Anda di halaman 1dari 83

TUJUAN

Memahami konstipasi sebagai gejala, bukan penyakit, dengan multietiologi dan pendekatan terapi
Memahami patogenesis dan perjalanan klinis Memahami strategi tatalaksana

Memahami keberhasilan terapi tergantung pada kombinasi edukasi, intervensi nutrisi, modifikasi perilaku dan pemantauan

PENDAHULUAN
Konstipasi banyak pada praktek sehari-hari

Data akurat =
Konstipasi adalah symptom, bukan penyakit Definisi : Difficulty or delay of the passage of stool caused by many condition or diseases, either

physical or psychological

EPIDEMIOLOGI
Defekasi normal, petanda anak sehat Tinja terlalu keras, besar, nyeri, jarang 3% kunjungan dokter anak 10 15% kunjungan ahli gastro anak 95% konstipasi fungsional Seringkali awal penyebabnya sederhana

DEFEKASI

Axis rectum membentuk sudut 800 dengan


axis anal canal o.k. kontraksi kontinue m. puborectalis

Distensi rectum oleh sisa makanan keinginan berak reaktif relaksasi sphincter ani internum dan kontraksi sphincter ani eksternum
Mengejan sudut antara rectum dan anus menjadi lurus

Hambatan volunter sphincter ani eksternum ekspulsi bolus feces

DEFEKASI NORMAL
FREKWENSI KONSISTENSI UKURAN / JUMLAH

FREKWENSI

Berubah-ubah sesuai umur Bayi minum ASI, BAB lebih sering daripada bayi minum formula Neonatus = 1 9 x/hari 4 bulan = 1 2 x/hari 2 tahun = pola dewasa 1 3 x/hari 3x/minggu
Konstipasi = < 3x/minggu

Frekwensi berak = jarang

Sifat tinja :
Keras, ukuran > , sulit keluar Nyeri waktu berak

Disertai perdarahan anal

Sebagian besar (90 95%) kasus tidak ada kelainan organik konstipasi fungsional 5 10% ada kelainan organik

Rentang : simple intractable Menimbulkan kecemasan pada anak dan orang tua Cenderung menjadi lebih parah akibat circulus vitiosus : KONSTIPASI NYERI SAAT BERAK BERAK KERAS

Tinja keras Fisura ani Nyeri waktu defekasi

Witholding
Reabsorbsi Tinja makin keras

Makin nyeri
Lingkaran setan : nyeri-witholding-skibala

Tinja keras dan besar

Distensi tinja kronik Ambang rangsang


Sensasi rektum

Kemampuan sensor Panggilan defekasi (-)


Lingkaran setan : distensi-sensasi

Bisa akut bisa khronis ( > 2 minggu )

Konstipasi kronis :
a) Ringan/minimal b) Menetap terjadi penumpukan dan pemampatan tinja Encopresis, Soiling Encopresis : involuntary passage of a normal bowel movement in the underwear after the age of 4 years (nggembol) Soiling : involuntary passage of loose stool resulting in staining in the underwear (kecirit)

Kapan konstipasi khronik fungsional terjadi

Weaning period
Transisi makanan Penambahan variasi makanan
bayi

Menunda berak
Toilet training kurang

anak besar

Childhood constipation ( umur > 4 th )


Bab 2x/minggu Sering terjadi soiling/encopresis per minggu Periode bab banyak ( 20 30 hr ) Teraba massa di rektum atau abdomen (Paling sedikit ada 2 kriteria)

Untuk mencegah komplikasi yang lebih lanjut, perlu :

EARLY DETECTION
EARLY ATTENTION

EARLY DIAGNOSIS

PROMPT TREATMENT

KLASIFIKASI KONSTIPASI
I. Akut Kronik II. Primer Sekunder III. Klasifikasi berdasar Etiologi Dietary cause Drugs Structural defect of GIT Abnormality of myenteric ganglion cells Metabolic & Endocrine disorders Neurogenic & Psychiatric condition Idiopathic or functional (waste basket due to lack of fascilities)

IV. Klasifikasi berdasarkan ada tidaknya kelainan organik :

A. Tanpa kelainan struktural


Kurangnya masa tinja sehingga stimulus untuk gerakan peristalsis masa (mass peristalsis) berkurang Anoreksia Kurang bahan serat dalam makanan

Tinja yang keras meghambat efektivitas gerakan peristalsis masa.

Substitusi susu sapi berlebihan


Dehidrasi dan panas Sering menahan berak Penyumbatan meconium Konstipasi idiopatik

Tinja yang menyumbat


B. Dengan kelainan struktural usus


Obstruksi mekanik Malformasi anorektal : atresia ani, anus ektopik anterior. Stenosis anal. Malformasi instestinal : atresia/stenosis intestinal. Gangguan relaksasi sfinkter ani Fisura ani Gangguan pada otot halus usus atau sistem syaraf enterik. Pseudo obstruksi intestinal kronik (Chronic Intestinal Pseudo obstruction) Aganglionosis kongenital penyakit Hirschprung Aganglionosis yang didapat (Acquired aganglionosis) Intestinal neural dysplasia Hypo ganglionosis Kongenital segmental dilatation of the colon

C. Karena sebab diluar usus : Gangguan sistemik / endokrin Diabetes mellitus Sclerosis sistemik Pheocromocytoma Hiperparatyroid Keracunan timah Gangguan neurologik Kerusakan sakrum / tulang belakang Gangguan syaraf pusat Cerebral Palsy (C.P.) Gangguan kontraksi otot-otot Defisiensi/tidak adanya otot abdomen secara kongenital Floppy infant syndrome

DIAGNOSA
A. ANAMNESA : UMUR SEX KELUHAN UTAMA RIWAYAT KONSTIPASI :
Freqwensi & konsistensi berak Nyeri atau perdarahan waktu berak Nyeri abdomen

Toilet training
Fecal soiling/encopresis Kebiasaan menahan berak

Perubahan nafsu makan

Mual, muntah
Penurunan berat badan Fissura ani, fistula Pengobatan sekarang : Diet Obat = oral, suppositoria Diet Obat

Pengobatan yang lalu :


Hasil laboratorium
Hubungan anak dengan orang tua

RIWAYAT KELUARGA :

Konstipasi, Hirschproeng disease


Penyakit Thyroid, Parathyroid

RIWAYAT MEDIK :
Kondisi saat lahir, umur kehamilan Kapan meconium keluar Penyakit akut Pernah dirawat di RS Imunisasi Allergi Gangguan tumbuh kembang Infeksi saluran kemih berulang

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG :


Normal, terlambat Prestasi sekolah

RIWAYAT PSIKOLOGIK :
Gangguan psikologik pada anak/keluarga Interaksi dengan teman Temperamen

B. PEMERIKSAAN FISIK :
1. KEADAAN UMUM : tanda vital 2. KEPALA : mata, hidung, telinga, tenggorok

3. LEHER
4. THORAX 5. ABDOMEN

:: Cor/Pulmo : - Hepar/Lien
- Distensi
- Fecal mass

6. ANUS

: - Posisi
- Tinja disekitar anus / celana dalam
- Erythema perianal - Skin tag

- Fissura ani

7. Colok dubur :
Tonus anus Fecal mass

Adanya tinja, konsistensi


Bab nyemprot pada waktu jari ditarik Darah dalam tinja

8. Pemeriksaan punggung :
Dimple Tuft of hair

9. Pemeriksaan neurologik :
Reflex cremaster Reflex tendon

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Laboratorium :

Hypothyroidi
Hyperkalsemia Hiperkalemia

Penyakit ginjal khronik


Infeksi saluran kemih

2. Lain-lain :
Ba Enema penyakit Hirschproeng Manometri Rectal Biopsy rectum

DEFERENTIAL DIAGNOSA
NON ORGANIK DEVELOPMENTAL :
Gangguan kognitif Gangguan perhatian (ADD) Toilet training yang dipaksakan Toilet phobi Intervensi orang tua berlebihan Sexual abuse

SITUASIONAL :

DEPRESI VOLUME TINJA KURANG/ TINJA KERING


Diet rendah serat Dehidrasi Kurang makan, malnutrisi

ORGANIK :
KELAINAN ANATOMIS :
Anus imperforatus Stenosis ani Sacral teratoma

KELAINAN METABOLIK :
Hypothyroidi Hipercalcemia Hypokalemia Diabetes mellitus

NEUROPATHY
Abnormalitas sumsum tulang belakang Neurofibromatosis

KELAINAN SYARAF USUS :


Penyakit Hirschproeng

KELAINAN OTOT DINDING PERUT: Prune belly Gastroschizis Down syndrome KELAINAN JARINGAN IKAT : Scleroderma Systemik Lupus Eritematosis (SLE) OBAT : Opiates Phenobarbital Sucralfat Antasida Antimotilitas

Anti hipertensi Anti cholinergic Anti depresant Sympatomimetik Barium pada R Anti inflamasi non steroid

Lain-lain : Keracunan logam berat Cows milk protein intolerance

OBAT-OBAT UNTUK TERAPI KONSTIPASI


OSMOTIK : Lactulosa = 1 3 ml/kgBB, dd
(Duphalac, Lactulax)

Sorbitol
(Microlax)

= 1 3 ml/kgBB, dd

OSMOTIK ENEMA

: PHOSPHAT ENEMA = < 2 th : tidak boleh > 2 tahun : 6 ml/kgBB (Parafin Liq) Disimpaction = 1530 ml/th (max : 240 ml sehari) Maintenance = 13 ml/kg/hr

LUBRICANT : MINERAL OIL = < 1 tahun : tidak dianjurkan

STIMULANT : BISACODYL = > 2 thn = 1 sup/ 1-3 tab/kali


(Dulcolax, Laxamex, Prolaxan, Toilax)

GLYCERIN suppotoria

Hampir setiap anak pernah mengalami Sebab : perubahan makanan, demam, dll Penting : - anamnesa yang teliti - pemeriksaan fisik

Tatalaksana yang rasional akan mencegah terapi yang berlebihan

Ibu sering memakai sabun untuk mengatasinya

TERAPI
Tingkatkan intake cairan dan intake kalori dalam bentuk karbohidrat Tambahkan buah yang kaya serat atau sayur-sayuran sesuai umur

Obat :
Docusate Sodium (Laxoberon) Young infant lubricant (mineral oil)

Hindari pemakaian rutin : Suppositoria, enema


atau stimulant laxative

25% mulai pada usia 1 tahun Terbanyak pada usia 2 4 tahun Laki > wanita ( 1,5 : 1 ) Faktor presdiposisi : - genetik - faktor psikologik Faktor pencetus : Perubahan diit

Penyakit-penyakit dengan demam


Pindah rumah/sekolah

Kadang terjadi soiling/encopresis

TERAPI
HE penting kepada orang tua, anak Jelaskan mengapa bisa terjadi konstipasi dan encopresis

Jangan salahkan anak bila terjadi encopresis atau


soiling

Beri penjelasan bahwa encopresis akan hilang

setelah pengobatan
Penyembuhan butuh waktu lama

Jelaskan 3 phase pengobatan

PHASE PENGOBATAN
INITIAL PHASE : (Phase 1)
Evakuasi kolon dari tinja yang menumpuk dengan

enema, supositoria atau oral laxative sampai kolon


bersih dari tinja yang padat/keras (skibala) Program evakuasi tinja biasanya dilakukan selama

2 5 hari
Per oral : mineral oil (parafin liq.) dosis : 15 20 ml/th umur (max. 240 ml sehari). Tidak boleh pada bayi

Per rektum : Enema fosfat hipertonik (3 ml/kg, 2 x sehari, max. 6 x enema Enema garam fisiologis (600 1000 ml) Pada bayi digunakan supositoria atau enema gliserin 2 5 ml

SECOND PHASE : (Phase 2) Tujuan mencegah stool reimpaction

Diit :
Dianjurkan banyak minum dan mengkonsumsi karbohidrat dan serat

Buah pepaya, semangka, bengkuang dan melon banyak mengandung serat dan air baik untuk melunakkan tinja Jus apel, jus pear : banyak mengandung serat dan sorbitol dapat meningkatkan frekuensi berak dan melunakkan tinja

Obat :
Laktulosa (larutan 70%) 1 3 ml/kg/hr dalam 2 x pemberian

Sorbitol (larutan 70%) 1 3 ml/kg/hr dalam 2 x pemberian


Bila respon terapi belum memadai mungkin perlu ditambahkan : Cisapride : 0,1 0,3 mg, 3 x sehari 4 8 mgg

THIRD PHASE : (Phase 3) Behavioral conditioning Toilet training : segera setelah makan pagi dan malam anak dianjurkan buang air besar. Bila dilakukan teratur dapat mengembangkan reflek gastrokolik

Mineral oil (parafin liquid) 4x sehari setelah laxative dihentikan


Diet tinggi serat

Bila PHASE 1, 2, 3 gagal :


Konsultasi psychiatri

Manometric Biofeedback

PROGNOSA
Prognosa baik : bila tidak ada kelainan psikiatrik atau anatomic Untuk mencapai hasil yang maksimal : Penting, berikan pengertian yang jelas

Agar orang tua dan anak dapat ikut berpartisipasi


dan bekerjasama

Evidence based medicine dan konstipasi


Katagori kualitas bukti :

I.

Bukti diperoleh dari minimal satu penelitian RCT


(randomized controlled trial)

II-1 Bukti diperoleh dari penelitian kohort atau kasuskontrol tanpa randomisasi II-2 Bukti diperoleh dari penelitian kohort atau kasus-kontrol, pada lebih daripada 1 senter atau pusat penelitian II-3 Bukti penelitian dari laporan kasus berkala dan multipel dengan atau tanpa intervensi III Pendapat ahli yang didasarkan pada pengalaman klinis, penelitian deskriptif, atau laporan komite ahli

Rekomendasi umum
Anamnesis dan pemeriksaan fisis yang lengkap dan cermat merupakan bagian penting dari evaluasi komprehensif bayi atau anak dengan konstipasi (III) Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang lengkap dan cermat ternyata cukup untuk menegakkan diagnosis konstipasi fungsional pada banyak kasus (III) Biopsi rektum dengan pemeriksaan histopatologis dan manometri rektum merupakan satu-satunya cara yang akurat untuk menyingkirkan penyakit Hirschprung (II-1) Pada kasus tertentu, pengukuran waktu singgah dengan petanda radio-opak dapat menentukan apakah terdapat konstipasi (II-3)

Rekomendasi untuk bayi

Pada bayi, evakuasi feses dapat dilakukan dengan supositoria gliserin. Enema harus dihindari (II-3)
Pada bayi, jus yang mengandung sorbitol, seperti jus prune, pear dan apel, dapat mengurangi konstipasi (II-3)

Barley malt extract, corn syrup, laktulosa, atau

sorbitol (laksatif osmotik), dapat digunakan sebagai pelunak tinja (III)

Mineral oil (parafin) dan laksatif stimulan tidak


diajurkan pada bayi (III)

Rekomendasi untuk anak :


Pada anak, evakuasi tinja dapat dilakukan dengan pengobatan per oral atau rektal, termasuk enema (II-3) Pada anak, diet seimbang yang mengandung whole grains, buah, sayuran, dianjurkan sebagai bahan pengobatan konstipasi (III)

Pemakaian obat-obatan dikombinasikan dengan modifikasi perilaku dapat mengurangi waktu remisi pada anak dengan konstipasi fungsional (I)

Mineral oil (pelicin), laktulosa dan sorbitol (laksatif

osmotik) merupakan obat yang aman dan efektif (I)

Cisapride telah terbukti bermanfaat pada beberapa


penelitian (walaupun tidak semua) dan dapat digunakan pada kasus tertentu (I)

Kesimpulan :
Konstipasi sering ditemukan pada anak baik yang akut maupun kronik
Sebagian besar (90 95%) konstipasi pada anak merupakan konstipasi konstitusional Pada sebagian besar kasus anamnesa dan pemeriksaan fisik saja sudah cukup memadai untuk memulai tatalaksana pada anak dengan konstipasi Hanya sebagian kecil kasus (5 10%) yang penyebabnya organik, diperlukan beberapa pemeriksaan untuk memastikan penyebab

Pengobatan konstipasi terdiri dari evakuasi tinja dilanjutkan dengan terapi rumatan berupa obat, modifikasi perilaku, edukasi orang tua dan konsultasi

Terapi memerlukan waktu lama (berbulan-bulan)

dan memerlukan kerjasama yang baik dengan


orang tua Prognosa umumnya baik sepanjang orang tua dan anak dapat mengikuti program terapi dengan baik

Kelainan congenital Tidak adanya sel-sel ganglion parasimpatis pada plexus myenterikus Auerbach dan plexus submukusus Meisner pada segmen tertentu usus Kegagalan motilitas segmen usus tersebut

Panjang segmen yang aganglionik bervariasi :


SS/USS = hanya didaerah sphincter ani Long segmen = seluruh kolon usus halus

80% tidak melampaui kolon sigmoid


3% meliputi seluruh kolon

ANGKA KEJADIAN
Satu dari tiap 5400-7200 kelahiran Rata rata 1 dari tiap 5000 kelahiran Perbandingan pria : wanita = 4:1 1,5% - 17,6% ada hubungan kekerabatan Indonesia : ?

Perkiraan : 220 juta penduduk, angka kelahiran 3,5%


1540 Penyakit Hirschsprung di Indonesia per tahun.

GEJALA KLINIK
Pada Neonatus
Mekanium terlambat keluar Muntah hijau Perut Kembung

Enterokolitis

Pada ANAK
Obstipasi menahun Tidak pernah kecipirit Gizi kurang, Perut buncit. Teraba massa (feses)

Foto Polos Perut (posisi tegak & lateral prone)

Pemeriksaan Tambahan

Foto Kolon (enema barium)

Manometri
Saat relaksasi

Saat kontraksi Alat manometer Elecyrode di anus dan rektum

PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

Cara bioppsi (tanpa narkose)

Alat biopsi hisap (Noblet)

Hasil PA

DIAGNOSE BANDING NEONATUS Mekonium ileus Atresia usus halus Atresia rektum Atresia anak
ANAK Sembelit lain

TERAPI
Terapi Medis:
1. Perawatan pra bedah (tanpa komplikasi): Pasang pipa rektum dan bilas kolon (berkala) 2. Perawatan bila didapatkan komplikasi: Pasang pipa rektum menetap dan bilas kolon.

Koreksi defisit cairan/ elektrolit.


Antibiotik (gram pos & neg, anaerob). Kolostomi (bila perlu).

3. Perawatan pasca bedah.


4. Lain lain.

Rectal biopsi revealed absence of ganglion cells for a distance of 1 cm above the internal anal sphincter. The patient responded well to rectal myotomy. (Courtesy of the Dept. of Radiology, Childrens Hospital of Pittsburgh)

Incidence : 1 per 5000 kelahiran hidup


Laki : wanita = 4 : 1, untuk long segmen 1 : 1 Biopsi = Aganglionik pada segmen yang terkena Serat-serat neural yang menebal dari system syaraf parasimpatis Segmen usus yang aganglionik kontraksi tonik obstruki fungsional Segmen usus proksimal ( yang normal ) mengalami pelebaran

KLINIS
Umumnya HD teridentifikasi sebelum bayi berusia 3 bulan Short segmen sering baru terdiagnosa pada usia diatas 5 th Bayi baru lahir : Kelambatan pengeluaran mekonium, malas minum Minggu I kehidupan terdapat gejala obstruksi intestinal parsial/incomplete, muntah bilus, distensi abdomen Bisa terjadi diare + toksik enterokolitis, dehidrasi dan syok Anak lebih besar : Umumnya terdapat riwayat konstipasi + distensi abdomen sejak lahir Teraba masa feces yang besar pada abdomen tetapi pada colok dubur rektum sempit dan kosong BAB bila keluar seperti pellets, soiling jarang terjadi Muntah, diare intermitten kegagalan pertumbuhan

Radiologis

: ( foto lateral )

Tampak obstruksi intestinal yang rendah Rektum hanya terisi sedikit udara

NEONATUS DAN BAYI USIA BEBERAPA BULAN : Dx akurat sering sulit

Ba enema tak seperti anak besar


Dilatasi kolon belum terjadi Ukuran kolon bisa normal Evakuasi barium terlambat ( > 24 jam ) Foto 48 jam = barium bercampur tinja

Biopsy rektal penting untuk Dx pasti

HD pada bayi perlu koreksi bedah segera Komplikasi Enterokolitis Tanda klinis awal enterokolitis : Gagal tumbuh ( failure to thrive ) Distensi abdomen

Dilatasi kolon yang masif


Mual, muntah Panas

Diare
Dehidrasi dan lethargi

DIAGNOSA
Diperoleh dari riwayat penyakit yang lengkap dan pemeriksaan fisik

Colok dubur :
rektum sempit, kosong semburan gas ( flatus ) dan berak cair waktu jari ditarik keluar Ro : o Plain foto

o Barium enema : membantu menentukan panjang segmen yang terkena


Biopsi rektal : memastikan diagnosa Manometrik study

TERAPI
Terapi medik :
Penting bila ada enterokolitis Perbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit

Antibiotika spektrum luas


Evakuasi kolon dengan enema larutan gram fisiologis (saline)

Tindakan bedah :
Pada bayi buat stoma proksimal dari segmen yang aganglionik

Pembedahan definitif setelah berat badan ideal


Anak besar mungkin bedah definitif langsung, setelah irigasi kolon yang cukup SS/USS = dilakukan myectomy

Terutama pada bayi Berupa fisura/robekan kulit anus Akibat keluarnya massa tinja yang keras Lokasi di garis tengah : anterior/posterior Ada darah pada permukaan tinja atau menetes dari anus setelah berak Nyeri anal hebat bayi rewel Robekan berulang sentinel tag Dx : inspeksi posisi knee chest erosi superficial / fisura linier / eliptik Tak terlihat pemeriksaan rektal

PENATALAKSANAAN
Harus ditangani dengan tepat :

Cegah timbulnya konstipasi


Jaga berak teratur dengan tinja lunak Bab 24 jam suppositoria / enema

Bersihkan anus dengan air dan sabun agar tak menganggu penyembuhan fisur setelah bab Bila perlu anasthetic oinment ( dibucain ) Kadang perlu operasi pada anak besar dengan fisura ani kronik : peregangan sphincter, eksisi fisur, sphincterectomi anal internal

Incidence : 1 diantara 5000 kelahiran Terdiri dari beragam anomaly, tanpa lubang anus yang jelas

Kebanyakan disertai fistula ke perineum atau sistim genitourinaria

Mudah didiagnosa pada saat bayi lahir yaitu tidak adanya anus yang normal

Terdapat tanda-tanda obstruksi intestinal

Ada 2 tipe : tipe rendah dan tipe tinggi


Atresia Ani letak rendah : Laki-laki : mekonium terlihat keluar didaerah perineum : melalui fistula anocutaneus

atau didaerah scrotum


Wanita : mekonium keluar melalui fistula anocutaneus atau fistula anovestibular Atresia Ani letak tinggi : Mekonium tidak terlihat keluar didaerah perineum Mekonium keluar : pada laki-laki bersama kencing melalui fistula recto urethral atau recto vesical pada wanita melalui fistula recto vaginal

Pemeriksaan Radiologis penting, untuk menentukan letak rendah atau letak tinggi

(minimal 12 jam setelah lahir)


USG dan Magnetic Rosonance Imaging (MRI): Menentukan tingginya blind pouch Keadaan sistim genitourinarius

Voiding cystourethrogram untuk memastikan adanya fistula rekto vaginal

PENATALAKSANAAN
Atresia ani letak rendah : Dilatasi

Anoplasty perianal

Atresia ani letak tinggi Kolostomi sementara Rekonstruksi anorektal

Dapat mengakibatkan retensi tinja yang berat Khas konstipasi dimulai sejak usia awal bayi

Tinja berukuran kecil


Dapat terjadi :

Congenital
Acquired pada komplikasi pembedahan atresia ani

Penyebab sering konstipasi intraktabel pada anak Khas konstipasi terjadi pada awal usia bayi, jarang sesudah usia 1 tahun

Pada beberapa anak dapat terjadi enkopresis Kesulitan defekasi akibat saluran anal yang menyerong (oblique)

Kepustakaan : 1. Agus Firmansyah Konstipasi pada Anak. Current Management of Pediatrics Promblems. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XVLI, FKUIRSCM, Jakarta 5-6 September 2004 2. Alberto Pena Surgical Conditions of the Anus Rectum and Colon in. Nelson Textbook of Pediatrics 15 th Edition WB Saunders Company ; 1996, 1112 1113 3. International Seminars in Pediatrics Gastroenterology and Nutrition Vol. 1 Number 4 dec 1992 4. Like Djupri Konstipasi pada bayi dan anak Bulletin Ilmu Kesehatan Anak, Th. XXVI, No. 1 ; 1998, 1 27 5. M. Stephen Murphy. Constipation In. Walker, Pediatric Gastrointestinal Disease Pathology Diagnostic and Treatment BC. Becker ; 1991 : 90 107 6. Susan S Baker et al Constipation in Infants and Children, Evaluation and Treatment Journal of Pediatrics Gastroenterology and Nutrition; 1999, 612 626