Translated version of U-897.

pdf
Page 1

JAPI VOL. 52 November 2004 www.japi.org 897 Perbarui Pasal Myasthenia Gravis SV * Khadilkar, AO Sahni **, SG Patil ** Abstrak Myasthenia gravis adalah penyakit neuromuskuler prototipe dengan patogenesis imunologi. Itu pengakuan dan interpretasi gejala harus ditekankan sebagai diagnosis pada awalnya dicapai di tanah klinis. Pengujian di bidang imunologi, elektrofisiologi dan pencitraan lebih membantu diagnosis, manajemen dan prognosis kondisi. Pengetahuan baru-baru imunologi tampaknya menunjukkan variasi dalam kelainan kekebalan tubuh, tetapi masih harus dilihat apakah perbedaan harus klinis relevansi. Dengan ketersediaan unit perawatan intensif, pengelolaan kejadian akut di pasien myasthenic telah membaik dan morbiditas berkurang. Remisi jangka panjang adalah dicapai dalam mayoritas pasien, dengan penggunaan diawasi imunosupresi. Di zaman modern, konotasi makam nama myasthenia gravis dapat jarang dibenarkan. M yasthenia gravis (MG) adalah neuromuskuler penting gangguan dan merupakan salah satu yang terbaik dipahami autoimun penyakit. Ini menyajikan kepada dokter dalam berbagai cara, dengan gejala yang bervariasi dan cepat berlalu dr ingatan dan karena itu mungkin sulit untuk mendiagnosa dalam tahap awal. Diagnosis ini penghargaan sebagai hasil terapi yang memuaskan di sebagian pasien. Dalam beberapa tahun terakhir, pengetahuan immunopathology dan terapi MG telah maju dan ulasan ini berfokus pada yang pathogenetic, aspek diagnostik dan terapi MG. P ATHOGENESIS Myasthenia gravis (MG) adalah autoimun yang diperoleh penyakit sambungan neuromuskuler. Dalam kebanyakan kasus, target serangan autoimun adalah asetilkolin nikotinat reseptor (ACHR) yang terletak di endplate otot postsynaptic membran. 1,2

Pada MG, membran otot postynaptic terdistorsi dan disederhanakan, setelah kehilangan bentuk normal dilipat nya, konsentrasi AChRs pada membran otot endplate berkurang, dan antibodi dan komplemen yang melekat membran. AcH dilepaskan normal, namun efeknya pada membran postsynaptic berkurang. The postjunctional membran kurang sensitif terhadap terapan AcH, dan probabilitas bahwa setiap impuls saraf akan menyebabkan potensial aksi otot adalah berkurang. Jumlah AcH dirilis per impuls biasanya menurun pada aktivitas berulang (kumuh presynaptic). Dalam myasthenic tersebut pasien, efisiensi penurunan neuromuscular * Hon. Asst. Prof; ** Senior Resident, Departemen Neurologi, Sir JJ Kelompok Rumah Sakit dan Grant Medical College, Mumbai 400 008. Diterima: 2004/07/06; diterima: 2004/08/11 transmisi dikombinasikan dengan hasil kumuh normal dalam aktivasi serat otot lebih sedikit dan lebih sedikit dengan berturut-turut impuls saraf dan kelemahan sehingga meningkatkan, atau myasthenic kelelahan. Mekanisme ini juga account untuk decremental respon terhadap stimulasi saraf berulang terlihat pada elektrodiagnostik pengujian. Pada MG, cacat mendasar adalah penurunan jumlah dari AChRs tersedia di membran otot postsynaptic, pertama kali ditunjukkan oleh pengikatan berkurang dari spesifik radiolabelled ACHR ligan, alpha-bungarotoxin (BuTx), komponen racun dari ular Banded. 3 Mekanisme kehilangan asetilkolin reseptor Mekanisme yang anti-ACHR antibodi menyebabkan ACHR rugi termasuk complement-mediated lisis, cross-linking dan down-regulasi, dan blok agonis langsung. Dari jumlah tersebut, complement-mediated lisis tampaknya menjadi yang paling penting. 4 Selain aktivasi kekebalan terhadap asetilkolin reseptor, ada blokade fungsional postsynaptic reseptor, yang dapat sebagian menjelaskan respon terhadap acetylcholinesterase inhibitor dan relatif cepat respon terhadap terapi yang mengurangi jumlah ACHR-ab. 1 Timus kelainan Timus yang tegas terlibat dalam patogenesis penyakit, dan operasi pengangkatan yang sering dikaitkan dengan peningkatan keparahan penyakit. 2

Primer kelainan pada MG tampaknya menjadi gangguan dalam kekebalan toleransi terhadap self-antigen. Timus yang abnormal di sekitar 75% dari pasien dengan MG, pada sekitar 65% yang timus adalah "hiperplastik", dengan kehadiran germinal aktif pusat, sedangkan 10% dari pasien memiliki tumor thymus (Thymomas). 5 Perubahan yang paling mencolok dalam timus terlihat dalam 60 persen dari pasien yang memiliki penyakit onset dini
Halaman 2

898 www.japi.org JAPI VOL. 52 November 2004 (Usia <40 tahun). 5 Kelompok akhir onset pasien (usia> 40 tahun), biasanya memiliki timus normal atau atrofi, seperti halnya orang-orang yang negatif untuk anti-ACHR antibodi. Faktor genetik Berperan dalam patogenesis MG autoimun, namun kembar monozigot menunjukkan tingkat kesesuaian kurang dari 50%. Ada hubungan yang moderat dengan antigen HLA B8 dan DRw3 pada wanita muda. Asosiasi kuat dengan HLA-DQw2 masih kontroversial. Ada yang luar biasa tinggi kejadian penyakit autoimun lainnya, seperti lupus, rheumatoid arthritis, dan penyakit tiroid, di tingkat pertama keluarga pasien dengan MG, menunjukkan adanya berbagi gen autoimun. MG tidak ditularkan oleh Pewarisan Mendel, namun anggota keluarga pasien sekitar 1000 kali lebih mungkin untuk mengembangkan penyakit daripada populasi umum. Dari waktu ke waktu lebih dari salah satu anggota keluarga mungkin memiliki klinis myasthenia gravis. 6 C LINICAL P Resentation Usia onset adalah bimodal, dengan puncak pertama dalam 20-an dan 30-an, ketika mempengaruhi perempuan lebih sering daripada laki-laki, dan kedua mencapai puncaknya pada dekade keenam dan ketujuh, ketika mempengaruhi lakilaki lebih sering daripada wanita.

1 Kelemahan otot dan kelelahan adalah keunggulan dari MG. Pasien dengan myasthenia gravis datang ke dokter mengeluh kelemahan otot tertentu dan bukan dari umum kelelahan. Tingkat keparahan berfluktuasi kelemahan siang hari, biasanya yang paling parah di pagi hari dan buruk sebagai berlangsung sehari, terutama setelah penggunaan jangka panjang dari otot yang terkena. Gejala okular sering manifestasi pertama dari MG (Tabel 1). 7 Gejala yang khas adalah ptosis, diplopia, atau penglihatan kabur. Okular kelemahan otot mungkin merupakan tanda pertama di hingga 40% dari pasien, meskipun 85% dari pasien dengan MG akhirnya akan memiliki keterlibatan okular. Ketika hadir, ptosis seringkali lebih buruk menjelang akhir hari. Pada beberapa pasien, gejala tetap terbatas pada otot mata (ocular myasthenia) dan titer antibodi yang kemudian biasanya rendah atau tidak ada. Kelemahan terbatas pada otot-otot okular di sekitar 10% dari kasus. Sisanya memiliki kelemahan progresif selama 2 pertama tahun yang melibatkan otot-otot orofaringeal dan anggota tubuh. Maksimum kelemahan terjadi selama tahun pertama dalam dua-pertiga dari pasien. Otot orofaringeal kelemahan, kesulitan dalam mengunyah, menelan, atau berbicara, adalah gejala awal pada seperenam pasien, dan kelemahan tungkai hanya dalam 10%. Facial kelemahan menghasilkan "menggeram" ekspresi ketika pasien mencoba tersenyum - 'Myasthenic Snarl'. Kelemahan dalam mengunyah paling terlihat setelah upaya berkepanjangan. Gejala ini penting untuk mengenali karena ada kondisi lain sangat sedikit seperti sementara arteritis yang akan memilikinya. Pidato mungkin memiliki timbre hidung yang disebabkan oleh kelemahan dari langit-langit atau dysarthric suatu karena kelemahan lidah berkualitas. Kesulitan dalam menelan terjadi sebagai akibat dari kelemahan lidah, langit-langit mulut, atau faring, sehingga menimbulkan regurgitasi hidung atau aspirasi cairan atau makanan. Kelemahan otot pernafasan jarang fitur menyajikan tetapi dapat menjadi faktor rumit yang serius pada mereka dengan bulbar kelemahan. 8 Tanda-tanda myasthenia gravis terbatas pada motor sistem dan, dalam kasus-kasus ringan, mungkin terlihat hanya setelah pengujian untuk kelelahan. Penglihatan ganda dapat meningkat dengan tatapan yang berkelanjutan,

dan tanda-tanda kelemahan okular mungkin asimetris. Fatigable ptosis sering hadir. Percobaan ketinggian kelopak mata dapat mengakibatkan kedutan atas unsustained (tanda Cogan s). Kelemahan dari penutupan mata, ekspresi wajah, rahang atau pembukaan leher fleksi atau ekstensi mungkin ada. Pada tungkai, fatigable Kelemahan umum dalam kelompok otot proksimal. Wasting dapat terjadi namun jarang dan biasanya hanya dalam kasus-kasus lama. Refleks memiliki karakteristik cepat, memang, depresi atau refleks absen meningkatkan kemungkinan alternatif Tabel 1: okuler temuan di myasthenia gravis 7 Kelemahan biasanya melibatkan satu atau lebih otot okular tanpa terbuka pupil kelainan Kelemahan biasanya variabel, berfluktuasi dan fatigable Ptosis yang bergeser dari satu mata ke yang lain hampir pathognomonic dari MG. Setelah downgaze, upgaze memproduksi tutup overshoot (tutup Cogan ini berkedut tanda) Pseudo-internuclear ophthalmoplegia - adduksi Limited adalah hadir dengan tersentak nystagmoid di mata menculik Dalam ptosis assyemetrical, meliputi mata dengan tutup ptotic mungkin melepaskan kontraksi dari otot frontalis berlawanan. Pasif mengangkat tutup ptotic dapat menyebabkan tutup berlawanan jatuh Edrophonium dapat meningkatkan hanya satu dari beberapa mata yang lemah otot; lain benar-benar dapat menjadi lemah. Edrophonium dapat meredakan ptosis asimetris dan menghasilkan pencabutan tutup berlawanan dari kontraksi fontalis. Tutup berlawanan mungkin droop lebih lanjut sebagai tutup lebih terlibat memperkuat setelah edrophonium Dingin diterapkan pada mata meningkatkan ptosis tutupnya. Tabel 2: Gangguan terkait dengan myasthenia gravis dan tes laboratorium yang direkomendasikan Associated gangguan Gangguan dari timus: thymoma, hiperplasia Gangguan autoimun lainnya: tiroiditis, penyakit Graves, rheumatoid arthritis, lupus eritematosus, gangguan kulit. Gangguan atau keadaan yang dapat memperburuk myasthenia gravis: hipertiroidisme atau hipotiroidisme, okultisme infeksi, pengobatan untuk kondisi lainnya (Aminoglikosida antibiotik, kina, antiaritmia) Gangguan yang dapat mengganggu dengan terapi: tuberkulosis, diabetes, ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal, ginjal penyakit, hipertensi, asma. Direkomendasikan tes laboratorium atau prosedur

CT atau MRI mediastinum Tes untuk lupus eritematosus, antibodi antinuklear, rheumatoid factor, antibodi antitiroid Thyroid-fungsi tes dan glukosa darah puasa pengukuran Dada radiografi Paru tes fungsi Densitometri tulang pada pasien yang lebih tua. [Tabel diadaptasi dari - RT Johnson, JW Griffin (eds): Lancar Terapi Penyakit neurologis, 4th ed. St Louis, Mosby Year Book, 1993, hal 379.]
Page 3

JAPI VOL. 52 November 2004 www.japi.org 899 diagnosis, misalnya myasthenic Lambert-Eaton sindrom. Aritmia jantung dapat terjadi sesekali, biasanya terkait dengan antibodi otot anticardiac. Lain penyakit autoimun, dan autoantibodi lainnya, terjadi lebih sering dari yang diharapkan secara kebetulan. Ini termasuk penyakit tiroid, lupus eritematosus sistemik, polymyositis, insulin-dependent diabetes, dan, jarang, Lambert-Eaton myasthenic sindrom. Perjalanan penyakit Jalannya MG adalah variabel. Kelemahan tetap dibatasi ke otot-otot okular pada sekitar 10% pasien. Itu beristirahat memiliki kelemahan progresif selama 2 tahun pertama yang akhirnya melibatkan otot orofaringeal dan anggota tubuh. Maksimum kelemahan terjadi selama tahun pertama dalam dua pertiga dari pasien. Sebelum steroid yang digunakan untuk pengobatan, kira-kira sepertiga dari pasien memiliki spontan perbaikan, sepertiga memiliki penyakit yang progresif, dan satuketiga meninggal karena penyakit ini. Faktor-faktor yang memperburuk gejala myasthenic emosional marah penyakit, sistemik (infeksi saluran pernapasan terutama virus), hipotiroidisme atau hipertiroidisme, kehamilan, menstruasi siklus, obat yang mempengaruhi transmisi neuromuskular dan demam. Obat-diinduksi MG - Sejumlah besar obat dapat mengubah myasthenic status dan karena itu adalah penting untuk waspada tentang seperti interaksi (Tabel 3). D-penisilamin membutuhkan tertentu menyebutkan karena merupakan prototipe dari obat-induced MG. Osserman Klasifikasi

9 di Myasthenia Gravis Kelas 0 - Asimtomatik Kelas 1 - okuler tanda dan gejala Grade 2 - kelemahan umum Mild Kelas 3 - Sedang kelemahan umum, disfungsi bulbar, atau keduanya Kelas 4 - kelemahan umum Parah, pernafasan disfungsi, atau keduanya Diagnosa Diagnosis MG dasarnya klinis. Klinis demonstrasi debar adalah pointer yang dapat diandalkan untuk diagnosis. Tes laboratorium tambahan untuk diagnosis. Itu andalan dari tes diagnostik telah farmakologis, serologis dan elektrodiagnostik. 1 Sebagai aturan umum, perusahaan Diagnosis didasarkan pada sejarah karakteristik dan fisik pemeriksaan, dan dua tes diagnostik yang positif, sebaiknya serologis dan elektrodiagnostik. E DROPHONIUM C HLORIDE ( T ENSILON) T EST A ND P ROSTIGMINE UJI Pasien, di antaranya disebabkan oleh kelemahan normal transmisi neuromuskuler khas membaik setelah intravena administrasi klorida edrophonium. Ini respon membentuk dasar dari tes Tensilon, di mana Kekuatan diperiksa sebelum dan setelah injeksi obat. Tes harus dilakukan dalam pengaturan kontrol dari ICU dengan pemantauan dan resusitasi. 7 Hasil tes Tensilon ditemukan untuk menjadi positif dalam lebih dari 90% dari pasien dengan MG. Namun, ditingkatkan kekuatan setelah edrophonium tidak unik untuk MG. Hal ini juga dapat terlihat pada penyakit motor neuron dan pada pasien dengan lesi

dari saraf motorik okular. Sebuah dosis 2 mg disuntikkan intravena, dan respon dipantau selama 60 detik. Injeksi berikutnya adalah 8 mg. Jika perbaikan dilihat dalam 60 detik setelah dosis apapun, tidak ada suntikan lebih lanjut diberikan. Dosis total edrophonium pada anak-anak adalah 0,15 mg / kg diberikan secara bertahap. Subkutan dapat dapat digunakan pada bayi baru lahir dan bayi, tetapi tidak mendapatkan respon mungkin tertunda selama 2-5 menit. Beberapa dokter mengelola edrophonium secara buta atau double-buta untuk meningkatkan objektivitas. Prostigmine uji Pasien yang MG tidak menanggapi intravena edrophonium dapat menunjukkan respon terhadap intramuscular neostigmine, yang memiliki durasi yang lebih lama dari tindakan. Intramuscular neostigmine sangat berguna pada bayi dan anak-anak yang respon terhadap edrophonium intravena mungkin terlalu singkat untuk observasi yang memadai. Prostigmine methylsulfate (Neostigmine) diberikan intramuskular dengan dosis 0,04 mg / kg, jika hasilnya negatif atau samar-samar, dosis lain 0,04 mg / kg dapat diberikan 4 jam setelah dosis pertama (dosis 0,5-1,5 mg khas adalah). Efek puncak terlihat dalam 20-40 menit. Prostigmine intravena tidak dianjurkan karena risiko aritmia jantung. Pada beberapa pasien, percobaan terapi pyridostigmine lisan selama beberapa hari dapat menghasilkan peningkatan yang tidak dapat diakui setelah dosis tunggal edrophonium atau neostigmine. Utilitas uji Tensilon Hanya berguna pada pasien dengan tujuan, sebaiknya terukur, temuan pada pemeriksaan fisik. Sensitivitas untuk MG relatif rendah (60%) dibandingkan dengan lainnya tes diagnostik Tabel 3: Obat-diinduksi myasthenia gravis Iatrogenik penyebab Antibiotik D-Penisilamin Aminoglikosida Interferon alpha Fluoroquinolones Transplantasi sumsum tulang Tetrasiklin Miscellaneous Obat Sulfonamid Klorokuin

Klindamisin dan linkomisin Iodinasi radiografi kontras Colistin dan polimiksin B Intravena natrium laktat Obat lainnya Tetanus antitoksin Quinidine dan kina Trihexyphenydyl Beta blockers Kokain penggunaan Calcium channel blockers Botulinum Toxin Fenitoin Ophthalmologic obat Barbiturat Timolol Gabapentin Betaxolol General anestesi Echothiophate Neuromuskular memblokir obat-obatan
Page 4

900 www.japi.org JAPI VOL. 52 November 2004 Tensilon pengujian tidak boleh digunakan untuk menentukan penyesuaian dalam dosis pyridostigmine. False positif hasil Dapat terjadi pada pasien dengan LES, ALS atau bahkan lokal, intrakranial massa lesi Pengujian positif tidak selalu memprediksi respon untuk obat lagi-acting anti-AChE. S ERUM A NTIBODIES Anti-antibodi ACHR 7 terdeteksi dalam serum sekitar 80% dari semua pasien myasthenic. Serum konsentrasi ACHR Abs tidak dapat digunakan untuk memprediksi keparahan penyakit pada pasien individu. Sekitar 10%

pasien yang tidak mengikat antibodi memiliki antibodi yang memodulasi omset ACHR dalam kultur jaringan. Itu konsentrasi antibodi yang mengikat mungkin rendah pada gejala onset dan bangkit nanti. Studi Ulangi sesuai saat nilai awal adalah normal. Secara umum, menemukan ACHR-mengikat antibodi pada pasien dengan gambaran klinis yang kompatibel mengkonfirmasi diagnosis MG, namun konsentrasi normal tidak mengecualikan diagnosis. Anti-ACHR antibodi terjadi di Orang dewasa dengan umum MG: 85 sampai 90% Childhood MG: 50% Okular MG: 50% sampai 70% MG dan thymoma: Hampir 100% ACHR-mengikat konsentrasi antibodi mungkin ditinggikan jarang pada pasien dengan 7 Sistemik lupus erythematosus, Radang neuropati, Amyotrophic lateral sclerosis, Rheumatoid arthritis yang mengambil D-penisilamin, dan Thymoma tanpa MG Dalam kerabat normal pasien dengan MG. Klinis korelasi MG dan anti-antibodi ACHR Absolute titer antibodi - Tidak ada hubungan dengan keparahan dari MG Antibodi memblokir dan modulasi AChRs - Beberapa korelasi dengan keparahan Perubahan titer antibodi pada pasien individu Peningkatan sering terlihat dengan pengurangan> 50% Neonatal MG: anti-fetal/anti-adult Transien dan tinggi otot anti-ACHR antibodi rasio Pasien dengan MG tapi tidak anti-antibodi ACHR Mengesampingkan MG turun-temurun Rendah frekuensi thymus patologi dan thymoma Antibodi Striational (StrAbs), adalah yang pertama autoantibodies ditemukan pada pasien dengan MG. Ini antibodi tidak patogen. Mereka ditemukan di lebih dari 90% dari pasien dengan MG dan thymoma, dan dalam satu-sepertiga dari pasien dengan thymoma yang tidak memiliki MG. StrAb tingkat jarang, jika pernah, meningkat pada pasien dengan MG dalam ketiadaan antibodi ACHR dan karena itu nilai dipertanyakan dalam mengkonfirmasi diagnosis dari MG. Antibodi Antititin memiliki asosiasi dengan MG yang sama itu untuk StrAbs: Mereka hanya ditemukan pada pasien dengan

ACHR antibodi dengan akhir-onset penyakit atau thymoma. 10 Tidak Peran klinis untuk antibodi telah diidentifikasi. Antibodi terhadap otot-spesifik tirosin kinase reseptor baru-baru ini telah dijelaskan pada pasien dengan umum MG yang seronegatif untuk antibodi ACHR. 11 Saraf Repetitive Stimulasi (RNS): 2 sampai 3 Hz Stimulasi saraf berulang saraf memasok otot gejala dilakukan. Abnormalitas di MG adalah dianggap sebagai penurunan 10% direproduksi dalam amplitudo ketika stimulus pertama dibandingkan dengan, keempat atau kelima yang ditemukan di setidaknya satu otot. Antikolinesterase obat harus dirahasiakan setidaknya 12 jam sebelum pengujian. RNS adalah positif hanya 50% dari pasien dengan mata MG. RNS adalah positif pada sekitar 75% pasien dengan umum MG, jika Otot proksimal dan klinis yang terlibat diuji Otot hangat: Cooling mengurangi ukuran penurunan Lebih dari satu otot diuji: Otot yang kuat sering memiliki penurunan kurang Sebuah respon decremental ke RNS tidak spesifik untuk MG, decrements juga dapat dilihat pada gangguan seperti presynaptic sebagai terhindarkan dan penyakit motor neuron. S Perapian di tungku F IBER E LECTROMYOGRAPHY (SFEMG) SFEMG adalah tes yang paling sensitif untuk MG. Sensitivitas adalah> 95% di MG umum dan okular ketika situs uji meliputi wajah otot. Sebuah jitter normal pada otot yang lemah secara meyakinkan aturan keluar MG. Jitter abnormal tidak spesifik untuk MG. Mei terjadi pada gangguan neuromuskuler lainnya, termasuk ALS, polymositis atau terhindarkan. Pada MG, Jitter adalah terbesar dalam otot yang lemah. Pasien dengan kelemahan otot ringan atau murni okular mungkin telah meningkat jitter hanya dalam otot-otot wajah. Studi yang menentukan apakah jitter pada otot tungkai memprediksi pengembangan umum pada pasien dengan myasthenia murni

okular kelemahan menunjukkan bahwa setidaknya satu setengah dari pasien dengan myasthenia okular persisten telah meningkat jitter di anggota tubuh. 12 Oleh karena itu jitter meningkat dalam otot tungkai tidak memprediksi perkembangan selanjutnya myasthenia umum, dan ada nilai jitter threshold memprediksi perkembangan umum kelemahan. Pada mata Cooling Penurunan ptosis tutup ketika mata didinginkan dengan es pack telah diusulkan sebagai sederhana dan relatif sensitif teknik untuk membedakan myasthenic dari nonmyasthenic kelopak mata ptosis. 13 Efek yang diamati adalah karena normal respon fisiologis dimana pendinginan memfasilitasi transmisi neuromuskular. Namun spesifisitas untuk MG
Halaman 5

JAPI VOL. 52 November 2004 www.japi.org 901 belum sepenuhnya ditentukan. T Reatment 14 Ada sangat sedikit uji klinis terkontrol untuk pengobatan MG. Sebagian besar rejimen yang direkomendasikan adalah empiris. Para keputusan pengobatan harus didasarkan pada pengetahuan tentang kursus prediksi penyakit pada setiap pasien dan respon diprediksi pengobatan tertentu. Pengobatan tujuan harus individual sesuai dengan tingkat keparahan penyakit, usia pasien dan jenis kelamin, dan tingkat fungsional penurunan. Antikolinesterase obat Manajemen gejala MG autoimun termasuk inhibitor cholinesterase, terutama pyridostigmine. 14 Inhibitor acetylcholinesterase menghambat enzimatik penghapusan asetilkolin, meningkatkan konsentrasi di membran postsynaptic. Mereka memainkan peran pendukung dalam pengelolaan gejala sepanjang perjalanan penyakit namun tidak mempengaruhi mekanisme kekebalan utama penyakit.

Cholinesterase inhibitor terapi, terutama dengan pyridostigmine, biasanya efektif pada awal perjalanan penyakit atau untuk pasien dengan kasus-kasus ringan, mungkin karena ada angka masih memadai AChRs hadir. Tidak ada perbedaan substansial dalam keberhasilan antara obat antikholineterase berbagai, pyridostigmine oral adalah salah satu yang paling banyak digunakan. Tindakan menguntungkan pyridostigmine lisan dimulai dalam 15 sampai 30 menit dan berlangsung selama 3 sampai 4 jam, namun respon individu bervariasi. Pengobatan dimulai dengan dosis moderat, misalnya 60 mg tiga sampai lima kali sehari. Frekuensi dan jumlah Dosis harus disesuaikan dengan kebutuhan individu pasien sepanjang hari. Long-acting pyridostigmine tablet dapat membantu untuk mendapatkan pasien melalui malam tapi tidak boleh digunakan untuk siang hari pengobatan karena penyerapan variabel mereka. Itu Dosis maksimum yang berguna pyridostigmine jarang melebihi 120 mg setiap 3 jam pada siang hari. Overdosis dengan obat antikolinesterasi dapat menyebabkan peningkatan kelemahan dan efek samping lainnya. Muscarinic sisi efek dari obat antikolinesterasi (diare, kram perut, air liur, mual) dapat membatasi dosis ditoleransi. Dalam kasus tersebut, propantheline bromida dapat digunakan untuk memblokir efek samping otonom. Loperamide berguna untuk pengobatan diare. Bromism, menyajikan sebagai akut psikosis, merupakan komplikasi yang jarang pada pasien yang memakai besar jumlah bromida pyridostigmine. Thymectomy Thymectomy adalah pengobatan jangka panjang klasik. Sekarang dianggap sesuai untuk pasien berusia antara 15 sampai 60 tahun. 14 Efek yang menguntungkan dari thymectomy biasanya terjadi pada tahun pertama tetapi dapat dilihat sebagai akhir 5 tahun dari saat operasi. 14-16 Ada konsensus umum bahwa thymectomy sangat membantu dalam pengobatan MG, namun, sebuah penelitian terkontrol secara acak belum pernah dilakukan. Dengan thymoma, ada peran yang jelas untuk thymectomy. Untuk nonthymoma MG, thymectomy dapat meningkatkan kemungkinan Penyakit remisi perbaikan. 17

Biasanya, pasien dengan umum MG (Osserman tahap 2b atau lebih buruk) yang dipilih untuk thymectomy. Thymectomy untuk MG okular (Osserman stadium 1) telah didukung oleh nonrandomized, data yang tidak terkontrol namun tetap menjadi isu kontroversial. Pendekatan trans-sternal disukai karena memungkinkan untuk visualisasi langsung dan penghapusan lengkap dari thymus dan jaringan adiposa dari mediastinum anterior. Sebaliknya, pendekatan tidak langsung oleh transcervical mediastinoscopy dikaitkan dengan terjadinya lebih tinggi jaringan timus residu, meskipun metode ini cosmetically lebih menarik. Controlled perbandingan kedua pendekatan tidak menunjukkan superioritas satu atas yang lain. 17 Kortikosteroid Manajemen saat ini penyakit autoimun umumnya melibatkan obat imunosupresif. Oleh karena itu, Strategi biasanya diterjemahkan ke dalam menginduksi remisi dengan dosis tinggi agen imunosupresif. 14 Ketika digunakan dengan tepat, obat ini efektif dalam menginduksi remisi pada setidaknya 50%, dan sebanyak 80% dari pasien. Sebagian besar peningkatan terjadi dalam 6-8 pertama minggu, namun kekuatan bisa meningkat menjadi remisi Total pada bulan-bulan yang mengikuti. Respons terbaik terjadi pada pasien dengan onset gejala, namun pasien dengan kronis Penyakit ini juga dapat menunjukkan peningkatan. Tingkat keparahan penyakit tidak memprediksi peningkatan utama. Pasien dengan thymoma menunjukkan respon yang sangat baik terhadap prednison sebelum atau setelah pengangkatan tumor. Awal studi dosis tinggi steroid menunjukkan memburuknya penyakit. Itu akhirnya menjadi jelas bahwa memburuknya terjadi 7 sampai 14 hari setelah inisiasi dari dosis tinggi tetapi biasanya berlangsung kurang dari 1 minggu. Tampak bahwa secara bertahap meningkatkan dosis steroid selama 1 sampai 2 bulan memburuknya penyakit. Itu akhirnya menjadi jelas bahwa memburuknya terjadi 7 sampai 14 hari setelah inisiasi dari dosis tinggi tetapi biasanya berlangsung kurang dari 1 minggu. Tampak bahwa secara bertahap meningkatkan dosis steroid selama 1 sampai 2 bulan mengurangi risiko awal memburuknya penyakit. 18 Tanggapan yang paling diprediksi untuk prednison terjadi ketika pengobatan dimulai dengan dosis harian 1,5-2,0 mg / kg per hari.

19 Dosis ini diberikan sampai perbaikan berkelanjutan terjadi, yang biasanya dalam waktu 2 minggu, dan kemudian berubah menjadi alternatifhari jadwal. Dosis ini secara bertahap menurun seiring banyak bulan ke dosis terendah yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan, yang biasanya kurang dari 20 mg setiap lain hari. Jika kelemahan apapun kembali sebagai dosis prednisone adalah berkurang, dosis prednison harus ditingkatkan dan imunosupresan lain harus ditambahkan. Kebanyakan pasien yang memiliki respon yang baik untuk lemah menjadi prednison jika obat dihentikan tetapi mungkin mempertahankan kekuatan dengan sangat rendah dosis (mg 5-10 setiap hari).
Halaman 6

902 www.japi.org JAPI VOL. 52 November 2004 Utama kekurangan kortikosteroid kronis Terapi adalah efek samping. Hypercorticism terjadi pada sekitar satu setengah pasien yang diobati dengan disarankan rejimen. Efek samping diminimalkan ketika pasien menggunakan rendah lemak, rendah sodium diet dan mengambil suplemen kalsium. Wanita menopause juga harus mengambil tambahan vitamin D. Imunosupresan obat Beberapa obat penekan kekebalan yang efektif dalam MG. 1. Azathioprine 2. Siklosporin 3. Cyclophosphamide 4. Mycophenolate mofetil Di antara imunosupresan, azathioprine adalah obat yang paling umum digunakan. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa hal ini berguna saja untuk menginduksi remisi, tetapi kebanyakan penelitian telah dijelaskan penggunaannya dalam hubungannya dengan cortisteroids. 20,21 Sebuah studi double-blinded, secara acak besar memiliki menunjukkan efektivitasnya sebagai agen steroid-sparing. 22 Dosis terapi azathioprine adalah 2 sampai 3 mg / kg. (The Dosis awal harus 1 mg / kg dengan kenaikan bertahap untuk dosis terapi). Ini membalikkan gejala pada sebagian besar pasien, tetapi efeknya tertunda 3-6 bulan. Peningkatan ini dipertahankan selama obat diberikan, tetapi gejala hampir selalu kambuh 2-3 bulan setelah obat dihentikan atau

Dosis berkurang di bawah tingkat terapeutik. Pasien yang MG tidak membaik dengan kortikosteroid mungkin memiliki Menanggapi azathioprine, dan sebaliknya juga benar. Karena respon terhadap azathioprine tertunda, kedua obat mungkin dimulai bersamaan dengan maksud cepat meruncing dosis prednison ketika azathioprine menjadi efektif. Siklosporin (CYA) adalah imunosupresan ampuh yang menghambat didominasi T-limfosit yang tergantung kekebalan tanggapan. Sebuah Siklosporin telah dipelajari untuk pasien dengan MG, terutama sebagai obat steroid-sparing untuk steroidtergantung pasien. 23 CYA dimulai pada dosis harian dari 5-6 mg / kg, diberikan dalam dua dosis terbagi. Serum kreatinin harus diukur setiap bulan. Toksisitas ginjal dan hipertensi adalah merugikan penting reaksi CYA. Cyclophosphamide adalah agen alkilasi yang kuat yang bertindak pada DNA, menghambat proliferasi sel. Hal ini diberikan secara intravena dalam dosis bulanan berdenyut dan telah digunakan secara efektif dalam parah MG, umum yang refrakter terhadap terapi lain. 24 Dosis awal adalah 500 mg / m 2 , Yang kemudian dititrasi sesuai dengan perubahan dalam kekuatan dan mengurangi sisi efek. Cyclophosphamide juga dapat diberikan secara oral, dengan dosis 150-200 mg per hari untuk total g 5-10, seperti yang diperlukan untuk meringankan gejala. Risiko efek samping dari obat ini adalah bahkan lebih besar dibandingkan steroid. Alopecia adalah utama efek samping. Efek samping lainnya adalah sumsum tulang yang parah penindasan dengan risiko infeksi oportunis, kandung kemih toksisitas, dan risiko yang berhubungan dengan dosis neoplasma. Mycophenolate mofetil (MM) (Cellcept) - Ini adalah inhibitor dari jalur untuk sintesis purin de novo dengan langsung menghalangi monofosfat inosin enzim dehidrogenase. Hal ini sangat spesifik untuk berkembang biak limfosit, yang tidak memanfaatkan sisa purin jalur. 25 Apotential peran MM sebagai kortikosteroid-sparing agen dan terapi sebagai tambahan pada MG refraktori baru-baru ini telah dilaporkan dalam studi percontohan open-label. 26

Dosis umum adalah 2 g per hari, dalam dosis terbagi 12 jam terpisah. Perbaikan telah dilaporkan sebagai 2 minggu awal dan biasanya terlihat dalam waktu 2 bulan dalam menanggapi pasien. Yang paling umum efek samping adalah diare, yang biasanya dapat dikelola oleh mengubah jadwal dosis. Risiko leukopenia membutuhkan jumlah darah periodik, terutama setelah terapi dimulai. MM pada pasien dengan MG tahan api dan sebagai kortikosteroid-sparing Agen saat azathioprine telah menghasilkan efek samping tak tertahankan atau belum efektif. Pertukaran plasma Hampir semua pasien dengan MG menunjukkan peningkatan sementara setelah pertukaran plasma. 27,28 Hal ini digunakan sebagai jangka pendek intervensi untuk pasien dengan tiba-tiba memburuknya myasthenic gejala untuk alasan apapun, dengan cepat meningkatkan kekuatan sebelum operasi, bersamaan dengan awal yang tinggi kortikosteroid dosis, dan sebagai pengobatan intermiten kronis bagi pasien yang MG refrakter terhadap semua perlakuan lainnya. Kebutuhan untuk pertukaran plasma dan waktu penggunaan yang ditentukan oleh respon klinis pada pasien individu. Sebuah protokol khas pertukaran plasma adalah untuk menghapus 2-3 liter plasma tiga kali seminggu sampai dataran tinggi perbaikan, biasanya setelah 5-6 pertukaran. Perbaikan biasanya dimulai setelah pertukaran kedua atau ketiga. Maksimum perbaikan dapat dicapai sedini pertukaran pertama atau hingga akhir keempat belas. Perbaikan berlangsung selama berminggu-minggu atau bulan dan kemudian efeknya hilang kecuali pertukaran adalah diikuti oleh thymectomy atau terapi imunosupresif. Kebanyakan pasien yang memiliki respon terhadap kursus pertama memiliki respon lagi untuk program berikutnya. Berulang pertukaran tidak menghasilkan manfaat kumulatif dan tidak boleh digunakan sebagai terapi pemeliharaan kronis kecuali perawatan lain memiliki gagal atau kontraindikasi. Reaksi negatif terhadap pertukaran plasma termasuk fana aritmia jantung, mual, lightheadness, menggigil, dikaburkan visi, dan pedal edema. Komplikasi utama terkait untuk rute akses. Venipuncture Peripheral harus digunakan bila memungkinkan untuk meminimalkan risiko trombosis, thrombophlebitis, dan endokarditis bakteri subakut, serta sebagai pneumotoraks dan brakialis cedera pleksus saat subklavia baris, shunts arteriovenosa, atau cangkok ditempatkan untuk vaskular

akses. Sebuah penyakit seperti flu telah dilaporkan pada pasien dengan mengurangi tingkat immunoglobulin. Intravena imunoglobulin Proses ini melibatkan infus harian manusia poliklonal Ig, biasanya 0,4 g / kg / d selama 5 hari berturut-turut. 29 Yang tepat mekanisme aksi di MG tidak diketahui. Secara umum, ada tampaknya modulasi jalur penghambatan atau bawahpengaturan produksi antibodi terhadap ACHR. A
Page 7

JAPI VOL. 52 November 2004 www.japi.org 903 multicenter, acak studi, terkontrol membandingkan plasmapheresis dengan IG IV telah menunjukkan keampuhan yang sama namun efek samping lebih sedikit dan kurang parah untuk IV Ig pengobatan. 30,31 Peningkatan terjadi pada 50-100% pasien, biasanya dimulai dalam waktu 1 minggu dan berlangsung selama beberapa minggu atau bulan. Efek samping yang umum dari IVIG terkait dengan rate of infusion and include headaches, chills, and fever.These reactions can be reduced by giving acetaminophen or aspirin with diphenhydramine before each infusion. Severe reactions, such as alopecia, aseptic meningitis, leukopenia, and retinal necrosis, are rare but have been reported in patients receiving IVIG for diseases other than MG. Renal failure and headaches may occur. Reports of vascular occlusion have been made in patients receiving IVIG. Cerebrovascular and myocardial infarction have occurred, but the mechanism for this is not known, and it is unclear if it is related to the infusion rate, the immunoglobulin concentration of by-products, or the osmolality of the persiapan. Pre-existing arteriosclerosis appears to be a prerequisite for the occurrence of strokes or heart attacks. IVIG is contraindicated in patients with selective immunoglobulin (Ig)A deficiency because they may develop anaphylaxis to the IgA in IVIG preparations. IgA levels may be measured in all patients before IVIG therapy is started to detect this condition. The indications for IVIG are similar to those for plasma exchange. IVIG is an effective alternative to plasma exchange,

especially in patients with poor vascular access or when plasma exchange is not available. As with plasma exchange, IVIG should not be used as chronic therapy unless other treatments are contraindicated or have been ineffective. Myasthenic crisis Myasthenic crisis signifies rapid deterioration of the myasthenic status often with respiratory failure, is a potentially life-threatening complication that occurs in approximately 15 to 20% of patients. 32 Myasthenic crisis is life-threatening and must be treated in intensive care unit. Maintenance of vital parameters with assistance, use of rapidly acting agents like immunoglobulins and plasmapheresis and treating the precipitating event are the mainstays of the therapy. Despite the rigorous, improved treatment of myasthenia gravis there is a small group of patients with myasthenia gravis that suffer from crises. Mortality in myasthenic crisis had declined from over 40% in the early 1960s to approximately 5% in the 1970s, due in large part to improvement in respiratory care and intensive care unit (ICU) management. R EFERENCES 1. Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994;330:1797810. 2. Tzartos SJ, Lindstrom JM. Monoclonal antibodies used to probe acetylcholine receptor structure : localization of the main immunogenic region and detection of similarities between subunits. Proc Natl Acad Sci USA 1980;77:755-59. 3. Gomez CM, Richman DP. Anti-acetylcholine receptor antibodies directed against the alpha-bungarotoxin binding side induce a unique form of experimental myasthenia. Proc Natl Acad Sci USA 1983;80:4089-93. 4. Lefvert AK, Cuenoud S, Fulpius BW. Binding properties and subclass distribution of anti-acetylcholine receptor antibodies di myasthenia gravis. J Neuroimmunol 1981;1:125-35. 5. Richman DP, Agius MA. Myasthenia gravis : Pathogenesis and pengobatan. Semin Neurol 1994;15:106-110.

6. Khadilkar SV, Shah SV. Autoimmune myasthenia gravis in two saudara. JAPI 2004;52:253-54. 7. Bradley WG. Neurology in Clinical Practice. Elsevier Science and Technology Books; 4th Edition, Volume 2:2441-60. 8. Dushay KM, Zibrak JD, Jensen WA. Myasthenia gravis presenting as isolated respiratory failure. Chest 1990;97:2324. 9. Calhoun RF, Ritter JH, Guthrie TJ, Pestronk A, Meyers BF, Patterson GA, et al. Results of transcervical thymectomy for myasthenia gravis in 100 consecutive patients. Ann Surg 1999;230:555-61. 10. Somnier E, Engel PJH. The occurrence of anti-titin antibodies and thymomas. Neurology 2002;59:92-8. 11. Hoch W, McConville J, Helms S, Newsom-Davis J, Melms A, Vincent A. Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies. Nat Med 2001;71:365-68. 12. Weinberg DH, Rizzo JF, Hayes MT. Ocular myasthenia gravis: predictive value of single-fiber electromyography. Otot Nerve 1999;22:1222-27. 13. Czaplinski A, Steck AJ, Fuhr P. Ice pack test for myasthenia gravis. A simple, noninvasive and safe diagnostic method. J Neurology Volume 250; 883-84. 14. Richma DP, Agius MA. Treatment of autoimmune myasthenia gravis. Neurology 2003;61:1652-61. 15. Perlo VP, Poskanzer DC, Schwab RS, Viets HR, Osserman KE, Genkins G. Myasthenia gravis : evaluation of treatment in 1,355 patients. Neurology 1966;16:431-39. 16. Buckingham JM, Howard FM Jr, Bernatz PE, et al. Nilai thymectomy in myasthenia gravis : a computer-assisted matched study. Ann Surg 1976;184:453-58. 17. Gronseth GS, Barohn RJ. Thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidenced based review): Report of the quality standards subcomittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;55:7-15. 18. Seybold ME, Drachman DB. Gradually increasing doses of prednisone in myasthenia gravis. Reducing the hazards of pengobatan. N Engl J Med 1974;290:81-84. 19. Bedlack RS, Sanders DB. How to handle myasthenic crisis. Essential steps in patient care. Postgraduate Medicine

2000;107:211-4. 20. Bromberg MB, Wald JJ, Forshew DA, Feldman EL, Albers JW. Randomized trial of azathioprine or prednisone for initial immunosuppressive treatment of myasthenia gravis. J Neurol Sci 1997;150:59-62. 21. Kuks JB, Djojoatmodjo S, Oosterhuis HJ. Azathioprine in myasthenia gravis: observations in 41 patients and a review sastra. Neuromuscul Disord 1991;1:423-31. 22. Palace J, Newsom-Davis J, Lecky B. A randomized doubleblind trial of prednisolone alone or with azathioprine in
Halaman 8

904 www.japi.org JAPI VOL. 52 NOVEMBER 2004 myasthenia gravis. Myasthenia Gravis Study Group. Neurology 1998;50:1778-83. 23. Tindall RS, Phillips JT, Rollins JA, Wells L, Hall K. A clinical therapeutic trial of cyclosporien in myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 1993;681:539-51. 24. de Feo LG, Schottlender J, Martelli N, Molfino N. Use of intravenous pulsed cyclophosphamide in severe, generalized my-asthenia gravis. Muscle Nerve 2002;26:31-6. 25. Allison AC, Eugui EM. Mycophenolate mofetil and its mechanisms of action. Immunopharmacology 2000;47:85-118. 26. Ciafaloni E, Massey JM, Tucker-Lipscomb B, Sanders DB. Mycophenolate mofetil for myasthenia gravis: an open-label Pilot studi. Neurology 2001;56:97-99. 27. Pinching AJ, Peters DK. Remission of myasthenia gravis following plasma-exchange. Lancet 1976;2:1373-76. 28. Dau PC, Lindstrom JM, Cassel CK, Denys EH, Shev EE, Spitler LE. Plasmapheresis and immunosuppressive drug therapy in myasthenia gravis. N Engl J Med 1977;297:1134-35. 29. Arsura EL, Bick A, Brunner NG, Namba T, Grob D. Highdose intravenous immunoglobulin in the management of myasthenia gravis. Arch Intern Med 1986;146:1365-68. 30. Gajdos P, Chevret S, Clair B, Tranchant C, Chastang C. Clinical trial of plasma exchange and high-dose intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis. Myasthenia Gravis Clinical Study. Ann Neurol 1997;41:789-96. 31. Ronager J, Ravnborg M, Hermansen I, Vorstrup S. Immunoglobulin treatment versus plasma exchange in patients with chronic moderate to severe myasthenia gravis. Artif Organs 2001;25:967-73.

32. Fink ME. Treatment of the critically ill patient with myasthenia gravis. In: Ropper AH, ed. Neurological and neurosurgical intensive care. 3rd ed. NY : Raven Press, 1993;351-62. Obituary Homage to Prof. Sam GP Moses (1.6.1927 - 16.9.2004) Prof. Sam GP Moses, "Father of Diabetes" expired on 16.9.2004 at Chennai. His sudden demise left a vacuum in the field of diabetes hard to fill up. His achievements are not mean right from his studentship onwards. He was ranked first in B.Sc; MBBS and MD General medicine. He was instrumental in starting first Diabetic Clinic in the country in 1953 at Madras Medical College and General Hospital which earned him the popular title "Father of Diabetes". He was the youngest person to be promoted as Prof. of Medicine in 1957 at Madras Medical College and by the time he retired after 30 years of service in 1987, he won many laurels and awards from prestigious medical forum. To mention a few, he was the first Head of the Department of Diabetology at Madras Medical College, recipient of Fellowship of Royal College of Physicians, Hony. Doctorate from Dr. MGR Medical University, Gifted Teacher award from API and Lifetime Achievement Award in Endocrinology. Prof. Sam GP Moses was founder fellow of Indian College of Physicians, RSSDI, All India Institute of Diabetes and advisor to API, Chennai Chapter. He served as president of Diabetes Association of India in 1974, Chaired IDF and number of national and international conferences, presented first Indian paper on Malnutrition and Diabetes in 1971 besides many original papers and articles to his credit. His professional knowledge, oratory skill with unmatched speed punctuated with humor, bound the audience to keenly follow without any diversion. He traveled widely sparing no city in India and also small towns and villages spreading the education on Diabetes. Many HODs in Chennai city hospitals are his students besides many scattered seluruh dunia. His enviable knowledge and popularity crowned with simplicity endeared him to the medical fraternity. In his death not only the medical fraternity but also India as a whole lost a dedicated diabetologist at a time when services of such eminent persons are required to combat the disease which is acquiring monstrous proportion. SN Narasingan

Sekretaris API - Chennai Chapter