Anda di halaman 1dari 16

I.

Nama Umur

IDENTITAS PASIEN : Ny. R : 47 tahun : Wanita : : Islam : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Betawi : 16 Januari 2013 :03340395 Nusa Indah

Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Status Suku Bangsa Tanggal Masuk RS NO.RM Ruang

II.

ANAMNESIS

Dilakukan anamnesis secara Autoanamnesis pada tanggal 19 Januari 2013 KELUHAN UTAMA Sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu SMRS KELUHAN TAMBAHAN Lemas, pusing, penurunan konsentrasi, kadang batuk berdahak, mual, rasa panas di perut, perut kembung, konstipasi, rasa gatal di seluruh tubuh, nyeri saat berkemih, kesemutan dan rasa kedutan di kaki dan tangan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu SMRS. Sesak nafas timbul mendadak dan terus menerus, tidak hilang dengan istirahat, dan sering terbangun pada malam hari karena sesak napas. Sesak nafas disertai dengan keluhan perut kembung dan begah, mual tetapi tidak muntah. Pasien juga merasa lemas, pusing, penurunan konsentrasi, kadang batuk berdahak berwarna putih tidak disertai darah, rasa panas di perut serta sering merasa gatal gatal di seluruh tubuh. Pasien mengaku merasa kesemutan di kedua kaki dan tangan, rasa pegal dikedua tungkai bawah tetapi masih bisa digerakkan dan sering merasa kedutan di otot kedua tungkai bawah. 2 hari SMRS pasien susah untuk BAB dan timbul rasa nyeri pada saat BAK. Jumlah urin yang keluar sedikit dan berwarna agak keruh. Tidak terdapat gangguan menstruasi karena pasien sudah memasuki masa menopause. Riwayat kejang, tremor, penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan disangkal. Tidak terdapat keluhan banyak kencing dan cepat merasa lapar. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien memiliki riwayat Asma, riwayat Maag dan riwayat Alergi. Dan pasien mengaku tidak memiliki riwayat Hipertensi, riwayat Diabetes Melitus dan riwayat penyakit jantung. Pasien pernah meminum OAT selama 6 bulan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada yang menderita hal serupa seperti pasien Pasien memiliki riwayat Hipertensi dalam keluarga ayah pasien menderita Hipertensi Pasien memiliki riwayat DM dalam keluarga kakak dan adik dari pasien menderita DM Riwayat penyakit paru (-)

RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI

Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak laki laki yang kini sudah menikah. Pasien memiliki 2 orang cucu, laki laki dan perempuan. Pasien beserta suaminya tinggal terpisah dari anaknya. Rumah pasien memiliki sedikit jendela tetapi sering dibuka dan banyak sinar matahari yang masuk ke dalam rumah. Pasien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol, tetapi pasien suka mengkonsumsi makanan berlemak dan makanan yang asin. Pasien jarang berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran Tanda vital : Tensi Nadi Suhu Pernafasan : 160/90 mmHg :88 x/menit : 36,3 0C : 36 x/menit : Tampak Sakit Berat : Compos Mentis

TB BB BMI

150 cm : 70 kg :31,1 kg/m2 (obese derajat 1)

Pasien tampak susah untuk bernafas. Tidak terdapat sianosis dan nafas cuping hidung STATUS GENERALIS Kepala : Normocephali, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, distribusi merata

Mata

: Pupil bulat isokor, CA +/+, SI -/-, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya

tidak langsung +/+, oedem palpebra +/+ Hidung Mulut Telinga Leher Thorax: I. II. Paru-paru: Inspeksi: gerakan dada simetris kanan dan kiri Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi: sonor di kedua lapang paru Auskultasi: BND vesikuler, ronkhi +/+ , wheezing -/Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi: Batas jantung kanan: setinggi ICS III ICS V linea sternalis kanan Batas Jantung kiri: setinggi ICS V 1 cm dari linea midclavicularis sinistra Abdomen: Inspeksi: tampak membuncit Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : pulsasi ictus cordis terlihat di ICS V : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra : Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), secret (-) : bibir simetris, sianosis (-), mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1, karies (-) : Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-) : KGB tidak teraba membesar, pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: supel diseluruh region abdomen, nyeri tekan (-), undulasi (+) Perkusi : nyeri ketok (-), shifting dullness (+)

Ekstremitas: I. Superior: Inspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-) II. Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-) Inferior: Inspeksi: Simetris, deformitas (-), palmar eritema (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-) Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium tanggal 15 Januari 2013 Hematologi Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit 9,6 gr/dl 29 % 270.000 u/L 17.700 u/L () () ()

Hitung Jenis Lekosit Basofil Eosinofil Netrofil Limfosit Monosit Gula Darah Sewaktu Fungsi Ginjal Ureum (BUN) Kreatinin Fungsi Hati SGOT/AST SGPT/ALT 26 U/L 17 U/L 124 mg/dl 4,5 mg/dL () () 0,5 % 0,7 % 85,0 % 10,1 % 3,7 % 146 mg/dl () () ()

Urinalisa Warna pH Protein Reduksi Keton Bilirubin kuning agak keruh 1.020 +++ (-) (-) (-) ( tidak normal ) ( tidak normal )

Darah samar Nitrit Lekosit Esterase Urobilinogen Sedimen Lekosit Eritrosit Silinder Epitel Bakteri

(-) (-) (-) < 17 umol/L

3 4 lpb 0 1 lpb gr (+), hy (+) ++ +

()

( tidak normal )

( tidak normal )

Hasil laboratorium tanggal 17 Januari 2013 Darah Lengkap Laju Endap Darah Lekosit Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 0% 2% 2% 80% 13% 3% () () 137 mm 18,0 ribu/uL () ()

Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Index Eritrosit MCV MCH MCHC Trombosit Kimia Klinik Protein total Albumin Globulin Fungsi Hati SGOT/AST SGPT/ALT Alkali phosphate Bilirubin Total, Direk, Indirek Bilirubin total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Fungsi Ginjal

3,11 juta/uL 8,6 g/dL 26 %

() () ()

83,6 fL 27,6 pg 33,0 % 293 ribu/uL

6,90 g/dL 2,58 g/dL 4,32 g/dL () ()

20 U/L 29 U/L 108 U/L

0,45 mg/dL 0,03 mg/dL 0,42 mg/dL

Ureum Kreatinin Asam Urat Profil Lipid Trigliserida Kolesterol Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Diabetes Gula Darah Puasa Gula Darah 2 jam PP

132 mg/dL 2,67 mg/dL 8,1 mg/dL

() () ()

156 mg/dL 210 mg/dL 30 mg/dL 149 mg/dL () ()

75 mg/dL 87 mg/dL

Rontgen Thorax

Foto: Thorax PA Deskripsi: CTR < 50% Garis fibrotik paru kanan dengan infiltrat dengan perselubungan atas kanan Terdapat efek tarikan pada trakhea ke arah kanan dan efek tarikan diafragma ke arah atas Kesan: TB paru kanan dengan Atelektasis paru kanan

EKG

Ritme Gelombang P PR interval QRS interval QRS axis HR QRS kompleks Gel. Q patologis Segmen ST Gelombang T Kesimpulan

: Sinus : Durasi (0,08 s), voltase (0,2 mV), tidak terdapat P mitral dan P pulmonal : Durasi (0,16 s) : Durasi (0,08 s) : Normal : 78 x/menit : Normal :: Isoelektrik : Normal : Irama sinus

RESUME Seorang wanita 47 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu SMRS. Sesak nafas timbul mendadak dan terus menerus, tidak hilang dengan istirahat, dan sering terbangun pada malam hari karena sesak napas. Sesak nafas disertai dengan keluhan perut kembung dan begah, mual tetapi tidak muntah. Pasien juga merasa lemas, pusing, penurunan konsentrasi, kadang batuk berdahak berwarna putih tidak disertai darah, rasa panas di perut serta sering merasa gatal gatal di seluruh tubuh. Pasien mengaku merasa kesemutan di kedua kaki dan tangan, rasa pegal dikedua tungkai bawah tetapi masih bisa digerakkan dan sering merasa kedutan di otot kedua tungkai bawah. 2 hari SMRS pasien susah untuk BAB dan timbul rasa nyeri pada saat BAK. Jumlah urin yang keluar sedikit dan berwarna agak keruh. Pasien memiliki riwayat Asma, riwayat Maag dan riwayat Alergi dan pasien pernah meminum OAT selama 6 bulan. Riwayat Hipertensi dan DM dalam keluarga. Pasien suka mengkonsumsi makanan berlemak dan makanan yang asin serta jarang berolahraga. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan tekanan darah 160/90 mmHg, pernafasan 36 x/menit, CA +/+, oedem palpebra +/+, ronkhi +/+, tampak perut membuncit, undulasi (+), shifting dullness (+). Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan Laju Endap Darah 137 mm (), Lekosit 18,0 ribu/uL (), Segmen 80% (), Limfosit 13% (), Eritrosit 3,11 juta/uL (), Hemoglobin 8,6 g/dL (), Hematokrit 26 % (), Albumin 2,58 g/dL (), Globulin 4,32 g/dL (), Ureum 132 mg/dL (), Kreatinin 2,67 mg/dL (), Asam Urat 8,1 mg/dL (), Kolesterol Total 210 mg/dL (), Kolesterol HDL 30 mg/dL (), Gula Darah Sewaktu 146 mg/dl (), urinalisa didapatkan : warna kuning agak keruh, protein +++, sedimen lekosit 3 4 lpb (), Silinder gr (+) dan hy (+), bakteri +. Pada pemeriksaan rontgen didapatkan garis fibrotik paru kanan dengan infiltrat dengan perselubungan atas kanan dan terdapat efek tarikan pada trakhea ke arah kanan dan efek tarikan diafragma ke arah atas. DIAGNOSIS KERJA CKD derajat 4 TB paru kanan dengan Atelektasis paru kanan

PENGKAJIAN MASALAH 1. CKD derajat 4 Sesak nafas, ascites dan edema palpebra. Sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu SMRS. Sesak nafas timbul mendadak dan terus menerus, tidak hilang dengan istirahat, sering terbangun pada malam hari karena sesak napas, dan pernapasan 36 x/menit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan edema palpebra +/+, tampak perut membuncit, undulasi (+), shifting dullness (+) menandakan adanya ascites. Menurut saya disebabkan karena ada kerusakan pada unit filtrasi ginjal sehingga menyebabkan penurunan perfusi ginjal akhirnya menjadi iskemik ginjal. Hal tersebut menyebabkan terjadinya pelepasan renin yang terdapat di aparatus juxtaglomerulus sehingga mengubah angiotensinogen menjadi angitensin I. Lalu oleh converting enzyme, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II merangsang pelepasan aldosteron dan ADH ssehingga menyebabkan retensi NaCl dan air volume ekstrasel meningkat (hipervolemia) volume cairan berlebihan ventrikel kiri gagal memompa darah ke perifer LVH peningkatan tekanan atrium kiri peningkatan tekanan vena pulmonalis peningkatan tekanan di kapiler paru edema paru sesak nafas, ascites dan edema palpebra. Anemia Terdapat keluhan lemas, pada pemeriksaan fisik didapatkan CA +/+, dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Segmen 80% (), Limfosit 13% (), Eritrosit 3,11 juta/uL (), Hemoglobin 8,6 g/dL (), Hematokrit 26 %. Menurut saya anemia disebabkan karena pada gagal ginjal kronik terjadi penurunan sekresi eritropoetin produksi hemoglobin menurun anemia. Hipertensi derajat 1 Pasien memiliki riwayat Hipertensi dalam keluarga, pasien juga suka mengkonsumsi makanan berlemak dan makanan yang asin serta jarang berolahraga. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan tekanan darah 160/90 mmHg. Menurut saya disebabkan karena ada kerusakan pada unit filtrasi ginjal sehingga menyebabkan penurunan perfusi ginjal akhirnya menjadi iskemik ginjal. Hal tersebut

menyebabkan terjadinya pelepasan renin yang terdapat di aparatus juxtaglomerulus sehingga mengubah angiotensinogen menjadi angitensin I. Lalu oleh converting enzyme, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II memiliki efek vasokonstriksi kuat sehingga meningkatkan tekanan darah. Terapi : Losartan 1 x 50 mg Amlodipin 1 x 1 tab Pusing dan penurunan konsentrasi Disebabkan karena pada gagal ginjal kronik terjadi penurunan sekresi eritropoetin produksi hemoglobin menurun suplai O2 ke serebral menurun timbul gejala pusing dan penurunan konsentrasi. Perut kembung dan begah, mual tetapi tidak muntah dan rasa panas di perut. Pada gagal ginjal kronik terjadi penurunan fungsi ginjal dimana produksi akhir metabolisme protein yang normalnya dieksresikan melalui urin tertimbun didalam darah sehingga menyebabkan sindroma uremia. Hal tersebut mengakibatkan gangguan keseimbangan asam basa produksi asam meningkat peningkatan asam lambung iritasi lambung gastritis dengan keluhan perut kembung dan begah, mual tetapi tidak muntah dan rasa panas di perut. Sering merasa gatal gatal di seluruh tubuh, rasa kesemutan di kedua kaki dan tangan, rasa pegal dikedua tungkai bawah tetapi masih bisa digerakkan dan sering merasa kedutan di otot kedua tungkai bawah Pada gagal ginjal kronik, fosfat yang difiltrasi akan lebih sedikit daripada yang direabsorpsi oleh ginjal sehingga konsentrasi fosfat di plasma meningkat. Jika kelarutan tercapai, fosfat akan bergabung dengan Ca2+ membentuk calsium fosfat yang sukar larut lalu mengendap di sendi dan kulit sehingga menyebabkan pruritus dan nyeri sendi. Laju Endap Darah 137 mm (), Lekosit 18,0 ribu/uL (), urinalisa didapatkan bakteri +, timbul rasa nyeri pada saat BAK dan jumlah urin yang keluar sedikit dan berwarna agak keruh Menurut saya menandakan adanya penyakit kronis dan proses infeksi dari bakteri.

Kolesterol Total 210 mg/dL (), Kolesterol HDL 30 mg/dL (), Gula Darah Sewaktu 146 mg/dl () Penurunan GFR menyebabkan penurunan pemecahan asam lemak bebas oleh ginjal sehingga menyebabkan hiperlipidemia. Ureum 132 mg/dL (), Kreatinin 2,67 mg/dL (), Asam Urat 8,1 mg/dL (), urinalisa didapatkan : protein +++, sedimen lekosit 3 4 lpb (), Silinder gr (+) dan hy (+), LGF berdasarkan perhitungan rumus Kockcroft-Gault = 28,8 ml/mn/1,73m2 Berdasarkan keterangan diatas maka saya menyimpulkan bahwa pasien menderita Gagal Ginjal Kronik derajat IV

Terapi: RL / 24 jam Kalsium karbonat ( CaCO3) 3 x 1 Ondancentron 3 x 4 mg Ranitidin 2 x 1 mg Simvastatin 1 x 10 mg Bila Hb tidak kunjung membaik bahkan menurun, berikan transfusi PRC Diet tinggi kalori, rendah protein dan rendah garam Pembatasan asupan protein yaitu 0,6 0,8/kg.bb/hari, yang 0,35 0,50 gr diantaranya merupakan protein nilai biologi tinggi Pembatasan asupan fosfat 600 800 mg/hari Pembatasan asupan air yang masuk 500 800 ml ditambah jumlah urin Pembatasan kadar kalium dengan membatasi pemberian obat-obatan yang mengandung kalium dan makanan yang tinggi kalium seperti buah dan sayuran Pembatasan natrium dengan cara jumlah garam natrium yang diberikan disesuaikan dengan tingginya tekanan darah dan derajat edema yang terjadi.

2. TB paru kanan dengan Atelektasis paru kanan Kadang batuk berdahak berwarna putih tidak disertai darah Batuk merupakan respon tubuh terhadap adanya benda asing pada saluran nafas. Sedangkan dahak adalah respon dari sel-sel goblet di saluran pernafasan untuk mengeluarkan mucus sebagai suatu tanda adanya infeksi pada saluran nafas Ronkhi +/+ Menurut saya adanya ronki pada pasien ini menandakan adanya infiltrate ataupun eksudat yang disebabkan oleh bakteri TB yang terdapat pada parenkim paru pasien. Pada pemeriksaan rontgen didapatkan garis fibrotik paru kanan dengan infiltrat dengan perselubungan atas kanan dan terdapat efek tarikan pada trakhea ke arah kanan dan efek tarikan diafragma ke arah atas. Terapi : Perhatikan asupan nutrisi pasien Pemberian OAT: RHZE 450/300/1000/1000 Bisolvon syrup 3x1C