Anda di halaman 1dari 5

LAMPIRAN

KOESIONER PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA SISWA di SD JOMBANG BINTARO TANGGERANG SELATAN 2013

A. IDENTITAS RESPONDEN 1. 2. 3. 4. Nama Usia Jenis kelamin Tgl observasi : : : :

B. PENGETAHUAN UMUM 1. Dimana anda perlu menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat? a) Saat di sekolah

b) Saat di rumah c) 2. Disemua tempat

Bagaimana cara menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat di sekolah? a) Mengkonsumsi jajanan makanan di pinggir jalan yang tidak ditutupi

b) Memberantas jentik nyamuk c) 3. Membuang sampah di selokan sekolah

Apa yang dimaksud dengan kantin sehat? a) Terbebas dari lalat dan debu

b) Tempat dengan ventilasi udara yang terbatas c) 4. Ventilasi untuk masuknya sinar matahari terbatas/lembab

Berapa kali paling sedikit/minimal dalam sebulan olahraga perlu dilakukan? a) 1x/bulan

b) 4x/bulan c) 5. 12x/bulan

Apa efek yang paling ditakutkan dari kebiasaan merokok? a) Gampang mengantuk, kurang konsentrasi

b) Penyakit jantung, ginjal, otak dan paru c) 6. Semua benar

Apakaah mencuci tangan sebelum makan dan sesudah buang air besar merupakan tindakan yang perlu dilakukan? a) Perlu

b) Tidak perlu 7. Apakah memeriksa tinggi badan dan berat badan perlu dilakukan 6 bulan sekali? a) Perlu

b) Tidak perlu 8. Apakah mencuci tangan dengan air tidak mengalir dan menggunakan sabun merupakan tindakan yang benar? a) Iya

b) Tidak benar 9. Apakah menyiram kloset/ WC setiap kali BAB dan BAK dapat mengurangi resiko terjadinya penyakit menular? a) Iya, dapat

b) Tidak 10. Apakah membuang sampah plastik dengan sampah bekas makanan perlu dipisahkan? a) Iya

b) Tidak C. KECERDASAN SPIRITUAL 1) Nilai raport sementara (terakhir) pelajaran Agama : a. b. 100-81 80-51

c.

50-0

2) Nilai raport sementara (terakhir) pelajaran PPKN : a. b. c. 100-81 80-51 50-0

D. KETERSEDIAAN SARANA dan PRASARANA 1) Ketersediaan air mengalir (Tersedia / tidak tersedia) 2) Ketersediaan jamban (Tersedia / tidak tersedia) 3) Ketersediaan tempat sampah (Tersedia / tidak tersedia) 4) Ketersediaan petugas kebersihan (Tersedia / tidak tersedia) 5) Ketersediaan taman (Tersedia / tidak tersedia) 6) Ketersediaan kantin bersih (Tersedia / tidak tersedia) E. PROMOSI KESEHATAN 1) Pernahkah guru atau tenaga kesehatan puskesmas memberikan pelajaran tentang pendidikan kesehatan disekolah anda? (Pernah / tidak pernah) 2) Pernahkah tenaga kesehatan datang kesekolah memberi penyuluhan tentang memelihara kesehatan diri dengan cara mencuci tangan yang baik? (Pernah / tidak pernah) 3) Pernahkah anda menerima penjelasan tentang pemberantasan sarang nyamuk? (Pernah / tidak pernah) 4) Pernahkah guru atau tenaga kesehatan puskesmas memberikan penyuluhan tentang manfaat olah raga bagi kesehatan? (Pernah / tidak pernah) 5) Adakah disampaikan pendidikan kesehatan tentang penyakit yang dapat dicegah dengan mencuci tangan yang baik ? (Pernah / tidak pernah) 6) Apakah guru,petugas kesehatan memberikan pelajaran cara menata pekarangan sekolah, dan cara menanam apotik hidup? (Pernah / tidak pernah) 7) Apakah petugas kesehatan melakukan pendataan murid disekolah untuk menjaring status kesehatan? (Pernah / tidak pernah) 8) Apakah anda dan teman-teman memiliki jadwal kebersihan kelas ? (Pernah / tidak pernah)

9) Pernahkah guru mengajarkan cara menjaga lingkungan yang baik disekolah dan di rumah? (Pernah / tidak pernah) 10) Apakah pernah murid dan guru melakukan kegiatan gotong royong untuk menjaga kebersihan lingkungan sekolah ? (Pernah / tidak pernah) F. PERAN LINGKUNGAN 1) Apakah anggota keluarga pernah mengajarkan cara menjaga lingkungan yang baik dirumah? (pernah / tidak pernah) 2) Apakah anggota keluarga membiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum makan dan sesudah buang air bersih? (pernah / tidak pernah) 3) Apakah anggota keluarga pernah merokok di dalam rumah? (pernah / tidak pernah) 4) Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan menggosok gigi? (pernah / tidak pernah) 5) Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan olahraga di rumah? (pernah / tidak pernah) 6) Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan buang air di jamban sehat? (pernah / tidak pernah) 7) Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan menggunakan sarana air bersih? (pernah / tidak pernah) 8) Apakah anggota keluarga membuang sampah pada tempatnya dengan memisahkan sampah plastik dengan sampah bekas makanan? (pernah / tidak pernah) 9) Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan pemberantasan sarang nyamuk? (pernah / tidak pernah) 10) Apakah anggota keluarga makan buah dan sayur setiap hari? (pernah / tidak pernah) G. POLA ASU ORANG TUA 1) Apakah orang tua suka menjelaskan kepada anda tentang manfaat menggosok gigi, mencuci tangan, membuang sampah pada tempatnya, tidak merokok dan jajan sehat? (pernah / tidak pernah) 2) Apakah orangtua suka memaksa anda untuk menggosok gigi, mencuci tangan, membuang sampah pada tempatnya, tidak merokok dan jajan sehat tanpa menjelaskan manfaatnya? (pernah / tidak pernah)

3) Apakah orangtua tidak pernah mengingatkan anda untuk menggosok gigi, mencuci tangan, membuang sampah pada tempatnya, tidak merokok dan jajan sehat tanpa menjelaskan manfaatnya? (pernah / tidak pernah)