Anda di halaman 1dari 13

BAB II KONSEP DASAR PENGERTIAN Tuberculosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis dengan

gejala yang sangat bervariasi (Mansjoer, 1999, hal. 472). Tuberculosis paru adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang biasanya ditularkan melalui inhalasi percikan ludah (droplet), orang ke orang dan mengkolonisasi bronkiolus atau alveolus (Corwin, 2001, hal. 414). Tuberculosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman TBC (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TBC menyerang paru, tetapi juga mengenai organ tubuh lainnya (Departemen Kesehatan, 2002, hal. 9). ETIOLOGI Tuberculosis paru disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1 4 um dan tebal 0,3 0,6 um. Sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam sehingga disebut bakteri tahan asam. Sifat lain kuman ini adalah aerob yaitu kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan O2 nya. Dalam hal ini tekanan O2 pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari bagian lain sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberculosis. (Soeparman, 1999, hal. 715). Mereka yang paling beresiko tertular basil adalah mereka yang tinggal berdekatan dengan orang yang terinfeksi aktif khususnya individu yang sistem imunnya tidak adekuat (Corwin, 2001, hal. 414). MANIFESTASI KLINIK Gejala utama TB paru menurut Mansjoer (1999 hal 472) adalah: Demam Biasanya subfebril menyerupai demam influenza, tapi kadangkadang panas badan dapat mencapai 40 41oC, Batuk Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar, sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah muncul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang

lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Sesak nafas Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru-paru. Nyeri dada Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Maleise Gejala maleise sering ditemukan berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat badan turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, dan keringat malam. Pasien TB paru menampakkan gejala klinis yaitu: Tahap asimtomatis Gejala TB paru yang khas, kemudian stagnansi dan regresi Eksaserbasi yang memburuk. Gejala berulang dan menjadi kronik. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda: Tanda-tanda infiltrat (redup, bronchial, ronchi basah, dan lain-lain). Tanda-tanda penarikan paru diafragma, dan mediastrium. Sekret di saluran nafas dan ronchi. Suara nafas amforik karena adanya kavitas yang berhubungan langsung dengan bronkus. PEMERIKSAAN PENUNJANG Menurut Mansjoer (1999 hal. 472 ) pemeriksaan penunjang pada Tuberculosis paru antara lain: Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Laboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat, Limfositosis) Foto toraks Postereor Anterior (PA) dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis tuberculosis, yaitu: Bayang lesi terletak di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah. Bayangan berawan (patchy) berbercak (nodular). Adanya kavitas, tunggal atau ganda. Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru. Adanya kalsifikasi. Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian. Bayangan milier.

Pemeriksaan sputum BTA Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru, namun pemeriksaan ini tidak sensitif karena hanya 30 70% pasien TB yang dapat di diagnosis berdasarkan pemeriksaan ini. Tes PAP (Peroksislase anti Peroksidase) Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen imunoperoksidase staining untuk menentukan adanya lg 6 spesifik terhadap basil TB. Tes Mantoux/Tuberkulin Teknik Polymerase Chain Reaction Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada satu mikroorganisme dalam spesimen. Becton Dikinson Diagnotic Instrumen System (BACTEC) Deteksi Growth Index berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh Mycobacterium Tuberculosis. Enzim Inked Immunosorbent Assay Mycodot Deteksi antibodi memakai antigen lipoarabinomannan yang direkatkan pada suatu alat berbentuk sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam serum pasien. Bila terdapat antibodi spesifik dalam jumlah memadai maka warna sisir akan berubah. PATOFISIOLOGI Mycobacterium tuberculosis yang biasanya ditularkan melalui inhalasi percikan ludah (droplet), orang ke orang dan mengkolonisasi bronkiolus atau alveolus. Apabila bakteri tuberculin dalam jumlah yang bermakna berhasil menembus mekanisme pertahanan sistem pernapasan dan berhasil menempati saluran napas bawah, maka pejamu akan melakukan respons imun dan peradangan yang kuat. Karena respons yang hebat ini, akibat diperantarai oleh sel T, maka hanya sekitar 5 % orang yang terpajan basil tersebut menderita tuberculosis aktif. Penderita TBC yang bersifat menular bagi orang lain adalah mereka yang mengidap infeksi tuberculosis aktif dan hanya pada masa infeksi aktif. Basil mycobacterium tuberculosis sangat sulit dimatikan apabila telah mengkolonisasi saluran nafas bawah, maka tujuan respons imun adalah lebih untuk mengepung dan mengisolasi basil bukan untuk mematikannya. Respons selular melibatkan sel T serta makrofag. Makrofag mengelilingi basil diikuti oleh sel T dan jaringan fibrosa membungkus kompleks makrofag basil tersebut. Tuberkel akhirnya mengalami kalsifikasi dan disebut kompleks

Ghon, yang dapat dilihat pada pemeriksaan sinar-x toraks. Sebelum ingesti bakteri selesai, bahan mengalami perlunakan (perkijuan). Mikro-organisme hidup dapat memperoleh akses ke sistem trakeobronkus dan menyebar melalui udara ke orang lain. Bahkan walaupun telah dibungkus secara efektif, basil dapat bertahan hidup dalam tuberkel. Apabila partikel infeksi terisap oleh orang sehat, akan menempel pada jalan nafas atau paru-paru. Kuman menetap di jaringan paru akan bertumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Di sini kuman dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru-paru akan membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer. Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil. Gumpalan basil yang lebih besar cenderung tertahan di salurang hidung dan cabang besar bronkus. Basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Kerusakan pada paru akibat infeksi adalah disebabkan oleh basil serta reaksi imun dan peradangan yang hebat. Edema interstisium dan pembentukan jaringan parut permanen di alveolus meningkatkan jarak untuk difusi oksigen dan karbondioksida sehingga pertukaran gas menurun.(Corwin, 2001: 414)

Faktor dari luar: Batuk, bersin Faktor toksik (alkohol, rokok) Sosial ekonomi rendah Dihirup masuk paru Terpapar penderita TBC Lingkungan buruk

Faktor dari dalam: Usia muda/bayi Gizi buruk Lanjut usia

PATHWAY Kurang informasi

Resiko tinggi Droplet nucler/dahak yang mengandung Penyebaran kuman basil TBC (Mycobacterium Tuberculosis)

Kurang pengetahuan 0100090000031602000002009601000000009601000026060f002203574d464 30100000000000100c6fe000000000100000000030000000000000003000001 0000006c0000000000000000000000350000006f00000000000000000000009 Pleura 23600003f20000020454d460000010000030000100000000200000000000000 Infiltrasi setengah bagian paru 0000000000000000c0120000aa1a0000cb00000021010000000000000000000 000000000c0190300c7680400160000000c000000180000000a000000100000 0000000000000000000900000010000000e40c00009e0700005200000070010 00001000000a4ffffff0000000000000000000000009001000000000000044000 22430061006c006900620072006900000000000000000000000000000000000 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000250008a72500100000006caa2500eca72500525152656caa250064a7 250010000000d4a8250050aa2500245152656caa250064a7250020000000496 4376764a725006caa250020000000fffffffffc028201d0643767ffffffffffff0180ff ff0180cfff0180ffffffff006b0000000800000008000022b62d670100000000000 0005802000025000000372e90010000020f0502020204030204ff0200e1ffac00 4009000000000000009f01000000000000430061006c0069006200720000000 000000000002ca82500dee33667e88d10688cab250098a725009c382f671f000 00001000000d4a72500d4a72500e8782d671f000000fca72500fc02820164760 00800000000250000000c00000001000000250000000c000000010000002500 00000c00000001000000120000000c00000001000000180000000c000000000 0000254000000540000000000000000000000350000006f0000000100000055 558740637b87400000000057000000010000004c00000004000000000000000 0000000e40c00009e07000050000000200089b0360000004600000028000000 1c0000004744494302000000ffffffffffffffffe50c00009f0700000000000046000 00014000000080000004744494303000000250000000c0000000e0000802500 00000c0000000e0000800e00000014000000000000001000000014000000040 0000003010800050000000b0200000000050000000c02ea008c01040000002e 0118001c000000fb02f5ff0000000000009001000000000440002243616c6962 726900000000000000000000000000000000000000000000000000040000002 d010000040000002d010000040000002d010000040000000201010005000000 0902000000020d000000320a0a00000001000400000000008c01ea002000060 01c000000fb020200010000000000bc02000000000102022253797374656d00 3f00003f3f3f3f3f3f3f3f3f3f0800000001003f3f3f3f3f00040000002d01010004 0000002d010100030000000000

Broncus

Menyebabkan infiltrasi pleura dangan pada bronkus

Iritasi

Sesak napas

Malaise Batuk Distres pernapasan Anoreksia Skret kental BB Menurun 0100090000031602000002009601000000009601000026060f002203574d464 30100000000000100c6fe000000000100000000030000000000000003000001 0000006c0000000000000000000000350000006f00000000000000000000009 23600003f20000020454d460000010000030000100000000200000000000000 Resiko kerusakan pertukaran gas 0000000000000000c0120000aa1a0000cb00000021010000000000000000000

000000000c0190300c7680400160000000c000000180000000a000000100000 kurang dari kebutuhan0000000000000000000900000010000000e40c00009e0700005200000070010 Bersihan jalan napas tidak efektif 00001000000a4ffffff0000000000000000000000009001000000000000044000 22430061006c006900620072006900000000000000000000000000000000000 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 umber: (Corwin, 2001; Soeparman, 1998 & Doengoes, 2000) 00000000250008a72500100000006caa2500eca72500525152656caa250064a7 250010000000d4a8250050aa2500245152656caa250064a7250020000000496 4376764a725006caa250020000000fffffffffc028201d0643767ffffffffffff0180ff ff0180cfff0180ffffffff006b0000000800000008000022b62d670100000000000 0005802000025000000372e90010000020f0502020204030204ff0200e1ffac00 4009000000000000009f01000000000000430061006c0069006200720000000 000000000002ca82500dee33667e88d10688cab250098a725009c382f671f000 00001000000d4a72500d4a72500e8782d671f000000fca72500fc02820164760 00800000000250000000c00000001000000250000000c000000010000002500 00000c00000001000000120000000c00000001000000180000000c000000000 0000254000000540000000000000000000000350000006f0000000100000055 558740637b87400000000057000000010000004c00000004000000000000000 0000000e40c00009e07000050000000200089b0360000004600000028000000 1c0000004744494302000000ffffffffffffffffe50c00009f0700000000000046000 00014000000080000004744494303000000250000000c0000000e0000802500 00000c0000000e0000800e00000014000000000000001000000014000000040 0000003010800050000000b0200000000050000000c02ea008c01040000002e 0118001c000000fb02f5ff0000000000009001000000000440002243616c6962 726900000000000000000000000000000000000000000000000000040000002 d010000040000002d010000040000002d010000040000000201010005000000 0902000000020d000000320a0a00000001000400000000008c01ea002000060 01c000000fb020200010000000000bc02000000000102022253797374656d00 3f00003f3f3f3f3f3f3f3f3f3f0800000001003f3f3f3f3f00040000002d01010004 0000002d010100030000000000

KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin muncul akibat TBC antara lain (Depkes,

11

2000, hal 11) : Hemoptisis Kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial Bronkiektasis Pneumotorak Penyebaran infeksi ke organ lain Insufisiensi cardio pulmoner PENATALAKSANAAN Menurut Mansjoer (1999 hal 473) penatalaksanaan pada tuberculosis paru antara lain: Obat anti TB (OAT) OAT harus di berikan dalam kombinasi sedikitnya dua obat yang bersifat bakterisi dengan atau tanpa obat ketiga. Tujuan pemberian OAT, antara lain: Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negatif secepat mungkin melalui kegiatan bekterisid. Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama setelah pengobatan dengan kegiatan sterilisasi. Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi melalui perbaikan daya tahan imunologis. Pengobatan TB dilakukan melalui 2 fase, yaitu: Fase awal intensif, dengan kegiatan bekterisid untuk memusnahkan populasi kuman yang membelah dengan cepat. Fase lanjutan, melalui kegiatan sterilisasi kuman pada pengobatan jangka pendek atau kegiatan bakteriostatik pada pengobatan konvensional. OAT yang biasa digunakan antara lain Isoniazid (INH), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z) dan Steptomosin (S) yang bersifat bekterisid dan etambutol yang bersifat bakteriostatik.

Panduan OAT pada TB paru (WHO 1993) Panduan Klasifikasi dan

Fase Awal

Fase

OAT Kategori 1 Kategori 2

Tipe Penderita BTA (+) baru Sakit berat: BTA (-) luar paru Pengobatan Ulang: Kambuh BTA (+) Gagal TB paru BTA (-) TB luar paru 2 HRZS (E) 2 RHZS (E) 2 RHZES/1 RHZE 2 RHZES/1 RHZE 2 RHZ 2 RHZ/2 R3H3Z3

Lanjutan 4 RH 4 R3H3 5 RHE 5 R3H3E3 4 RH 4 R3H3

Kategori 3

Keterangan: 4 HRZ : Tiap hari selama 2 bulan 4 RH: Tiap hari selama 4 bulan 4 H3R3: 3 kali seminggu selama 4 bulan I. FOKUS KEPERAWATAN Pengkajian Menurut Doengoes (2000 hal 240) data dasar pengkajian pasien antara lain: Aktivitas/istirahat Gejala: Kelelahan umum dan kelemahan Nafas pendek karena kerja Kesulitan tidur pada malam hari Tanda: Takikardi, takipnea/dispnea pada kerja. Kelelahan otot, nyeri dan sesak. Integritas Ego Gejala: Adanya/faktor stress lama. Perasaan tak berdaya/tidak ada harapan. Tanda: Menyangkal Ansietas, ketakutan, mudah terangsang. Makanan/cairan

13

Gejala: Kehilangan nafsu makan. Penurunan berat badan. Tanda: Tugor kulit buruk, kering/kulit bersisik. Nyeri/kenyamanan Gejala: Nyeri dada meningkat karena batuk berulang Tanda: Berhati - hati pada area yang sakit. Pernafasan Gejala Batuk, produktif atau tak produktif. nafas pendek Tanda: Peningkatan frekuensi pernafasan. Karakteristik sputum: hijau/purulen, mukoid kuning atau bercak merah. Keamanan Gejala: Adanya penekanan imun. Tanda: Demam rendah atau sakit panas akut. Interaksi sosial Gejala: Perasaan isolasi/penolakan karena penyakit menular. Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab/perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran. Penyuluhan/pembelajaran Gejala: Riwayat keluarga TB. Ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk. Rencana pemulangan Memerlukan bantuan dengan/gangguan dalam terapi obat dan pemeliharaan/perawatan rumah.

Fokus Intervensi Menurut Doengoes (2000) diagnosa keperawatan yang mungkin

muncul pada kasus tuberculosis paru adalah sebagai berikut Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tak adekuat penurunan kerja silia. Kriteria hasil: Menurunkan resiko penyebaran infeksi. Intervensi: Kaji potensial penyebaran infeksi melalui droplet udara selama batuk, bersin, meludah. Rasional : Sebagai pemahaman kepada pasien/orang terdekat untuk mencegah infeksi ke orang lain. Identifikasi orang yang beresiko. Rasional : Orang orang yang terpajan perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran/terjadinya infeksi. Anjurkan pasien untuk batuk/bersin mengeluarkan ludah dengan tissue. Rasional : Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi. Awasi suhu sesuai indikasi. Rasional: Reaksi demam indikator adanya infeksi lanjut. Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat. Rasional : Periode singkat berakhir 2 3 hari setelah kemoterapi awal, resiko penyebaran infeksi berlanjut sampai 3 bulan. Dorong memilih makanan seimbang. Rasional : Adanya anoreksia dan malnutrisi sebelumnya merendahkan tahanan terhadap proses infeksi dan mengganggu penyembuhan. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah, kelemahan, upaya batuk buruk, edema trakeal. Kriteria hasil Mempertahankan jalan nafas pasien, mengeluarkan sekret tanpa bantuan, menunjukkan perilaku untuk mempertahankan bersihan jalan nafas, berpartisipasi dalam program pengobatan. Intervensi Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis. Rasional : Sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronchial dan dapat memerlukan intervensi lanjut. Berikan posisi semi fowler/fowler tinggi, bantu pasien untuk batuk dan

15

latihan nafas dalam. Rasional : Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. Bersihkan sekret dari mulut dan trachea. Rasional : Mencegah obstruksi/aspirasi Pertahankan makanan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontra indikasi. Rasional : Pemasukan tinggi cairan membantu mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif paru, obstruksi jalan nafas. Kriteria hasil Melaporkan tidak adanya/penurunan dispnea, menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan adekuat dengan Gas Analisa Darah (GDA) dalam rentang normal, bebas dari gejala distress pernapasan. Intervensi Kaji dispnea, takipnea, menurunnya bunyi nafas, peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dada dan kelemahan. Rasional : TB paru menyebabkan efek luar pada paru dari bagian kecil bronkopneumonia sampai inflamasi difus luas. Tunjukkan/dorong bernafas bibir selam ekshalasi, khususnya untuk pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim. Rasional : Membuat tahapan melawan udara luar, untuk mencegah penyempitan jalan nafas sehingga membantu menyebarkan udara melalui paru dan menghilangkan/menurunkan nafas pendek. Tingkatkan tirah baring/batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai keperluan. Rasional : Menurunkan konsumsi O2/kebutuhan selama periode penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan, sering batuk/produksi sputum, dispnea, anoreksia, ketidakcukupan sumber keuangan.

Kriteria hasil Menunjukkan BB meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas tanda malnutrisi, melakukan perubahan

pola hidup untuk mempertahankan berat yang tepat. Intervensi Catat status nutrisi: turgor, kulit, BB, integritas mukosaoral, adanya tonus usus, mual/muntah atau diare. Pastikan pola diet biasa pasien yang disukai/tidak disukai. Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/kekuatan khusus. Awasi input/out put dan BB secara periodik. Rasional : Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan. Selidiki anoreksia, mual, muntah, frekuensi, volume dan konsistensi feses. Rasional : Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area pemecahan untuk meningkatkan pemasukan/penggunaan nutrien. Dorong/berikan periode istirahat sering. Rasional : Membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat saat demam. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasan. Rasional : Menurunkan rasa tak enak karena sisa sputum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah. Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat. Rasional : Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu/kebutuhan energi dari makan makanan banyak dan menurunkan iritasi gaster. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan tindakan dan pencegahan berhubungan dengan kurang informasi, keterbatasan kognitif, tak akurat/tak lengkap informasi yang ada. Kriteria hasil Menyatakan pemahaman proses penyakit dan kebutuhan pengobatan. Melakukan perubahan pola hidup untuk memperbaiki kesehatan umum dan menurunkan resiko pengaktifan ulang TB. Mengidentifikasi gejala yang memerlukan evaluasi/intervensi. Menggambarkan rencana untuk menerima perawatan kesehatan adekuat Intervensi Kaji kemampuan pasien untuk belajar. Rasional : Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan

17

tingkatkan pada tahapan individu. Identifikasi gejala: hemoptisis, nyeri dada, demam, kesulitan bernafas, kehilangan pendengaran, vertigo. Rasional : Menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut. Tekankan pentingnya mempertahankan protein tinggi dan diet karbohidrat dan pemasukan cairan adekuat. Rasional : Memenuhi kebutuhan metabolisme membantu meminimalkan kelemahan dan meningkatkan penyembuhan, cairan dapat mengencerkan/mengeluarkan sekret. Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan lama. Rasional : Meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obat sesuai perbaikan kondisi pasien. Kaji potensi efek samping pengobatan Rasional : Mencegah/menurunkan ketidaknyamanan sehubungan terapi dan meningkatkan kerjasama dalam program.

Anda mungkin juga menyukai

  • Lap Hovi
    Lap Hovi
    Dokumen15 halaman
    Lap Hovi
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Sap Asam Urat
    Sap Asam Urat
    Dokumen6 halaman
    Sap Asam Urat
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Sap Asam Urat
    Sap Asam Urat
    Dokumen6 halaman
    Sap Asam Urat
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Leaflet 1
    Leaflet 1
    Dokumen1 halaman
    Leaflet 1
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Format 1a, 1b
    Format 1a, 1b
    Dokumen4 halaman
    Format 1a, 1b
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • LP Perilaku Kekerasan
    LP Perilaku Kekerasan
    Dokumen14 halaman
    LP Perilaku Kekerasan
    Elvi Mursida Hanim
    67% (3)
  • Laporan Keluarga I
    Laporan Keluarga I
    Dokumen27 halaman
    Laporan Keluarga I
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Pengkajian LANSIA
    Pengkajian LANSIA
    Dokumen8 halaman
    Pengkajian LANSIA
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Sap Senam Hamil
    Sap Senam Hamil
    Dokumen6 halaman
    Sap Senam Hamil
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • TB Paru Pada Anak
    TB Paru Pada Anak
    Dokumen4 halaman
    TB Paru Pada Anak
    Melly Miranda
    Belum ada peringkat
  • Sap PP
    Sap PP
    Dokumen9 halaman
    Sap PP
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Leaflet TBC
    Leaflet TBC
    Dokumen3 halaman
    Leaflet TBC
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Sap TB
    Sap TB
    Dokumen5 halaman
    Sap TB
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Manajemen Asuhan
    Manajemen Asuhan
    Dokumen4 halaman
    Manajemen Asuhan
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Analisis Jurnal
    Analisis Jurnal
    Dokumen3 halaman
    Analisis Jurnal
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Laporan Home Visit
    Laporan Home Visit
    Dokumen8 halaman
    Laporan Home Visit
    Elvi Mursida Hanim
    100% (1)
  • LK Cicu
    LK Cicu
    Dokumen20 halaman
    LK Cicu
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • LP Isolasi Sosial
    LP Isolasi Sosial
    Dokumen14 halaman
    LP Isolasi Sosial
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • LP Waham
    LP Waham
    Dokumen16 halaman
    LP Waham
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • ASKEPDHF
    ASKEPDHF
    Dokumen10 halaman
    ASKEPDHF
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • ASKEPDHF
    ASKEPDHF
    Dokumen10 halaman
    ASKEPDHF
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Tanda & Gejala Talasemia: Penting Untuk Diperhatikan
    Tanda & Gejala Talasemia: Penting Untuk Diperhatikan
    Dokumen2 halaman
    Tanda & Gejala Talasemia: Penting Untuk Diperhatikan
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Posterior, Kornu Inferior, Badan Dan Atrium
    Posterior, Kornu Inferior, Badan Dan Atrium
    Dokumen6 halaman
    Posterior, Kornu Inferior, Badan Dan Atrium
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • LK 1
    LK 1
    Dokumen16 halaman
    LK 1
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Askep Hisprung
    Askep Hisprung
    Dokumen8 halaman
    Askep Hisprung
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • HIDRO
    HIDRO
    Dokumen19 halaman
    HIDRO
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Pre Planning PHBS
    Pre Planning PHBS
    Dokumen25 halaman
    Pre Planning PHBS
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Laporan Hasil Kegiatan MMRW 5 Desa Jatimulya
    Laporan Hasil Kegiatan MMRW 5 Desa Jatimulya
    Dokumen3 halaman
    Laporan Hasil Kegiatan MMRW 5 Desa Jatimulya
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat
  • Hid Roce Falus
    Hid Roce Falus
    Dokumen7 halaman
    Hid Roce Falus
    Elvi Mursida Hanim
    Belum ada peringkat