BAB I LAPORAN KASUS

I.

Identitas Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status Pendidikan SMRS : Ny. Y : 45 tahun : perempuan : Vila mas indah no. RT03 RW15, Bekasi Utara : Islam : menikah : Ibu rumah tangga : 30 Desember 2012

II.

Anamnesis Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 30 Desember 2012 pukul 15:00 diruang Dahlia lantai 1 kamar III

Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan sejak 1 jam SMRS

Keluhan tambahan : Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi pada hari minggu tanggal 30 Desember 2012. Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 1 jam SMRS, darah berwarna merah segar disertai gumpalan-gumpalan darah. Darah yang keluar terus menerus, jumlah banyak. Menurut pengakuan pasien sudah sejak 1 tahun terakhir sering mengalami perdarahan dari kemaluan diluar menstruasi. Perdarahan yang dialami 1 tahun ini hanya sedikit-sedikit, bahkan kadang hanya berupa bercak darah. Perdarahannya hilang timbul, sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Baru kali ini perdarahan yang dialami yang paling

banyak. Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri perut dan tidak ada benjolan pada daerah perut. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Siklus haid yang dialami pasien selama ini teratur + 28 hari. Setiap haid lamanya 10 hari dan dalam 1 hari pasien hanya 3x mengganti pembalut. Namun pasien memang sering mengeluh nyeri perut saat haid.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat darah tinggi, penyakit gula, penyakit jantung, asma, dan alergi disangkal.

Riwayat penyakit keluarga Tidak terdapat riwayat penyakit darah tinggi, penyakit gula, penyakit jantung, asma, dan alergi didalam keluarga.

Riwayat menstruasi Merache : 15 tahun Siklus haid : teratur Lama haid : 10 hari Banyak : 3x ganti pembalut/ hari Dysmenorrhea : (+)

Riwayat Operasi : -

III.

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 30 desember 2012 A. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu : tampak sakit sedang : Compos mentis : 130/80 mmHg : 82x/menit : 36,70C

Pernapasan Mata

: 18x/menit : conjungtiva anemis -/-, sclera ikterk -/-, edema palpebral /-

THT

: secret telinga -/-, secret hidung -/-, tonsil hiperemis (-), T1-T1

Leher Thoraks : Inspeksi

: KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar

: pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (), ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra ICS V

Palpasi

: vocal vremitus kanan = kiri, ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS V

Perkusi Auskultasi

: sonor : C : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) P : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : lihat status ginekologis Ekstermitas : akral hangat, edema ekstermitas -/-, CRT < 2

B. STATUS GINEKOLOGIS Payudara : simetris, retraksi putting susu -/-, massa -/-, kelainan kulit -/Abdomen : o Inspeksi o Palpasi o Perkusi : perut tampak datar, sikatriks (-) : super, teraba massa keras : timpani

o Auskultasi : bising usus (+), 3x/menit Anogenital Inspeksi : Vulva : Oedema (-), varises (-), hematom (-), hiperemis (-) Uretra : Muara (+) IV. Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium (27 desember 2012) HEMATOLOGI Hasil Unit Nilai Rujukan

Darah Lengkap Leukosit Hitung jenis : Basofil Eosinofil Batang Segment Limfosit Monosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Index Eritrosit : MCV MCH MCHC Trombosit LED HEMOSTASIS PT PT control APTT PTT Control IMUNOSEROLOGI HBsAg (Elisa) Non reaktif TV 0.00 Anti-HBs (Elisa) KIMIA KLINIK Fungsi Hati AST (SGOT) 26 U/L < 37 6 mIU/mL Non reaktif TV <0.13 >10 13,4 14,9 34,3 32,5 detik detik detik detik 12 18 12,4 17,9 20 40 27,5 39,5 78,1 25,4 32,5 325 50 fL pg % ribu/uL mm 82 92 27 32 32 37 150 - 400 0 15 0 1 2 69 25 3 4,21 10,7 32,9 Juta/uL gr/uL % <1 13 26 52 70 20 40 2-8 45 12 14 37 47 11.700 /uL 5 10

ALT (SGTP) Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Diabetes GDS URINE Urin Lengkap Kimia Urine Warna Kejernihan pH Berat jenis Albumin Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Darah samar Leukosit esterase Nitrit Mikroskop Urin Eritrosit Leukosit Silinder Epitel Kristal Bakteri Lain lain

29

U/L

< 41

24 0,76

mg/dl mg/dl

20 - 40 0,5 1,5 60 110

59

mg/dl

Kuning Jernih 5,5 1.020 Negatif Negatif Negatif 0,2 Negatif Negatif Negatif Negatif 02 05 Negatif Gepeng +2 Negatif Positif 1 (+) Negatif UE

Kuning Jernih 5,0 8,0 1.005 1.030 Negatif Negatif Negatif 0,1 - 1 Negatif Negatif Negatif Negatif

/lpb /lpb

<2 <5 Negatif Gepeng (+) Negatif Negatif Negatif

B. USG Tampak massa hipoekoik

V.

Diagnosis Pre operatif Post operatif : Mioma uteri : Mioma uteri multiple

VI.

Penatalaksanaan Pro laparotomi

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I.

Pendahuluan

Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomyoma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya.1 Kejadian mioma uteri terbesar ditemukan pada usia produktif, dimana prevalensi mioma uteri meningkat lebih dari 70 % dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus, membuktikan banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. Walaupun jarang terjadi mioma uteri biasa berubah menjadi malignansi (<1%). Gejala mioma uteri secara medis dan sosial cukup meningkatkan morbiditas, disini termasuk menoragia, ketidaknyamanan daerah pelvis, dan disfungsi reproduksi.1,2 Kejadiannya lebih tinggi pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri dilaporkan belum pernah terjadi sebelum menarke dan menopause. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39%-11,87% dari semua penderita ginekologi yang dirawat. Di USA warna kulit hitam 3-9 kali lebih tinggi menderita mioma uteri.3,4 Menoragia yang disebabkan mioma uteri menimbulkan masalah medis dan social pada wanita. Mioma uteri terdapat pada wanita di usia reproduktif, pengobatan yang dapat dilakukan adalah histerektomi, dimana mioma uteri merupakan indikasi yang paling sering untuk dilakukan histerektomi di USA (1/3 dari seluruh angka histerektomi).5 Mioma uteri ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang paling efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri itu sendiri. Baru-baru ini penelitian sitogenetik, molekuler dan epidemiologi mendapatkan peranan besar komponen genetik dalam patogenesis dan patobiologi mioma

uteri. Tinjauan pustaka ini bertujuan membahas peranan biomolekuler terhadap terjadinya mioma uteri, serta hubungannya dalam penatalaksanaan mioma uteri yang lebih baik.

II.

Definisi Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus yang terdiri dari

sel sel jaringan otot polos, jaringan fibroid, dan kolagen dan dikelilingi oleh kapsul yang tipis. Beberapa istilah untuk mioma uteri yaitu fibromioma, leiomiofibroma, miofibroma, fibroleiomioma, fibroid, dan fibroma.

III.

Faktor Risiko Ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan terjadinya mioma uteri (Parker,

2007) : 1. Umur Wanita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an. tetapi, masih tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi adalah disebabkan peningkatan formasi atau peningkatan pembesaran secara sekunder terhadap perubahan hormon pada waktu usia seperti itu. Faktor lain yang bisa mengganggu insidensi kasus mioma uteri adalah karena dokter merekomendasi dan pasien menerima rekomendasi tersebut untuk menjalani histerektomi hanya setelah mereka sudah melahirkan anak (Parker, 2007). Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma. Mioma belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche dan setelah menopause hanya 10% mioma yang masih bertumbuh (Prawirohardjo, 2007). 2. Usia menarche Statistik menunjukan bahwa usia menarche dipengaruhi oleh faktor keturunan, keadaan gizi, kesehatan umum yang membaik dan berkurangnya penyakit menahun (Winkjosastro,2007). Beberapa penelitian mengemukakan bahwa peningkatan

pertumbuhan mioma uteri merupakan respon dari stimulus estrogen (Victory, 2006). Marshall dan Faerstein mengemukakan insidensi mioma uteri meningkat signifikan pada wanita yang mengalami menarche sebelum umur 11 tahun. Paparan estrogen yang

semakin lama akan resiko relatif mioma uteri, dan menarche lambat (>16 tahun) menurunkan resiko relatif mioma uteri (Parker, 2007). 3. Riwayat keluarga Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma dalam 2 garis keturunan pertama mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- ( myoma-related growth factor) dibandingkan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri (Parker,2007). 4. Paritas Mioma lebih sering terjadi pada wanita nullipara atau wanita yang hanya mempunyai 1 anak (Llewellyn,2001). Parker mengemukakan bahwa semakin meningkatnya jumlah kehamilan maka akan menurunkan insidensi mioma uteri. Resiko terjadinya mioma uteri akan menurun dari 20 50% dengan melahirkan minimal 1 orang anak. Dalam sebuah penelitian dikemukakan bahwa risiko menurun hingga 70% pada wanita yang melahirkan 2 anak atau kebih. 5. Ras Suatu penelitian menemukan bahwa wanita Afrika-Amerika mempunyai resiko 2,9 kali lebih besar dibandingkan wanita kaukasia, dan risiko ini tidak berhubungan dengan factor risiko lain (Parker, 2007) 6. Kehamilan Meningkatnya vaskularisasi uterus ditambah dengan meningkatnya kadar estrogen sirkulasi sering menyebabkan pembesaran dan pelunakan mioma. Jika pertumbuhan mioma terlalu cepat, akan melebihi suplai darahnya, sehingga terjadi perubahan degeneratif tumor ini. Hasil yang paling serius adalah nekrobiosis (degenerasi merah). Pasien dapat mengeluh nyeri dan demam derajat rendah, biasanya pada kehamilan sepuluh minggu kedua. Palpasi menunjukan bahwa mioma sangat lunak (Llewellyn, 2001). Berdasarkan hasil penelitian Lev-Toaff et-al (1987) didapatkan akibat mioma uteri pada kehamilan adalah pertumbuhan mioma tidak dapat diprediksi.Implantasi plasenta yang terjadi pada mioma akan meningkatkan kemungkinan terjadinya abortus, persalinan prematur dan perdarahan postpartum . Mioma yang multipel akan disertai dengan

peningkatan insiden malposisi janin dan persalinan prematur, degenerasi mioma biasanya disertai dengan pola sonografik yang khas, frekuensi dilakukan tindakan seksio sesaria semakin menigkat (Cunnigham, 2005)

IV.

Etiologi Etiologi belum jelas tetapi asalnya diangka dari sel-sel otot yang belum matang.

Diduga bahwa estrogen memiliki peranan penting, tetapi dengan teori ini sulit dijelaskan apa sebabnyapada seorang wanita estrogen dapat menyebabkan mioma, sedang pada wanita lain tidak padahal kita ketahui bahwa estrogen dihasilkan oleh semua wanita. Juga pada beberapa wanita yang terjadi ovulasi, dapat menghasilkan progesterone yang sifatnya anti estrogenic. Percobaan pada binatang dengan penyuntikan estrogen dapat menimbulkan tumor myomatus tetapi sifatnya agak berbeda dengan myoma biasa.

V.

Patogenesis Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan

Lipschutz yang memberikan estrogen ke kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain diabdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesterone dan estrogen. Puukka dkk menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari pada myometrium normal. Menurut Meyer asal Mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.

VI.

Patologi Anatomi Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya

adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain: 1. 2. 3. 4. Mioma submukosa Mioma intramural Mioma subserosa Mioma intraligamenter

Gambar 1. Gambar Jenis-jenis mioma uterus

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%). 1. Mioma submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor.3 Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang

mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. 2. Mioma intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3. Mioma subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

4. Mioma intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.4

Gambar 1. Representasi gambar uterus normal dan struktur vaskulernya A. Pelebaran pembuluh darah pada endometrium dan miometrium pada uterus normal B. Pelebaran pembuluh darah obstruksi fisik pada pembuluh darah uterus miomatosus (Dikutip dari Gross Karen L,BA 20)

VII.

Manifestasi klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada, besarnya tumor, perubahan, dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut : a. Perdarah abnormal Gangguan perdarahan yang umumnya terjadi adalah hipermenore, menoragia, dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa factor yang menjadi penyebab perdarahan ini antara lain adalah : 1) Pengaruh ovarium sehingga terjadi hyperplasia endometrium sampai

adenokarsinoma endometrium.

2) Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasanya 3) Atrofi endometrium diatas mioma submukosum 4) Myometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut myometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. b. Nyeri Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pola pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenorea. c. Gejala dan tanda-tanda penekanan Gangguan ini tergantung besar dan tempat mioma uteri. Penekanan kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

VIII. Diagnosis A. Anamnesis Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada 20-50% saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak mengeluh apapun. Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala klasik dari mioma uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita ditemukan 44 % gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis mioma submukosa, sekitar 65% wanita dengan mioma mengeluh dismenore, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang. Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka kandung kemih, ureter dan usus dapat terganggu, dimana peneliti menemukan keluhan disuri (14%), keluhan obstipasi (13%). Mioma uteri sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2-10% kasus. Infertilitas terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis tuba falopi. Abortus spontan dapat terjadi bila

mioma menghalangi pembesaran uterus, dimana menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau tertahannya uterus di dalam panggul.14

B. Pemeriksaan fisik Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin

uterus.Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus.

C. Temuan laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioam terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.

D. Pemeriksaan penunjang Ultrasonografi Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokusfokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.14

Hiteroskopi Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika

tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.

MRI (Magnetic Resonance Imaging) Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi

jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi

alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.

IX.

Penatalaksanaan
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21363/4/Chapter%20II.pdf

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulakan gangguan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Penanganan mioma uteri menurut usia,paritas,lokasi dan ukuran tumor terbagi kepada:

1. Terapi medikamentosa (hormonal) Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis

memberikan hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma uteri. Tujuan pemberian GnRH agonis adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal yang lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran mioma uteri (Hadibroto, 2005).

2. Terapi pembedahan Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of obstetricians and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive Medicine (ASRM) adalah a. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif b. Sangkaan adanya keganasan

c. Pertumbuhan mioma pada masa menopause d. Infertilitas kerana ganggaun pada cavum uteri maupun kerana oklusi tuba e. Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu f. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius g. Anemia akibat perdarahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah : 1. Miomektomi Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Miomektomi ini dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi ini dikerjakan kerana keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50% (Prawirohardjo, 2007). Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun dengan laparoskopi. Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus. Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat ditangani dengan segera. Namun pada miomektomi secara laparotomi resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien, disamping masa penyembuhan paska operasi lebih lama, sekitar 4-6 minggu. Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma submukosum yang terletak pada kavum uteri. Keunggulan tehnik ini adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar 2 hari. Komplikasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit dan perdarahan. Miomamektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma yang bertangkai diluar kavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara laparoskopi. Mioma subserosum yang terletak didaerah permukaan uterus juga dapat diangkat dengan tehnik ini. Keunggulan laparoskopi adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar 2-7 hari. Resiko yang terjadi pada pembedahan ini termasuk perlengketan, trauma terhadap

organ sekitar seperti usus, ovarium,rektum serta perdarahan. Sampai saat ini miomektomi dengan laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita dengan mioma uteri yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya. 2. Histerektomi Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan terpilih (Prawirohardjo, 2007). Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Histerektomi dijalankan apabila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu (Hadibroto, 2005). Tindakan histerektomi dapat dilakukan secara abdominal (laparotomi), vaginal dan pada beberapa kasus dilakukan laparoskopi. Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal hysterectomy (TAH) dan subtotal abdominal histerectomy (STAH). Masing-masing prosedur ini memiliki kelebihan dan kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH kita meninggalkan serviks, di mana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdaraahn paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH. Histerektomi juga dapat dilakukan pervaginam, dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Maka histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas operasi sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. Selain itu kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi lebih minimal dan masa penyembuhan lebih cepat dibandng histerektomi abdominal. Histerektomi laparoskopi ada bermacam-macam tehnik. Tapi yang dijelaskan hanya 2 yaitu : Histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi (Laparoscopically assisted vaginal
histerectomy / LAVH)

Classic intrafascial serrated edged macromorcellated hysterectomy / CISH tanpa colpotomy Pada LAVH dilakukan dengan cara memisahkan adneksa dari dinding pelvic

dengan memotong mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian bawah, pemisahan pembuluh darah uterine dilakukan dari vagina. CISH merupakan modifikasi dari STAH, di
mana lapisan dalam dari serviks dan uterus direseksi menggunakan morselator. Dengan prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan integritas lantai pelvik dan mempertahankan aliran darah pada pelvik untuk mencegah terjadinya prolapsus. Keunggulan CISH adalah mengurangi resiko trauma pada ureter dan kandung kemih, perdarahan yang lebih minimal, waktu operasi yang lebih cepat, resiko infeksi yang lebih minimal dan masa penyembuhan yang cepat. Jadi terapi mioma uteri yang terbaik adalah melakukan histerektomi. Dari berbagai pendekatan, prosedur histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan karena masa penyembuhan yang singkat dan angka morbiditas yang rendah dibanding prosedur histerektomi abdominal (Hadibroto, 2005).

X.

Komplikasi Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0.32 0,6 % dari

a. Degenerasi ganas seluruh mioma serta merupakan 50 75% dari semua sarcoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. b. Torsi (putaran tangkai) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindroma abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma di rongga peritoneum.

XIII. Tinjauan Pustaka 1. ButtramVC, Reiter ARAC. Uterine leiomyomata: Etiologi, symptomatology, and management Fertil Steril 1981;36 :433-445 2. Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas: a population based study. Obstet Gynecol. 2000;95;764-769 3. Thomas EJ. The aetiology and pathogenesis of fibroid. In: Shaw RW.eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey. The Phartenon Publishing Group. 1992; 1-8 4. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam: Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2003; 151-156 5. Lepine L, Hillis S, Marchbanks P, et al. Hysterectomy surveilances United States 1980-1993. MMWR Mortal Morbid Wkly Rep. CDC Surveill Summ. 1997; 46: 1-15 6. Joedosaputro MS. Tumor jinak alat genital. Dalam Sarwonoprawiraharjo, edisi kedua ilmu kandungan Yayasan Bina Pustaka. Jakarta: 1994; 338-345 7. Friedman AJ, Rein MS, Murugan R, Pandian, Barbieri RL. Fasting serum growth hormone and Insulin like growth factor-I and II concentration in women with leiomyomata uteri treated with leuprolide acetate or plaacebo. Fertility and sterility, 1990; 53:250-253 8. nillbert M, Heim S uterine leiomyoma cytogenetics. Genes Chromosomes Cancer, 1990;2:313 9. Rein MS, Friedman AJ Barbieri RL, et al. Cytogenetics Abnormalities in Uterine Leiomyomata. Obstet Gynecol, 1992; 80: 209-217 10. Meloni AM, Surti U, Contento AM, et al. Uterine leiomyoma: cytogenetic abnormalities in uterine myomas are associated with myoma size. MolHum Reprod, 1998; 4:83-86 11. Pandis N, Heim S, Bardi G, et al. Chromosome analysis of 96 uterine leiomyomas. Cancer Genet Cytogene, 1991; 55: 11-18

12. Rein MS, Friedman AJ, Barbieri RL, et al. Cytogenetic and histologic profile. Obstet Gynecol, 1991; 55: 11-18 13. Brosens I, Deprest J, Dal Cin P, et al. Clinical significance of cytogenetic abnormalities in uterine myomas. Fertil Steril, 1998; 69: 232-235 14. Crow J. Uterine Fibroid: Histological features. In : Shaw RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroid. England- New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992: 2133 15. Schweppe KW. GnRH analogues in treatment uterine fibroid: results of clinical studies. In: Shaw RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992:103-105 16. Sivecney G. Mc, Shaw RW. Attempts at medical treatment of uterine fibroid. In: Shaw RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992: 95-101 17. Friedman AJ, Harrison D, Atlas CNM, Barbieri RL, Benacerraf B, Gleason R, Schiff I. A randomized, placebo controlled, double blind study evaluating the efficacy of leuprolide acetate depot in the treatment of uterine leiomyomata. Fertility and Sterility, 1989; 51:251-256 18. Lumsden MA. The role of Oestrogen and growth factors in the control of the growth of uterine leiomyomata. In: Shaw RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992: 9-20 19. Rein MS, Friedman, Stuart JM, David T, Laughlon M. Fibroid and myometrial steroid receptors in Women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist leuprolide acetate. Fertility and Sterility, 1990; 53: 1018-1021 20. Gross K, Morton C, Genetic and development of fibroid. Clin Obstet and Gynecology 2001; 44: 335-3

BAB III ANALISA KASUS

Pada kasus di atas yaitu pasien wanita usia 45 tahun. Menurut epidemiologi mioma uteri ditemukan kejadiannya lebih tinggi pada usia di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri dilaporkan belum pernah terjadi sebelum menarche dan menopause. Keluhan utama yang dirasakan pasien adalah Keluar darah dari kemaluan sejak 1 jam SMRS. Darah berwarna merah segar disertai gumpalan-gumpalan darah. Darah yang keluar terus menerus, jumlah banyak. Menurut pengakuan pasien sudah sejak 1 tahun terakhir sering mengalami perdarahan dari kemaluan diluar menstruasi. Perdarahan yang dialami 1 tahun ini hanya sedikit-sedikit, bahkan kadang hanya berupa bercak darah. Perdarahannya hilang timbul, sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Baru kali ini perdarahan yang dialami yang paling banyak. Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri perut dan tidak ada benjolan pada daerah perut. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Siklus haid yang dialami pasien selama ini teratur + 28 hari. Setiap haid lamanya 10 hari dan dalam 1 hari pasien hanya 3x mengganti pembalut. Namun pasien memang sering mengeluh nyeri perut saat haid.

BAB IV KESIMPULAN

1. Awal pembentukkan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium, mencakup rentetan perubahan kromosom secara parsial maupun keseluruhan. Aberasi kromosom 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa yang terbanyak ditemukan pada kromosom 7(del(7)(q21)/q21q32).

2. Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri tergantung telah terjadi perubahan kromosom atau tidak.

3. Ditemukan 4 faktor yang berperanan dalam mengatur fungsi vaskuler dan berperanan dalam proses angiogenesis dalam endometrium dan myometrium di uterus, yaitu:

BFGF,VEGF,HBEGF, dan PDGF.

4. Sebelum terapi gen digunakan secara luas, kita harus melewati terap yang ditujukan sebagai anti growth factor spesifik yang terdapat dalam proses angiogenesis dalam endometrium dan miometrium. Di atas telah diidentifikasi molekul yang menghambat angiogenesis, di dalam uterus dan menghambat proses ini.

5. Terapi gen sitotoksik merupakan cara yang efektif dalam mengurangi ukuran mioma uteri, walaupun pemeriksaan lebih jauh dibutuhkan, terapi gen dapat digunakan sebagai pendekatan alternatif atau dapat menjadi program pencegahan dalam pengobatan mioma uteri.

DAFTAR PUSTAKA