Anda di halaman 1dari 10

Nutrisi Enteral Dini Pasca Pembedahan pada Perforasi Usus: Sebuah Penelitian Acak Prospektif Malhotra A, Mathur AK,

Gupta S
ABSTRAK Latar Belakang: Pemberian nutrisi enteral setelah operasi gastrointestinal elektif didasarkan pada hipotesis bahwa periode puasa (nil by mouth) memberi waktu untuk istirahat pada usus dan membantu proses penyembuhan. Tujuan: Untuk menilai apakah pemberian nutrisi dini pasca operasi melalui NGT, dalam bentuk formula diet yang seimbang, aman dan bermanfaat bagi pasien yang telah menjalani intervensi bedah untuk perforasi usus. Tempat: Sebuah unit bedah pada Rumah Sakit Medical College. Desain dan Subjek: studi acak prospektif dengan kontrol terbuka (Prospective randomised open control study). Metode dan Bahan: Pasien yang menjalani intervensi bedah akibat peritonitis dengan perforasi usus dipilih secara acak untuk menerima nutrisi berupa formula diet seimbang melalui pipa nasogastric sejak hari kedua pasca operasi, sedangkan kelompok kontrol mendapat regimen konvensional berupa pemberian cairan intravena. Kedua kelompok tersebut dibandingkan menurut angka kejadian, durasi komplikasi, pengukuran biokimia, dan karakteristik lain seperti penurunan atau penambahan berat badan. Analisis statistik: Chi square test dan uji 'T'. Hasil: Sejumlah seratus pasien terdaftar dalam masing-masing kelompok. 88% subyek dalam kelompok uji ini memperoleh keseimbangan nitrogen positif pada hari kedelapan pasca operasi sedangkan kelompok dengan regimen konvensional tidak. Resiko relatif (95% Confidence Interval) morbiditas dari infeksi luka, tidak menutupnya luka (wound dehiscence), pneumonia, kebocoran anastomose, dan septikemia masing-masing adalah 0,66 (0,407-1,091), 0,44 (0,141-1,396), 0,70 (0,431-1,135), 0,54 (0,224-1,293), dan 0,66 (0,374-1,503). Rata-rata kehilangan berat badan antara hari pertama dan kesepuluh adalah 3,10 kg pada kelompok uji, sementara pada kelompok kontrol adalah 5,10 kg (nilai P<0,001, 95% Confidence Interval 2,46-1,54). Kesimpulan: pemberian nutrisi enteral dini pada kelompok uji terbukti aman dan memiliki keterkaitan dengan efek menguntungkan seperti penurunan berat badan yang lebih rendah,

pencapaian dini dari keseimbangan nitrogen positif dibandingkan dengan kelompok perlakuan konvensional pada kasus perforasi usus yang menjalani pembedahan. KATA KUNCI: Nutrisi enteral, perforasi usus, pipa nasogastrik PENDAHULUAN Setelah operasi gastrointestinal elektif, hal yang biasa dilakukan adalah mempuasakan pasien (nil by mouth) dan dekompresi lambung menggunakan pipa nasogastrik. Terdapat sebuah konsensus umum bahwa lambung dan usus besar mengalami atonia (tidak berkontraksi) selama 24-48 jam setelah laparotomi dan usus kecil kembali pulih fungsinya dalam waktu empat hingga enam jam. Selama beberapa tahun terakhir, pemberian nutrisi lebih ditekankan pada nutrisi enteral dini melalui pipa nasojejunal atau melalui jejunostomi distal ke lokasi anastomosis. Sangat sedikit percobaan klinis yang mengevaluasi efikasi dan keamanan dari nutrisi enteral dini pada pasien yang menjalani laparotomi untuk peritonitis generalisata yang diikuti perforasi usus. Oleh karena itu, kami melakukan uji coba untuk menilai keamanan, kelayakan, dan manfaat dari pemberian nutrisi enteral melalui pipa nasogastrik 48 jam setelah operasi emergensi gastrointestinal. BAHAN DAN METODE Penelitian ini dilakukan di unit bedah sebuah rumah sakit di fakultas kedokteran antara bulan Mei 2000 dan Februari 2003. Proposal penelitian ini telah dipelajari dan disetujui oleh komite review. Pasien dengan perforasi usus menjalani operasi emergensi setelah menjalani pemeriksaan yang sesuai. Cairan intravena dan antibiotik telah diberikan sebelum operasi dan aspirasi dari pipa nasogastrik juga rutin dilakukan. Setelah operasi, pasien-pasien yang tidak menjalani ileostomi dilibatkan dalam penelitian setelah memperoleh informed consent. Subyek secara acak menerima formula enteral dalam waktu 48 jam (Grup A) atau menerima formula intravena hingga 7 hari (Grup B) menggunakan tabel random. Para ahli bedah tidak diperkenankan mencatat hasil observasi. Gambar 1 menunjukkan diagram yang merupakan representasi dari rencana penelitian. Pasca operasi, selain cairan parenteral, kombinasi antibiotik spektrum luas; cephalosporin, metronidazol, dan aminoglikosida; diberikan kepada subyek pada kedua kelompok selama lima hari. Penggantian antibiotik atau penggunaan lanjutan untuk durasi yang lebih lama disesuaikan dengan keadaan. Aspirasi berkelanjutan melalui pipa nasogastrik dilakukan selama 48 jam.

Dalam subyek pada Grup A, pipa nasogastrik digunakan untuk nutrisi dan aspirasi. Seratus gram formula diet seimbang (mengandung protein, lemak, karbohidrat, vitamin, mineral dan serat) dilarutkan dalam 500 cc gram berat kering (Gram Dry Weight) 5% (600 Kalori) dan diberikan perlahan-lahan dengan kecepatan 50 cc/jam melalui tetesan intravena yang dihubungkan ke pipa nasogastrik. Kecepatan pemberian diturunkan atau dihentikan jika pasien mengalami distensi yang tidak dapat ditoleransi, ketidaknyamanan, muntah, cegukan, ataupun nyeri perut. Formula tersebut diberikan kepada pasien yang sadar yang bisa bersandar dengan tegak pada posisi 30 derajat. Pasien menerima 300-400 kalori lagi dalam bentuk dekstrosa intravena. Sementara itu, pasien yang mendapat regimen konvensional menerima kalori hanya dalam bentuk dekstrosa intravena, yang mengandung rata-rata 600 kalori. Sejak hari kelima pasca operasi, selain nutrisi enteral, subyek pada Grup A tetap dipasang saluran intravena (infus). Antara hari kedelapan dan kesepuluh, pipa nasogastrik

dilepas dan nutrisi per oral lengkap mulai diberikan dalam bentuk semi-padat. Subyek pada Grup B dinilai kelayakannya untuk menerima asupan per oral pada hari kelima pasca operasi dan mereka yang layak akan diberi cairan penambah nafsu makan. Subyek yang dapat mentolerir/menerima cairan penambah nafsu makan hingga 500 ml, kemudian akan mendapat asupan semi-padat dua hari berikutnya. Sedangkan mereka yang tidak mentolerir akan tetap mendapat cairan intravena sampai mereka bisa menerima asupan per oral.

Pasien dipantau secara ketat dan pemberian asupan makan diperlambat atau dihentikan jika terjadi komplikasi yang berhubungan dengan pipa nasogastrik. Para pasien diawasi dengan ketat untuk tanda-tanda kebocoran dari perforasi usus yang telah dioperasi. Pasca operasi, pasien tetap menjalani pemeriksaan tertentu secara berkala, antara lain:
-

penentuan berat badan pada hari pertama, ketujuh, dan kesepuluh pasca operasi, dan atau pada saat pasien keluar dari rumah sakit; pemeriksaan biokimia dan hematologi yang urin, pada hari ketiga dan kedelapan pasca operasi meliputi: estimasi konsentrasi

hemoglobin, kadar albumin dan kreatinin serum, kadar urea darah, dan kadar urea
-

Keseimbangan nitrogen, yang dihitung dengan memperkirakan input nitrogen dan output dari urea urin menggunakan rumus berikut: Nitrogen Balance=(Protein intake/6.25)-(UUN+4), di mana 6,25 gram protein mengandung 1 gram nitrogen, dan UUN (Urinary Urea Nitrogen) adalah sejumlah nitrogen (gram) yang diekskresikan dalam urin selama waktu 24 jam. Kehilangan nitrogen yang tidak terlihat (Insensible Losses) melalui kulit dan saluran pencernaan menyumbang empat gram nitrogen yang hilang setiap harinya.

Input nitrogen dihitung dengan cara membagi asupan/intake protein (9.7g dalam satu sachet 50g) dengan bilangan 6,25. Asupan kalori juga dihitung. Karena hilangnya nitrogen minimum dengan rumus ini adalah empat gram per hari, kami tidak menghitung keseimbangan nitrogen pada kelompok kontrol mengingat asupan nitrogen maksimum di dalamnya adalah 2,4 gram. Septikemia didefinisikan sebagai sindroma respon inflamasi sistemik (Systemic Inflammatory Response Syndrome/SIRS) dengan fokal infeksi yang diketahui. Selain itu, digunakan nilai standar seperti: suhu aksilar >38C/<36C, denyut jantung >90 kali/menit, kecepatan pernapasan >20 kali/menit, jumlah leukosit >12.000 sel/mm3 atau <4000 sel/mm3 atau jumlah sel imatur lebih dari 10%. Muntah didefinisikan sebagai regurgitasi/kembalinya makanan/cairan empedu dan sekresi lambung lebih dari 100 ml. Diare didefinisikan sebagai defekasi lebih dari tiga kali per hari dan/atau volume tinja lebih dari 500 ml/hari. Distensi didefinisikan sebagai peningkatan lingkar perut lebih dari 2,5 cm, dan tidak ada tanda-tanda kebocoran. Perbedaan antara kadar serum albumin, keseimbangan nitrogen, dan penambahan/penurunan berat badan dianggap sebagai penanda status gizi. Hal ini dinyatakan sebagai persentase pasien yang menunjukkan peningkatan atau penurunan nilai. Rata-rata penurunan berat badan antara hari pertama dan ketujuh serta hari ketujuh dan kesepuluh dihitung. Lama tinggal dari masing-masing pasien di rumah sakit dicatat dan status gizi pada saat akan keluar rumah sakit juga dicatat. Rata-rata lama perawatan di rumah sakit dan ICU, dan rata-rata penurunan berat badan dibandingkan dengan uji 'T'. Hasilnya dianalisis menggunakan Relative Risk (dari pengembangan komplikasi), Odds Ratio, Chi-square test (uji signifikansi digambarkan oleh nilai P), dan T test (untuk menguji signifikansi dari perbedaan antara dua rata-rata). Chi-square (X2) test digunakan untuk membandingkan insiden komplikasi dalam dua kelompok. Total durasi akibat komplikasi di masing-masing kelompok juga dicatat dalam hal man-days, lalu dibandingkan. Hal ini menunjukkan seberapa cepat komplikasi dikendalikan setelah mereka terjadi. HASIL Dua ratus pasien (100 orang dalam setiap grup) terdaftar dalam penelitian. Indikasi untuk pembedahan darurat termasuk perforasi usus akibat kondisi seperti ulkus peptikum, demam enterik, trauma, dan keganasan. Sebagian besar perforasi (192 dari 200) terjadi lebih dari 48 jam. Semua pasien tersebut mengalami peritonitis berat dan

septikemia. Delapan puluh tiga subyek dalam kelompok uji (Grup A) dan 81 subyek dari kelompok perlakuan konvensional (Grup B) telah menyelesaikan percobaan. Pada Grup A, dua subyek meninggalkan rumah sakit karena menolak tindakan medis, dua belas subyek meninggal, dan tiga subyek harus ditarik dari penelitian karena mengalami efek samping yang tidak dapat tertoleransi (dua kasus diare berat dan satu kasus muntah berat). Di Grup B, enam belas subyek meninggal dan tiga subyek meninggalkan rumah sakit karena menolak tindakan medis. Tidak ada pasien yang mengalami efek samping yang tidak dapat tertoleransi. Grup A menunjukkan resiko komplikasi yang lebih rendah seperti: kebocoran, tidak menutupnya luka, infeksi luka, septikemia, pneumonia, dan kematian (Tabel 2). Namun, perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik. Relative Risk (RR) dan Odds Ratio (OR) untuk komplikasi mayor lebih rendah pada Grup A. Namun, perbedaan ini secara statistik tidak signifikan. Resiko komplikasi minor seperti muntah, diare, dan distensi abdomen lebih banyak terjadi di Grup A, meskipun perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Ketika episode komplikasi minor di kedua kelompok dibandingkan, RR dan OR lebih condong pada kelompok dengan perlakuan konvensional, tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik.

Durasi atau lama perawatan di RS, di mana komplikasi mayor dikontrol, secara signifikan lebih rendah pada pasien yang menerima nutrisi enteral dini. Hal ini tercermin pada lebih sedikitnya jumlah man-days yang hilang (Tabel 2). Jumlah man-days yang hilang lebih tinggi pada Grup A dibandingkan dengan Grup B (Tabel 3).

Tabel 4 menunjukkan perbedaan antara kelompok perlakuan (Grup A) dan kelompok kontrol (Grup B) dalam hal biokimia, hematologis, dan parameter klinis lainnya. Patut dicatat bahwa, secara signifikan, proporsi kasus yang menerima kalori dengan jumlah di atas nilai ambang batas lebih tinggi pada Grup A. Rata-rata lama tinggal atau durasi, pada umumnya dan di ICU, lebih rendah pada kelompok perlakuan. Namun, perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik.

DISKUSI Seperti beberapa penelitian lain, penelitian kami telah menunjukkan bahwa tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa periode istirahat untuk usus dan periode puasa bermanfaat bagi penyembuhan luka dan integritas/menyatunya anastomose. Memang, bukti bahwa nutrisi luminal dapat meningkatkan penyembuhan luka dan meningkatkan kekuatan anastomose, terutama pada pasien malnutrisi. Kebanyakan penelitian menunjukkan bahwa durasi septikemia berkurang secara signifikan seiring dengan penurunan durasi tinggal di rumah sakit. Dalam penelitian kami, rata-rata durasi tinggal di rumash sakit pada kelompok perlakuan adalah 10,59 hari (dibandingkan dengan kelompok kontrol yaitu 10,70). Meskipun perbedaan ini tidak signifikan secara statistik, pasien dalam kelompok perlakuan memiliki kondisi umum yang lebih baik dan mengalami kehilangan berat badan yang lebih rendah daripada pasien yang menerima perlakuan konvensional, menandakan pentingnya alimentation. Keele et al menemukan bahwa suplementasi normal diet per oral di bangsal rumah sakit dengan sedikitnya 300 kalori dan 12 gram protein per hari menghasilkan pengurangan komplikasi pasca operasi pada pasien yang menjalani operasi gastrointestinal. Dalam kelompok perlakuan, lebih dari 65% pasien mendapat lebih dari 1500 kalori pada hari kelima pasca operasi (POD)-5, sedangkan 84% pasien mendapatkan lebih dari 2500 kalori pada POD-8. Sementara itu, tidak ada pasien pada kelompok kontrol yang berhasil mencapai asupan harian 1500 kalori. Dalam kelompok perlakuan, 90% dari kalori diberikan per enteral. Asupan rata-rata harian mereka adalah 2.600 kalori pada POD-8, dibandingkan dengan 877 kalori bagi mereka yang dengan cairan intravena. Singh et al menyebutkan bahwa keseimbangan nitrogen positif dicapai pada hari ketiga pasca operasi, sedangkan Hoover et al pada hari keempat pasca operasi. Dalam penelitian kami, pada hari kedelapan pasca operasi, 88% pasien dalam kelompok perlakuan ini mencapai keseimbangan nitrogen positif dibandingkan dengan 0% pada kelompok kontrol. Keterlambatan dalam mencapai keseimbangan nitrogen positif ini dapat dikaitkan dengan fakta bahwa kasus penelitian kami diberi makan hampir sehari lebih lambat dari pasien yang sesuai dalam studi yang disebutkan di atas. Dalam penelitian kami, penurunan berat badan antara hari pertama dan ketujuh adalah 2,6 kg pada kelompok perlakuan dan 3,7 kg pada kelompok kontrol. Sementara penurunan berat badan antara hari ketujuh dan kesepuluh adalah 0,5 kg untuk kelompok studi dan 1,40 kg untuk kelompok kontrol. Total hlangnya berat badan antara hari pertama dan kesepuluh adalah 3,1 kg dan 5,1 kg masing-masing untuk kelompok studi

dan

kelompok

kontrol.

Antara

hari

ketujuh

dan

kesepuluh,

dalam kelompok studi, beberapa pasien (20%) pada kenyataannya, bertambah berat badannya selama masa-masa akhir mereka dirawat. (33%). Hoover et al menyebutkan bahwa pasien yang diberi asupan enteral awal tidak menyebabkan kehilangan berat badan. Karena semua kasus berupa operasi gastrointestinal elektif, mereka tidak dalam keadaan septikemia atau peningkatan katabolisme sebelum operasi. Bila kasus-kasus ini terjadi, pasien segera diberi asupan langsung melalui pipa jejunostomi. Tapi jejunostomi untuk makan dapat mengakibatkan komplikasi tertentu, yang dapat dihindari dengan teknik yang sesuai dari kami. Dalam penelitian ini, kejadian distensi dan diare berkorelasi baik dengan hasil penelitian Heslin et al.7. Hal ini berbeda dari Carr et al yang pada kenyataannya menunjukkan distensi kurang dan diare pada subyek penelitian mereka yang juga diberi asupan per enteral. Carr et al menunjukkan bahwa kejadian mual dan muntah jauh lebih tinggi pada pasien dengan asupan per enteral dibandingkan dengan kelompok kontrol. Sebaliknya, kejadian mual dan muntah hanya sedikit meningkat pada pasien dengan nutrisi per enteral dalam studi yang dilakukan oleh Heslin et al. Perbedaan rute pemberian makanan, yaitu naso-jejunum dibandingkan jejunostomy bisa menjadi alasan untuk perbedaan ini. Analisis hasil menunjukkan bahwa bahkan setelah peritonitis generalisata, saluran pencernaan dapat pulih tonus dan fungsinya dalam waktu 48 jam. Perforasi usus setelah perbaikan tetap aman, dan tidak memiliki resiko kebocoran dengan pemberian nutrisi per enteral yang dimulai pada 48 jam setelah operasi. Keuntungan pemberian nutrisi enteral dini, setelah operasi gastrointestinal elektif, jelas terlihat pada pasien dengan peritonitis juga. Penelitian akan lebih baik bila parameter seperti berat badan, keseimbangan nitrogen, dan serum albumin benar-benar diperhatikan. Sayangnya, dalam penelitian ini kami belum mampu menghitung penghematan dalam hal tenaga kerja dan biaya. Komplikasi jangka panjang dalam bentuk obstruksi usus dan hernia insisional dan juga tidak dibahas. Kami ingin memiliki kelompok ketiga yang akan mendapatkan hiperalimentasi parenteral tetapi biaya untuk menjalankan uji coba tersebut akan sangat besar. Sebuah studi yang membandingkan nutrisi enteral dan parenteral menunjukkan bahwa sejumlah asupan yang sama akan menghasilkan manfaat yang lebih besar pada rute enteral dibanding melalui rute parenteral. Tidak ada cara untuk mengetahui seberapa banyak penurunan berat badan pada kasus dengan edema cairan dan bagaimana menghitung banyak massa tubuh tanpa lemak yang hilang. Dalam kelompok perlakuan, beberapa pasien yang akan memiliki keseimbangan nitrogen negatif dan asupan kalori rendah tidak dihitung (meninggal, ditarik dari penelitian, atau keluar

karena menolak tindakan medis). Hal ini mungkin meningkatkan hasil dari kelompok perlakuan. Meskipun kejadian komplikasi mayor berkurang dan perbedaannya tidak signifikan, penurunan Man-Days dari komplikasi mayor tetap penting. Hal ini berarti bahwa komplikasi pada pasien dengan asupan per enteral terkontrol jauh lebih cepat dibandingkan pada pasien pada kelompok kontrol. Hal ini menunjukkan bahwa kejadian komplikasi tidak dapat menjadi parameter untuk kegunaan nutrisi enteral dalam kasus operasi emergensi untuk perforasi usus, karena komplikasi tidak berkaitan dengan kondisi seperti: luka infeksi atau septikemia pada kasus peritonitis fekal. Dengan demikian, kami sangat merekomendasikan pemberian nutrisi enteral dini pada kasus operasi akibat perforasi usus.