Fecha:

CERTIFICADO MDICO

El que suscribe, Dr____________________________________________________________________

Mdico de profesin, con cedula profesional numero_____________________________________
Certifica que;___________________________________________ de _____ __aos de edad es;
APTO

NO APTO

Para:
ESCUELA

TRABAJO

MATRIMONIO

OTRO

Segn se deriva del examen fsico realizado;

NORMAL

ANORMAL

VISION
AUDICION
FONACION
MARCHA
S.CARDIOVASCULAR
S.RESPIRATORIO
S.OSTEOMUSCULAR
S.DIGESTIVO

FRECUENCIA
CARDIACA

FRECUENCIA
RESPIRATORIA

TENSION
ARTERIAL

TEMPERATURA

PESO

TALLA

Toma algn medicamento:________________________________________________________

Padece alguna enfermedad crnico degenerativa o infectocontagiosa:______________________
Alergia a medicamentos:__________________________________________________________
Anlisis complementarios;
VDRL

VIH

Grupo y Factor Rh

Observacin:_________________________________________________________________________

Firma del Mdico:___________________________________________________