Anda di halaman 1dari 8

Anestesi local/Anestesi Lokal-Campuran Opioid Analgesia epidural dan spinal (intrathecal) sering digunakan sebagai anestesi local baik

dicampur dengan opioid ataupun tidak pada persalinan. Pengurangan nyeri pada kala I persalinan membutuhkan blok neural pada level sensorik setinggi T10-L1 sedangkan pengurangan nyeri pada kala II membutuhkan blok neural setinggi T10-S4. Continuous lumbar epidural analgesia merupakan teknik yang sering dikerjakan karena dapat mengurangi nyeri pada kala I juga analgesia atau anestesi untuk kelahiran melalui vagina atau seksio sesarea jika dibutuhkan. Single shot epidural, spinal, atau kombinasi analgesia spinal epidural mungkin tepat digunakan ketika pengurangan nyeri sbeleum persalinan melalui vagina (kala II). Kontraindikasi absolut untuk regional anestesi adalah infeksi pada tempat penyuntikan, koagulopati, trombositopenia, hipovolemia, alergi terhadap anestesi local, dan pasien menolak serta pasien yang tidak kooperatif dengan anestesi regional. Kontaindikasi relatif adalah penyakit saraf yang diderita, penyakit tulang punggung, dan beberapa bentuk penyakit jantung. Anestesi neuraaxial merupakan kontraindikasi pada antikoagulasi. Penggunaan dari anestesi regional pada pasien dengan heparin dosis rendah masih kontroversial,tetapi epidural harus tidak dilakukan dalam 6-8 jam setelah pemberian unfractioned heparin dosis rendah secara subkutan atau 12-24 jam setelah pemberian heparin dengan berat molekul rendah. Pemberian bersamaan dengan antiplatelet meningkatkan risiko terjadinya hematoma spinal. Kelahiran spontan setelah seksio sesarea (VBAC) bukan merupakan kontraindikasi anestesi selama persalinan. Kekhawatiran bahwa anestesi menghilangkan nyeri yang berhubungan dengan ruptur uteri mungkin bukan merupakan alasan karena perdarahan dari segmen bawah sering tidak menyebabkan nyeri walaupun tanpa anestesi epidural. Selain itu perubahan pola tonus uterus dan kontraksi mungkin merupakan tanda yang dapat dipercaya. Sebelum memulai blok regional, peralatan untuk resusitasi harus diperiksa terlebih dahulu dan tersedia. Persediaan minimal yang dibutuhkan seperti oksigen, suction, dan masker dengan alat tekanan positif untuk ventilasi, laringoskop, endotrakeal tube (6 atau 6,5 mm), selang oksigen, cairan intravena, efedrin, atropin, thiopental ( atau propofol), dan suksinilkolin. Monitor tekanan darah dan jantung dibutuhkan serta pulse oksimeter dan capnograph harus tersedia.

Analgesia Epidural Lumbal

Analgesia epidural untuk persalinan dilakukan hanya ketika persalinan tersebut sudah ditetapkan. Mengenai peningkatan kemungkinan dari augmentasi oksitosin, persalinan buatan ( misalnya dengan forceps, atau seksio sesarea yang tidak teapt penggunaannya. Lebih menguntungkan untuk memasang kateter epidural lebih awal, ketika pasien merasa nyaman dan dapat diposisikan dengan mudah. Selain itu, seksio sesarea gawat darurat membutuhkan kateter epidural yang berfungsi dengan baik sehingga dapat mencegah penggunaan anestesi umum. Analgesia epidural harus dilakukan ketika parturien menginginkannya dan dokter kandungan menyetujuinya. Tindakan konservatif adalah dengan menunggu sampai persalinan ditetapkan. Walaupun kriteria pasti bervariasi, kriteria konservatif yang sering digunakan adalah tidak ada fetal distress, kontraksi yang baik setiap 3-4 menit dan bertahan selama 1 menit, dilatasi serviks yang adekuat (3-4 cm), dan engagement dari kepala janin. Walaupun dengan menggunakan kriteria konservatif, sering dilakukan anestesia epidural sebelum parturien yang akan melahirkan.

Teknik Parturien dapat diposisikan dengan posisi mring atau posisi duduk. Posisi duduk lebih banyak memberikan keuntungan dalam mengidentifikasi garis tengah pada wanita dengan obesitas. Ketika anestesia epidural diberikan untuk persalinan secara spontan melalui vagina (kala II), posisi duduk membantu penyebaran sakral yang baik. Karena tekanan ruang epidural memiliki tekanan positif pada beberapa parturien, identifikasi ruang epidural mungkin sulit dan puncture dural yang tidak diharapkan dapat terjadi, insiden dari wet taps pada pasien obstetrik adalah sebesar 0,25 9 % dan tergantung dari pengalaman klinis dokter tersebut. Beberapa klinisi menganjurkan untuk melakukan teknik melalui garis midline, dimana ada jalur lain yaitu dengan paramedian. Jika udara digunakan untuk mendeteksi kehilangan dari resisten, dosis injeksi harus dibatasi seminimal mungkin. Injeksi dengan udara yang banyak ( >2-3 ml) pada ruang epidural berhubungan dengan analgesia yang tidak sempurna atau unilateral dan nyeri kepala. Rata-rata kedalaman ruang epidural pada pasien obstetrik adalah 5 cm dari kulit. Penempatan kateter epidural pada L3-4 atau L4-5 dapat membuat blok neural setinggi T10-S5. Jika dural puncture yang tidak diharapkan timbul, ahli anestesi memiliki dua pilihan: (1) letakkan kateter epidural pada ruang subaraknoid untuk continuous anestesi dan analgesia spinal atau (2) cabut jarum dan letakkan pada tempat spinal yang lebih tinggi.

Pemilihan Kateter Epidural Banyak klinisi menyarankan untuk menggunakan kateter multiholed dibandingan dengan kateter berlubang satu untuk anestesi obstetrik. Menggunakan kateter multiholed menurunkan risiko blok unilateral dan mengurangi insiden dari aspirasi negatif palsu untuk penempatan kateter intravaksular. Masukkan kateter multiholed 7-8 cm ke ruang epidural dapat mencapai blok sensori yang adekuat. Kateter berlubang tunggal hanya perlu 3-5 cm ke dalam ruang epidural. Penempatan kedalam yang rendah ( < 5cm) dapat meyebabkan lepasnya kateter keluar dari ruang epidural pada pasien obesitas.

Pemilihan Zat Anestesi Lokal Penambahan opioid pada zat anestesi lokal untuk anestesi epidural telah mengubah praktek dari anesti obstetrik. Penggabungan antara opioid epidural dan larutan anestesi lokal dapat mengurangi dosis pemberian. Terlebih lagi, insiden dari efek samping seperti hipotensi dan keracunan obat berkurang. Ketika zat opioid tidak digunakan, konsentrasi larutan anestesi lokal membutuhkan dosis yang lebih tinggi ( contoh bupivacaine 0,25 % dan ropivacaine 0,2 %) dan dapat mengganggu kemampuan parturien untuk mengedan secara efektif . Konsentrasi bupivacaine atau ropivacaine hanya 0,0625-0,125 % jika digabung dengan fentanil 2-3 g/ml atau sufentanil 0,3-0,5 g/ml yang sering digunakan. Secara umum, semakin rendah konsentrasi larutan anestesi lokal semakin tinggi konsentrasi opioid yang dibutuhkan. Larutan anestesi lokal yang sangat encer (0,0625 %) umunya tidak menghambat motorik dan pada beberapa pasien dapat bergerak (walking" atau "mobile" epidural). Durasi kerja yang lama dari bupivacaine membuat zat ini sering digunakan dalam persalinan. Ropivacaine juga memiliki beberapa keuntungan yaitu dapat menghabat motorik lebih rendah dan mengurangi toksik terhadap jantung. Absorbsi sistemik dari opioid dapat menurunkan denyut jantung janin karena sedasi sementara dari janin. Efek dari larutan yang mengandung epinefrin untuk persalinan masih kontroversial. Banyak klinisi menggunakan larutan yang mengandung epinefrin hanya untuk dosis percobaan intravaskular karena dapat memiliki efek menurunkan jalanya persalinan atau efek samping terhadap fetus, yang lain menggunakan konsentrasi yang sangat encer seperti 1:800.000 atau

1:400.000. Penelitian-penelitian yang dilakukan tidak menemukan adanya perbedaan pada APGAR skor, status asam basa, dan neurobehavioral.

Penggunaan Epidural pada Kala I Persalinan

Injeksi epidural dapat dilakukan baik sebelum atau setelah kateter dimasukkan. Aktivasi melalui jarum dapat membatu penempatan kateter, dimana aktivasi melalui kateter memastikan bahwa kateter berfungsi dengan baik. Berikut ini adalah tatacara yang dianjurkan: 1.Masukkan 500-1000 ml cairan intravena secara bolus (larutan Ringer) ketika kateter epidural dipasang. Pemberian cairan kritaloid secara bolus dilakukan untuk mencegah hipotensi. Selaini itu, pemberian cairan intravena dengan cepat dapat menurunkan aktivitas dari uterus untuk sementara. Pemberian cairan intravena secara bolus tanpa glukosa dengan tujuan untuk mencegah ibu mengalami hiperglikemia dan hipersekresi insulin pada janin. Ketika pemindahan glukosa melalui plasenta berhenti mendadak karena kelahiran, kadar insulin yang tinggi pada neonatus masih beredar sehingga dapat menyebabkan hipoglikemia sementara pada neonatus. 2.Tes untuk penempatan subaraknoid atau intravaskular dari jarum atau kateter dengan 3 ml dosis percobaan menggunakan anestesi lokal dengan 1:200.000 epinefrin (masih kontroversial). Banyak klinisi menggunakan tes dengan lidokaid 1,5% karena toksisitas yang rendah dan kerja anestesi spinal yang lebih cepat dibandingkan dengan bupivacaine dan ropivacaine. Dosis percobaan harus dilakukan diantara kontraksi untuk membantu mengurangi positif palsu tanda dari injeksi intravaskular, seperti takikardi karena kontraksi yang nyeri.

3.Jika setelah 5 menit tidak ada tanda intravaskular atau intrathecal, berikan 10 ml larutan anestesi lokal dicampur dengan 5 ml opioid, tunggu 1-2 menit di antara dosis, untuk mendapatkan blok setinggi T10-L1. Bolus pertama kali biasanya 0,1-0,2 % ropivacaine atau 0,0625-0,125% bupivacaine dicampur dengan 50-100 g fentanyl atau 10-20 g sufentanil.

4.Monitor dengan pengukuran darah setiap 20-30 menit atau sampai pasien stabil. Pulse oximetry harus selalu digunakan. Oksigen diberikan melalui face mask jika jika ada tanda dari penurunan tekanan darah atau saturasi oksigen.

5.Ulangi langkah 3 dan 4 ketika nyeri timbul sampai kala I persalinan selesai. Sebagai alternatif, teknik continuous epidural infusion dapat digunakan dengan bupivacaine atau ropivacaine dengan konsentrasi 0,00625-0,125 % ditambah dengan fentanil 1-5 g/ml atau sufentanil 0,2-0,5 g/ml (10ml/jam), setelah itu diatur menurut kebutuhan pasien (5-15 ml/jam). Pilihan ketiga menggunakan patient-controlled epidural analgesia (PCEA). Beberapa penelitian menyarankan dosis obat dapat dikurangi dan kepuasan pasien dapat meningkat dengan PCEA dibandingkan dengan teknik epidural lain. PCEA dimulai dengan bolus 5 ml dosis dalam 5-10 menit dan 0-5 ml/jam, dengan batas 15-20 ml per jam.

Penggunaan Epidural selama Kala II Persalinan Penggunaan untuk kala II persalinan memperluas blok termasuk S2-S4. Walaupun kateter sudah terpasang atau baru akan dipasang, harus mengikuti langkah sebagai berikut: 1.Berikan 500-1000 ml bolus intravena cairan Ringer. 2.Jika pasien belum terpasang kateter, identifikasi ruang epidural ketika pasien dalam keadaan duduk. Pasien yang sudah terpasang kateter epidural harus berada dalam posisi setengah duduk atau posisi duduk sebelum obat diinjeksikan. 3.Berikan 3 ml dosis percobaan dengan anestesi lokal (contoh lidokain 1,5 %) dengan epinefrin 1:200.000. Memasukkan obat harus diantara kontraksi. 4.Jika setelah 5 menit tidak ada tanda intravaskular atau intrathecal, berikan 10-15 ml tambahan anestesi lokal dicampur dengan opioid dengan kecepatan tidak lebih dari 5 ml setiap 1-2 menit. 5.Berikan oksigen melalui face mask dan baringkan pasien dengan posisi terlentang serta monitor tekanan darah setiap 1-2 menit untuk 15 menit pertama, lalu setelah itu selama 5 menit sekali.

Pencegahan dari Penyuntikan Intravaskular dan Intrathecal yang Tidak Disengaja Pemberian yang aman dari anestesi epidural tergantung pada tidak terjadinya penyuntikan intravaskular dan intrathecal yang tidak disengaja. Penyuntikan intravaskular dan intrathecal yang tidak disengaja dengan jarum epidural atau kateter dapat terjadi ketika gagal aspirasi baik darah maupun cairan serebrospinal (CSF). Insiden dari intravaskular dan intrathecal yang tidak disengaja dengan kateter epidural adalah 5-15 % dan 0,5-2,5 %. Dosis percobaan dengan lidokain 45-60 mg, bupivacaine 7,5-10 mg, ropivacaine 6-8 mg, atau chloroprocaine 100 mg dapat diberikan untuk menyingkirkan intravaskular dan intrathecal yang tidak disengaja. Tanda dari blok sensori dan motorik biasanya timbul dalam 2-3 menit dan 3-5 menit jika suntikan secara intrathecal. Teknik dengan dosis percobaan untuk penyuntikan intravaskular secara tidak disengaja mungkin kurang dapat dipercaya pada parturien. Cara tebaik untuk mendeteksi penyuntikan intravaskular masih kontroversial dalam anestesi obstetrik. Pada pasien yang tidak mendapat antagonis adrenergik, penyuntikan intravaskular dari larutan anestesi dengan 15-20 g epinefrin dapat meningkatkan denyut jantung 20-30 denyut per menit selama 3060 detik jika kateter atau jarum epidural berada pada intravaskular. Cara ini tidak selalu dapat dipercaya pada parturien karena mereka sering secara spontan meningkatkan variasi denyut jantung seiring dengan kontraksi. Bradikardi telah dilaporkan pada parturien setelah pemberian intravena dari 15 mg epinefrin. Selain itu, pada penelitian terhadap hewan percobaan, 15 g dari epinefrin secara intravena mengurangi aliran darah uterus dan dosis tersebut berhubungan dengan fetal distres pada manusia.

Penanganan Komplikasi

Hipotensi Secara umum didefinisikan sebagai penurunan 20-30 % dari tekanan darah atau tekanan sistolik kurang dari 100 mmHg, hipotensi merupakan efek samping yang sering terjadi pada anestesi regional. Hal itu terjadi karena penurunan tonus simpatik dan penekanan dari aortocaval. Pengobatan secara agresif pada pasien obstetrik dengan bolus intravena efedrin (5-15 mg) atau phenylephrine (25-50 g), pemberian oksigen, dan bolus cairan intravena. Penggunaan posisi Trendelenburg (kepala di bawah) masih kontroversial karena dapat berpotensi mengganggu pertukaran gas pada paru-paru.

Penyuntikan Intravaskular secara Tidak Disengaja Penyuntikan intravaskular yang terdeteksi dini dengan cara penambahan dosis dari anestesi lokal dapat mencegah keracunan larutan anestesi lokal seperti kejang dan pengempisan kardiovaskular. Penyuntikan intravaskular dengan dosis toksik dari lidokain atau chloroprocaine dapat timbul kejang. Thiopental 50-100 mg akan menghambat kejang. Dosis rendah propofol juga dapat menghilangkan kejang. Menjaga jalan napas dan oksigenasi merupakan hal penting. Intubasi endotrakeal dengan suksinilkolin dan penekanan krikoid harus dipertimbangkan. Penyuntikan intravaskular bupivacaine dapat menyebabkan pengempisan kardiovaskular dengan cepat begitu juga dengan terjadinya kejang. Resusitasi jantung mungkin sulit dan diperberat dengan asidosis dan hipoksia. Amiodarone dapat berguna untuk membalikkan keadaan toksik yang disebabkan bupivacaine.

Penyuntikan Intrathecal secara Tidak Disengaja Jika dural puncture terjadi pada awal penyuntikan larutan anestesi lokal dapat dilakukan aspirasi kembali larutan tersebut tetapi hal ini jarang berhasil. Pasien harus diposisikan terlentang dan miring ke kiri. Pengangkatan kepala mencetuskan hipotensi dan harus dihindari.Hipotensi harus ditangani dengan cepat dengan efedrin dan cairan intravena. Blok spinal yang tinggi juga dapat menyebabkan paralisis diafragma yang membutuhkan intubasi dan ventilasi dengan 100 % oksigen.

Postdural Puncture Headache (PDPH) Nyeri kepala sering terjadi karena dural puncture yang tidak disengaja pada parturien. Nyeri kepala yang bersifat sementara dapat timbul tanpa dural puncture, seperti pada penyuntikan dengan kadar udara yang signifikan pada ruang epidural. PDPH terjadi karena penurunan tekanan intrakranial dengan kompensasi vasodilatasi serebral. Tirah baring, hidrasi, analgesik oral, injeksi epidural saline ( 50 ml), dan caffeine sodium benzoate ( 500 mg intravena) mungkin efektif pada pasien dengan nyeri kepala minimal.

Demam pada Ibu Analgesia epidural untuk persalinan sering berhubungan dengan insiden yang lebih tinggi dari peningkatan suhu pada parturien dibandingkan dengan persalinan tanpa analgesia epidural. Demam pada ibu sering ditafsirkan sebagai korioamnionitis dan memicu untuk melakukan evaluasi sepsis pada neonatus. Tidak ada bukti tetapi sepsis neonatus meningkat dengan analgesia epidural. Peningkatan suhu ini terjadi karena epidural memicu menggigil atau menghambat berkeringat dan hiperventilasi. Hal ini sering ditemukan pada wanita nulipara yang memiliki persalinan lama dan mendapatkan analgesia epidural