Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama TTL Umur Jenis Kelamin Nama Orang tua Alamat Tgl Masuk RS No. Kamar : An. ZR : Jakarta, 19 Mei 2011 : 3 bulan 19 hari : Laki-laki : Tn. S : Jakarta Pusat : 07 September 2011 : 02/Badar

No. Rekam Medik : 00 74 41 39

ANAMNESIS ALLO ANAMNESIS Keluhan Utama: Sesak sejak 2 jam SMRS Keluhan Tambahan: Batuk , Demam, pilek, BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang: 7 hari SMRS OS batuk, batuk berdahak, tapi dahak sulit dikeluarkan.ibu OS mengaku OS telah minum obat batuk (lupa nama obatnya), tapi batuk tidak berkurang, pilek (-) demam (-) 1 hari SMRS Demam (+) demam timbul mendadak, demam tinggi, diberi obat penurun panas demam hilang kemudian meningkat kembali, menggigil (-), kejang (), pilek (+), batuk (+) , muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan 9 jam SMRS Demam (+) demam tinggi, batuk (+) pilek (+), OS dibawa ke RS dekat rumah, diberi obat (sanmol dan starmuno) demam turun, BAB cair 1x, BAB warna kuning kehijauan, ampas (+), darah (-), lendir (-) 2 jam SMRS OS terlihat sesak, ibu OS mengaku, OS napasnya cepat, napas seperti tersengal-sengal, OS mengaku kalau muka dan badan OS agak biru saat sesak, demam (+), batuk (+), pilek (+), BAB cair 1x, BAB warna kuning kehijauan, ampas (+), darah (-), lendir (-)

Riwayat Penyakit Dahulu: Kejang (-) TB paru (-) Asma (-) Alergi (-), Typhoid dan DBD (-)

Riwayat penyakit keluarga: Riwayat Asma, TB paru, Jantung disangkal Alergi (-)

Riwayat Pengobatan: Os diberikan Sanmol dan Starmuno

Riwayat Kehamilan Ibu Selama hamil ibu OS rutin periksa kehamilan ke dokter kandungan setiap bulan Konsumsi obat-obatan selama kehamilan (-)

Riwayat Kelahiran Usia kehamilan cukup bulan, lahir secara normal, ditolong bidan, BBL = 2700 gram, PB = 49 cm keluhan pasca persalinan (-) . Riwayat Makanan Asi dari 0 sampai 2 bulan Susu formula diberikan usia 2 bulan MP-ASI (-) Kesan: makanan tidak sesuai dengan usia

Riwayat Imunisasi BCG (+), Hepatitis B (+), Polio I, II (+), DPT I, II (+), Campak (-) Kesan: Imunisasi dasar sesuai usia

Riwayat Tumbuh Kembang Angkat kepala (+) usia 2 bulan Mengoceh spontan (+) usia 3 bulan Kesan tumbuh kembang sesuai usia

Riwayat Alergi Alergi obat-obatan, makanan, cuaca Disangkal, alergi susu formula (+)

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum - Kesadaran : Compos Mentis

- Kesan sakit : Tampak sakit sedang Tanda Vital - Suhu - Nadi : 39 0 C : 100 x/menit, reguler, kuat angkat

- Pernapasan : 40 x/menit - TD Antropometri - BB - PB - LK : 6 kg : 63 cm : 41 cm : Tidak dilakukan

BB/U x 100% = 6/6 x 100 % = 100% gizi baik TB/U x 100% = 63/61 x 100% = 103 % tinggi normal BB/TB x 100 %= 6/6,6 x 100 % = 90,9 % gizi baik Kesan : Status Gizi Baik

Status Generalis Kepala Bentuk Rambut Mata Hidung Mulut : Normocephal, UU belum menutup, UU tidak membonjol, UU cekung (-) : Hitam,distribusi merata, :Cekung (-/-), Edema palpebra (-/-), kunjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+) :Pernapasan cuping hidung (+), sekret (+/+),Septum deviasi (-) :Mukosa bibir lembab, lidah kotor (-), Lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenang

Leher

: pembesaran KGB (-) Pembesaran kelenjar thyroid (-)

Thorax Paru Inspeksi : Simetris,retraksi dinding dada (+), Bagian dada tertinggal (-) retraksi suprasternal (+) Palpasi : Vcal fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: sonor pada kedua lapangan paru : Vesikuler kiri dan kanan, Wheezing(-/-), Ronkhi (+/+)

:Iktus cordis tidak terlihat : Iktus cordis teraba : : Bunyi jantung I dan II murni,gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Abdomen datar, tidak ada bekas luka, distensi (-) : supel, turgor baik, hepar, lien dan ginjal tidak teraba : timpani seluruh abdomen : peristaltik usus normal

Ekstremitas atas Akral Edema RCT : Hangat : (-/-) : < 2 detik Petekie Sianosis : (- /-) : (-)

Ekstremitas bawah Akral Edema RCT : Hangat : (-/-) : < 2 detik Petekie Sianosis : (-/-) :(-)

Genitalia: Tidak ada kelainan Pemeriksaan Penunjang: Foto Thoraks Jantung tidak membesar (CTR normal). Aorta normal Trakea di tengah. Kedua mediastinum superior tidak melebar Kedua hilus suram. Corakan bronkovaskulerkedua paru kasar Tampak infiltrat di lapang atas dan tengah paru kanan serta perihiler kiri Kedua sinus kostofrenikus lancip. Kedua hemidiafragma mendatar Tulang-tulang dan jaringan lunak baik KESAN : Infiltrat di kedua paru, terutama kanan DD/ pneumonia aspirasi, pneumonia interstisial, bronkiolitis

Pemeriksaan Laboratorium (Cek HHTL dan elektrolit) Hemoglobin Hematokrit Trombosit 10,9 gr/dl 35 % 480 ribu/l Leukosit 12,72 ribu/l

Tanggal 07-09-2011

Resume An. Z usia 3 bulan, datang diantar ibunya ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan batuk berdahak yang sulit dikeluarkan sejak 7 hari SMRS. Demam tinggi mendadak (+) sejak 1 hari SMRS, pilek (+), BAB cair 2x warna kuning kehijauan dan ampas (+). 5 jam SMRS sesak (+), muka dan badan terlihat membiru P.Fisik : Kesadaran Kesan sakit : Compos Mentis : Tampak sakit sedang

Tanda Vital :Suhu: 39 0 C, Nadi: 100 x/menit, reguler, kuat angkat, RR : 40 x/menit

S.Generalis

: napas cuping hidung (+), sekret (+/+) thoraks : retraksi dinding dada dan suprasternal (+), pulmo : ronkhi (+/+)

Assessment Bronkopneumonia GEA tanpa dehidrasi

Penatalaksanaan Infus Asering BB = 6 kg (6 x 100)= 600ml/24jam = 600/24= 25 tpm mikro Oksigen 1 2 L/menit Inhalasi Salbutamol Bromheksin

Antibiotik Paracetamol Zinc Probiotik

Follow Up Tanggal 08-09-2011 S Batuk (+), O Suhu:37,50C A Bronkopneumonia GEA tanpa dehidrasi P Inf KA En 1B 28 tpm Fenistil drop 3x3 tts Sanmol drop 3x0,6cc Luminal puyer 15 mg 2x1 Lacto B 2x1 Zinc pro syr 1x1cth Mikasin 2x30 mg Cek ulang HHTL Aff O2 Inhalasi 2x/hari Breathy tts hidung 3x1 tts 09-09-2011 Batuk(+), Sesak(-), BAB 3x, BAB cair (-), demam (-) Suhu:36,4 0C HR: 100 x/mnt RR:27 x/mnt Ronkhi(-/-) Suhu: 36,20 C HR: 110 x/mnt RR:27 x/mnt Ronkhi(-/-) Bronkopneumonia Th/lanjutkan Tambahan: sangobiondrop 2x0,25cc

Sesak napas(-), HR:102 x/mnt demam (+), BAB 2x, konsistensi lembek, ampas (+), lendir (-), darah (-), RR:28 x/mnt Cuping hidung (-), retraksi dinding dada(+/+) Ronkhi (+/+)

10-09-2011

Batuk (+), sesak(-), BAK sering dan banyak, demam (-)

Bronkopneumonia

Th/lanjutkan Rencana Pulang

11-09-2011

Batuk (-), Sesak(-), BAB cair (-), demam (-),

Suhu: 36,5 0 C HR: 103 x/mnt Ronkhi (-/-)

Hasil Laboratorium Tanggal 09-09-2011 Hemoglobin Hematokrit Trombosit 9,8 gr/dl 31 % 332 ribu/l Leukosit 10,32 ribu/l

TINJAUAN PUSTAKA

BRONKOPNEUMONIA Pendahuluan Pneumonia merupakan bentuk infeksi saluran napas bawah akut tersering yang menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi serta kerugian produktivitas kerja. Penyakit ini dapat terjadi secara primer ataupun merupakan kelanjutan manifestasi infeksi saluran napas bawah lainnya misalnya sebagai perluasan bronkiektasis yang terinfeksi. Definisi Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Etiologi Etiologi pneumonia sulit dipastikan karena kultur sekret bronkus merupakan tindakan yang sangat invasif sehingga tidak dilakukan. Hasil penelitian 44-85% CAP disebabkan oleh bakteri dan virus, dan 25-40% diantaranya disebabkan lebih dari satu patogen. Patogen penyebab pneumonia pada anak bervariasi tergantung : Usia Status lingkungan Kondisi lingkungan (epidemiologi setempat, polusi udara) Status imunisasi Faktor pejamu (penyakit penyerta, malnutrisi)

Sebagian besar pneumonia bakteri didahului dulu oleh infeksi virus. Etiologi menurut umur, dibagi menjadi :

1.

Bayi baru lahir (neonatus 2 bulan)

Organisme saluran genital ibu : Streptokokus grup B, Escheria coli dan kuman Gram negatif lain, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis tersering , Sifilis kongenital pneumonia alba. Sumber infeksi lain : Pasase transplasental, aspirasi mekonium, CAP 2. Usia > 2 12 bulan

Streptococcus aureus dan Streptokokus grup A tidak sering tetapi fatal. Pneumonia dapat ditemukan pada 20% anak dengan pertusis 3. Usia 1 5 tahun

Streptococcus pneumonia, H. influenzae, Stretococcus grup A, S. aureus tersering Chlamydia pneumonia : banyak pada usia 5-14 th (disebut pneumonia atipikal) 4. Usia sekolah dan remaja

S. pneumonia, Streptokokus grup A, dan Mycoplasma pneumoniae (pneumonia atipikal)terbanyak Klasifikasi (1). Berdasarkan lokasi lesi di paru: Pneumonia lobaris, pneumonia interstitialis, Bronkopneumonia (2).Berdasarkan asal infeksi: pneumonia yang didapat dari masyarkat (community acquired pneumonia = CAP), pneumonia yang didapat dari rumah sakit (hospital-based pneumonia) (3). Berdasarkan mikroorganisme penyebab : Pneumonia bakteri, pneumonia virus, pneumonia mikoplasma, pneumonia jamur (4). Berdasarkan karakteristik penyakit: Pneumonia tipikal, pneumonia atipikal (5). Berdasarkan lama penyakit: pneumonia akut, pneumonia persisten

Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Lingkungan dan Pejamu

Tipe Klinis Pneumonia Komunitas

Epidemiologi Sporadis atau endemic; muda atau orang tua

Pneumonia Nosokomial Pneumonia Rekurens Pneumonia Aspirasi Pneumonia pada gangguan imun

Didahului perawatan di RS Terdapat dasar penyakt paru kronik Alkoholik, usia tua Pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS

Patogenesis Normalnya, saluran pernafasan steril dari daerah sublaring sampai parenkim paru. Paru-paru dilindungi dari infeksi bakteri melalui mekanisme pertahanan anatomis dan mekanis, dan faktor imun lokal dan sistemik. Mekanisme pertahanan awal berupa filtrasi bulu hidung, refleks batuk dan mukosilier aparatus. Mekanisme pertahanan lanjut berupa sekresi Ig A lokal dan respon inflamasi yang diperantarai leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, makrofag alveolar, dan imunitas yang diperantarai sel. Infeksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas terganggu, atau bila virulensi organisme bertambah. Agen infeksius masuk ke saluran nafas bagian bawah melalui inhalasi atau aspirasi flora komensal dari saluran nafas bagian atas, dan jarang melalui hematogen. Virus dapat meningkatkan kemungkinan terjangkitnya infeksi saluran nafas bagian bawah dengan mempengaruhi mekanisme pembersihan dan respon imun. Diperkirakan sekitar 25-75 % anak dengan pneumonia bakteri didahului dengan infeksi virus. Invasi bakteri ke parenkim paru menimbulkan konsolidasi eksudatif jaringan ikat paru yang bisa lobular (bronkhopneumoni), lobar, atau intersisial. Pneumonia bakteri dimulai dengan terjadinya hiperemi akibat pelebaran pembuluh darah, eksudasi cairan intra-alveolar, penumpukan fibrin, dan infiltrasi neutrofil, yang dikenal dengan stadium hepatisasi merah. Konsolidasi jaringan menyebabkan penurunan compliance paru dan

kapasitas vital. Peningkatan aliran darah yamg melewati paru yang terinfeksi menyebabkan terjadinya pergeseran fisiologis (ventilation-perfusion missmatching) yang kemudian menyebabkan terjadinya hipoksemia. Selanjutnya desaturasi oksigen menyebabkan peningkatan kerja jantung. Stadium berikutnya terutama diikuti dengan penumpukan fibrin dan disintegrasi progresif dari sel-sel inflamasi (hepatisasi kelabu). Pada kebanyakan kasus, resolusi konsolidasi terjadi setelah 8-10 hari dimana eksudat dicerna secara enzimatik untuk selanjutnya direabsorbsi dan dan dikeluarkan melalui batuk. Apabila infeksi bakteri menetap dan meluas ke kavitas pleura, supurasi intrapleura menyebabkan terjadinya empyema. Resolusi dari reaksi pleura dapat berlangsung secara spontan, namun kebanyakan menyebabkan penebalan jaringan ikat dan pembentukan perlekatan. Manifestasi Klinik Gambaran klinik biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil. Suhu tubuh kadangkadang melebihi 40 0c, sakit tenggorok, nyeri otot, dan sendi. Juga disertai batuk dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah. Pemeriksaan Fisik Dalam pemeriksaan fisik penderita bronkhopneumoni ditemukan hal-hal sebagai berikut : a. Pada setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal, dan

pernapasan cuping hidung. Tanda objektif yang merefleksikan adanya distres pernapasan adalah retraksi dinding dada; penggunaan otot tambahan yang terlihat dan cuping hidung; orthopnea; dan pergerakan pernafasan yang berlawanan. Tekanan intrapleura yang bertambah negatif selama inspirasi melawan resistensi tinggi jalan nafas menyebabkan retraksi bagian-bagian yang mudah terpengaruh pada dinding dada, yaitu jaringan ikat inter dan sub kostal, dan fossae supraklavikula dan suprasternal. Kebalikannya, ruang interkostal yang melenting dapat terlihat apabila tekanan intrapleura yang semakin positif. Retraksi

lebih mudah terlihat pada bayi baru lahir dimana jaringan ikat interkostal lebih tipis dan lebih lemah dibandingkan anak yang lebih tua. Kontraksi yang terlihat dari otot sternokleidomastoideus dan pergerakan fossae supraklavikular selama inspirasi merupakan tanda yang paling dapat dipercaya akan adanya sumbatan jalan nafas. Pada infant, kontraksi otot ini terjadi akibat head bobbing, yang dapat diamati dengan jelas ketika anak beristirahat dengan kepala disangga tegal lurus dengan area suboksipital. Apabila tidak ada tanda distres pernapasan yang lain pada head bobbing, adanya kerusakan sistem saraf pusat dapat dicurigai. Pengembangan cuping hidung adalah tanda yang sensitif akan adanya distress pernapasan dan dapat terjadi apabila inspirasi memendek secara abnormal (contohnya pada kondisi nyeri dada). Pengembangan hidung memperbesar pasase hidung anterior dan menurunkan resistensi jalan napas atas dan keseluruhan. Selain itu dapat juga menstabilkan jalan napas atas dengan mencegah tekanan negatif faring selama inspirasi.

b.

Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yang simetris. Konsolidasi yang kecil pada paru yang terkena tidak menghilangkan getaran

fremitus selama jalan napas masih terbuka, namun bila terjadi perluasan infeksi paru (kolaps paru/atelektasis) maka transmisi energi vibrasi akan berkurang. c. d. Pada perkusi tidak terdapat kelainan Pada auskultasi ditemukan crackles sedang nyaring. Crackles adalah bunyi non musikal, tidak kontinyu, interupsi pendek dan berulang dengan spektrum frekuensi antara 200-2000 Hz. Bisa bernada tinggi ataupun rendah (tergantung tinggi rendahnya frekuensi yang mendominasi), keras atau lemah (tergantung dari amplitudo osilasi) jarang atau banyak (tergantung jumlah crackles individual) halus atau kasar (tergantung dari mekanisme terjadinya). Crackles dihasilkan oleh gelembung-gelembung udara yang melalui sekret jalan napas/jalan napas kecil yang tiba-tiba terbuka.

Pemeriksaan Radiologi Gambaran radiologis mempunyai bentuk difus bilateral dengan peningkatan corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru. Bayangan bercak ini sering terlihat pada lobus bawah. Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit. Hitung leukosit dapat membantu membedakan pneumoni viral dan bakterial. Infeksi virus leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan) dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000 /mm3 dengan neutrofil yang predominan. Pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta peningkatan LED. Analisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik. Isolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura atau darah bersifat invasif sehingga tidak rutin dilakukan. Kriteria diagnosis Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut : a. sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada b.panas badan c. Ronkhi basah sedang nyaring (crackles) d.Foto thorax meninjikkan gambaran infiltrat difus e. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

Komplikasi Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran bakteremia dan hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi. Penatalaksanaan a. Penatalaksaan umum Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak nafas hilang atau PaO2 Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit. Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena. Penatalaksanaan khusus mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada 72

pada analisis gas darah 60 torr b. -

jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibioti awal. Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi, atau penderita kelainan jantung klinis Pneumonia ringan amoksisilin 10-25 mg/kgBB/dosis (di wilayah dengan angka resistensi penisillin tinggi dosis dapat dinaikkan menjadi 80-90 mg/kgBB/hari). Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan terapi : a. Kuman yang dicurigai atas dasas data klinis, etiologis dan epidemiologis b.Berat ringan penyakit c. Riwayat pengobatan selanjutnya serta respon klinis d.Ada tidaknya penyakit yang mendasari Antibiotik : Bila tidak ada kuman yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 jam pertama) menurut kelompok usia. pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi

a. Neonatus dan bayi muda (< 2 bulan) : ampicillin + aminoglikosid amoksisillin-asam klavulanat amoksisillin + aminoglikosid sefalosporin generasi ke-3

b. Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn) c. beta laktam amoksisillin amoksisillin-amoksisillin klavulanat golongan sefalosporin kotrimoksazol makrolid (eritromisin) Anak usia sekolah (> 5 thn) amoksisillin/makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin) tetrasiklin (pada anak usia > 8 tahun) Karena dasar antibiotik awal di atas adalah coba-coba (trial and error) maka harus dilaksanakan dengan pemantauan yang ketat, minimal tiap 24 jam sekali sampai hari ketiga. Bila penyakit bertambah berat atau tidak menunjukkan perbaikan yang nyata dalam 24-72 jam ganti dengan antibiotik lain yang lebih tepat sesuai dengan kuman penyebab yang diduga (sebelumnya perlu diyakinkan dulu ada tidaknya penyulit seperti empyema, abses paru yang menyebabkan seolah-olah antibiotik tidak efektif)

DAFTAR PUSTAKA

Buku Ajar Respirologi Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia: 2010 Guyton, Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 2006. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak. 2007. Jakarta:RSCM Rudolf, et al. Buku Ajar Pediatri Rudolph Volume 2. 2006. Jakarta: EGC Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi 1. 2004. Jakarta: Badan Penerbit IDAI Standar Pelayanan Medis RSUP Dr Sardjito