Anda di halaman 1dari 5

UJIAN ILMU BEDAH Nama NPM Kelompok Penguji : Marsyaf Rahmawan : 05.70.0128 : D : dr. Yanuar Syam, Sp.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tgl Pemeriksaan : Ny. Watini : 45 tahun : Perempuan : Wotansari RT. I / RW. I, Balopanggang, Gresik : Islam : Petani : 11 April 2011

ANAMNESA 1. 2. Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kanan bawah Riwayat Penyakit Sekarang - Penderita datang kepoli bedah RSUD Ibnu Sina dengan keluhan nyeri perut disebelah kanan bawah. Penderita mengeluhkan nyeri perut sudah 3 hari kemarin. Nyeri pertama dirasakan didaerah ulu hati, lama kelamaan menjalar ke daerah perut sebelah kanan bawah dengan nyeri yang menetap dan terus-menerus. - Penderita mengatakan selama nyeri perut, penderita tidak pernah muntah, terdapat mual, dan tidak nafsu makan. - Penderita juga mengatakan tidak kesulitan untuk buang air besar dan buang air kecil. 3. Riwayat penyakit dahulu

- Penderita mengatakan sering nyeri perut kanan bawah selama 3 hari. - Sudah dibawa berobat ke puskesmas terdekat - Penderita tidak mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus - Penderita tidak mempunyai alergi obat dan penyakit menular. 4. Riwayat pengobatan sebelumnya : - Sudah berobat ke dokter dan diberi obat anti nyeri 5. Riwayat penyakit keluarga - Keluarga penderita tidak mempunyai penyakit menular dan alergi obat 6. Riwayat Psikososial - Penderita bekerja sebagai petani PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Vital Sign : Baik : Compos Mentis : Tensi 110/70 mmHg Nadi 76 x / menit Suhu ax 37,50C RR 19 x / menit Kepala dan Leher Mata : Konjungtiva anemi -/Sclera ikterus -/Pupil isokor (+) Reflek cahaya +/+ Mata cowong -/Telinga Hidung Leher : Pendengaran N : Bentuk N : Pembesaran KGB (-)

(tyroid dbN) Thorax Dada I P P : Bentuk Normal, Simetris Retraksi -/: Pernapasan simetris : Gerak napas simetris Fremitus raba simetris :
+ + + + + +

: Suara napas vesikuler RH


-

WH

Jantung

: I P P A

: Ictus kordis tidak terlihat : Thrill tidak teraba : Batas Normal : S1 S2 tunggal : Bentuk Simentri Tidak tampak massa pada daerah local : Nyeri tekan perut kanan bawah (Mc Burney) (+) Psoas Sign (-) Hepatomegali (-) Spkenomegali (-)

Abdomen : I P

: Meteorismus (-) Nyeri ketok (+) Sonor (+)

: Bising usus (+) normal

Anus : RT (colok dubur) : Tonus sphinter ani (-) Mukesa rectom permukaan rata, massa (-) Nyeri (+)

Ekstremitas superior inferior Reflek fisiologis Reflek patologis Kekuatan motorik : dalam batas normal : (-) :
5 5 5 5

, Tonus otot cukup

STATUS LOKALIS - Abdomen : I P : Bentuk Simetris Tidak tampak massa pada area lokal : Nyeri tekan perut kanan bawah (Mc Burney) (+) Psoas Sign (-) Hepatomegali (-) Splenomegali (-) Teraba massa (+) P : Metorismus (-) Nyeri ketok (+) Sonor (+) A : Bising usus (+) normal (+) (-) (-) (-) - Pemeriksaan yang dilakukan * Mc Bruney * Rebound Phenomena * Psoas Test * Obtorator test

ASSESMENT * Diagnosis : Appendicitis Akut - Torsio ovarial - Tubo ovarial abses - Pelvis inflammatory disease (PID) PLANNING Diagnosa : * Pemeriksaan laboratorium - Darah lengkap * Pemeriksaan Radiologi - Foto thorax AP / Lat - Foto BOF AP - Foto LLD * USG Terapi Monitoring Edukasi : - Operasi : - Tanda vital - Tanda perforasi appendicitis : - Diet makanan lunak - Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga Mengenai tindakan yang dilakukan dan mematuhi Instruksi dokter - Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai Kemungkinan sembuh dan komplikasi penyakit PROGNOSA Dengan pengobatan yang tepat dapat sembuh dengan baik : Appendisektomi * Differential Diagnosa : - KET