Anda di halaman 1dari 8

BAB II ILUSTRASI KASUS Anamnesis Identitas pasien : Nama Umur Suku :D : 12 tahun : Melayu

Jenis kelamin : Perempuan

Alloanamnesa (diberikan oleh Ibu kandung) Seorang anak perempuan umur 12 tahun dirawat di bagian Akut IKA RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 21 November 2012 dengan : Keluhan utama : Demam sejak 5 hari yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang :

Demam sejak 5 hari yang lalu, demam tinggi, terus menerus, tidak berkeringat, tidak mengggigil, dan tidak disertai kejang. Gusi berdarah sejak 1 hari yang lalu, menetes dengan jumlah sendok teh, berwarna merah segar, berhenti sendiri. Nyeri perut sejak 1 hari yang lalu, terutama di daerah ulu hati Nyeri pada sendi-sendi sejak 1 hari yang lalu. Muntah sejak 4 hari yang lalu, frekuensi 1-2 kali/hari, jumlah gelas per kali, isi apa yang dimakan dan diminum, tidak menyemprot. Batuk pilek tidak ada Sesak nafas tidak ada Riwayat perdarahan dari hidung dan saluran cerna tidak ada. Nafsu makan menurun sejak sakit Buang air kecil ada, jumlah sedikit, warna pekat, terakhir 3 jam yang lalu. Buang air besar tidak ada sejak 2 hari yang lalu.

Anak sudah dirawat di RSUD. Muaro Bungo selama 1 hari, telah dilakukan pemeriksaan darah dengan hasil Hb : 17,6 gr/dl, leukosit : 3400/mm3 , Ht : 49%, trombosit : 31000/mm3, hitung jenis : 0/0/0/52/31/17 dan telah diberi obat tranexid 2 x 1/2 ampul, sammol 3 x 500 mg, vasedon 3 x 7,5 mg, antasid 3 x 1 tab dan kemudian anak dirujuk ke RSUP Dr. M.Djamil Padang dengan keterangan susp. DBD grade III.

Riwayat penyakit dahulu : Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit demam berdarah di rumah. Teman sekolah pasien menderita demam berdarah dan dirawat di RSUD.Muaro Bungo. Riwayat persalinan : Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, berat badan lahir 2800 gram dan panjang badan lahir lupa. Saat lahir anak langsung menangis kuat. Riwayat makanan dan minuman : Bayi : ASI Bubur susu Nasi tim : 0 2 tahun : 4 8 bulan : 8 bulan 10 bulan

Anak : nasi 3x sehari, daging 1-2x seminggu, , ikan 3-4x seminggu, telur 2-3x seminggu, dan sayur mayur 4-5x seminggu Kesan : kualitas makanan cukup Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : Tengkurap Merangkak Berdiri : 3 bulan : 9 bulan : 10 bulan
2

Duduk : 8 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Gigi pertama : 6 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal Riwayat imunisasi : Imunisasi BCG DPT 1. 2. 3. Polio 1. 2. 3. Hepatitis B 1. 2. 3. Campak Dasar/ umur 1 bulan (scar +) 2 bulan 3 bulan 4 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan Ulangan/ umur

Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Ibu tamatan SMP, pekerjaan ibu ibu rumah tangga, ayah tamatan SMP, pekerjaan swasta, penghasilan dalam keluarga Rp 3.000.000,-/bulan. Riwayat Perumahan dan Lingkungan Tinggal di rumah permanen, sumber air minum dari air galon isi ulang, buang air besar di WC di luar rumah, sampah dibakar, dan halaman rumah cukup luas. Kesan : Higiene dan sanitasi lingkungan cukup baik.

Pemeriksaan fisik (Tanggal 23 November 2012)


3

Tanda vital : Keadaan umum Kesadaran Frekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan Darah Suhu BB Tinggi badan Status gizi : BB/U TB/U BB/TB : sedang : sadar : 94 x/mnt : 22 x/menit : 110/70 mmHg : 36,80C : 32 kg : 146 cm : 72,73 % : 94,80 % : 84,21 %

Kesan : status gizi kurang Pemeriksaan sistemik : Kulit Rambut : teraba hangat, sianosis (-), ikterik (-), pucat (-), turgor baik, : hitam, tidak mudah dicabut ukuran 2mm/2mm, reflek cahaya +/+ normal Hidung Mulut Tenggorok : nafas cuping hidung (-) : bibir dan mukosa basah Bekuan darah (+) : tonsil T1 T1 tidak hiperemis dan faring tidak hiperemis JVP = 5 - 2 cmH2O Dada : normochest Paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi Jantung : Inspeksi Palpasi : : iktus cordis terlihat 1 jari medial LMCS RIC V iktus teraba satu jari medial LMCS RIC V
4

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,

Leher : kaku kuduk (-), kelenjar getah bening regio colli tidak membesar

: pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-) : fremitus sama kiri dan kanan : sonor

- Auskultrasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki (-), wheezing (-)

Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Batas jantung kanan LSD, batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri satu jari medial LMCS RIC V : irama jantung teratur, bising tidak ada

Abdomen : : : : distensi (-) supel, hepar dan limpa tidak teraba timpani : bising usus (+) normal Nyeri tekan epigastrium (+) Punggung Alat kelamin Ekstremitas : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : Akral hangat, perfusi baik, edema tidak ada dan refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/Pemeriksaan laboratorium : Hasil pemeriksaan darah serial: Tanggal 21-11-2012 21-11-2012 22-11-2012 22-11-2012 23-11-2012 23-11-2012 Urin Warna : kuning jernih Protein : (-) Glukosa : (-) Leukosit : (-) Eritrosit : (-) Urobilinogen : (+) Bilirubin : (-) Feses Warna : coklat kekuningan Konsistensi : padat Darah : (-)
5

Jam 20.59 23.00 05.38 16.45 01.24 14.00

Hb (gr/dl) 17 14,1 15,5 13,7 13,5 13,3

Ht (%) 49% 44% 44% 42% 41% 40%

Trombosit (mm3) 18.000/mm3 15.000/mm3 27.000/mm3 27.000/mm3 34.000/mm3 65.000/mm3

Lender : (-) Eritrosit : (-) Leukosit : (-) Diagnosis kerja : DHF Grade II dengan intake sulit Gizi kurang Terapi : MB 1800 kkal IVFD Asering 5 cc/kgBB/jam Paracetamol 350 mg, jika T > 38,50 C

Rencana Pemeriksaan Penunjang : - Hemoglobin, Hematokrit, dan trombosit serial Follow up tanggal 24 November 2012 S/ Demam (-) Sesak nafas (-) Kejang (-) Mual, muntah (-) Nyeri perut di daerah ulu hati (-) Perdarahan (-) Anak mau makan dan minum BAK jumlah dan warna biasa BAB warna dan konsistensi biasa O/ Keadaan umum Kesadaran Fekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan darah Suhu : sakit sedang : sadar : : : : x/mnt x/menit /
0

mmHg C
6

Mata Dada : Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

: : :

iktus cordis terlihat 1 jari medial LMCS RIC V iktus teraba satu jari medial LMCS RIC V Batas jantung kanan LSD, batas jantung atas RIC II, batas jantung kiri satu jari medial LMCS RIC V : irama jantung teratur, bising tidak ada : pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-) : fremitus sama kiri dan kanan : sonor : suara nafas vesikuler normal, rhonki (-) dan wheezing (-) : distensi (-) : supel, hepar dan limpa tidak teraba Nyeri tekan di epigastrium (-) : timpani : bising usus (+) normal

Paru

Auskultrasi -

Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Ekstremitas Terapi : MB 1800 kkal

: Akral hangat, perfusi baik,

IVFD Asering 5 cc/kgBB/jam Paracetamol 350 mg, jika T > 38,50 C

BAB III DISKUSI

Telah dirawat seorang anak perempuan umur 12 tahun dirawat di bagian Akut IKA RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 21 November 2012 dengan diagnosis DHF Grade II dan Gizi kurang. Diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan 2 kriteria klinis ditambah trombositopenia atau peningkatan hematokrit. Berdasarakan anamnesis didapatkan demam yang berlangsung terus menerus selama 5 hari dan perdarahan gusi disertai juga dengan gejala lain yaitu nyeri perut, nyeri sendi dan muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan di daerah epigastrium. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan trombositopenia (trombosit 18000/mm3). Penatalaksanaan DHF disesuaikan dengan pengklasifikasian derajat DHF. Pada pasien dilakukan penatalaksanaan untuk DHF grade II yaitu dengan memberikan ringer laktat adanya perbaikan. , parasetamol 350 mg (bila T >38,5oC). Pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, dan trombosit serial dilakukan untuk mengevaluasi dan didapatkan