UJIAN KASUS PENDEK

DEMAM DANGUE

Oleh: Neshya Ruriana P 0810710086

Pembimbing: dr. Krisni

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG MALANG 2012

LAPORAN KASUS

I. Identitas Identitas pasien Nama Tanggal lahir Umur Jenis kelamin Alamat Agama / suku Tanggal MRS : Riska Melati Erlinda : 08-09-2003 : 9 tahun 8 bulan : Perempuan : Desa Plumbon RT 6/RW 7, pandaan, pasuruan : Islam/ jawa : 03-11-2012

Identitas Orang Tua 1. Ayah Nama Ayah Umur Pendidkan Pekerjaan Penghasilan 2. Ibu Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan : Herlinda : 35 tahun : SMA : Karyawan Swasta : Rp. 1.500.000 : Ribut Krisna : 37 tahun : SMA : Buruh : Rp. 1.500.000

II. Anamnesis (heteroanamnesa oleh ibu kandung pasien) 1. Keluhan Utama : Demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam naik turun. Muntah sejak 3 hari yang lalu dan semakin sering dalam 2 hari terakhir dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari disertai nyeri perut. Mimisan 2 kali sejak 10 jam SMRS. Muncul Bintik berwarna kemerahan di tangan, lengan, dan paha yang tidak terasa gatal. Nyeri perut daerah ulu hati dan kanan bawah sejak 4 hari yang lalu.

Mual (+), Batuk (-), pilek (-), diare (-), BAB hitam (-),

3. Riwayat Kontak Riwayat kontak disangkal keluarga pasien

4. Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien pernah dirawat di RSSA karena sakit lambung

5. Riwayat Pengobatan Obat penurun panas 3x1 hari

6. Riwayat Penyakit Keluarga Kakek : HT (+), DM (+), PJK (+)

7. Riwayat Kehamilan Ibu ANC di bidan 9x

8. Riwayat Kelahiran

Spt B di RSSA cukup bulan

9. Riwayat Imunisasi Hep B : (+)

BCG : (+) Polio ; (+) DPT : (+) Campak : (+)

10. Riwayat Tumbuh kembang

Pasien dapat mengangkat kepala pada usia 2 bulan,

tengkurap pada usia 3 bulan, duduk pada usia 5 bulan, berdiri pada usia 10 bulan dan berjalan pada usia 11 bulan. Pasien bisa melafalkan aa..., ee... pendek-pendek saat umur 3 bulan, merespon dengan tersenyum pada usia 3 bulan, mengucapkan satu suku kata pada usia 14 bulan

11. Riwayat Makan dan Minum

Pasien makan 3 x 1 sehari. Nasi

12. Riwayat Sosial Pasien berasal dari keluarga menengah ke bawah

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Nafas spontan, compos mentis

2. Tanda vital
1. Nadi 2. Laju Pernafasan 3. Suhu aksiler

: 100x/menit : 20 x/menit : 38,8 C

4. TD

: 110/80 mmHg

3. Status Antrpometri
1. TB 2. BB 3. BBI 4. BMI 5. LLA 6. LK

: 139 cm (p75) : 38,5 kg (p75-90) : 33,5 kg : 19,9 : 26 cm : 51,5 cm : : :

7. BB/U 8. PB/U 9. BB/PB 4. Kepala

a. Bentuk b. Ukuran

: mesochepal, : normochepal : hitam, tidak mudah dicabut : simetris, dismorfik (-), rash (-), sianosis (-) : konjungtiva anemis -/sklera ikterik mukosa cyanosis palpebra edema -/+/+ -/-

c. Rambut
d. Wajah e. Mata

reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3 mm/3mm; f. Telinga

g. Hidung

: bentuk normal, posisi normal, sekret (-) : sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), perdarahan (-), hiperemi (-), deviasi septum nasi (-).

h. Mulut i. Lidah

: mukosa bibir normal, mukosa sianosis (-) : Bentuk dan ukuran dalam batas normal

5. Leher

Inspeksi

: Conjungtiva An -/- , Icteric conjungtiva -/- , cyanosis -/-, palpebra edema -/-, Pch - ,

Palpasi

: PKL (-)

6. Thoraks
1. Inspeksi Umum: bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-),

deformitas (-) Jaringan parut (-) 2. Jantung

Inspeksi Palpasi Auskultasi

:ictus cordis tidak tampak. :ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra. :denyut jantung 120x/menit, bunyi jantung S1S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)

3. Paru Inspeksi : dinding dada statis simetris, gerakan dinding dada

kanan-kiri saat bernafas simetris, retraksi dinding dada (-) Palpasi Perkusi : gerakan dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris. : sonor di seluruh lobus paru

Auskultasi : frekuensi nafas 25 x/menit, regular Rhonki Wheezing

Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler

7. Abdomen Inspeksi :Kulit abdomen ~ jaringan parut (), dilatasi vena(-), peradangan umbilikus (), rash (-) Kontur abdomen ~ soefl, rounded, tampak simetris, benjolan (-), herniasi (-).

Auskultasi :Bising usus (+) normal Perkusi Palpasi :shifting dullness (+) :turgor normal (<2 detik) Hepar : teraba 2 cm bawah arcus costae, tepi tajam Lien : tidak teraba besar

8. Ekstremitas

:
Pemeriksaan Ekstremitas Kanan Hangat Atas Kiri Hangat Kanan Hangat Bawah Kiri Hangat

Akral Anemis Ikterik

Edema Sianosis Capillary Refill Time

_ <2 detik

_ <2 detik

_ <2 detik

_ <2 detik

9. Hasil Laboratorium
Darah Lengkap : (3/11/2012) Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW PDW MPV LED Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit PPT Pasien Control INR : 14.1 detik :10.2 detik : 1.26 : 11.6 g/dL : 4.45 106/ L : 7.9 x 103/L : 34.20% : 123 103/ L : 76.90 fL : 26.10 pg : 33.90 g% : 14.40% : 15.2fL : 11.00 fL : 24 mm/jam : 0.1 % : 0.3 % : 70.2 % : 19.9 % : 9.0 % (N: 0 - 4) (N: 0 - 1) (N: 51 67) (N:25 - 33) (N: 2 - 5) (N: 11.5 15.1) (N: 4.0 5.0) (N: 4.7 - 11.3) (N: 38- 42%) (N: 142 - 424) (N: 80-93) (N: 27-31) (N: 32-36) (N: 11.5 14.5) (N: 9-13) (N: 7.2-11.1)

Hitung jenis

Faal Hemostatsis

APTT Pasien Control Kesimpulan : 34.5 detik : 27.0 detik PPT dan APTT dalam batas normal : 4.25 g/dL (N: 3.5-5.5)

Kimia Darah : Albumin

Imunoserologi: Anti Dangue IgG/IgM Anti Dangue IgM Anti Dangue IgG Darah Lengkap : (4/11/2012) Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW PDW MPV LED Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit : 11.40 g/dL : 4.34 106/ L : 6.32 x 103/L : 34.00% : 118 103/ L : 78.30 fL : 26.30 pg : 33.50 g% : 13.40% : 13.8fL : 10.70 fL : 10 mm/jam : 0.3 % : 0.5 % : 63.8 % : 29.1 % : 6.3% (N: 0 - 4) (N: 0 - 1) (N: 51 67) (N:25 - 33) (N: 2 - 5) (N: 11.5 15.1) (N: 4.0 5.0) (N: 4.7 - 11.3) (N: 38- 42%) (N: 142 - 424) (N: 80-93) (N: 27-31) (N: 32-36) (N: 11.5 14.5) (N: 9-13) (N: 7.2-11.1) negative negative

Hitung jenis

IV. Daftar Masalah Demam ptechie

V. Diagnosis Demam Dangue Gizi Lebih

VI. Rencana Diagnosis DL serial /24jam Ro Thorax PA/RLD UL

VII. Rencana Terapio

O2 ruangan IVFD C1:1 1000cc/24 jam ~ 14 Tpm I.V metamizol 400 mg (k/p)

VIII. Rencana Monitoring

IX. Rencana Edukasi

1. Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh anaknya, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan.

2. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan. 3. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa rencana terapi membutuhkan waktu sampai terjadi perbaikan klinis maupun laboratories.