Anda di halaman 1dari 15

BAB I STATUS PENDERITA

I. Identifikasi Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Kebangsaan Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan II. Anamnesis a) Keluhan Utama Nyeri pinggang bawah sebelah kiri yang semakin lama semakin hebat sejak sekitar 1 minggu yang lalu. b) Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 1 tahun yang lalu, os mengeluh nyeri pada punggung bawah kiri, nyeri dirasakan tumpul pertama kali saat mengangkat kotak yang berat. Lalu nyeri bersifat hilang timbul terutama setelah mengangkat beban berat. Nyeri masih bersifat ringan dan tidak menjalar. Nyeri berkurang saat istirahat. Nyeri semakin memberat sejak 5 bulan terakhir, dirasakan seperti terkena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha kiri bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. Os mengaku juga mengalami nyeri saat berjalan, naik turun tangga, dan mengangkat beban berat. BAK dan BAB tidak mengalami kesulitan, tidak ada riwayat jatuh sebelumnya, terdapat kelemahan tungkai tanpa adanya gangguan sensibilitas. Kemudian os berobat ke RSMH. : Tn. AL : 64 Tahun : Laki-laki : Islam : Menikah : Indonesia :: 07 Januari 2013

c) Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu, dan berobat teratur. Riwayat jatuh sebelumnya disangkal. Riwayat DM dan stroke tidak pernah. d) Riwayat Pekerjaan Penderita adalah seorang pensiunan pegawai negri sipil. e) Riwayat Sosisal Ekonomi Penderita adalah seorang pensiunan PNS, sudah menikah dan memiliki 4anak dengan jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah ada 3 orang. Penghasilan yang didapat cukup memenuhi kebutuhan kelurga. Pasien tinggal di lingkungan yang baik. III. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Cara berjalan / Gait Antalgik gait Hemiparese gait Steppage gait Parkinson gait Waddle gait Lain lain Bahasa / bicara Komunikasi verbal : Baik Komunikasi nonverbal: Baik : Tampak sakit ringan : GCS : 15 : 172cm/75 kg : : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada BMI : 25,35

A. Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan / Berat Badan

Tredelenberg gait : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kulit Status Psikis Sikap Ekspresi wajah B. Saraf saraf otak Nervus N.Olfaktorius N.Opticus N.Occulomotorius N.Trochlearis N.Trigeminus N.Abducens N.Fascialis N.Vestibularis N.Glossopharyngeus N.Vagus N.Accesorius N.Hypoglosus Kanan normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal disartria Kiri normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal : kooperatif : wajar Orientasi : baik Perhatian : baik : 140/90 mmHg : 86 x/menit : 20 x/menit : 36,5 0C : Anemis (-), eritema (-), ulkus dekubitus (-)

C. Kepala Bentuk Ukuran Posisi - Mata - Hidung - Telinga - Mulut - Wajah Gerakan abnormal D. Leher Inspeksi Palpasi : dinamis, simetris, posisi trakea normal, pembesaran KGB (-), kontrol terhadap kepala baik : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-), (n 65/50) (n 40/40) (n 45/45) : 650/500 : 400/400 : 450/450 Luas Gerak Sendi Ante / retrofleksi Laterofleksi (D/S) Rotasi Test provokasi Lhermitte test / Spurling Test Valsalva Distraksi test Test Nafziger E. Thorak Bentuk Pemeriksaan Ekspansi Thoraks : normal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : negatif : tidak dilakukan : tidak dilakukan (D/S) : : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), strabismus (-), exoftalmus (-) : deviasi septum (-) : serumen (-) : normal : simetris : (-) : normal : normocephali

Paru- paru
- Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi

: simetris statis dan dinamis : stem fremitus sama kanan-kiri : sonor : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-) : iktus kordis tak terlihat : iktus kordis tak teraba : batas jantung dalam batas normal : suara jantung normal, murmur (-), gallop (-)

Jantung
- Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi

F. Abdomen
- Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi

: datar : lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-) : timpani : bising usus (+) normal

G. Trunkus Inspeksi : Simetris


-

Deformitas Lordosis Scoliosis Gibbus Hairy spot Pelvic Tilt

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Palpasi :
- Spasme otot-otot para vertebrae : (-) - Nyeri tekan

: (+) otot-otot paralumbal, processus spinosus

Luas gerak sendi lumbosakral


- Ante /retro fleksi (95/35) - Laterofleksi (D/S) (40/40) - Rotasi (D/S) (35/35)

: 70/30 : 30/30 : 25/25 :: -/+ : -/: : -/: -/: -/: -/: -/: -/: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Test provokasi
-

Valsava test Laseque Test Baragard dan Sicard Nafziger test Test SLR Test: OConnell FNST Test Patrick Test Kontra Patrick Test Gaenslen Test Thomas Test Obers Nachalas knee flexion test Mc.Bride sitting test Yeomans hyprextension Mc.Bridge toe to mouth sitting test Test Schober

H. Anggota Gerak Atas kanan Inspeksi Deformitas Edema Tremor : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) kiri

Neurologi Motorik Dextra Sinistra Gerakan Kekuatan


-

luas Abduksi lengan Fleksi siku Ekstensi siku Ekstensi Wrist Abduksi jari tangan 5 5 5 5 5 normal eutropi

luas 5 5 5 5 5 5 normal eutropi normal normal

Fleksi jari- jari tangan 5

Tonus Tropi Refleks Fisiologis


-

Refleks tendon biseps normal Refleks tendon triseps normal

Refleks Patologis
-

Hoffman Tromner Protopatik Proprioseptik : :

(-) (-) normal normal normal kanan normal normal

(-) (-) normal normal normal kiri normal normal

Sensorik
-

Vegetatif Penilaian fungsi tangan Anatomical Grips

Spread Palmar abduct Pinch Luas Gerak Sendi Luas gerak Sendi Aktif Dextra Aktif Sinistra 180 180 180 60 normal normal normal normal normal normal

normal normal normal

normal normal normal

Pasif Dextra 180 180 180 60 normal normal normal normal normal normal

Pasif Sinistra 180 180 180 60 normal normal normal normal normal normal

Abduksi bahu 180 Adduksi bahu 180 Fleksi bahu Ekstensi bahu

180 60 normal normal normal normal normal

Endorotasi bahu(f0) Eksorotasi bahu (f0) Endorotasi bahu(f90) Eksorotasi bahu (f90)
Fleksi siku Ekstensi

Ekstensi siku normal

Pergelangan tangan Fleksi pergelangan tangan


Supinasi Pronasi

normal

normal

normal

normal

normal normal normal

normal normal normal : tidak dilakukan

normal normal normal

normal normal normal

Test Provokasi

Anggota Gerak Bawah Inspeksi Deformitas Edema Tremor Palpasi Nyeri tekan Diskrepansi Neurologi Motorik Gerakan Kekuatan Fleksi paha Ekstensi paha Ekstensi lutut Fleksi lutut Dorsofleksi pergelangan kaki Dorsofleksi ibu jari kaki Plantar fleksi pergelangan Tonus Tropi Refleks Fisiologis Refleks tendo patella Refleks tendo achilles Refleks patologi Babinsky negaitif negatif normal normal normal normal 5 5 5 5 5 5 5 normal eutropi 4+ 4+ 5 5 5 5 5 normal eutropi Kanan luas Kiri luas : : (-) (-) (-) (-) : : : kanan (-) (-) (-) kiri (-) (-) (-)

Chaddock Sensorik Protopatik Proprioseptik Vegetatif Luas gerak sendi Aktif Dextra -Fleksi paha -Ekstensi paha -Endorotasi paha -Adduksi paha -Abduksi paha -Fleksi lutut -Ekstensi lutut -Dorsofleksi pergelangan kaki -Plantar fleksi pergelangan kaki -Inversi kaki Eversi kaki 500 normal normal 200 normal normal normal normal normal 1350 1350

negatif : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

negatif

Aktif Sinistra normal normal normal normal normal 1350 1350 200 500 normal normal kanan

Pasif Dextra normal normal normal normal normal 1350 1350 200 500 normal normal kiri

Pasif Sinistra normal normal normal normal normal 1350 1350 200 500 normal normal

Test Provokasi sendi lutut Stres test Drawers test Test Tunel pada sendi lutut Test Homan

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

III. Pemeriksaan- pemeriksaan lainnya Bowel test / Bladder test

10

Sensorik peri anal Motorik sphincter ani eksternus BCR (Bulbocavernosis Refleks)

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Fungsi luhur
-

Afasia Apraksia Agrafia Alexia

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

IV.

Pemeriksaan Penunjang A. Radiologis: Penipisan diskus intervertebralis antara L4-L5, L5-S1. B. Laboratorium C. Lain-lain CT-Scan/ MRI MRI: kesan diskus intercertebralis L4-L5 protrusi dan L5-S1 ekstrusi

V.

Resume KU: Os mengeluh nyeri pinggang bawah sebelah kiri yang semakin lama semakin hebat sejak sekitar 1 minggu yang lalu. RPP: Sejak 1 tahun yang lalu, os mengeluh nyeri pada punggung bawah kiri, nyeri dirasakan tumpul pertama kali saat mengangkat kotak yang berat. Lalu nyeri bersifat hilang timbul terutama setelah mengangkat beban berat. Nyeri masih bersifat ringan dan tidak menjalar. Nyeri berkurang saat istirahat. Nyeri semakin memberat sejak 5 bulan terakhir, dirasakan seperti terkena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha kiri bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. Os mengaku juga mengalami nyeri saat berjalan, naik turun tangga, dan mengangkat beban berat. BAK dan BAB tidak mengalami kesulitan, tidak ada riwayat jatuh sebelumnya, terdapat kelemahan

11

tungkai tanpa adanya gangguan sensibilitas. Kemudian os berobat ke RSMH. Pemeriksaan Fisik : Pada pemeriksaan fisik umum, tekanan darah 140/90 mmHg. Pada pemeriksaan fisik trunkus, ditemukan adanya penurunan laseque. Pemeriksaan Penunjang : Pada pemeriksaan radiologis didapatkan penipisan diskus intervertebralis antara L4-L5 dan L5-S1 dan hasil MRI didapatkan protrusi pada L4-L5 dan ekstrusi pada L5-S1. VI. Evaluasi No Level ICF Kondisi Saat Ini 1. Struktur dan Fungsi HNP diskus intervertebralis L4-L5 protrusi dan L5-S1 ekstrusi sehingga menekan radiks saraf iskiadikus yang menjalar ke tungkai bawah pain dan keterbatasan gerakan 2. Aktivitas pada sendi pinggang. Nyeri saat berjalan , naik beban berat. Pasien sulit melakukan aktivitas sehari-hari akibat keterbatasan gerak karena rasa nyeri. VII. Diagnosa Klinis Low Back Pain e.c. Multiple HNP L4-L5 protrusi, L5-S1 ekstrusi. Pasien dapat berjalan , naik nyeri. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa merasa nyeri. Sasaran Mengurangi nyeri pinggang sehingga pasien dapat menggerakkan pinggang tanpa rasa nyeri dan dapat memperbaiki fungsi sendi luas gerak sendi lumbosakral, ante/retrofleksi dan laterofleksi. Hasil positif juga ditemukan pada pemeriksaan fisik

yang menyebabkan low back pinggang.

turun tangga dan mengangkat turun tangga tanpa merasa 3. Partisipasi

12

VIII.

Program Rehabilitasi Medik Fisioterapi Terapi panas Terapi dingin Stimulasi Listrik Terapi Latihan Traksi Okupasi terapi ROM exercise ADL exercise Ortotik prostetik Ortotic Prostetic Terapi wicara Social medik Edukasi : : :: pasien tetap dapat melakukan kegiatan sehari-hari. : 1. Tirah baring 1 2 hari, diatas kasur yang dilapisi papan agar kasur tidak melengkung lalu kedua lutut ditopang bantal. 2. Latihan punggung setiap hari - berbaring terlentang pada lantai/matras yang kuat. Tekukkan 1 lutut dan gerakkan menuju ke dada lalu tahan beberapa detik. Lakukan juga pada kaki yang lain. Lakukan beberapa kali. - berbaring terlentang, kaki ditekuk lalu diluruskan bokong dan perut dikencangkan, punggung ditekankan kelantai lalu ditahan beberapa detik dan diulangi beberapa kali. - pasien berbaring terlentang lalu kaki ditekuk, telapak kaki flat di lantai, ulangi beberapa kali. 3. berhati-hati saat mengangkat Korset lumbal : latihan punggung setiap hari :: SWD lumbal sakral : : :: (+) lumbal sakral, beban 12 kg

Alat bantu ambulasi : -

13

- gerakkan tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya. - tekukkan lutut, bukan punggung untuk mengangkat benda yang lebih rendah - peganglah benda dekat perut dan dada. - tekukkan lagi kaki saat menurunkan benda. - Hindari memutar punggung saat mengangkat benda. 4. lindungi punggung saat duduk dan berdiri - hindari duduk dikursi yang empuk dalam waktu yang lama, bila lama lutut harus sejajar paha gunakan ganjalan/bantalan kaki bila perlu. - bila harus berdiri lama maka letakkan salah satu kaki pada bantalan kaki secara berlebihan dan berjalan sejenak untuk mengubah posisi secara periodik. - Tegangkan kursi mobil sehingga lutut dapat tertekuk dengan baik dan tidak teregang. - beri bantal di punggung bila tidak bersandar saat duduk di kursi 5. sikap-sikap yang benar - berdiri yang benar: kepala dan punggung tegak perut ditarik kedalam lengan tergantung lurus disisi badan

- duduk yang benar: punggung tegak, bersandar penuh, saling menopang kaki punggung tegak, bersandar penuh, kedua kaki ditopang bangku kecil - sikap berbaring yang benar terlentang: kepala diatas 1 bantal dan kedua lutut ditopang bantal

14

tengkurap: bantal diletakkan dibawah perut miring: siku bagian bawah ditekuk, lengan lain diatas badan, bantal diletakkan diantara kedua lutut.

- Sikap mengemudi punggung bersandar penuh lutut masih tetap sedikit tekuk saat menginjak rem penuh

- memasukkan/mengeluarkan barang dalam/luar mobil: punggung tegak, satu kaki diberi tumpuan dan barang diangkat sedekat mungkin dengan tubuh - bekerja: duduk dengan punggung tegak meja/tempat menulis sedekat mungkin dari tubuh.
IX.

Terapi Medikamentosa

Meloxicam 1x1 (sebagai obat antiinflamasi) Neurodex 1x1 (vit B1, B16, B12) Fitbon 1x1 (mengandung glukosamin) X. Prognosa Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

15