Anda di halaman 1dari 19

Translated version of 377.full.

pdf
Page 1

Jaoa Vol 104 No 9 September 2004 377 Kothari Review Pasal Myasthenia gravis (MG) adalah neuromuskular kronis gangguan yang dapat menyebabkan berbagai tingkat neurologis disfungsi. Presentasi pasien awal mungkin diagnostik dilema bagi dokter keluarga unfaMiliar dengan metode pengujian untuk dan pengobatan dan perawatan pasien dengan MG. Penulis berfokus pada gambaran klinis, pengujian elektrodiagnostik, dan pengobatan pasien dengan MG. M yasthenia gravis (MG) adalah dis-autoimun agar mempengaruhi sambungan neuromuskuler (NMJ) di tingkat postsynaptic. Meskipun penyebab gangguan tidak diketahui, peran respon imun (Beredar antibodi diarahkan terhadap nikotinat asetilkolin reseptor) dalam patogenesis adalah baik pemditerbitkan. Kelainan ini ditandai oleh fluktuasi, fatigable kelemahan otot di bawah kontrol sukarela. Beberapa pasien mungkin mengalami gejala hanya di akhir hari atau setelah aktivitas fisik (misalnya, latihan). Sebagai gangguan ini sangat diobati, pengakuan cepat sangat penting. Selama dekade terakhir, kemajuan signifikan telah dibuat dalam kami pemahaman tentang penyakit, mengarah ke baru mengobatipemerintah dan modalitas penurunan yang signifikan dalam morbidity dan kematian. Dengan intervensi prompt, keseluruhan kualitas hidup pasien juga ditingkatkan. Fisiologi Transmisi neuromuskular The NMJ terdiri dari terminal saraf, yang sinaptik sumbing, dan postjunctional lipatan sangat terorganisir pada otot membran. Terminal saraf adalah situs syntesis dan penyimpanan neurotransmitter asetilkolin, yang dirilis di kuanta diskrit. Kuanta adalah terletak di tiga toko berbeda: primer (segera tersedia), sekunder (mobilisasi store), dan tersier (Reserve store). Ketika aksi potensial saraf depolarizes terminal presynaptic, tegangan tergantung kalsaluran cium diaktifkan, yang memungkinkan masuknya kalsium yang menghasilkan pelepasan asetilkolin dari presynaptic terminal. Para berdifusi asetilkolin seluruh sinaptik sumbing dan mengikat reseptor asetilkolin (ACHR) pada membran postsynaptic, mengakibatkan pelat ujung-

Potensi (EPP). Dalam keadaan normal, EPP selalu terbit diatas ambang batas, sehingga otot serat-tindakan potensial. Amplitudo EPP atas nilai ambang batas yang diperlukan untuk menghasilkan otot serat-potensial aksi disebut faktor keamanan. Untuk pasien yang memiliki gangguan neuromuskuler transmisi, ini faktor keamanan berkurang. Selama stimulasi saraf berulang (RNS), semua measurements dibuat pada otot senyawa serat-tindakan potensial, jumlah dari otot individu serat-potensial aksi yang dihasilkan dalam otot. Untuk pasien dengan gangguan NMJ, RNS akan menyebabkan menipisnya kuanta dan mengurangi amplitudo EPP. Dengan mengurangi faktor keamanan, EPP dari beberapa serat otot akan jatuh bawah ambang batas dan potensial aksi akan tidak dihasilkan. Ini pengurangan potensi tindakan rekening untuk respon decremental saat melakukan RNS penelitian di laboratorium neurofisiologi. Etiologi Patofisiologi MG sekarang dipahami. Itu Kondisi ini disebabkan oleh peka T-helper sel dan antibodi immunoglobulin G (IgG) serangan-diarahkan pada nicotinic acetylcholine reseptor NMJ tersebut. 1 Berbagai Studi eksperimental 1 mendukung hipotesis ini: asetilkolin reseptor antibodi yang hadir di sebagian besar pasien dengan MG; asetilkolin reseptor antibodi dapat ditransfer pasif untuk hewan memproduksi autoim-eksperimental mune MG; penghapusan antibodi reseptor asetilkolin menyebabkan pemulihan; Myasthenia Gravis Milind J. Kothari, DO Dari Pennsylvania State University College of Medicine di Hershey. Alamat korespondensi untuk Milind J. Kothari, DO, Profesor Neurology, Pennsylvania State University College of Medicine, 500 Unihayati Drive, MC H037, Hershey, PA 17.033-2.360. E-mail: mkothari@psu.edu REVIEW ARTIKEL

Halaman 2

378 Jaoa Vol 104 No 9 September 2004 REVIEW ARTIKEL hewan diimunisasi dengan reseptor asetilkolin mulai memproduksi antibodi reseptor asetilkolin, yang dapat memicu penyakit autoimun (misalnya, experMG autoimun imental) erat menyerupai naturally terjadi penyakit. Epidemiologi Prevalensi MG di Amerika Serikat kira-kira 14,2 kasus per 1 juta orang. 2 Meskipun MG may muncul pada usia berapa pun, ia memiliki puncak bimodal dari usia saat onset. Pada wanita, onset biasanya terjadi antara 20 dan 40 tahun; antara manusia, timbulnya gejala biasanya pada 40 sampai 60years usia. Terjadinya familial MG jarang, meskipun tingkat pertama kerabat memiliki insiden yang lebih tinggi lainnya penyakit autoimun. 3 Fitur Klinis Meskipun gejala awal MG biasanya melibatkan yang okular otot di sekitar 60% dari pasien, hampir semua pasien akan memiliki keterlibatan okular dalam 2 tahun onset penyakit. 4 Ptosis, yang sangat umum dan dapat terjadi saat pasien membaca atau selama periode panjang mengemudi, mungkin unilateral atau bilateral. Lemah-otot luar mata ness juga dapat hadir asimetris. Pasien dengan diplopia ringan awalnya mungkin mencari bantuan dokter mata, kacamata meminta atau perubahan dalam resep lensa untuk memperbaiki masalah. Diplopia ususekutu memanifestasikan ketika pasien memiliki konvergensi visual yang atau ke atas menatap. Kelemahan Myasthenic dapat meniru ketiga, keempat, dan keenam saraf kranial palsi serta internuclear OPHthalmoplegia. Tidak seperti kelumpuhan saraf ketiga, MG pernah mempengaruhi fungsi pupil. Kesulitan mengunyah, berbicara, atau menelan mungkin juga menjadi penyebab untuk presentasi awal, tetapi terjadirence gejala kurang sering daripada aforedisebutkan gejala okular.

4 Beberapa pasien mungkin memiliki parah debar dan kelemahan selama pengunyahan, tidak mampu untuk menjaga rahang ditutup setelah mengunyah. Myaspidato thenic sering hidung (dari kelemahan lembut langit-langit) dan cadel (dari kelemahan lidah, bibir, dan wajah), meskipun tidak ada kesulitan dengan bahasa kefasihan. Pasien mungkin juga mengeluhkan kelelahan dan fluctuAting kelemahan. Memperburuk kelemahan setelah tenaga dan biasanya membaik dengan istirahat. Yang membedakan Fitur klinis MG adalah debar patologis. Dalam ringan penyakit, kelemahan fleksor leher mungkin temuan-satunya. Secara umum, kelemahan ekstremitas atas lebih umum dari kelemahan ekstremitas bawah. Pasien mungkin mengeluh kesulitan ketika mencapai dengan tangan mereka, bangun dari kursi, atau akan naik dan turun tangga. Sebuah titik kunci yang perlu diingat adalah bahwa jika pasien memiliki tungkai umum Kelemahan tanpa keterlibatan okular, diagnosis MG harus dipertanyakan. Sebagai gangguan terbatas yang NMJ, tidak ada kelainan kognisi, fungsi sensorik, atau fungsi otonom hadir. Selanjutnya, hal ini tidak biasa untuk pasien dengan MG menunjukkan gejala depresi. 5 Pemeriksaan pasien dengan MG karena itu diarahkan pada kekuatan otot dan menunjukkan patologis kelelahan. Sebuah manuver beberapa yang dapat digunakan adalah setelah pasien mencari selama beberapa menit (memeriksa untuk ptosis atau kelemahan luar mata), menghitung keras untuk 100 (Mendengarkan pidato hidung atau melantur), atau dengan berulang-ulang menguji otot proksimal. 6 Hasil untuk sisa pemeriksaan neurologis biasanya normal. Differential Diagnosis Sebelum mendiagnosis MG, maka perlu untuk mengecualikan lainnya kondisi yang mungkin muncul dengan agak mirip feamembangun struktur. Penyakit tiroid adalah gangguan umum untuk menyingkirkan. Juga, pasien dengan MG mungkin memiliki autoim-hidup berdampingan Kothari Review Pasal Tabel 1

Kondisi neurologis Meniru Myasthenia Gravis Kondisi Tanda dan Gejala Amyotrophic lateral sclerosis Asymmetric otot kelemahan dan atrophia Botulisme Generalized tungkai kelemahan Guillain-Barr Ascending tungkai kelemahan Inflamasi otot gangguan Proksimal simetris ekstremitas kelemahan Lambert-Eaton sindrom Proksimal simetris ekstremitas kelemahan Multiple sclerosis Bilateral internuclear ophthalmoplegia Periodik kelumpuhan Berselang umum otot kelemahan
Page 3

Jaoa Vol 104 No 9 September 2004 379 REVIEW ARTIKEL langka. 10 Sedangkan 45% sampai 65% dari pasien dengan MG okular memiliki antibodi positif, sekitar 90% dari pasien dengan MG umum memiliki antibodi positif. 11,12 Sebuah Titik penting ketika meninjau hasil dengan pasien adalah untuk dicatat bahwa tingkat "positif" untuk hasil tes tidak berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit. 13,14 Tiga penelitian laboratorium secara komersial memanfaatkanmampu dan dapat digunakan saat pengujian untuk kehadiran

ACHR-Ab (yaitu, mengikat, modulasi, dan memblokir). Itu antibodi mengikat adalah pemeriksaan awal yang paling umum penelitian. Pasien dengan penyakit yang sangat ringan, atau orang-orang di tahap awal, mungkin seronegatif. Asetilkolin reseptor-modulasi antibodi yang terdeteksi menggunakan culterstruktur manusia sel. Studi laboratorium harus dilakukan untuk pasien yang dites negatif untuk antibodi mengikat. Uji untuk antibodi memblokir, yang menggunakan bungarotoxin, jarang diberikan. Pengujian striaantibodi otot internasional mungkin berguna pada akhir-onset MG untuk mengecualikan kemungkinan thymoma. 3 Sebuah tes komersial baru-baru ini tersedia adalah otot-spesifik reseptor tirosin kinase (Musk). 15 Ini assay yang paling berguna ketika pengujian pasien yang memiliki MG tetapi ACHR-Ab negatif. Radiografi Studi Sekitar 20% dari pasien dengan MG memiliki Mumoma hadir, sedangkan sekitar 70% memiliki hyper-thymus plasia. 16 Untuk mengecualikan kelainan ini, semua pasien dengan MG harus memiliki computed tomography (CT) scan mune gangguan. Bentuk lain dari gangguan NMJ, diperoleh myopathies, dan penyakit motor neuron harus dikecualikan. Pada pasien dengan MG okular, mitokondria miopati, ophthalmopathy tiroid, dan lainnya kranial neuropati harus dipertimbangkan. Tabel 1 merangkum kondisi yang harus dikeluarkan sebelum diagnosis dari MG. Pada beberapa pasien, MG dapat dirangsang oleh beberapa obat, termasuk beberapa antiarrythmics, D-penisilamin, dan antimalaria. 7 Selain itu, banyak kelas obat dapat mengakibatkan memburuknya gejala hadir pada pasien dengan MG (Tabel 2). Diagnostik Pengujian Sebuah teknik samping tempat tidur cepat untuk mendiagnosis MG adalah es tes. 8,9 Untuk pasien dengan ptosis, sebuah kubus kecil es

ditempatkan di atas kelopak mata selama sekitar 2 menit. Meningkatkanpemerintah dari ptosis setelah prosedur ini menunjukkan disurutan transmisi neuromuskuler. Laboratorium Studi Studi tertentu harus dilakukan untuk mengecualikan lainnya gangguan yang dalam diagnosis diferensial. Physicians yang menduga pasien mereka memiliki MG harus memesan studi laboratorium yang tercantum pada Gambar 1. Tes yang paling sensitif dan spesifik untuk MG adalah adanya antibodi reseptor asetilkolin (ACHR-Ab). Tidak semua pasien yang telah memiliki MG positif ACHR-Ab titer, namun. Hasil positif palsu lakukan terjadi tetapi Kothari Review Pasal Tabel 2 Obat-obatan itu Menginduksi atau mengesalkan Myasthenia Gravis * Anti-infektif Agen Kardiovaskular Agen Agen lainnya Aminoglikosida Acebutolol hidroklorida Klorokuin Ampisilin natrium Oxyprenolol hidroklorida Kortikosteroid Ciprofloxacin hidroklorida Practolol d-penisilamin Eritromisin Procainamide hidroklorida Interferon (INF-) Imipenem Propafenone hidroklorida Mydriatics Kanamisin sulfat Propranolol hidroklorida Fenitoin natrium Pyrantel Quinidine Trihexyphenidyl hidroklorida Timolol maleat Trimethadione Verapamil hidroklorida * Diadaptasi dari Wittbrodt ET. Obat dan myasthenia gravis:. Pembaruan [tinjauan] Arch Intern Med. 1997; 157:399-408.

Page 4

380 Jaoa Vol 104 No 9 September 2004 REVIEW ARTIKEL dada dilakukan dengan kontras. Rutin dada radiografi dapat dilakukan tetapi tidak harus dilakukan di tempat CT scan dada. Farmakologis Studi Klorida Edrophonium (Tensilon) adalah short-acting asetilkolin esterase inhibitor. Selama pengujian ini, pasien harus terhubung ke monitor jantung. Juga, atropin harus tersedia di samping tempat tidur dalam hal bradykardia. Sebanyak 10 mg edrophonium dapat digunakan. Dosis tes kecil (2 mg) disuntikan secara intravena dan jika, setelah 1 menit, tidak ada perbaikan dalam kekuatan, sisa dosis harus diberikan perlahan-lahan. Itu efek dari edrophonium biasanya berlangsung kurang dari 10 menit. Untuk hasil tes dianggap positif, ada harus menjadi perbaikan tegas kekuatan (misalnya, ptosis yang meningkatkan). Pasien mungkin memiliki kolinergik efek samping seperti air liur meningkat, mata robek, fasikulasi otot, atau kram perut. Jika pasien melaporkan peningkatan subjektif dari keseluruhan kekuatan atau pengurangan kelelahan, hasil tes tidak boleh considered positif. Seperti dini diagnosis sering menyebabkan konsultasi neuromuskuler yang tidak perlu. Elektrodiagnostik Studi Evaluasi elektropsikologi dari MG melibatkan rutin saraf-konduksi pengujian, stimulasi saraf berulang, melaksanakan pengujian, dan, dalam kasus tertentu, single-serat Electromyelogram (EMG). Sebagai aturan umum hasil tes, normal untuk pasien dengan MG ketika rutin saraf-conStudi produksi dilakukan. Jika hasil dari saraf-conStudi produksi abnormal, dokter harus mempertanyakan diagnosis MG. Kemudian, RNS dilakukan; hasil harus menunjukkan penurunan lebih besar dari 10% menjadi dianggap positif (Gambar 2). Hasil dari tes meningkat jika saraf proksimal dirangsang (misalnya, tulang belakang aksesori, wajah), temperatur ekstremitas meningkat, 17 atau Tes dilakukan latihan berikut yang sesuai otot (s). Pengujian Latihan harus dilakukan dengan semua RNS

penelitian karena penurunan ini sering ditingkatkan folmelenguh latihan (Gambar 2). Single-serat EMG digunakan untuk mengukur relatif menembak dari serat otot yang berdekatan dari motor yang sama unit. Variasi dalam penembakan antara serat disebut jitter. Untuk pasien dengan MG, jitter meningkat terlihat. Meskipun single-serat EMG adalah tes yang paling sensitif untuk menunjukkan transmisi neuromuskuler (95%), maka tidak spesifik, hasil mungkin abnormal dalam berbagai Kothari Review Pasal Gambar Studi laboratorium 1. Yang harus dipesan oleh physicians sebelum mendiagnosa pasien dengan myasthenia gravis. Tabel 3 Pengobatan Umum Digunakan untuk Mengobati Myasthenia Gravis Obat Mulai Dosis Azathioprine 50 mg dosis uji; peningkatan sampai 3 kali sehari Cyclophosphamide 25 mg sehari; meningkat sebagai dibutuhkan Siklosporin 25 mg dua kali sehari; meningkat sesuai kebutuhan Mycophenolate mofetil 250 mg dua kali sehari; meningkat sesuai kebutuhan Prednisone 5 mg sehari; dosis meningkat oleh 5 mg setiap 5 hari sampai dosis 40 mg sampai 60 mg harian tercapai Pyridostigmine bromida 30 mg sampai 60 mg setiap 4 jam saat bangun tidur jam atau 180 mg pada waktu tidur Antibodi tes: Asetilkolin-reseptor antibodi (ACHR-Ab) titer Antistriated otot antibodi Antinuclear antibodi (ANA) Tes darah lengkap (CBC)

Tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) Hati dan ginjal profil Rheumatoid Faktor (RF) Elektrolit panel Fungsi tiroid Studi: Thyroid-stimulating hormone (TSH) Triiodothyronine (T 3 ) Tiroksin (T 4 )
Halaman 5

Jaoa Vol 104 No 9 September 2004 381 REVIEW ARTIKEL Tabel 3. Bila menggunakan salah satu agen, hati-hati memantau, toring dari jumlah sel darah lengkap (CBC), elektrolit panel, dan hati dan ginjal profil sangat penting. Itu dosis mungkin perlu disesuaikan dengan pasien jumlah sel darah putih. Terapi-steroid Sebagai aturan umum, sebagian besar pasien dengan MG memerlukan terapi steroid di beberapa titik selama pengobatan. Steroid berpotensi mengurangi ACHR-the Ab titer pada pasien dengan MG. 21 neuropatik atau miopati gangguan. 4,18,19 An important titik adalah bahwa studi elektrofisiologik harus selalu ditafsirkan dalam konteks pengaturan klinis. 4 Pengobatan Tidak ada protokol yang berbeda untuk pengobatan pasien yang memiliki MG. Dokter perlu memutuskan kapan aggresmanajemen komprehensif harus dilakukan. Secara umum, tingkat perkembangan penyakit dan distribusi kelemahan sebagai serta keparahan adalah pertimbangan yang paling penting ketika mengembangkan rencana pengobatan. Faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi pengobatan jangka panjang akan usia, jenis kelamin, dan adanya (atau tidak adanya) penyakit sistemik lainnya. Tujuan terapi adalah untuk mencapai remisi, yaitu untuk memiliki pasien bebas gejala dan tidak mengambil-main pemeliharaan pengobatan. Secara umum, sebagian besar pasien yang menjadi

gejala-bebas, tetapi mereka harus tetap pada dosis rendahimunosupresif obat. Tabel 3 merangkum sediaan oral yang digunakan dalam mengobati pasien dengan MG. Acetylcholinesterase Inhibitor Kelas ini obat tetap baris pertama terapi pada pasien bergejala. Agen yang paling umum digunakan adalah pyridostigmine bromida. Acetylcholinesterase inhibitor efektif meningkatkan jumlah neuropemancar (yaitu, asetilkolin) tersedia di NMJ tersebut. Itu dosis optimal pyridostigmine bervariasi dari pasien ke pasien. Secara umum, pasien yang dimulai pada 30 mg (setengah tablet) setiap 4 sampai 6 jam saat terjaga dan dosis yang dititrasi tergantung pada gejala klinis dan pasien tolerability. Pyridostigmine memiliki waktu paruh yang singkat sekitar 3 sampai 6 jam. Efek samping yang mungkin adalah mereka dari kolinergik kelebihan: kram perut, peningkatan salielevasi, dan diare. Jika pasien menerima terlalu banyak dari ini obat, kelemahan meningkat dapat berkembang (yaitu, cholinKrisis ergik). Ketika pasien memiliki masalah saat tidur atau terbangun dengan kelemahan atau ptosis, bentuk long-acting dari pyridostigmine bromida (Mestinon timespan tablet) adalah biasanya diresepkan pada 180mg long-acting bentuk daily.This tidak dianjurkan untuk digunakan sepanjang hari, namun. Neostigmine memiliki efek lebih pendek tapi lebih jelas. Hal ini dapat diberikan secara oral, parenteral, atau bahkan intranasal. 20 Terapi imunosupresif Sebagai MG adalah suatu kondisi autoimun, andalan pengobatan melibatkan menyerang sistem kekebalan tubuh. Itu agen imunosupresif lebih umum tercantum dalam Kothari Review Pasal Gambar 2. Stimulasi saraf berulang (3 Hz) dari ulnar tersebut saraf di pergelangan tangan, rekaman atas penculik digiti minimi otot. Penurunan maksimal dicatat di sebelah kanan-trac temuan (A) membaca baseline,. (B) Segera setelah 10 detik tenaga (fasilitasi postexercise), (C) 1 menit 60 detik setelahOnD tenaga (kelelahan postexercise), (D) 2 menit setelah 60 detik tenaga (kelelahan postexercise), (E) 3 minutes setelah 60 detik dari tenaga (kelelahan postexercise); (F) Segera setelah 10 detik tenaga lagi (postexerCise fasilitasi dan perbaikan penurunan tersebut). (Dipetik dari

Elektromiografi dan Gangguan neuromuskular: Clinical-Electrophysiologic Korelasi. Preston DC, Shapiro BE. Neurogangguan persimpangan otot, p 507, Hak Cipta 1997, dengan perMisi dari Elsevier.) A B C D E F 15% 2 mV 2 msec 2% 27% 30% 31% 6%
Halaman 6

382 Jaoa Vol 104 No 9 September 2004 REVIEW ARTIKEL Dosis yang khas dari prednison adalah 1 mg per kilogram berat badan setiap hari, diberikan sebagai tunggal oral dosis. Hal ini penting untuk memulai pasien pada dosis rendah prednison dan secara bertahap titrasi dosis up. Pasien mungkin sementara memburuknya gejala MG selama 2 sampai 3 minggu pertama terapi prednison. Pasien harus memperingatkan efek samping potensial pada tahap awal terapi dan meyakinkan bahwa mereka akan memiliki manfaat dalam 6 sampai 8 minggu setelah terapi dimulai. Obat ini biasanya dimulai pada 5mg setiap hari dan mungkin meningkat sebesar 5 mg setiap 4 sampai 7 hari sampai klinis benefit dicapai atau 1 mg per kilogram berat badan adalah tercapai. Setelah dosis terapi tercapai, pasien harus tetap pada dosis ini selama sekitar 2 bulan. Kemudian rejimen untuk beralih ke alternatif-hari terapi harus dilembagakan. Setelah kondisi pasien stabil, yang Dosis mungkin perlahan meruncing ke bawah. Secara umum, Dosis harus meruncing ke bawah oleh 5mg setiap bulannya. Hal ini tidak biasa bagi pasien untuk kambuh setelah steroid telah meruncing off-bahaya lain yang mereka harus waspada terhadap sebelum perubahan dosis. Kebanyakan pasien yang telah MG umumnya memerlukan jangka panjang

dosis rendah prednison terapi untuk mempertahankan remisi gejala. Pasien juga harus diberitahu di muka lainnya efek samping tidak berhubungan dengan gejala saat mereka MG: jerawat, memar (terjadi dengan mudah dan kesulitan dalam penyembuhan), katarak, ketidakseimbangan hasil tes panel elektrolit, hirsutism, hiperglikemia, hipertensi, nekrosis femoralis kepala, obesitas, osteoporosis, dan steroid-induced miopati. Pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 yang mengambil obat oral untuk mengontrol gejala MG mungkin membutuhkan terapi insulin untuk mengobati gejala diabetes selama periode ini. Tindakan pencegahan yang tepat harus diikuti untuk menghindari salah satu yang merugikan tersebut efek. Azathioprine-Obat yang paling umum digunakan untuk mengobati pasien dengan MG sekarang azatioprin. 3 Hal ini memungkinkan lonjong dosis steroid dan mengurangi beberapa Dampak merugikan dari terapi steroid. Umumnya, para pasien tidak akan memiliki manfaat klinis dari azathioprine untuk sekitar 4 sampai 6 bulan dan kadang-kadang lebih lama. Dosis awal khas azathioprine adalah 50 mg setiap hari selama minggu pertama (dosis test), dan kemudian dosisnya dititrasi sampai maksimal 2 mg sampai 3 mg per kilogram berat badan setiap hari dalam dua atau tiga dosis terbagi. Efek samping yang paling umum adalah neutropenia kelainan fungsi hati dan. Dengan demikian, hasil dari regular CBC hitungan dan tes-tes hati profil harus ROUtinely diikuti untuk pasien yang menerima terapi azatioprin. Jarang, reaksi hipersensitif akut berkembang ketika memulai ini modalitas pengobatan. Oleh karena itu, dosis uji umumnya digunakan selama minggu pertama pengobatan. Meskipun efek jangka panjang dari azathioprine tidak diketahui, beberapa kekhawatiran telah dibangkitkan tentang peningkatan risiko keganasan. 22 Siklosporin A-imunosupresan kuat yang menghambat aktivasi sel T adalah siklosporin. Agen ini biasanya diresepkan untuk pasien yang telah gagal menanggapi terapi kombinasi dengan prednisone dan azathioprine dan mereka yang tidak dapat mentoleransi azathioprine. Dosis awal standar untuk siklosporin adalah 25 mg

dua kali sehari dan dititrasi sampai maksimum kiramately 3mgto 6mg per kilogram berat badan. Bagaimanapernah, terapi imunosupresif harus selalu disesuaikan dengan masing-masing pasien, terapi kombinasi sering lebih mujarab (yaitu, memungkinkan untuk mengurangi dosis dan lebih sedikit efek samping) dibandingkan monoterapi. 23 Sementara 'pasien menerima pengobatan ini, mereka kadar (palung) dari siklosporin harus diperiksa berkala. Efek samping yang paling penting adalah nefrotoksisitas dan hipertensi. Cyclophosphamide-Secara umum, siklofosfamid digunakan hanya bila agen lain telah gagal atau tidak ditoleransi dengan baik oleh pasien. Cyclophosphamide Terapi dapat dimulai pada 25 mg per hari dan secara bertahap meningkat sampai maksimum sekitar 2mgto 5 mg per kilogram berat badan setiap hari. Sebuah peningkatan kejadian sistitis hemoragik menyertai penggunaan obat ini pada beberapa pasien. Mycophenolate mofetil-Sebuah novel immunosuprepresif agen untuk pengobatan MG yang sudah telah terbukti sangat bermanfaat dalam transplantasi obat adalah mycophenolate mofetil. Baru-baru ini terbukalabel uji coba pada pasien dengan MG telah menunjukkan ini medication untuk memberikan manfaat yang signifikan. 24-27 Dosis harian standar untuk obat ini adalah 1 g sampai 2 g. Pasien dapat dimulai pada 250mg mycophenolate mofetil dua kali sehari, dan dosis dapat dititrasi atas sesuai kebutuhan. Ketika memulai agen ini, jumlah CBC pasien harus diperiksa setiap minggu untuk bulan pertama pengobatan, setiap 2 minggu untuk selanjutnya 6 sampai 8 minggu, dan bulanan setelahnya. Saat ini, agen ini dianggap sebagai alternatif yang bergunaPengobatan tive modalitas bagi pasien yang memiliki berat MG. Obat ini juga harus dipertimbangkan untuk digunakan dalam pengobatan ketika standar imunosupresif agen gagal. Kothari Review Pasal
Page 7

Jaoa Vol 104 No 9 September 2004 383 REVIEW ARTIKEL Krisis myasthenic didefinisikan sebagai tiba-tiba wors-

hening fungsi pernapasan dan / atau otot yang mendalam kelemahan. Pengakuan dan pengobatan myasthenic Krisis merupakan darurat neurologis. Dengan pengenalan awal, terapi yang efektif, dan modern unit perawatan intensif, mortality dari krisis seperti sekarang jarang terjadi. Krisis bisa terjadi sebagai akibat dari berbagai penyebab, termasuk infeksi bersamaan atau penambahan baru obat yang diketahui memperburuk MG atau memperburuk nya gejala (lihat Tabel 2). Sering, dalam menanggapi kelemahan memburuk, pasien memutuskan untuk mengambil semakin lebih asetilcholinesterase inhibitor tanpa berkonsultasi mereka physicians, tidak menyadari bahwa acetylcholinesterase berlebihan pengobatan dapat dengan sendirinya menyebabkan kelemahan otot meningkat (Yaitu, krisis kolinergik). Jika kondisi ini tidak diakui awal, pasien biasanya memiliki runtuhnya pernafasan atau ASPIHarga dari kelemahan bulbar meningkat. Pasien dengan myasthenic atau krisis kolinergik harus ditangani secara agresif. Namun, sering sulit untuk membedakan krisis kolinergik dari krisis myasthenic. Beberapa telah menyarankan mengelola edrophoUji titanium untuk membedakan antara dua jenis krisis. Dengan kata lain, jika ada perburukan gejala setelah tes edrophonium dilakukan, diagnosis harus kolinergik krisis, jika ada perbaikan, myasthenic krisis. Namun, sulit untuk mengelola tes ini untuk pasien yang memiliki penyakit akut. Sebagai aturan umum, segera mengobati pasien untuk lebih parah dari dua kondisi, myasthenic krisis. Komentar Tujuan artikel ini adalah untuk memberikan yang lebih baik di bawahberdiri dari MG untuk dokter keluarga. Pemahaman ini harus mengarah pada interaksi dokter yang lebih baik dengan consulting neurolog. Dokter keluarga harus memainkan aktif berperan dalam diagnosis dan manajemen pasien dengan MG. Referensi 1. Preston DC. Myasthenia Gravis Kantor Praktek Neurology.. Samuels MA, Feske SK, Daffner KR, eds. 2nd ed. New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 1996:562-567. Phillips LH 2 2.. Epidemiologi myasthenia gravis [tinjauan]. Neurol Clin. 1994; 12:263-271. 3. Pourmand R. Myasthenia gravis [tinjauan] Dis Mon.. 1997; 43:65-109. 4. Massey JM. Acquired myasthenia gravis [tinjauan] Neurol Clin..

1997; 15:577-595. Plasmapheresis Pertukaran plasma, atau plasmapheresis, adalah efektif berarti terapi tetapi sementara dalam tanggapannya. Ini Teknik ini sangat berguna ketika merawat pasien di myasthenic krisis atau mereka dalam persiapan untuk operasi. Tujuan dari intervensi terapeutik adalah untuk menghapus kekebalan kompleks beredar dan ACHR-Ab. Pasien biasanya menjalani kursus 2 minggu dari 5 sampai 6 bursa. Risiko yang terlibat dalam pengobatan ini termasuk cairan ImbalAnce dan hiperkoagulasi. Namun, lebih umum masalah bagi pasien adalah kesulitan yang mungkin timbul sebagai hasil dari dokter menggunakan prosedur akses vaskular untuk melakukan prosedur ini terapeutik. 28 Intravenous Immunoglobulin Terapi Pemberian imunoglobulin intravena (IVIG) berfungsi sebagai modus alternatif terapi untuk plasmapheresis. Prosedur ini terutama bermanfaat bila vasakses cular adalah masalah. Mekanisme yang tepat dari aksi IVIG terapi pada MG belum dipahami dengan baik, meskipun memiliki beberapa pilihan telah diusulkan. 29 Imunoglobulin intravena diberikan sebagai dosis 2 gram per kilogram berat badan lebih dari 2 sampai 5 hari. Terapi imunoglobulin intravena adalah relatif Metode pengobatan yang aman dan memiliki efek samping sedikit, meskipun sakit kepala, menggigil, dan demam telah dilaporkan di beberapa pasien. 4 Biasanya, premedikasi dengan acetaminophen dan diphenhydramine meredakan ini gejala. Lain efek samping yang jarang termasuk aseptik meningitis dan gagal ginjal. 4 Bedah Intervensi Ada kesepakatan umum bahwa thymectomy harus menjadi dilakukan pada pasien dengan MG hanya jika pasien adalah medically stabil dan usia 60years atau lebih muda. Jika pasien memiliki thymoma, itu jelas harus dihapus. 4

Ada beberapa kontroversi baru-baru ini yang Pendekatan bedah lebih baik. Secara umum, rata-rata sternotomy disukai dan memungkinkan untuk exposureto maksimal memastikan bahwa semua jaringan thymus akan dihapus pada saat operasi. 30 Perbaikan klinis biasanya tertunda 6 bulan sampai 1 tahun setelah operasi. Myasthenic Krisis Jarang, presentasi awal pasien dengan MG dapat terjadi ketika pasien yang berada dalam krisis myasthenic. Alternatiftively, pasien dengan MG dikenal mungkin mencapai krisis. Kothari Review Pasal
Halaman 8

384 Jaoa Vol 104 No 9 September 2004 REVIEW ARTIKEL 5. Fisher J, K Parkinson, Kothari MJ. Self-dilaporkan depresi gejalanya mungkin tom di myasthenia gravis. Neuromusc J Clin Dis. 2003; 4:105-108. 6. Preston DC, Shapiro BE Elektromiografi dan. Neuromuskular Disperintah: Clinical-elektropsikologi Korelasi. Newton, Mass: Tapiterworth-Heinemann Medis; 1998. 7. Penn AS, Low BW, Jaffe IA, Luo L, Jacques JJ. Obat-induced autoimun myasthenia gravis [tinjauan] Ann NY Acad Sci.. 1998; 841: 433-449. 8. Kubis KC, Danesh-Meyer HV, Savino PJ, Sergott RC. Tes es dibandingkan tes beristirahat di myasthenia gravis. Ophthalmology. 2000; 107: 1995-1998. 9. Lertchavanakul A, Gamnerdsiri P, Hirunwiwatkul P. Es uji untuk okular myasthenia gravis. J Med Assoc Thai. 2001; 84 (Suppl 1): S131S136. 10. Phillips LH 2nd, Melnick PA. Diagnosis myasthenia gravis di 1990 [tinjauan] Semin Neurol.. 1990; 10:62-69. 11. Limburg PC, TH The, Hummel-Tappel E, Oosterhuis HJ. Antiasetilkolin reseptor antibodi dalam myasthenia gravis. Bagian 1. Relation untuk parameter klinis pada 250 pasien. J Neurol Sci. 1983; 58:357 370. 12. Vincent A, Newsom-Davis J. Asetilkolin antibodi reseptor sebagai tes diagnostik untuk myasthenia gravis: hasil dalam 153 kasus divalidasi dan 2.967 tes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1985; 48:1246-1252. 13. Lindstrom JM, Seybold ME, Lennon VA, Whittingham S, Duane DD. Antibodi terhadap reseptor asetilkolin di myasthenia gravis. Prevabahwa kekerasan, berkorelasi klinis, dan diagnostik nilai. Neurology. 1976; 26: 1.054-1.059.

14. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, SG Diri. Fungsional kegiatanikatan autoantibodies untuk reseptor acetylcholine dan klinis keparahan myasthenia gravis. J N Engl Med. 1982; 307:769-775. 15. Hoch W, McConville J, S Helms, Newsom-Davis J, Melms A, Vinpersen A. Auto-antibodi terhadap musk reseptor tirosin kinase di pasien dengan myasthenia gravis tanpa reseptor asetilkolin antitubuh. Nat Med. 2001; 7:365-368. 16. Wilkins KB, Bulkley GB. Thymectomy dalam terpadu manpengelolaan dari myasthenia gravis [tinjauan] Adv Surg.. 1999; 32:105-133. 17. Keesey JC. AAEE minimonograph # 33: Pendekatan elektrodiagnostik dengan cacat transmisi neuromuskuler [tinjauan] Nerve otot.. 1989; 12:613-626. 18. Bertorini TE, Stalberg EV, Yuson CP, Engel WK. Single-serat electromyography pada gangguan neuromuskuler: korelasi-ototnya tochemistry, single-serat elektromiografi, dan temuan klinis. Otot saraf. 1994; 17:345-353. 19. Sanders DB, Stalberg EV. AAEM minimonograph # 25: singleserat elektromiografi [tinjauan]. otot saraf. 1996; 19:1069-1083. 20. Ricciardi R, Rossi B, Nicora M, Sghirlanzoni A, Muratorio A. akut pengobatan myasthenia gravis dengan intranasal neostigmine: clinical dan elektromiografi evaluasi. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991; 54:1061-1062. 21. Kaplan I, Blakely BT, Pavlath GK, Travis M, Blau HM. Steroid menginduksi reseptor asetilkolin pada otot manusia berbudaya: implikasi tions untuk myasthenia gravis. Proc Natl Acad Sci USA. 1990; 87:8100-8104. Tersedia di: http://www.pnas.org/cgi/reprint/87/20/8100.pdf. Diakses 30 April 2004. 22. Confavreax C, Saddier P, J Grimaud, Moreau T, Adeleine P, Aimard G. Risiko kanker dari terapi azathioprine di beberapa scleRosis:. kasus-kontrol studi Neurology. 1996; 46:1607-1612. 23. Evoli A, Batocchi AP, Tonali P. Sebuah panduan praktis untuk pengakuantion dan pengelolaan myasthenia gravis [tinjauan]. Narkoba. 1996; 52: 662-670. 24. Schneider C, Gold R, K Reiners, Toyka KV. Mycophenolate mofetil dalam terapi berat myasthenia gravis. Eur Neurol. 2001; 46:79 82. 25. Mowzoon N, A Sussman, Bradley WG. Mofetil (yourCept) pengobatan myasthenia gravis, inflamasi kronis polyneuropathy dan inklusi tubuh myositis. J Neurol Sci. 2001; 185:119-122. 26. Ciafaloni E, Massey JM, Tucker-Lipscomb B, Sanders DB. Mycophenolate mofetil untuk myasthenia gravis:. sebuah studi percontohan open-label Neurology. 2001; 56:97-99. 27 Chaudhry V., Cornblath DR, Griffin JW, O'Brien R, Drachman DB. Mycophenolate mofetil: a safe and promising immunosuppres-

sant in neuromuscular diseases. Neurology . 2001;56:94-96. 28. Kuks JB, Das PC. Plasma exchange in myasthenia gravis [review]. Int J Artif Organs . 1998;21:188-191. 29. Howard JF Jr. Intravenous immunoglobulin for the treatment of acquired myasthenia gravis [review]. Neurology . 1998;51(6 Suppl 5): S30-S36. 30. Wilkins KB, Bulkley GB. Thymectomy in the integrated management of myasthenia gravis [review]. Adv Surg . 1999;32:105-133. Kothari Review Article