Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG PENYAKIT DALAM PRIA RSUD H DAMANHURI BARABAI I.

DATA DEMOGRAPI Tanggal wawancara : 4 Maret 2003 Tanggal MRS : 3 Maret 2003 No. RMK : 46 04 87 Nama : Tn. R Umur : 52 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Swasta Status Perkawinan : Kawin Alamat : Jl Pasar I Barabai Penanggung Jawab : Tn. R II. POLA FUNGSIONAL 1. persepsi Kesehatan dan Penanganan kesehatan Keluhan Utama / Kesehatan Umum : Luka Pada ibu jari kaki kanan, nafsu makan kurang dan badan terasa lemah. Riwayat Penyakit sekarang (Pola PQRST) : Pasien mengatakan sejak 2 bulan yang lalu pada ibu jari klien luka lecet (sering terkena air) dan sebulan terkhir ini jadilah borok pada sela ibu kaki kanan, keluhan lain yang menyertai nafsu makan kurang, dan BB menurun, badan terasa lemah. Penggunaan Obat sekarang : - Aspilet 1x1 tab, Tramal 3x1 tab - Captropil 2x1 amp - HCT 1-0-0 - Inj. Cepotoxin 2x1 gr (pagi dan sore) IV, Insulin SC - IVFD RL 5% 16 tetes/menit. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah masuk RS dengan keluhan panas dingin, kepala pusing. Upaya pencegahan : membeli obat diwarung/toko obat dan bila tidak sembuh berobat kepuskesmas terdekat. Prosedur bedah tidak pernah. Penyakit masa anak-anak batuk pilek. Imunisasi tidak lengkap. Kebiasaan : Tembakau : berhenti sejak 5 tahun yang lalu Alkohol : Tidak pernah Obat-oabt terlarang tidak pernah.

Riwayat penyakit keluarga : Diantara anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti klien. Riwayat penyakit sosial : Selama di rumah sakit pasien di tunggu suami dan sering dikunjungi temantemannya, pasien dapat bekerjasama dengan tenaga kesehatan. 2. Pola Nutrisi Metabolik Masukan nutrisi sebelum sakit : Pagi : Nasi biasa ,ikan, sayur, 1 piring-2 piring. Siang : Nasi, ikan, sayur, 1 piring-2 piring Sore : Nasi, ikan, , 1 piring Makanan Pantangan tidak ada Kudapan sore minum teh dan kue. Saat sakit : Pagi : Nasi biasa, ikan, tidak dihabiskan.(1/2 porsi yang disajikan) dan minum air putih/teh Siang: Nasi, ikan, sayur, tidak dihabiskan. (1/2 porsi yang disajikan) Sore : Nasi, ikan, sayur, tidak dihabiskan. (1/2 porsi yang disajikan) Nafsu makan menurun. Kesulitan menelan ( disfagia ) : parsial, tidak menggunakan protesa Fluktuasi BB 6 bulan terakhir turun 5 kg (dari 64 kg menjadi 59 kg) Pemeriksaan fisik : Tanda vital : Tb : 161 cm, BB : 59 kg Kulit : Warna : sawo matang Suhu : 36 0c Turgor : Baik ( kalau dicubit kembali dalam 1-2 detik ) Edema : tidak ada Lesi : pada ibu jari kaki kanan Memar : Tidak ada Mulut : Hygiene: Bersih Gusi : Normal Gigi : ada caries Lidah : Bersih Mucosa : Normal Tonsil : Normal ( tidak ada peradangan ) Wicara : Normal ( mampu berkomunikasi dengan baik ) Rambut dan kulit kepala : Keadaan kulit kepala : Kering dan rambutnya tipis Warna Rambut : hitam campur uban

Abdomen : Tidak ada nyeri tekan dan kembung tidak ada. 3. Pola Eleminasi Faeces Kebiasaan defekasi : selama di rawat di RS pasien BAB 1 kali/hari. Pemeriksaan Fisik : - Abdomen : Struktur Simetris Distensi : tidak - Frekuensi BU 8kali/menit (N=8-12 kali/menut). Urine : Kebiasaan miksi : Normal, frekuensi 5 x/ hari Pemeriksaan Fisik Ginjal Tidak teraba , tidak ada nyeri ketuk, distensi tidak ada, uretra normal. Laboratorium : Tanggal 4 Juli 2002 : Urin : Warna kuning muda Kejernihan: jernih PH 5,3 BJ 1020 Albumin (++) Reduksi (-) urobilin (-), Bilirubin (-), aceton (-), leukosit 4-8/lpb, erytrosit (-)/lpb, kristal (-). Kristal (-) Nitrtit (+) 4. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri : Mandi dibantu orang lain, Berpakaian dibantu orang lain, Toileting dibantu orang lain, Mobilitas di TT mandiri, Ambulasi bisa dilakukan sendiri. Pemeriksaan Fisik : a. Penafasan / Sirkulasi Tanda Vital :

- Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg - Nadi : 76 x / menit - respirasi : 20 x / menit Kualitasnya Normal Batuk Tidak ada Bunyi nafas Normal Kelainan tidak ditemukan.

- Hasil laboratorium tanggal 4 juli 2002 - GDP 145,10 - GD 2 jam PP 286,20 - HB 11,7 gr % - Leukosit 9.600/mm3 - LED 73 mm/jam I, 99 mm/jam II - Trombosit 448.000 mm3 b. Muskuloskletal Rentang gerak : Normal Keseimbangan dan cara berjalan : tidak tegap Genggaman tangan : sama lemah antara kanan dan kiri Otot kaki : sama lemah antara kanan dan kiri 5. Pola Istirahat dan Tidur Kebiasaan tidur 9 jam / hari, Jumlahnya siang hanya 2 jam dan pada malam hari 6-7 jam Dalam tidur tidak ada masalah Pemeriksaan Fisik : - Pemampilan umum lemah - Mata : Normal - Lingkaran hitam disekitar mata : tidak ada 6. Pola Kognitif Konseptual Pendengaran : Normal dan tidak mengguanakan alat bantu Penglihatan : Menggunakan kaca mata Vertigo ; tidak ada Nyeri : nyeri pada luka Pemeriksaan fisik Mata - Pupil : Isokor - Reflek terhadap cahaya : kanan dan kiri baik

Status mental : kesadaran Compos mentis GCS 4-5-6 Bicara : normal Skala nyeri : 2 dari 0-5 / sedang 7. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri Masalah Utama mengenai perawatan di RS/Penyakit : tidak ada masalah Keadaan Emosional ; Stabil Kemampuan Adaptasi : Tidak ada gangguan Konsep Diri : Tidak ada Gangguan. 8. Pola Koping Toleransi Stress Kemampuan daptasi ; baik Cara mengambil keputusan : dibantu istri Koping strees terhadap masalah : Baik 9. Pola Nilai Kepercayaan Pembatasan religius : Selama dirawat pasien hanya bisa berdoa, sejak dirawat pasien tidak sholat. Klien tidak meminta kunjungan pemuka agama ANALISA DATA Nama : Tn. R Rumah Sakit : H Damanhuri Barabai Umur : 46 tahun Ruang : PDP DX Medis : DIABETES MELLITUS NO. RMK : 46-04-87 No Data Subyektif / Obyektif Etiologi Masalah 1. S O Klien menyatakan sakit pada luka/ ibu jari kaki kanan Klien tampak meringis Skala nyeri 2 dari skala 0-5, terdapat luka pada ibu jari kanan. Trauma Jaringan Nyeri 2. S O

Pasien mengatakan tidak ada selera makanan Berat Badan turun 5 kg (dari 64 kg menjadi 59 kg), makanan yang disediakan tidak habis ( hanya 1/2 porsi)

Perubahan metabolisme glukosa, penurunan masukan oral. Nutrisi kurang dari kebutuhan

3S O Klien mengatakan luka pada ibu jari masih keluar nanah. Luka / ganggren pada ibu jari kanan, terdapat pus dan agak kehitaman. Interupsi mekanis pada kulit/ jaringan Kerusakan integritas kulit 4.

5.

S O

S O Pasien mengatakan hanya bisa berdoa, Pasien tidak bisa melaksanakan ibadah sholat.

- Penurunan kemauan/ kemampuan sekunder terhadap penyakit. Insufiensi pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet. Distres spiritual (sholat)

Risiko terhadap inefektif penatalaksaan regimen/ aturan terapeutik

DAFTAR MASALAH Nama : Tn. R Rumah Sakit : H Damanhuri Barabai Umur : 46 tahun Ruang : PDP

DX Medis : DIABETES MELLITUS NO. RMK : 46-04-87 No Dx. keperawatan Tgl. Muncul Tgl. Teratasi 1 Nyeri sehubungan dengan Trauma Jaringan ditandai dengan Klien menyatakan sakit pada luka/ ibu jari kaki kanan, Klien tampak meringis Skala nyeri 2 dari skala 0-5, terdapat luka pada ibu jari kanan 4 Maret 2003 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan Perubahan metabolisme glukosa, penurunan masukan oral ditandai Pasien mengatakan tidak ada selera makanan Berat Badan turun 5 kg (dari 64 kg menjadi 59 kg), makanan yang disediakan tidak habis ( hanya 1/2 porsi). 4 Maret 2003

Kerusakan integritas kulit s/d Interupsi mekanis pada kulit/ jaringan ditandai dengan Klien mengatakan luka pada ibu jari masih keluar nanah, Luka / ganggren pada ibu jari kanan, terdapat pus dan agak kehitaman. 4 Maret 2003

4.

5.

Distres spiritual (sholat) sehubungan dengan Penurunan kemauan/ kemampuan sekunder terhadap

penyakit di tandai dengan Pasien mengatakan hanya bisa berdoa, tidak bisa melaksanakan ibadah sholat, Pasien tidak melaksanakan sholat .

Risiko terhadap inefektif penatalaksaan regimen/ aturan terapeutik sehubungan dengan Insufiensi pengetahuan tentang kondisi, pembatasan diet. 4 Maret 2003