No. registrasi: RSWS 589544 Nama Umur Kelamin Agama : M.

Akib :66 tahun :laki-laki : islam tgl pemeriksaan: oleh asisten/dr. bangsal: bangsal/ kamar: masuk RS tgl 17-01-2013 jam 18.30 keluar RS tgl..jam. meninggal tgljam

Suku/bangsa : Makassar Alamat :

Diagnosa masuk: Hemiplegia dextra ec. Suspek NHS Diagnosa keluar: I. ANAMNESA 1. Keluhan utama: lumpuh badan sebelah kanan 2. Anamnese terpimpin - Informasi mengenai keluhan utama Dialami sejak 4 hari SMRS, tiba-tiba saat duduk-duduk di depan rumah. Sebelumnya tidak pernah merasakan kelemahan pada tubuhnya. Sakit kepala (-), demam (+), muntah (-), riw, trauma kepala (-) - Informasi riwayat penyakit terdahulu Riw. HT (+) tidak berobat teratur Riw. Berobat karena asam urat dan tumor abdomen Riw. DM (-) Riw. Penyakit yang sama dalam keluarga (-) - Anamneses sistimatis BAB: biasa, normal BAK: lancar, kuning - Anamneses tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum - Kesan: sakit berat tensi: 170/90 mmHg anemia:- Kesadaran: GCS E4M6V5 nadi: 88x/mnt ikterus:- Gizi: baik suhu: 37,9 C sianosis:Pernafasan: 24x/mnt Thoraks: Paru: inspeksi: simetris kiri=kanan Palpasi: sela iga kiri=kanan

II.

Perkusi: sonor kiri=kanan Auskultasi: vesikuler Jantung: perkusi: dalam batas normal Auskultasi: BJ I/II murni regular Abdomen: inspeksi: dalam batas normal Palpasi/perkusi: lemas, hepar dan lien tidak teraba Pemeriksaan psikiatris Emosi dan effek: dalam batas normal Proses berfikir: dalam batas normal Kecerdasan: dalam batas normal

penyerapan: dalam batas normal kemauan: dalam batas normal psikomotor: dalam batas normal

Status neurologis: GCS E4M6V5 1. Kepala: posisi: central bentuk/ukuran: normosephal Penonjolan:auskultasi: bruit (-) 2. Urat saraf cranial - N. I (olfaktorius): penghidu: dalam batas normal - N. II (optikus) Ketajaman penglihatan: dalam batas normal/ dalam batas normal Lapangan penglihatan: dalam batas normal/ dalam batas normal Funduskopi: tidak dilakukan/ tidak dilakukan - N. III, IV, VI Celah kelopak mata Ptosis: -/ Exoftalmus: -/Ptosis bola mata: central/central Pupil: - ukuran/bentuk: bulat, 2,5 mm/ bulat, 2,5 mm Isokor/anisokor: isokor/isokorr RCL/RCTL: +/+ Refleks akomodasi: +/+ Gerakan bola mata Parese kea rah: -/Nistagmus: -/-

3.

4. 5.

6.

N. V (trigeminus) Sensibilitas: - N. V1: dalam batas normal N. V2: dalam batas normal N. V3: dalam batas normal Motorik: inspeksi/palpasi: dalam batas normal (istirahat/menggigit) Reflex dagu/masseter: dalam batas normal Reflex kornea: + - N. VII (facialis): Motorik: m. frontalis m. orbik. Okuli m. orbik. oris o Istirahat: dlm batas normal dlm batas normal dlm batas normal o Gerakan mimik: dlm batas normal dlm batas normal dlm batas normal Pengecapan 2/3 lidah bagian depan: dalam batas normal - N. VIII Pendengaran: berkurang/berkurang Tes rinne/weber: tidak diperiksa Fungsi vestibularis: tidak diperiksa - N. IX/X (glossopharingeus/vagus) Pasisi arkus pharinks (istirahat/AAH): dalam batas normal Reflex telan/muntah: dalam batas normal Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang: dalam batas normal Suara: dalam batas normal Takikardi/bradikardi: - N. XI (accecorius) Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan: dalam batas normal Angkat bahu: dalam batas normal - N. XII (hypoglossus) Deviasi lidah: ke arah kanan Fasciculasi: Atrofi: Tremor: Ataxia: Leher Tanda2 perangsangan selaput otak: kaku kuduk: Kernigs sign: -/Kelenjar limphe: tidak ada pembesaran Abdomen: tidak ada kelainan Kolumna vertebralis Inspeksi: gibbus (-) scoliosis (-) palpasi: dalam batas normal Pergerakan: dalam batas normal perkusi: dalam batas normal Ekstremitas:

- motorik

superior kanan kiri Pergerakan N Kekuatan 0 5 Tonus otot N Bentuk otot Atrofi (-) Atrofi (-) -otot yang terganggu: - reflex superior fisiologik: kanan kiri Biseps N trisep N radius N ulna N -klonus: Lutut: Kaki: -Reflex patologik: Hoffman-tromner: Babinski: Chaddock: Gordon: Schaefer: Openheim: -sensibilitas: -Ekstroseptif: Nyeri DBN DBN Suhu DBN DBN raba rasa halus DBN DBN -Proprioseftif: Rasa sikap DBN DBN Rasa nyeri dalam DBN DBN -Fungsi Kortikal Luhur Rasa diskriminasi DBN DBN Stereognosis DBN DBN 7. Pergerakan abnormal yang spontan: 8. gangguan koordinasi - tes jari hidung: dalam batas normal - test pronasi-supinasi: dalam batas normal

inferior kanan kiri N 0 5 N Atrofi (-) Atrofi (-) inferior kanan kiri KPR: N APR: N

DBN DBN DBN DBN DBN DBN DBN

DBN DBN DBN DBN DBN DBN DBN

- tes tumit: dalam batas normal - tes pegang jari: dalam batas normal

9. gangguan keseimbangan: test Romberg tidak diperiksa

10. gait: tidak diperiksa 11. pemeriksaan kortikal luhur: - memori: dalam batas normal - fungsi bahasa: dalam batas normal - visuospasial: dalam batas normal fungsi eksekutif: dalam batas normal fungsi psikomotorik: dalam batas normal kalkulasi: dalam batas normal Gnosis: dalam batas normal III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah: Urine: Liquor serebrospinalis: PEMERIKSAAN RADIOLOGIK dan PEMERIKSAAN LAIN-LAIN Skor hasanuddin: 1. Kesadaran menurun: 0 2. Sakit kepala:0 3. Muntah: 0 4. Tekanan darah: 1 5. Waktu serangan: 6,5 Total: 7,5 RESUME Seorang laki-laki, 66 tahun MRS dengan keluhan lumpuh separu badan sebelah kanan. Dialami sejak 4 hari SMRS, tiba-tiba saat duduk-duduk di depan rumah. Sebelumnya tidak pernah merasakan kelemahan pada tubuhnya. Sakit kepala (-), demam (+), muntah (-), riw, trauma kepala (-).Riw. HT (+) tidak berobat teratur, Riw. DM (-) Status neurologis: GCS E4M6V5, Fkl: dalam batas normal Nn. Cranialis: pupil bulat isokor 2, 5mm/ 2, 5mm, RCL +/+, RCTL +/+ Parese N VII & XII dextra Motorik: P: K: 0 5 T: Rf: Rp: + 0 5 + Skor hasanuddin: 7,5 DIAGNOSA Kalau dapat ditetapkan: - Diagnose klinis : hemiplegia dextra - Topis : - Etiologis :susp. NHS DIAGNOSA BANDING Strok hemoragik

IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

IX.

X.

TERAPI IVFD RL 20 tts/mnt Lancolin 500 mg/12 jam/iv Ranitidine 1 amp/12 jam/iv Farbion 1 amp/24 jam/iv PROGNOSA - Qua ad vitam: dubia - Qua ad sanationem: dubia ANJURAN - Lab. Darah rutin - Gula darah sewaktu - Kimia darah - Profil lipid - EKG - CT Scan kepala