Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN KASUS PASIEN RUANG PERIKSA PUSKESMAS BERU, KAB. SIKKA, NTT Oleh: dr.

Stefanus Eric Sugijono

IDENTITAS Nama : Nn. E Usia : 21 tahun Pendidikan : SMA Pembayaran : Jamkesmas Tanggal berobat : 5 Januari 2013 ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri di tengkuk sejak 2 minggu lalu. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri di tengkuk sejak 2 minggu lalu. Nyeri hilang timbul, dapat hilang sendiri dalam waktu kira-kira 2 jam. Nyeri timbul tanpa pemicu, dalam 1 hari dapat timbul 5-6 kali. Nyeri dirasakan di daerah tengkuk dan menjalar ke kepala bagian atas, samping kanan-kiri sampai ke dahi. Nyeri dirasakan seperti ditekan benda berat. Gejala lain seperti demam, mual dan aura disangkal. Pasien sudah minum parasetamol, tetapi nyeri hanya berkurang sedikit. Riwayat trauma disangkal. Pasien juga mengeluh sering merasakan nyeri di ulu hati sejak 2 bulan lalu. Nyeri terutama dirasakan saat pasien telat makan. Nyeri berkurang dengan pemberian makanan. Dada terasa terbakar dan mulut terasa asam disangkal. Nyeri tidak memberat dengan perubahan posisi. Pasien sering minum teh, tetapi jarang minum kopi dan tidak merokok. Pasien juga merasa mual apabila rasa nyeri timbul, tetapi tidak muntah. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah dirawat inap di rumah sakit Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan yang sama disangkal Saat ini tidak ada anggota keluarga yang sedang sakit Riwayat Sosial Pasien saat ini kuliah di Ende. Kegiatan kuliah kadang dirasakan membuat pasien lelah dan tertekan secara mental apabila sedang sibuk.

Pasien tidak merasakan perubahan aktivitas yang drastis dalam 2 minggu terakhir. Pasien masih senang melakukan hal-hal yang disenangi oleh pasien. Hubungan dengan keluarga dan teman-teman baik. Pembayaran dengan jamkesmas.

PEMERIKSAAN FISIS Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran : kompos mentis Tanda Vital Tek. Darah : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit Napas : 18x/menit Suhu : afebris Kepala Mata Hidung Mulut Leher membesar Jantung Paru Abdomen : tidak ada deformitas : konjungtiva tidak pucak, sklera tidak ikterik, tidak ada paresis : tidak ada deformitas : oral hygiene baik, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 : tidak ada deformitas, tidak ada pembesaran KGB, tiroid tidak : bunyi jantung 1 & 2 normal, murmur (-), gallop (-) : bunyi napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-) : nyeri tekan epigastrium (+), bising usus normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS KERJA - Nyeri kepala tipe tegang Pasien dipikirkan menderita nyeri kepala tipe tegang atas dasar : Anamnesis : Nyeri kepala di daerah tengkuk yang menjalar ke kepala bagian atas, samping kanan-kiri sampai ke dahi. Sifat nyeri seperti ditekan benda berat. Nyeri timbul tanpa pemicu yang jelas dan dapat hilang sendiri. Gejala lain disangkal. Kegiatan kuliah terkadang membuat pasien tertekan. Pemeriksaan fisis : Tidak ada kelainan. - Gastritis akut Pasien dipikirkan menderita gastritis akut atas dasar: Anamnesis:

Nyeri ulu hati sejak 2 bulan lalu. Nyeri ulu hati terutama timbul jika telat makan. Nyeri berkurang dengan pemberian makan. Pasien juga merasa mual jika nyeri timbul. Pasien sering minum teh. Pemeriksaan fisis : Tidak ada kelainan.

DIAGNOSIS BANDING : tukak duodenum TATALAKSANA : Non-medikamentosa Menyarankan pasien untuk beristirahat yang cukup. Membatasi konsumsi teh. Menyarankan pasien untuk melakukan small frequent feeding. Medikamentosa : Antalgin Antasid 3x1 tablet 1 jam sesudah makan atau ketika nyeri ulu hati timbul