococcus, dan Staphylococcus. Angka mortalitas di AS pada suatu survey epidemiologik secara prospektif dari tahun 1978 adalah: untuk H. influenzae 6,0%, N. meningitidis 10,3% dan S. pneumoniae 26,3% . c. Lingkungan Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya penyakit meningitis adalah faktor lingkungan dengan kebersihan yang buruk dan terlalu padat. Dimana timbulnya kontak antara penderita yang memilki penyakit saluran pernafasan ataupun influenza.

Sehingga anak dapat terpapar oleh bakteri Haemophilus influenza, pemaparan kuman juga dapat terjadi pada saat anak kontak dengan teman sekolah ataupun kontak di tempat penitipan anak dan juga dipengaruhi oleh imunitas kelompok yang rendah, misalnya tinggal di daerah kumuh ataupun sosial ekonomi yang rendah.16 Resiko penularan meningitis bakteri N. meningitidis juga meningkat pada lingkungan yang padat seperti asrama, kamp-kamp tentara, dan jemaah haji. 2.6. Komplikasi Meningitis Penyakit-penyakit yang dapat terjadi akibat dari komplikasi meningitis antara lain: 2.6.1. Trombosis vena serebral, yang menyebabkan kejang, koma, atau kelumpuhan. 2.6.2. Efusi atau abses subdural, yaitu penumpukan cairan di ruangan subdural karena adanya infeksi oleh kuman. 2.6.3. Hidrosefalus, yaitu pertumbuhan lingkaran kepala yang cepat dan abnormal yang disebabkan oleh penyumbatan cairan serebrospinalis. 2.6.4. Ensefalitis, yaitu radang pada otak. 2.6.5. Abses otak, terjadi karena radang yang berisi pus atau nanah di otak. 2.6.6. Arteritis pembuluh darah otak, yang dapat mengakibatkan infark otak karena adanya infeksi pada pembuluh darah yang mengakibatkan kematian pada jaringan otak. 2.6.7. Kehilangan pendengaran, dapat terjadi karena radang langsung saluran pendengaran. 2.6.8. Gangguan perkembangan mental dan inteligensi karena adanya retardasi mental yang mengakibatkan perkembangan mental dan kecerdasan anak terganggu. 2.7. Pencegahan Meningitis a. Pencegahan Primer Pencegahan primer dilakukan untuk mencegah timbulnya faktor resiko meningitis bagi individu yang belum mempunyai faktor resiko dengan melaksanakan pola hidup sehat.29 Pencegahan penyakit infeksi meningitis dapat dilakukan dengan pemberian vaksin pada bayi agar mendapatkan kekebalan tubuh terhadap bibit penyakit tersebut. Untuk meningitis dengan bakteri Haemophilus influenza dapat dicegah dengan pemberian imunisasi vaksin gabungan H. influenza tipe b yang dapat diberikan mulai pada sekitar usia 2 bulan atau sesegera mungkin sesudahnya. Untuk mencegah terinfeksi meningitis bakteri N. meningitidis pada anak resiko tinggi umur di atas 2 tahun dianjurkan untuk mendapatkan vaksin quadrivalen meningokokus terhadap serogrup A, C, Y, dan W135. Vaksin ini dapat diberikan untuk kontak terpajan dan selama epidemik penyakit meningokokus. Untuk penderita resiko tinggi meningitis bakteri S. pneumonia harus mendapat vaksin pneumokokus. Sedangkan pada meningitis virus, dapat dicegah dengan pemberian vaksin virus yang efektif untuk polio, campak, parotitis, dan rubella. Pencegahan juga dapat dilakukan dengan mengurangi kontak langsung dengan penderita, mengurangi tingkat kepadatan di lingkungan perumahan dan lingkungan seperti barak, sekolah, tenda, dan kapal. b. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan diagnosis dini dan pengobatan segera. Antara lain: b.1. Diagnosis Meningitis Gejala-gejala dan tanda-tanda meningitis bakteri didahului oleh gejala saluran nafas bagian atas atau saluran cerna selama beberapa hari sebelumnya. Biasanya radang selaput otak akan disertai panas mendadak mual, muntah, anoreksia, fotofobia, dan kaku kuduk. Bila infeksi memberat, timbul peradangan korteks dan edema otak dengan gejala-gejala penurunan tingkat kesadaran, koma, kejang-kejang, kelumpuhan saraf otak yang bersifat sementara atau menetap,

dan pada bayi fontanella mencembung. Pada anak dengan demam dan kejang, bila diagnosis kejang demam dan epilepsi telah disingkirkan, maka diagnosinya hampir pasti meningitis atau meningoensefalitis. Pada bayi umur 28 hari gejala mungkin samar dan tidak spesifik, seperti tidak mau menyusu, menjadi sangat tenang atau sangat gelisah, muntah, atau tampak tidak sehat. Temperatur cenderung rendah daripada tinggi. Jika ada muntah, maka fontanel akan mendatar atau mencekung. Sehingga lingkaran kepala bayi harus diukur setiap hari. Pada bayi yang lebih besar (sampai umur dua tahun), gejala meliputi kegelisahan, demam, muntah, fotofobia, ketegangan, dan kejang. Anak tampak kejang dan gugup. Pada bagian akhir penyakit, fontanel akan menggelembung, terasa nyeri bila menekuk leher dan akan timbul Kernigs sign yang positif (tidak dapat menaikkan tungkai dengan membengkokkannya di sendi pinggul). Pada anak yang berumur lebih dari dua tahun, sebagai tambahan dari gejala di atas, mungkin mengeluh sakit kepala, pusing, bahkan sampai koma. Gejala klinis meningitis virus yang benigna, gejalanya dapat sedemikian rupa ringannya sehingga diagnosis meningitis menjadi tidak terlihat. Jika gejala agak berat biasanya ditandai dengan nyeri kepala dan nyeri kuduk. Gejala Klinis Meningitis Meningitis ditandai dengan adanya gejala-gejala seperti panas mendadak, letargi, muntah dan kejang. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) melalui pungsi lumbal. Meningitis karena virus ditandai dengan cairan serebrospinal yang jernih serta rasa sakit penderita tidak terlalu berat. Pada umumnya, meningitis yang disebabkan oleh Mumps virus ditandai dengan gejala anoreksia dan malaise, kemudian diikuti oleh pembesaran kelenjar parotid sebelum invasi kuman ke susunan saraf pusat. Pada meningitis yang disebabkan oleh Echovirus ditandai dengan keluhan sakit kepala, muntah, sakit tenggorok, nyeri otot, demam, dan disertai dengan timbulnya ruam makopapular yang tidak gatal di daerah wajah, leher, dada, badan, dan ekstremitas. Gejala yang tampak pada meningitis Coxsackie virus yaitu tampak lesi vasikuler pada palatum, uvula, tonsil, dan lidah dan pada tahap lanjut timbul keluhan berupa sakit kepala, muntah, demam, kaku leher, dan nyeri punggung. Meningitis bakteri biasanya didahului oleh gejala gangguan alat pernafasan dan gastrointestinal. Meningitis bakteri pada neonatus terjadi secara akut dengan gejala panas tinggi, mual, muntah, gangguan pernafasan, kejang, nafsu makan berkurang, dehidrasi dan konstipasi, biasanya selalu ditandai dengan fontanella yang mencembung. Kejang dialami lebih kurang 44 % anak dengan penyebab Haemophilus influenzae, 25 % oleh Streptococcus pneumoniae, 21 % oleh Streptococcus, dan 10 % oleh infeksi Meningococcus. Pada anak-anak dan dewasa biasanya dimulai dengan gangguan saluran pernafasan bagian atas, penyakit juga bersifat akut dengan gejala panas tinggi, nyeri kepala hebat, malaise, nyeri otot dan nyeri punggung. Cairan serebrospinal tampak kabur, keruh atau purulen. Meningitis Tuberkulosa terdiri dari tiga stadium, yaitu stadium I atau stadium prodormal selama 2-3 minggu dengan gejala ringan dan nampak seperti gejala infeksi biasa. Pada anakanak, permulaan penyakit bersifat subakut, sering tanpa demam, muntah-muntah, nafsu makan berkurang, murung, berat badan turun, mudah tersinggung, cengeng, opstipasi, pola tidur terganggu dan gangguan kesadaran berupa apatis. Pada orang dewasa terdapat panas yang hilang timbul, nyeri kepala, konstipasi, kurang nafsu makan, fotofobia, nyeri punggung, halusinasi, dan sangat gelisah. Stadium II atau stadium transisi berlangsung selama 1 3 minggu dengan gejala penyakit lebih berat dimana penderita mengalami nyeri kepala yang hebat dan kadang disertai kejang terutama pada bayi dan anak-anak. Tanda-tanda rangsangan meningeal mulai nyata, seluruh

tubuh dapat menjadi kaku, terdapat tanda-tanda peningkatan intrakranial, ubun-ubun menonjol dan muntah lebih hebat. Stadium III atau stadium terminal ditandai dengan kelumpuhan dan gangguan kesadaran sampai koma. Pada stadium ini penderita dapat meninggal dunia dalam waktu tiga minggu bila tidak mendapat pengobatan sebagaimana mestinya. b.2. Pemeriksaan Rangsangan Meningeal b.2.1. Pemeriksaan Kaku kuduk Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala. b.2.2. Pemeriksaan Tanda Kernig Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mungkin tanpa rasa nyeri. Tanda kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135o (kaki tidak dapat diekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri. b.2.3.Pemeriksaan Tanda Brudzinski I (Brudzinski Leher) Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda brudzinski I positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher. b.2.4. Pemeriksaan Tanda Brudzinski II (Brudzinski Kontra Lateral Tungkai) Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral. b.3. Pemeriksaan Penunjang Meningitis b.3.1. Pemeriksaan cairan serebrospinalis Berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, meningitis dibagi menjadi dua golongan yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. a. Pada meningitis purulenta, diagnosa diperkuat dengan hasil positif pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop dan hasil biakan. Pada pemeriksaan diperoleh hasil cairan serebrospinal yang keruh karena mengandung pus (nanah) yang merupakan campuran leukosit yang hidup dan mati, serta jaringan yang mati dan bakteri. b. Pada meningitis serosa, diperoleh hasil pemeriksaan cairan serebrospinal yang jernih meskipun mengandung sel dan jumlah protein yang meninggi. b.3.2. Pemeriksaan darah Dilakukan dengan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, Laju Endap Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit, dan kultur. a. Pada meningitis purulenta didapatkan peningkatan leukosit. b. Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Di samping itu, pada meningitis Tuberkulosa didapatkan juga peningkatan LED.

b.3.3. Pemeriksaan Radiologis a. Pada meningitis purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinus paranasal) dan foto dada. b. Pada meningitis serosa dilakukan foto dada, foto kepala, dan bila mungkin dilakukan CT Scan. b.4. Pengobatan Meningitis Penderita diberikan pengobatan dengan pemberian antibiotik yang sesuai dengan jenis penyebab meningitis, yaitu: Meningitis yang disebabkan pneumokok, meningokok : Ampisilin. Meningitis yang disebabkan Haemophilus influenza : Kombinasi ampisilin dan kloramfenikol. Meningitis yang disebabkan enterobacteriaceae : Sefotaksim, campuran trimetoprim dan sulfametoksazol. Meningitis yang disebabkan Staphylococcus aureus : Vankomisin, sefotaksim atau setrifiakson. Bila etiologi tidak diketahui : Ampisilin ditambah kloramfenikol (pada anak) dan ampisilin disertai gentamisin (pada neonatus). c. Pencegahan Tersier Pada tingkat pencegahan ini bertujuan untuk menurunkan kelemahan dan kecacatan akibat meningitis dan membantu penderita untuk melakukan penyesuaian terhadap kondisikondisi yang tidak diobati lagi, dan mengurangi kemungkinan untuk mengalami dampak neurologis jangka panjang misalnya tuli atau ketidakmampuan untuk belajar.32 Fisioterapi dan rehabilitasi juga dapat dilakukan untuk mencegah dan mengurangi cacat.