P. 1
Dody Firmanda 2009 - Clinical Pathways Jamkesmas SMF Kesehatan Anak RS

Dody Firmanda 2009 - Clinical Pathways Jamkesmas SMF Kesehatan Anak RS

5.0

|Views: 4,024|Likes:
Dipublikasikan oleh Dody Firmanda
Clinical Pathways untuk Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) bidang Kesehatan Anak di SMF Kesehatan Anak RSUP Fatmawati Jakarta dalam rangka meningkatkan mutu layanan profesi dan kendali biaya (efisiensi) serta efektifitas layanan di rumah sakit, sekaligus antisipasi pemberlakuan sistem pembiayaan dan sistem upaya rujukan layanan kesehatan anak serta BPJS/SJSN yang akan dimulai secara serentak nasional 1 Januari 2014. (Dody Firmanda)
Clinical Pathways untuk Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) bidang Kesehatan Anak di SMF Kesehatan Anak RSUP Fatmawati Jakarta dalam rangka meningkatkan mutu layanan profesi dan kendali biaya (efisiensi) serta efektifitas layanan di rumah sakit, sekaligus antisipasi pemberlakuan sistem pembiayaan dan sistem upaya rujukan layanan kesehatan anak serta BPJS/SJSN yang akan dimulai secara serentak nasional 1 Januari 2014. (Dody Firmanda)

More info:

Published by: Dody Firmanda on Feb 13, 2009
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/24/2013

pdf

text

original

CLINICAL PATHWAYS

untuk
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
(JAMKESMAS)
bidang KESEHATAN ANAK
RSUP FATMAWATI
JAKARTA
Edisi Pertama
2009
Editor
Dr. Dody Firmanda, Sp. A, MA
DAFTAR KONTRIBUTOR
1. Dr. Dody Firmanda, Sp. A, MA 1. Ketua SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati,
Jakarta
2. Kordinator PPDS IKA, SMF Kesehatan
Anak, RS Fatmawati, Jakarta
3. Divisi Kardio-Pulmonolgi, SMF Kesehatan
Anak, RS Fatmawati, Jakarta
2. Dr. Pratiwi Andayani, Sp A 1. Koordinator Pelayanan Medik dan Diklit
SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati,
Jakarta
2. Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis, SMF
Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta
3. Dr. Nuraini Irma Susanti, Sp. A 1. Koordinator Etik dan Mutu Profesi SMF
Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta
2. Divisi Gatro-Hepatologi dan Nutrisi, SMF
Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta
4. Dr. Erwin P Soenggoro, Sp. A Divisi Endokrinologi, SMF Kesehatan Anak, RS
Fatmawati, Jakarta
5. Dr. Srie Engar KD, Sp. A Divisi Hemato-Onkologi, SMF Kesehatan Anak,
RS Fatmawati, Jakarta
6. Dr. Rita Wahyuniarti, Sp. A 1. Sub Koordinator Pelayanan Medik SMF
Kesehatan Anak, RS Fatmawati Jakarta
2. Divisi Perinatologi. SMF Kesehatan Anak,
RS Fatmawati, Jakarta
7. Dr. Alinda Rubiati, Sp. A Divisi Neurologi, SMF Kesehatan Anak, RS
Fatmawati, Jakarta
8. Dr. Lola Purnama Dewi, Sp. A Divisi Pediatri Gawat Darurat, SMF Kesehatan
Anak, RS Fatmawati, Jakarta
9. Dr. Gunawan Sugiarto, Sp. A 1. Sub Koordinator Pendidikan S1 untuk FK
Trisakti, SMF Kesehatan Anak, RS
Fatmawati Jakarta
2. Divisi Perinatologi. SMF Kesehatan Anak,
RS Fatmawati, Jakarta
10. Dr. Dedy Ria Saputra, Sp. A Divisi Neurologi, SMF Kesehatan Anak, RS
Fatmawati, Jakarta
11. Dr. Tumpal Y Sihombing, Sp.A Divisi Hemato-Onkologi, SMF Kesehatan Anak,
RS Fatmawati, Jakarta
12. Dr. Debbie Latupeirissa, Sp. A 1. Sub Koordinator Pendidikan S1 untuk FK
UIN, SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati
Jakarta
2. Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis, SMF
Kesehatan Anak, RS Fatmawati, Jakarta
13. Dr. Eka Nurfitri, Sp.A Divisi Pediatri Gawat Darurat, SMF Kesehatan
Anak, RS Fatmawati, Jakarta
14. Dr. Bobby Setyadi, Sp.A 1. Sub Koordinator Pendidikan S1 untuk FK UI,
SMF Kesehatan Anak, RS Fatmawati
Jakarta
2. Divisi Nefrologi, SMF Kesehatan Anak, RS
Fatmawati Jakarta
15. Dr. Lanny C Gultom, Sp.A Divisi Nutrisi dan Metabolok, SMF Kesehatan
Anak, RS Fatmawati Jakarta
1
FORMAT CP JAMKESMAS KESEHATAN ANAK
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
……………………………………………………………..
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
10
HR
11
HR
12
Aktivitas Pelayanan
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
…………..
 Konsultasi
…………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan:
…………..
Obat obatan:
 ……………….
Nutrisi:
…………..
Mobilisasi:
…………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
……………………  Utama ……………………… ……….. 
………………………. ………..  Nama Dokter:
……………………
 Penyerta
……………………… ……….. 
………………………. ………..  Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 Komplikasi
……………………… ……….. 
CLINICAL PATHWAYS
untuk
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
(JAMKESMAS)
bidang
KESEHATAN ANAK
RSUP FATMAWATI
JAKARTA
Edisi Pertama
SMF KESEHATAN ANAK
RS FATMAWATI JAKARTA
2009
1
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DEMAM BERDARAH DENGUE
2006
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit
DTL, U, F
Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu
CXR RLD
Hb,Ht,Trb, Leu
Ig G/ Ig M
Hb,Ht,Trb, Leuko
…………..
Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD …………..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg
 IVFD:………… cc/hr
(+ ) / ( -)
……………….
(+ ) / ( -)
……………….
(+ ) / ( -)
……………….
(+ ) / ( -)
……………….
(+ ) / ( -)
……………….
……………….
……………….
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Perdarahan (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Syok (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Banyak minum
Tanda perdarahan
Banyak minum
Tanda
perdarahan
Banyak minum
Tanda
perdarahan
Sanitasi
Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians:
……………….
………………
……………….
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
……………………
 Utama Demam Berdarah Dengue A 91  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
…………………………. ………..  Visite/Konsul: P. Fisik 89.7 Nama Dokter:
……………………
 Penyerta
………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
…………………………. ………..  Pemasangan IVFD 99.2 Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 Komplikasi
………………………… ………..  Foto toraks RLD 87.44
2
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DIARE AKUT
2006
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
 Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
 Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………………
 Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang:  DTL, Urin lengkap
 AGD dan Elektrolit
 Analisis Feses
 Tes Mt
AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt ………………
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
 Oralit
 IVFD::……………cc/hr
 ……………………………
………………………….
…………………………..
…………………………..
………………………….
…………………………..
…………………………..
………………………….
…………………………..
…………………………..
………………
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ………………
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. ………………. ……………….
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Tanda dehidrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Banyak minum
Sanitasi
Gizi
Imunisasi
Kontrol poliklinik
Varians: …………………… …………………… ……………………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
 Utama Diare Akut A 08.4  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7  Penyerta
………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ………..  AGD dan elektrolit
………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verfikasi:
……………………………
 Komplikasi
………………………… ………..  Analisis Feses dan Urin lengkap
3
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
PNEUMONIA
2006
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL
 AGD
 CXR PA
 AGD
 Tes Mt
- Baca Tes Mt -
…………..
Tindakan:  Oksigen
 Pasang IVFD
- - Angkat IVFD - …………..
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg
 Inj. Kemicetine 4 x … mg
 :…………………………..
 ……………………………
……………….
……………….
……………….
……………….
……………
……………
……………
…………..
……………
……………
……………
…………..
……………
……………
……………
…………..
……………
……………
……………
…………..
…………
…………
…………
…………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
 Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
 Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
 Utama Pneumonia J 18.0  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5  Penyerta
………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
………………………… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
Nama Perawat:
…………………………..
Nama Dokter:
…………………………..
Pelaksana Verifikasi:
…………………
 Komplikasi
………………………… ………..  Oksigen 93.96
4
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DEMAM TIFOID
2006
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS…
Diagnosis:
 Penyakit Utama A 01.10
 Penyakit Penyerta
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 Komplikasi
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
 Konsultasi
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F
Widal, Tes Mt,
Biakan empedu
darah, Typhi dot
(Ig M & Ig G)
Baca
Tes Mt
…………..
Tindakan:
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Obat obatan:
 Kloramfenikol 4 x .…mg
 Parasetamol 3 x …. mg
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
…………..
Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa
…………..
Mobilisasi: Tirah Baring
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
 Febris
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Tanda abdomen akut
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/ R. Pemulangan: Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
 Utama Demam Tifoid A 01.0  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
…………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7  Penyerta
…………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
…………………… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
…………………… ………..  Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot)
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………
 Komplikasi
…………………… ………..  Biakan empedu darah
5
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BAYI BARU LAHIR
2006
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin:
……………………..
Cara Lahir:
………………………
Berat Lahir:
…………….gram
Panjang Badan:
…………..cm
Lingkar Kepala:
………………cm
Nilai Apgar:
……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama ……………………………. ………………………… ………………………….
 Penyerta ……………………………. ………………………… ………………………….
 Komplikasi ……………………………. ………………………… ………………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………..
 Konsultasi ……………………………. ………………………… …………………………. ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH ……………..
Tindakan: Perawatan tali pusat
……………………………..
Perawatan tali pusat
…………………………
Perawatan tali pusat
………………………………………… ……………..
Obat obatan: Inj. Vit. K
1
1 mg IM atau Vit. K
1
2 mg oral - ……………..
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………………………. ………………………… ………………………….
 Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Sesak (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Sianosis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Ikterus (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 Perawatan bayi dan tali
pusat
 Perawatan mamae
 Tentang ASI
 Imunisasi  Kontrol poliklinik
Varians: …………………………….
……………………………….
…………………………
…………………………
…………………………….
……………………………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
 Utama ……………………….. ………  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7  Penyerta
………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ………..  ASI 99.98
………………………… ………..  Injeksi obat Vitamin K1 99.2
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………….
 Komplikasi
………………………… ……….. ………………………………………… ……..
6
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
KEJANG DEMAM
2006
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
 Penyakit Penyerta
………………. ………………. ……………….
 Komplikasi
………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………………
 Konsultasi
………………. ………………. ……………….
………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,
Gula Darah dan Elektrolit
Pungsi Lumbal, Tes Mt
AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
………………
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg
atau Ibuprofen 3 x … mg
 Diazepam 2 x ….mg
 IVFD::……………cc/hr
 ……………………………
………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………….
………………………….
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………….
……………….
Nutrisi:
………………. ………………. ……………….
……………….
Mobilisasi:
………………. ………………. ……………….
………………
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. ………………. ……………….
 Febris (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Kejang (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
 Defisit neurologis (+) / ( -) (+) / ( -) (+) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …………………… …………………… ……………………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
 Utama Diare Akut A 09  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7  Penyerta
………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ………..  AGD, ula Darah dan elektrolit
………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..
 Komplikasi
………………………… ………..  Pungsi Lumbal
7
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MORBILI
2006
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Komplikasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………………
 Konsultasi ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Tindakan: ……………… ……………… ……………… ……………..
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x …mg
 Vitamin A 100 000 IU
 Talk Salisilik
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
………………
………………
………………
…………………
…………………
…………………
……………..
Nutrisi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Mobilisasi: ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
 Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
 Utama Morbili B 05  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7  Penyerta
………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ………..  Pemeriksaan rutin urin dan feses
………………………… ………..  …………………………………… ……..
Nama Perawat:
…………………………….
Nama Dokter:
…………………………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..
 Komplikasi
………………………… ………..  …………………………………… ……..
8
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2006
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin:
……………………..
Cara Lahir:
………………………
Berat Lahir:
…………….gram
Panjang Badan:
…………..cm
Lingkar Kepala:
………………cm
Nilai Apgar:
……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama ……………………………. ……………………… ……………………….
 Penyerta ……………………………. ……………………… ……………………….
 Komplikasi ……………………………. ……………………… ……………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………….
 Konsultasi ……………………………. ……………………… ………………………. …………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan
Rhesus), Uji Coombs
Bilirubin total
(direk dan indirek) …………….
Tindakan: Terapi sinar
Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat
…………….
Obat obatan: Vit. K
1
1 mg IM atau oral 2 mg - …………….
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi: ……………………………. ……………………… ……………………….
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………………………. ……………………… ……………………….
 Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Sianosis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Ikterus (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 Perawatan bayi dan tali pusat
 Perawatan mamae
 Tentang ASI
 Imunisasi
 Kontrol poliklinik
Varians: …………………………….……. ……………………… ……………………….
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
 Utama Hiperbilirubinemia P 59  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7  Penyerta
………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ………..  ASI 99.98
………………………… ………..  Injeksi obat 99.2
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………
 Komplikasi
………………………… ………..  Terapi sinar 99.83
9
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
BRONKIOLITIS AKUT
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………..
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL
 AGD
 CXR PA
 AGD
 Tes Mt
- Baca Tes Mt -
…………..
Tindakan:  Oksigen
 Pasang IVFD
- - Angkat IVFD - …………..
Obat obatan:
 Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg
 Inj. Kemicetine 4 x … mg
 :…………………………..
 ……………………………
……………….
……………….
……………….
……………….
……………
……………
……………
…………..
……………
……………
……………
…………..
……………
……………
……………
…………..
……………
……………
……………
…………..
…………
…………
…………
…………..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
 Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……………….
……………….
……………
……………….
……………
…………….
……………
………………
………………
………………..
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
 Utama Bronkiolitis Akut J 21  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7  Penyerta
………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
………………………… ………..  Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………
 Komplikasi
………………………… ………..  Oksigen 93.96
10
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
TUBERKULOSIS PARU
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ……………….
 Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL, Urin, Feses
 AGD, Gula Darah dan
Elektrolit
 Tes Mt
 Foto toraks PA
…………………
…………………
………………..
……………….
…………………
…………………
………………..
……………….
…………………
…………………
………………..
……………….
…………………
…………………
………………..
……………….
…………………
……………………
……………..
……………….
………………
 Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ………………
Obat obatan:
 INH 1 x ….mg
 Rifampisin 1 x …mg
 Pirazinamid 2 x … mg
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
……………………
……………………
…………………..
……………
Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
 Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Defisit neurologis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
 Utama Tuberkulosis Paru A 16  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5  Penyerta
………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
 Komplikasi ………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..
………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44
11
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MENINGITIS TUBERKULOSIS
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD,
LP, Tes Mt, CXR PA,
CT Scan
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg
 Diazepam 2 x ….mg
 INH 1 x ….mg
 Rifampisin 1 x …mg
 Pirazinamid 2 x … mg
 Prednison 3 x ..mg
……..
……..
……..
……..
……..
……..
………
………
………
………
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
………………
Nutrisi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….…
…..
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
 Utama Meningitis Tuberkulosis A 17  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5  Penyerta
………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………… ………..  Pungsi Lumbal
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..
 Komplikasi
………………………… ………..  CT Scan
12
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MENINGITIS BAKTERIALIS
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Tindakan: IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg
 Diazepam 2 x ….mg
 Ampicillin 6 x ….mg
 Kemicetine 4 x …mg
 Metilprednisolon 3 x ..mg
 ……………………………
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
………………
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
 Utama Meningitis Bakterialis G 00  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7  Penyerta
………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………… ………..  Pungsi Lumbal
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..
 Komplikasi
………………………… ………..  CT Scan
13
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
ENSEFALITIS
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
 Penyakit Penyerta ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Komplikasi ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
 Konsultasi ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, LP
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
……... ……... ……... ……... ……... ……...
Tindakan: IVFD:…cc/hr Pasang IVFD ……………….. ……………….. ……………….. Angkat IVFD
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg
 Diazepam 2 x ….mg
 Ampicillin 4 x ….mg
 Kemicetine 4 x …mg
 Metilprednisolon 3 x ..mg
 ……………………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
……………………
……………………
……………………
……………………
………
………………
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ………………..
 Febris ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Kejang ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
 Defisit neurologis ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan:
Penjelasan penyakit.
Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
 Utama Ensefalitis G 04  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7  Penyerta
………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
…………………………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………..
 Komplikasi
………………………… ………..  Pungsi Lumbal
14
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD,
Pungsi Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru
…… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……………….
Tindakan:
 IVFD:…cc/hr
 Pungsi pleura
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...…
…...
………………
Obat obatan:
 Parasetamol 3 x … mg
 INH 1 x ….mg
 Rifampisin 1 x …mg
 Pirazinamid 2 x … mg
 Prednison 3 x ..mg
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
………………
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
 Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6  Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7
………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5  Penyerta
………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………… ………..  Pungsi Lumbal
Nama Perawat:
…………………………
Nama Dokter:
…………………………
.
Nama Pelaksana
Verifikasi:
…………………………
 Komplikasi
………………………… ………..  Foto toraks PA, USG Paru 87.44
15
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
EFUSI PLEURA BAKTERIALIS
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
 Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………..
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, Tes
Mt, CXR PA, USG Paru
Biakan cairan pleura
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……..
……...
……...
……..
……...
……...
……..
……...
……...
……..
……...
……...
……...
…………………
Tindakan:
 Pungsi pleura
 WSD
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…….
……..
…………………
Obat obatan:
 Ampicillin 4 x … mg
 Kemicetine 4 x ….mg
 Prednison 3 x ..mg
 ………………………
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
…………………
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
 Sesak napas ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan
Penjelasan Penjelasan Gizi & Imunisasi Gizi & Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
 Utama Efusi Pleura Bakterialis J 90  Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5  Penyerta
………………………… ………..  AGD, Gula Darah dan elektrolit
………………………… ………..  Pemasangan IVFD 99.2
………………………… ………..  Pungsi Pleura
 Foto toraks PA USG Paru 87.44
Nama Perawat:
……………………………
Nama Dokter:
……………………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………………
 Komplikasi
………………………… ………..  WSD Paru
Nama Pelaksana Verifikasi:
…………………………….
Nama Dokter:
………………………………..
Nama Perawat:
……………………………………
16
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK)
2009
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam msk:
………………
Tgl/Jam klr:
………………
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp):
…………..
Aktivitas Pelayanan
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………………… …………………… …………………… ……………………
 Penyakit Penyerta …………………… …………………… …………………… ……………………
 Komplikasi …………………… …………………… …………………… ……………………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
 Konsultasi …………………… …………………… …………………… …………………… ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit,
Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG.
……………………
……………………
……………………
…………………… ………………
Tindakan:
 IVFD: …..cc/hari
 TPN: … kkal/hari
…………………….
…………………..
…………………….
…………………..
…………………….
…………………..
…………………….
…………………..
……………….
Obat obatan: …………………….
…………………..
…………………….
…………………..
…………………….
…………………..
…………………….
………………….. ……………….
Nutrisi: …………………….
…………………..
…………………….
…………………..
…………………….
…………………..
…………………….
………………….. ……………….
Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ……………….
Hasil (Outcome):
 BB, LLA ……………………. …………………… ……………………. …………………….
Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan
Imunisasi.
Kontrol Polilinik
Varians: …………………………
………………
……………………
……………………
……………………
……………………
…………………………
………………………….
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
Kwashiorkor E40  Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Marasmus E41  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
 Utama
Marasmik Kwashiorkor E42  Pemasangan IVFD 99.2
………………………… ………..  Foto toraks PA 87.44  Penyerta
………………………… ………..  AGD, Gula Darah, elektrolit ………….
………………………… ………..  EKG ………….
Nama Perawat:
……………………………….
Nama Dokter:
………………………………
Nama Pelaksana Verifikasi:
……………………………….
 Komplikasi
………………………… ………..  ……………………………….. ……………
17
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIV BAYI BARU LAHIR
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………gram
Tinggi Badan:
…………..cm
Nilai APGAR:
………………
No. R M
…………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi
………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi
………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi
Ginjal,PCR-RNA, Western blot.
…………… …………… ……………
…………..
Tindakan:
………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan: 2DV + 3 TC
NVP
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
……………….
Nutrisi: PASI …………..
Mobilisasi:
………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):

………………. …………… …………… …………… ……………

………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians:
……………….
………………
……………….
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
………………………. ……….. Nama Dokter:
……………………
 Penyerta
……………………… ………..
 Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses
rutin
………………………. ………..  Pemeriksan PCR- RNA Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 Komplikasi
……………………… ………..  Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
18
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari)
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Penyakit Penyerta …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Komplikasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
 Konsultasi …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt,
Biakan darah, Typhi dot,
Biakan empedu.
…………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Tindakan: Pasang IVFD …………….. …………….. …………….. Angkat IVFD …………….. …………..
Obat obatan:
 Inj. Ampicilin 4 x ……mg
 Inj. Kemicetine 4 x …mg
 Parasetamol 3 x …..mg
……………..
…………….
…………….
……………..
…………….
…………….
……………..
…………….
…………….
……………..
…………….
…………….
……………..
…………….
…………….
……………..
…………….
…………….
……………….
Nutrisi: Makanan lunak …….kkal/hr …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Mobilisasi: …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………..
Hasil (Outcome):
 Febris …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
 Kesadaran …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
poliklinik
Varians: ……………..
…………….
……………..
…………….
……………..
…………….
……………..
…………….
……………..
…………….
……………..
…………….
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
………………………. ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Nama Dokter:
……………………
 Penyerta
……………………… ………..  Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes
Mt)
99.2
………………………. ………..  Serologi Widal dan Igm IgG (typhi
dot)
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 Komplikasi
………………………. ………..  Biakan darah dan empedu
19
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HIV ANAK
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
Aktivitas Pelayanan
HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ……….
Diagnosis:
 Penyakit Utama …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
 Konsultasi …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal,
CD 4, Limfosit total,
Serologi HIV, PCR-RNA,
CXR PA/Lat, Tes Mt
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
………..
Tindakan: …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ………..
Obat obatan:
 ZDV + 3 TC 2mg/kgbb
 NVP 2 mg/kgbb
 SMT-TMP 6 mg/kgbb
 Parasetamol 3 x …….mg
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
………..
Nutrisi: NGT …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Mobilisasi: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
………..
Hasil (Outcome):
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
 …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
poliklinik
Varians: …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
……………………
 Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89. 0 dan 89.7
Nama Dokter:
……………………
 Penyerta ……………………….
………………………
………..…
…………..
 Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
 Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,
PCR -RNA
 CXR PA/Lateral
 Tes Mantoux
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 Komplikasi ……………………….
………………………
………………………
…………..
…………..
………….
 Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
20
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
HEPATITIS AKUT
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
 Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, SGPT,
γGT, anti HAV, Ig M anti
HAV, HBs Ag , Tes Mt
Urin rutin,
SGOT, SGPT
Urin rutin,
SGOT, SGPT ………………
Tindakan: IVFD ………………
Obat obatan:
 Hepatoprotektor
………………
Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………
Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Hasil (Outcome):
 Febris
 Ikterik
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
……………………  Utama ……………………… ………..  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
 Penyerta ……………………….
……………………….
………..
………..
 Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
Nama Dokter:
……………………  Pemeriksan enzim hati
 Serologi marker hepatitis
 Tes Mantoux
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 Komplikasi ……………………….
………………………
………..
………..
 Pemasangan IVFD
21
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu)
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
Aktivitas Pelayanan
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Penyakit Penyerta ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Komplikasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
 Konsultasi ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan darah dan
urin, Biakan empedu, Widal,
Typhi dot, Faal hati dan
ginjal, CXR PA/Lat, ANA,
CRP, ASTO, Tes Mt
……
……
……
……
…….
USG
Abdo
men
……
…….
……
……
……
……
…….
CT Scan
Kepala
………………
………………
……………..
……
………
………
…….
……
………
………
…….
………………
Tindakan: IVFD ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Obat obatan:
 Inj. Ampicillin 4 x ……mg
 Inj. Kemicetine 4 x ….mg
 Parasetamol 3 x …mg
 ……………………….
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
……..
……..
……..
……..
……
……..
……..
……..
……..
……..
……..
……..
……
……..
……..
……..
……..
……..
……..
……..
……
……..
……..
……..
……..
……..
……..
……..
……
……..
……..
……..
………………
Nutrisi: Diet Hati ……. kkal/hr ………………
Mobilisasi: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ………. ………………
Hasil (Outcome):
 Febris ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
 Ikterik ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……….. ……….. …….. …… …….. …….. …….. …….. ………. ……….
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
……………………
 Utama ……………………… ……………  Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
 Pemeriksaan darah tepi lengkap,
Urin dan Feses rutin
Nama Dokter:
……………………
 Penyerta ……………………….
………………………
………………………
……………
……………
……………..
 Biakan darah, urin dan empedu
 Pemeriksaan faal hati dan ginjal
 Serologi ANA, CRP, ASTO
 Inj. Obat dan Tes Mantoux
 CXR PA/Lateral
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 Komplikasi ……………………….
………………………
………………………
………………………
……………………….
……………
……………
……………
……………
……………
 Pemasangan IVFD
22
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
DIFTERI
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR
1
HR
2
HR
3
HR
4
HR
5
HR
6
HR
7
HR
8
HR
9
HR
10
HR
11
HR
12
HR
13
HR
14
Aktivitas Pelayanan
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
HS
…..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Difteri
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT,
Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan
CXR PA/Lateral,
EKG EKG EKG EKG ………..
Tindakan:
IVFD, NGT, Trakeostomi
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
.………..
Obat obatan:
 ADS ……IU
 PP 2 x …….mg atau
Pen G 4 x …..mg atau
Erithromisin 3 x ……mg
 Parasetamol 3 x ……mg
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
DPT
………
………..
Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ………..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..
Hasil (Outcome):
 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Karditis …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
……………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. Nama Dokter:
……………………
Penyerta
…………………… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ……………..
……………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
…………………… ……….. EKG ……………..
……………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
Komplikasi
…………………… ……….. ………………………………………………… ……………..
23
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
TETANUS
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR
1
HR
2
HR
3
HR
4
HR
5
HR
6
HR
7
HR
8
HR
9
HR
10
HR
11
HR
12
HR
13
HR
14
Aktivitas Pelayanan
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 Penyakit Utama Tetanus
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur
infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Tindakan:
IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Obat obatan:
 TIG 3 000 IU IM atau
ATS 50 000 IU IM
 PP 4 x ……..IU IV
 Fenobarbital 6 x…mg IM
 Diazepam 6 x … mg IV
 Parasetamol 3 x ….mg
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
…...
………..
Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ………..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..
Hasil (Outcome):
 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. Nama Dokter:
……………………
Penyerta
……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Kalsium darah …………….
Nama Pelaksana
Verifikasi:…………
…………………….
Komplikasi ……………………….
……………………….
………..
………….
IVFD, NGT …………….
24
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
SEPSIS PADA ANAK.
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
14 hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR
1
HR
2
HR
3
HR
4
HR
5
HR
6
HR
7
HR
8
HR
9
HR
10
HR
11
HR
12
HR
13
HR
14
Aktivitas Pelayanan
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 Penyakit Utama Sepsis
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Pemeriksaan Penunjang:
 DTL, U, F,
 Kultur darah dan urin,
 LP,
 CXR PA/Lat
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…………….
Tindakan: O
2
IVFD
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Obat obatan:
Inj. Sefotaksim 2 x … mg
Inj. Amikasin 2 x …..mg
Inj. Deksametason 3 x …mg
Parasetamol 3 x ….mg
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…...
…...
…...
…..
…………….
Nutrisi: TPN ……………. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap …………….
Hasil (Outcome):
 Kesadran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
…………………… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. Nama Dokter:
……………………
Penyerta
……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
……………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
………………………. ……….. LP ……………..
Nama Pelaksana
Verifikasi:…………
Komplikasi
………………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….
25
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
……………………………………………………………..
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
10
HR
11
HR
12
Aktivitas Pelayanan
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
…………..
 Konsultasi
…………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan:
…………..
Obat obatan:
 ……………….
Nutrisi:
…………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
……………………
 Utama ……………………… ……….. 
………………………. ………..  Nama Dokter:
……………………
 Penyerta
……………………… ……….. 
………………………. ………..  Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 Komplikasi
……………………… ……….. 
26
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
……………………………………………………………..
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
HR
1
HR
2
HR
3
HR
4
HR
5
HR
6
HR
7
HR
8
HR
9
HR
10
HR
11
HR
12
HR
13
HR
14
Aktivitas Pelayanan
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
………..
 Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan:
………..
Obat obatan:

………..
Nutrisi:
………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
……………………  Utama ……………………… ……….. 
………………………. ………..  Nama Dokter:
……………………
 Penyerta
……………………… ……….. 
………………………. ………..  Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 Komplikasi
……………………… ……….. 
27
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
……………….
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi
………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Konsultasi
………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:
………………. …………… …………… …………… ……………
…………..
Tindakan:
………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:

……………….
……………….
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..
……………….
Nutrisi:
………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi:
………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 ………………. …………… …………… …………… ……………

………………. …………… …………… …………… ……………

………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
………………. …………… …………… …………… ……………
Varians:
……………….
………………
……………….
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
……………
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
……………………  Utama ……………………… ……….. 
………………………. ………..  Nama Dokter:
……………………
 Penyerta
……………………… ……….. 
………………………. ………..  Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 Komplikasi
……………………… ……….. 
28
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
……………………………………………………………..
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
…………..
 Konsultasi
…………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan:
…………..
Obat obatan:
 ……………….
Nutrisi: …………..
Mobilisasi:
…………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
……………………  Utama ……………………… ……….. 
………………………. ………..  Nama Dokter:
……………………
 Penyerta
……………………… ……….. 
………………………. ………..  Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 Komplikasi
……………………… ……….. 
29
CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS
SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA
……………………………………………………………..
2009
Nama Pasien:
……………………………………………………
Umur:
………………
Berat Badan:
……………..kg
Tinggi Badan:
…………..cm
Nomor Rekam Medis:
…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:
……………….
Tgl/Jam keluar:
……………….
Lama Rwt
……... hari
Kelas:
……..
Tarif/hr (Rp):
………….
Biaya (Rp)
……………
Hari Rawat
1
Hari Rawat
2
Hari Rawat
3
Hari Rawat
4
Hari Rawat
5
Hari Rawat
6
Hari Rawat
7
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
………..
 Konsultasi
………..
Pemeriksaan Penunjang:
………..
Tindakan:
………..
Obat obatan:

………..
Nutrisi:
………..
Mobilisasi:
………..
Hasil (Outcome):



Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Nama Perawat:
……………………
 Utama ……………………… ……….. 
………………………. ………..  Nama Dokter:
……………………
 Penyerta
……………………… ……….. 
………………………. ………..  Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 Komplikasi
……………………… ……….. 

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->