Anda di halaman 1dari 40

PRESENTASI KASUS Tanggal masuk RSUD Jam : 14 Juni 2011 : 12.

30 WIB

I.

Identifikasi

Nama Jenis kelamin Umur Status Agama Pendidikan Alamat Pekerjaan

: Ny. Y : Perempuan : 28 thn : Menikah : Islam : SMA : Link. Delingseng : Ibu Rumah Tangga

II.

Keluhan

Utama Tambahan

::-

III. Riwayat Kehamilan Sekarang

Pasien G4P3A0 Hamil > 40 minggu datang ke Poliklinik RSUD Cilegon pada tanggal 14 Juni 2011 pada pukul 11.30 WIB atas rujukan bidan karena usia kehamilan sudah lebih dari 40 minggu. Pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.

Riwayat Haid 1

Menarche Siklus Haid Lama HPHT

: 12 tahun : 28 hari, teratur : 5 hari : 20 Agustus 2010

Taksiran Persalinan : 27 Mei 2011 Usia Kehamilan : 42 minggu

IV.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Dahulu


1. Kehamilan aterm lahir pervaginam, lahir dengan bidan, jenis kelamin perempuan,

berat badan saat lahir 4300 gr, sehat.


2. Kehamilan aterm lahir pervaginam, lahir dengan bidan, jenis kelamin laki-laki,

berat badan saat lahir 4400 gr, sehat.


3. Kehamilan aterm lahir pervaginam, lahir dengan bidan, jenis kelamin perempuan,

berat badan saat lahir 4700 gr, sehat. 4. Hamil ini

V.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi pada saat kehamilan kedua.

VI. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengaku dalam keluarga ada yang memiliki riwayat penyakit darah tinggi, yaitu ibu pasien.

VII. Riwayat Kontrasepsi

Pasien mengaku menggunakan KB suntik setelah melahirkan anak pertama selama tiga tahun kemudian berhenti. Lalu menggunakan KB jenis pil setelah melahirkan anak ketiga selama lima bulan.

VIII. Riwayat Imunisasi Pasien mengaku tidak pernah mendapatkan imunisasi tetanus.

Pemeriksaan Fisik, 14 Juni 2011 1. Status Present Keadaan umum Kesadaran Tek. Darah Nadi Pernafasan Suhu Berat badan : Baik : Compos Mentis : 140/90 mmHg : 98 x/menit : 24 x/menit : 36,4 0C : 96 kg

2.

Status Generalis Kepala Mata THT Leher Jantung Paru Abdomen Ekstrimitas : Normocephal : konjungtiva anemis -/- dan sklera ikterik -/: dalam batas normal : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening. : Bunyi jantung I-II reguler, murmur dan gallop (-) : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : Perut membuncit simetris, striae gravidarum (+), linea nigra (+). : Edema pretibial tidak ada

3.

Status Obstetri
- Pemeriksaan Luar

Tinggi fundus uteri 37 cm, janin letak memanjang, presentasi kepala, punggung kiri, TBJ 4030 gram, his (-), DJJ 153 x/menit reguler.

- Pemeriksaan Dalam VT : Tidak dilakukan

Inspekulo : Tidak dilakukan

4.

Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Hematokrit Leukosit : 11,2 g/dl : 34,9 % : 11.390 /l 4

Trombosit Masa Perdarahan Masa pembekuan Golongan Darah Albumin urin HBSAg Anti HIV 1

: 319.000 /l : 2 : 10 : B / rh (+) :: non reaktif :-

5.

Pemeriksaan Penunjang USG : Kesan: Plasenta kalsifilasi, Usia kehamilan 41 minggu, Taksiran berat janin 4160 gram CTG : NST Non-reaktif

IX.

Resume Pasien wanita 28 th, G4P3A0 usia kehamilan >40 minggu, janin tunggal, datang ke Poliklinik Kandungan RSUD Cilegon. Pasien datang memeriksakan kangungannya atas rujukan bidan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan: Tanda Vital
-

TD: 140/90 RR: 24 x/menit

- N: 98 x/menit - S: 36,4 oC

Status Obstetri - Pemeriksaan Luar Tinggi fundus uteri 37 cm, janin letak memanjang, presentasi kepala, punggung kiri, his (-), DJJ 153 x/menit reguler. TBJ 4030 gram

Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Hematokrit Leukosit Albumin urin : 11,2 g/dl : 34,9 % : 11.390 /l : -

Pemeriksaan Penunjang
- USG: Kesan: Plasenta kalsifilasi. Usia kehamilan 41 minggu. Taksiran berat janin

4160 gram.
- CTG : NST Nonreaktif

X.

Diagnosis G4P3A0 hamil serotinus NST Non-reaktif

XI.

Penatalaksanaan
-

Infus RL 20 tpm Nifedipine 2x10 mg Pro SC

IX.

PROGNOSIS Ibu Janin : dubia ad bonam : dubia ad malam

LAPORAN OPERASI Tanggal Diagnosis pre op : 15 Juni 2011 : G4P3A0 Hamil Serotinus NST Non-reaktif

Diagnosis post op Tindakan Bedah Laporan operasi :


-

: Post SC + Salphingektomi a/i janin besar, cukup anak, NST Nonreaktif : SC + Salphingektomi

Pasien dalam posisi telentang dalam anestesi spinal Dilakukan tindakan aseptik dan antisepsik daerah operasi dan sekitarnya Daerah operasi dipersempit dengan duk steril Insisi kulit pada mediana inferior Insisi diperdalam secara tajam lapis demi lapis hingga tampak peritoneum dan tampak uterus Plika vesica uterina disayat melintang Insisi segmen bawah rahim secara melintang Selaput ketuban dipecahkan, lahir bayi dan didapatkan kepala pada pukul 12.35 WIB. Bayi dengan jenis kelamin perempuan dengan berat badan 4200 gram dan panjang badan 48 cm. Plasenta dilahirkan secara manual

Uterus dijahit jelujur, terkunci, kontrol perdarahan dilakukan peritonealisasi plika vesica uterina Dilakukan pengikatan tuba bilateral lalu dilakukan pemotongan tuba kiri dan kanan. Cavum abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis Operasi selesai

Instruksi post op
-

Awasi TD, N, R, S tiap 30 mnt Boleh makan minum bila bising usus (+) Medikamentosa
- Ceftriaxone inj 2x1 gr vial IV NS 100 - Alinamin F 2x1 inj IV -

Vit C inj 2x1 amp IV Vit B Comp inj 2x2 amp IM 7

Toramin inj 3x1 amp IV

Follow up perawatan 15 Juni 2011 S : PPV (+) Nyeri Perut (+) N : 84x/mnt Non-reaktif P : Ceftriaxone inj 2x1 gr vial IV NS 100 Alinamin F 2x1 inj Vit C inj 2x1 amp Vit B Comp inj 2x2 amp 16 Juni 2011 Toramin inj 3x1 amp S : PPV (+) ASI (-) Nyeri Jahitan (+) O :TD : 140/90 mmHg N : 80x/mnt Non-reaktif P : Ceftriaxone inj 2x1 gr vial IV NS 100 Alinamin F 2x1 inj Vit C inj 2x1 amp Vit B Comp inj 2x2 amp Toramin inj 3x1 amp Nifedipine 3x10 mg 17 Juni 2011 S : PPV (+) min Nyeri Jahitan (+) O :TD : 130/80 mmHg N : 76x/mnt Non-reaktif 8 ASI (-) Mobilisasi (+) R: 24x/mnt S: 37,80C Mika/Miki (+) R: 24x/mnt S: 36,40C ASI (-) BU (+) R: 22x/mnt S: 370C

O :TD : 150/100 mmHg

A: P4A0 Post SC+Salphingektomi a/i janin besar, cukup anak, NST

A: P4A0 Post SC+Salphingektomi a/i janin besar, cukup anak, NST

A: P4A0 Post SC+Salphingektomi a/i janin besar, cukup anak, NST

P : Amoxicilin 3x500 mg Asam Mefenamat 3x500 mg SF/BC 3x1 18 2011 April S : PPV (+) N : 80x/mnt Non-reaktif P : Amoxicilin 3x500 mg Asam Mefenamat 3x500 mg SF/BC 3x1 Dopameth 3x250 mg Pasien boleh pulang ASI (+) R: 22x/mnt S: 36,20C

O :TD : 140/100 mmHg

A: P4A0 Post SC+Salphingektomi a/i janin besar, cukup anak, NST

ANALISA KASUS Pada anamnesis, pasien tidak merasakan keluhan apapun, tidak ada tanda-tanda inpartu dan didapatkan keterangan HPHT 20 Agustus 2010. Berdasarkan rumus Naegle, hari perkiraan lahir pada tanggal 27 Mei 2011. Usia kehamilan pasien sekitar 42 minggu. Pemeriksaan denyut jantung janin didapatkan 153 kali per menit reguler. Pada pemeriksaan tanda vital, didapatkan tekanan darah pasien 140/100 mmHg. Kemudian dilakukan pemeriksaan USG dan didapatkan kesan plasenta kalsifikasi. Pada pemeriksaan CTG didapatkan hasil variabilitas menurun dan adanya deselarasi lambat. NST non-reaktif yang berarti janin kekurangan oksigen. Penatalaksanaan pada pasien ini direncanakan operasi sectio caesaria untuk mencegah terjadinya pemburukan dari keadaan janin. Kemudian dilakukan salphingektomi atas indikasi cukup anak. Bagaimana permasalahan yang terjadi pada kasus ini?
1. Mengapa janin pasien ini didiagnosis fetal distress?

Berdasarkan anamnesis, didapatkan usia kehamilan pasien sudah lewat bulan dan pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah pasien 140/100. Kedua hal tersebut 9

merupakan penyebab dari terjadinya fetal distress. Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) didapatkan kesan plasenta kalsifikasi. Plasenta kalsifikasi dapat disebabkan oleh usia kehamilan lewat bulan dan hal tersebut dapat menyebabkan terganggunya sirkulasi uteroplasenta. Pada pemeriksaan cardiotocography (CTG) didapatkan variabilitas menurun dan deselarasi lambat yang menandakan bahwa adanya insufisiensi uteroplasenter. NST Non-reaktif menandakan bahwa janin kekurangan oksigen. 2. Apakah teknik mendiagnosis pada pasien ini sudah lengkap sehingga didapatkan diagnosis yang adekuat? Cara diagnosis pada kasus ini sudah adekuat karena sudah dilakukan pemeriksaan CTG yang berfungsi memonitor denyut jantung janin.
3. Mengapa terapi yang dipilih sectio caesaria?

Pada pasien ini dilakukan sectio caesaria karena hasil CTG NST nonreaktif yang menunjukkan janin kekurangan oksigen. Hal tersebut diperkuat dengan hasil USG dengan kesan plasenta kalsifikasi dan taksiran berat janin yang besar, yaitu 4160 gram. Bila tidak dilakukan terminasi kehamilan, dikhawatirkan nutrisi dari ibu ke janin berkurang yang akan meningkatkan risiko gawat janin.

10

TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN Gawat janin atau fetal distress adalah s u a t u k e l a i n a n p a d a f e t u s a k i b a t gangguan oksigenasi dan atau nutrisi yang bisa bersifat akut (prolaps tali pusat), sub akut (kontraksi uterus yang terlalu kuat), atau kronik (plasenta insufisiensi). Tanpa oksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan m e n u n j u k k a n d e s e l e r a s i l a n j u t p a d a k o n t r a k s i u t e r u s . Gawat janin relatif cukup banyak terjadi ( 14,7%) dan terutama terjadi pada persalinan. Gawat janin kronik dapat menyebabkan intrauterine growth retardation (IUGR). Sectio caesarea merupakan salah satu cara terminasi kehamilan yang dilakukan pada gawat janin. Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi untuk melahirkan janin dari dalam rahim. Bedah caesar umumnya dilakukan ketika proses persalinan normal melalui vagina tidak memungkinkan karena berisiko kepada komplikasi medis lainnya.

11

PEMBAHASAN A. Fetal Distress I. Definisi Gawat janin atau fetal distress adalah adanya suatu kelainan pada fetus akibat gangguan oksigenasi dan atau nutrisi yang bisa bersifat akut (prolaps tali pusat), subakut (kontraksi uterus yang terlalu kuat), atau kronik (plasenta insufisiensi). Gangguan oksigenasi tersebut menyebabkan terjadinya akumulasi karbon dioksida sehingga terjadi hipoksia dan asidosis selama kehidupan intrauterin. Gawat janin terbagi menjadi dua, yaitu : a. Gawat janin sebelum persalinan Gawat j a n i n ya n g bersifat kronik berkaitan dengan fungsi p l a s e n t a ya n g menurun atau bayi sendiri yang sakit. b. Gawat janin selama persalinan Gawat janin selama persalinan menunjukkan hipoksia janin. T a n p a oksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis anaerob menghasilkan asam laktat dengan pH janin yang menurun.

Gambar 1. Gawat Janin 12

II. Etiologi Penyebab dari gawat janin atau fetal distress diantaranya : a. Insufisiensi uteroplasental - Insufisiensi uteroplasental akut - Aktivitas uterus berlebihan - Hipotensi ibu - Solusio plasenta - Plasenta previa dengan perdarahan - Insufisiensi uteroplasental kronik - Penyakit hipertensi - Diabetes mellitus - Isoimunisasi Rh - Postmaturitas

Gambar 2. Kontraksi Uterus Berlebihan

13

Gambar 3. Solusio Plasenta III. Patofisiologi Pada gawat janin akut, terjadi hipoksia yang kemudian diikuti dengan akumulasi karbon dioksida yang menyebabkan asidosis respiratorik pada janin. Hal tersebut menyebabkan denyut jantung janin menjadi tidak stabil, dapat meningkat lalu menurun kemudian meningkat kembali. Gerakan peristaltik usus juga meningkat yang meyebabkan relaksasi otot sfingter ani. Hal tersebut berdampak pada keluarnya mekonium dan dapat mengakibatkan terjadinya aspirasi mekonium oleh janin yang berisiko menyebabkan pneumonia. Sedangkan pada gawat janin kronik, fungsi plasenta yang menurun ataupun janin yang sakit menyebabkan janin tidak mendapat nutrisi dengan baik sehingga janin mengalami kegagalan dalam pertambahan berat badan dan uterus ibu tidak membesar sesuai dengan usia kehamilan yang diperkirakan. Hal tersebut menandakan terjadinya terjadinya retardasi pertumbuhan intrauterin (intrauterine growth retardation (IUGR)). Gawat janin akut maupun kronik bila tidak ditangani dapat mengakibatkan kematian janin.

14

Gambar 4. Mekanisme Gawat Janin

Gambar 5. Patofisiologi Gawat Janin

15

Gambar 6. Aspirasi Mekonium pada Gawat Janin

IV. Manifestasi Klinik Pada gawat janin, terjadi perubahan pada pola denyut jantung janin, di antaranya : -

Bradikardi : denyut jantung janin kurang dari 120 kali per menit Takikardi : akselarasi denyut jantung janin yang memanjang yaitu lebih dari 160 kali per menit - Variabilitas : denyut jantung dasar yang menurun yang berarti penurunan sistem saraf otonom janin - Pola deselarasi : deselarasi lanjut menjunjukkan hipoksia janin yang disebabkan oleh insufisiensi uteroplasental - Gerakan janin yang berkurang dan melemah
- Adanya mekonium dalam cairan amnion - pH darah janin berkurang (< 7.20) menandakan asidosis. Kadar pO2 dalam darah

kurang dari 10mmHg (15-30 mmHg) sedangkan kadar pCO2 lebih dari 60 mmHg (3555 mmHg).

16

V. Diagnosis Anamnesis Pada anamnesis, biasanya ditemukan penyebab-penyebab terjadinya fetal distress pada ibu seperti kehamilan lewat bulan, riwayat hipertensi, infeksi dan lain-lain. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, dilakukan auskultasi pada janin dan didapatkan frekuensi denyut jantung janin yang abnormal (dapat takikardi maupun bradikardi) serta irama yang ireguler.

VI. Pemeriksaan Penunjang 1. Ultrasonografi (USG) Pengukuran diameter biparietal secara seri dapat mengungkapkan bukti dini dari retardasi pertumbuhan intrauterin. Gerakan pernapasan janin, aktifitas janin dan volume cairan ketuban memberikan penilaian tambahan kesehatan janin. Selain itu dapat diketahui pula tingkat kematangan plasenta.
2.

Cardiotocography (CTG)

Pemeriksaan kardiotokografi dilakukan untuk memantau pola denyut jantung janin dalam hubungannya dengan kontraksi uterus atau aktivitas/gerak janin dalam rahim secara non-infasiv. Pemeriksaan CTG biasanya dilakukan pada kehamilan dengan risiko tinggi. Syarat pemeriksaan CTG :
- Usia kehamilan 28 minggu - Ada persetujuan tindak medik dari pasien (secara lisan)

- Punctum denyut jantung janin diketahui - Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada komputer (pada KTG terkomputerisasi) sesuai buku petunjuk dari pabrik.

17

Adapun indikasi pemeriksaan CTG antara lain : - Ibu - Pre-eklampsia-eklampsia - Ketuban pecah - Diabetes melitus
- Kehamilan 40 minggu

- Asthma bronkhiale - Inkompatibilitas Rhesus atau ABO - Infeksi TORCH - Bekas SC - Hipotensi - Perdarahan antepartum - Ibu perokok - Ibu berusia lanjut
- Lain-lain : sickle cell, penyakit kolagen, anemia, penyakit ginjal, penyakit paru,

penyakit jantung, dan penyakit tiroid

- Janin - Pertumbuhan janin terhambat (PJT) - Gerakan janin berkurang - Suspek lilitan tali pusat - Aritmia, bradikardi, atau takikardi janin - Hidrops fetalis 18

- Mekoneum dalam cairan ketuban - Riwayat lahir mati - Kehamilan ganda

Gambar 7. Pemeriksaan CTG

Gambaran denyut jantung janin (DJJ) dalam pemeriksaan KTG dapat digolongkan ke dalam dua bagian besar, yaitu:
1.

Denyut jantung janin dasar (baseline fetal heart rate) Frekuensi dasar DJJ Frekuensi dasar DJJ adalah frekuensi rata-rata DJJ yang terlihat selama

periode 10 menit, tanpa disertai periode variabilitas DJJ yang berlebihan (lebih dari 25 dpm), tidak terdapat perubahan periodik atau episodik DJJ, dan tidak terdapat perubahan frekuensi dasar yang lebih dari 25 denyut per menit (dpm). Dalam keadaan normal, frekuensi dasar DJJ berkisar antara 120 160 dpm (pendapat ini yang dianut di Indonesia). Frekuensi dasar DJJ yang lebih dari 160 dpm disebut takhikardia; bila kurang dari 120 dpm disebut bradikardia. Takhikardia dapat terjadi pada keadaan hipoksia janin, akan tetapi gambaran tersebut biasanya tidak berdiri sendiri. Bila takhikardia disertai variabilitas DJJ yang normal, biasanya janin masih dalam keadaan baik. 19 dengan

bukan

Takhikardia dapat juga terjadi oleh sebab lain yang hipoksia, Infeksi pada ibu atau janin (khorioamnionitis). Anemia janin. Ibu gelisah. Kontraksi uterus yang terlampau sering (takhisistolik). Ibu hipertiroid. Obat (atropin, skopolamin, ritrodrin, isoxsuprin, dsb). Bradikardia dapat terjadi sebagai respons awal keadaan hipoksia akut. Pada seperti:

Janin pada kehamilan kurang dari 30 minggu.

hipoksia ringan frekuensi DJJ berkisar antara 100-120 dpm dan variabilitas DJJ masih normal. Hal ini menunjukkan bahwa janin masih mampu mengadakan kompensasi terhadap stres hipoksia. Bila hipoksia semakin berat janin akan mengalami dekompensasi terhadap stres tersebut. Pada keadaan ini akan terjadi bradikardia yang kurang dari 100 dpm, disertai dengan berkurang atau menghilangnya variabilitas DJJ. Bradikardia yang tidak disertai perubahan gambaran DJJ lainnyabukan petunjuk bahwa janin mengalami hipoksia. Bradikardia dapat juga disebabkan oleh keadaan lain yang bukan hipoksia, seperti: rekaman Kehamilan postterm. Hipotermia. Janin dalam posisi oksiput posterior atau oksiput melintang. Obat (propranolol, analgetika golongan kain). Bradiaritmia janin. Variabilitas DJJ Variabilitas DJJ adalah gambaran osilasi ireguler yang terlihat pada DJJ. Fisiologi terjadinya variabilitas DJJ masih mengandung perdebatan, diduga akibat adanya keseimbangan interaksi sistem saraf simpatis (kardioakselerator) dan parasimpatis (kardiodeselerator).Tetapi ada bukti lain bahwa variabilitas DJJ terjadi akibat stimulus di daerah korteks serebri yang

20

merangsang pusat pengatur denyut jantung di batang otak dengan perantaraan nervus vagus. Penilaian variabilitas DJJ yang paling mudah adalah dengan mengukur besarnya amplitudo dari variabilitas (long term variability). Berdasarkan besarnya amplitudo tersebut, variabilitas DJJ dapat dikategorikan sebagai berikut: dpm.

Variabilitas normal: amplitudo berkisar antara 5 25 Variabilitas berkurang: amplitudo 2 5 dpm Variabilitas menghilang: amplitudo kurang dari 2 Variabilitas berlebih(saltatory): amplitudo lebih dari

dpm. 25 dpm.

Gambar 8. Variabillitas normal dan variabilitas menghilang Pada hipoksia serebral, variabilitas DJJ akan menghilang apabila janin tidak mampu mengadakan mekanisme kompensasi hemodinamik untuk mempertahankan oksigenasi serebral. Dapat disimpulkan bahwa variabilitas DJJ yang normal menunjukkan sistem persarafan janin mulai dari korteks serebri batang otak nervus vagus dan sistem konduksi jantung dalam keadaan baik. Variabilitas DJJ akan menghilang pada janin yang mengalami asidosis metabolik. Beberapa keadaan bukan hipoksia yang dapat menyebabkan variabilitas DJJ berkurang:

Janin tidur (suatu keadaan fisiologis dimana aktivitas otak berkurang) Janin anensefalus (korteks serebri tidak terbentuk) Janin preterm (sistem persarafan belum sempurna) 21

Obat (narkotik, diazepam, MgSO4, betametason) Blokade vagal Defek jantung bawaan Perubahan periodik / episodik DJJ


2.

Perubahan periodik DJJ adalah perubahan DJJ yang terjadi akibat kontraksi uterus; sedangkan perubahan episodik DJJ adalah perubahan DJJ yang bukan disebabkan oleh kontraksi uterus (misalnya gerakan janin dan refleks tali pusat). Beberapa perubahan periodik/episodik DJJ yang dapat dikenali pada pemeriksaan CTG adalah: Akselerasi Akselerasi adalah peningkatan DJJ sebesar 15 dpm atau lebih, berlangsung selama 15 detik atau lebih, yang terjadi akibat gerakan atau stimulasi janin. Akselerasi yang berlangsung selama 2 10 menit disebut akselerasi memanjang (prolonged acceleration). Penilaian akselerasi sering digunakan untuk menentukankesejahteraan janin, dan merupakan dasar dari pemeriksaan non-stress test (NST). Janin yang tidak menunjukkan tanda akselerasi DJJ bukan berarti dalam keadaan bahaya, namun merupakan indikasi untuk pemeriksaan lebih lanjut, seperti contraction stress test (CST) atau penilaian profil biofisik janin.

Gambar 9. Akselarasi DJJ Gambaran akselerasi yang terlihat pada kontraksi uterus dan deselerasi variabel menunjukkan adanya kompresi parsial pada tali pusat. Gambaran akselerasi yang menghilang dapat menjadi pertanda adanya hipoksia janin, apalagi 22

bila disertai dengan tanda-tanda lainnya, seperti variabilitas DJJ yang berkurang, takhikardia, atau bradikardia.

Deselerasi dini (early decelerations) Deselerasi dini adalah penurunan DJJ sesaat yang terjadi bersamaan dengan timbulnya kontraksi. Gambaran penurunan DJJ pada deselerasi dini menyerupai bayangan cermin dari kontraksi, yaitu timbul dan berakhirnya deselerasi sesuai dengan saat timbul dan berakhirnya kontraksi. Nadir (bagian terendah) deselerasi terjadi pada saat puncak kontraksi. Penurunan DJJ pada deselerasi dini biasanya tidak mencapai 100 dpm. Deselerasi dini tidak mempunyai arti patologis jika tidak disertai kelainan pada gambaran DJJ lainnya.

Gambar 10. Deselarasi Dini

Deselerasi lambat (late decelerations) Deselerasi lambat merupakan penurunan DJJ yang terjadi beberapa saat setelah kontraksi dimulai. Nadir deselerasi terjadi lebih lambat dari puncak kontraksi; dan deselerasi menghilang lebih lambat dari saat menghilangnya kontraksi.

Gambar 11. Deselarasi Lambat

23

Deselerasi lambat yang terjadi berulang seringkali dijumpai pada keadaan insufisiensi plasenta dan hipoksia janin. Bila deselerasi lambat disertai variabilitas yang berkurang atau kelainan DJJ lainnya, keadaan tersebut menunjukkan suatu tanda gawat janin (fetal distress), sehingga perlu segera dilakukan evaluasi dan tindakan lebih lanjut.

Deselerasi variabel (variable decelerations) Deselerasi variabel mempunyai bentuk yang bervariasi, dan kaitan timbulnya deselerasi dengan kontraksi juga bervariasi. Deselerasi variabel paling sering terjadi akibat kontraksi uterus, terutama pada partus kala II; dan penyebabnya yang paling sering adalah kompresi tali pusat. Berbeda dengan deselerasi dini dan deselerasi lambat, gambaran deselarasi variabel berbentuk runcing oleh karena timbul dan menghilangnya deselarasi berlangsung cepat.

Gambar 12. Deselarasi variabel Deselerasi variabel digolongkan ke dalam 3 kategori:


-

Deselerasi variabel ringan, apabila penurunan djj tidak mencapai Deselerasi variabel sedang (moderat), apabila penurunan DJJ Deselerasi variabel berat, apabila djj menurun sampai di bawah 70

80 dpm dan lamanya kurang dari 30 detik.


-

mencapai 70-80 dpm dan lamanya antara 30-60 detik.


-

dpm dan lamanya lebih dari 60 detik.

24

Istilah

deselerasi

variabel

memanjang

(prolonged

variable

decelerations) digunakan untuk menyatakan penurunan DJJ lebih dari 30 dpm dan lamanya lebih dari 2,5 menit.

Gambar 13. Deselarasi variabel berat Deselerasi variabel merupakan jenis deselerasi yang paling sering dijumpai, yaitu pada sekitar 50% - 80% partus kala II; dan kebanyakan tidak berbahaya bagi janin. Tanda-tanda deselerasi variabel yang tidak berbahaya bagi janin adalah: Timbul dan menghilangnya deselerasi berlangsung cepat Variabilitas DJJ masih normal Terdapat akselerasi djj pada saat kontraksi. Tanda-tanda deselerasi variabel yang berbahaya bagi janin adalah: lambat. berlebihan. Menghilangnya akselerasi pra- dan pasca-deselerasi Semakin beratnya derajat deselerasi variabel. Derajat beratnya deselerasi variabel ditentukan oleh amplitudo, frekuensi, dan lamanya deselerasi. Deselerasi variabel yang terjadi hanya sekali tidak berarti abnormal, oleh karena mungkin terjadi akibat pemeriksaan dalam (PD), atau akibat perubahan posisi. Variabilitas djj berkurang, atau meningkat secara Terjadinya lebih lambat dari saat timbulnya kontraksi Pemulihan (menghilangnya) deselerasi berlangsung

25

Hasil pemeriksaan CTG dapat diinterpretasikan sebagai berikut :


- Non-stress test (NST)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai hubungan gambaran DJJ dan aktivitas janin. Penilaian dilakukan terhadap frekuensi dasar DJJ, variabilitas, dan timbulnya akselerasi yang menyertai gerakan janin. Tehnik pemeriksaan NST : 1. Pasien berbaring dalam posisi semi-Fowler, atau sedikit miring ke kiri. Hal ini berguna untuk memperbaiki sirkulasi darah ke janin dan mencegah terjadinya hipotensi. 2. Sebelum pemeriksaan dimulai, dilakukan pengukuran tensi, suhu, nadi, dan frekuensi pernafasan ibu. Kemudian selama pemeriksaan dilakukan, tensi diukur setiap 10-15 menit (hasilnya dicatat pada kertas CTG). 3. Aktivitas gerakan janin diperhatikan dengan cara : - Menanyakan kepada pasien - Melakukan palpasi abdomen - Melihat gerakan tajam pada rekaman tokogram (kertas CTG) 4. Bila dalam beberapa menit pemeriksaan tidak terdapat gerakan janin, dilakukan perangsangan janin, misalnya dengan menggoyang kepala atau bagian janin lainnya, atau dengan memberi rangsang vibro-akustik (dengan membunyikan bel, atau dengan menggunakan alat khusus untuk keperluan tersebut) 5. Perhatikan frekuensi dasar DJJ (normal antara 120 160 dpm) 6. Setiap terjadi gerakan janin diberikan tanda pada kertas CTG. Perhatikan apakah terjadi akselerasi DJJ (sediktinya 15 dpm) 7. Perhatikan variabilitas DJJ (normal antara 5 - 25 dpm) 8. Lama pemeriksaan sedikitnya 20 menit. 26

Hasil pemeriksaan NST dapat diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Reaktif - Terdapat gerakan janin sedikitnya 2 kali dalam 20 menit, disertai dengan akselerasi sedikitnya 15 dpm - Frekuensi dasar djj di luar gerakan janin antara 120 160 dpm - Variabilitas djj antara 5 25 dpm 2. Non-reaktif: - Tidak terdapat gerakan janin dalam 20 menit, atau tidak terdapat akselerasi pada gerakan janin - Frekuensi dasar djj abnormal (kurang dari 120 dpm, atau lebih dari 160 dpm)
- Variabilitas djj kurang dari 2 dpm

3. Meragukan - Gerakan janin kurang dari 2 kali dalam 20 menit, atau terdapat akselerasi yang kurang dari 15 dpm - Frekuensi dasar djj abnormal - Variabilitas djj antara 2 5 dpm.

Hasil NST yang reaktif biasanya diikuti dengan keadaan janin yang baik sampai 1 minggu kemudian (spesifisitas 95% - 99%). Hasil NST yang non-reaktif disertai dengan keadaan janin yang jelek (kematian perinatal, nilai Apgar rendah, adanya deselerasi lambat intrapartum), dengan sensitivitas sebesar 20%. Hasil NST yang meragukan harus diulang dalam waktu 24 jam. Oleh karena rendahnya nilai sensitivitas NST, maka setiap hasil NST yang nonreaktif sebaiknya dievaluasi lebih lanjut dengan Contraction Stress Test (CST), selama tidak ada kontraindikasi.
- Contraction Stress Test (CST)

Pemeriksaan ini menilai hubungan gambaran djj dan kontraksi uterus. Dalam pemeriksaan ini dilakukan pengamatan terhadap frekuensi dasar DJJ, variabilitas, dan perubahan periodik djj akibat kontraksi uterus. 27

Tehnik pemeriksaan CST 1. Pasien berbaring dalam posisi semi-Fowler, atau sedikit miring ke kiri 2. Sebelum pemeriksaan dimulai, dilakukan pengukuran tensi, suhu, nadi, dan frekuensi pernafasan ibu. Kemudian selama pemeriksaan dilakukan, tensi diukur setiap 10-15 menit (dicatat pada kertas CTG).
3. Perhatikan timbulnya kontraksi uterus, yang dapat dilihat pada kertas CTG.

Kontraksi uterus dianggap adekuat bila terjadi 3 kali dalam 10 menit.


4. Bila tidak terjadi kontraksi uterus setelah beberapa menit pemeriksaan, dilakukan

stimulasi, misalnya dengan cara pemberian oksitosin (inhalasi, sublingual, atau infusi). Stimulasi dilakukan sampai timbul kontraksi yang adekuat. Apabila selama stimulasi terjadi deselerasi lambat meskipun kontraksi belum adekuat, maka pemeriksaan harus segera dihentikan dan hasilnya dinyatakan positif. 5. Pengamatan dilakukan terhadap frekuensi dasar DJJ, variabilitas, dan perubahan periodik djj akibat kontraksi. 6. Pemeriksaan dianggap cukup bila didapatkan kontraksi yang adekuat selama 10 menit. Stimulasi oksitosin harus segera dihentikan, dan pasien diawasi terus sampai kontraksi menghilang. Hasil pemeriksaan CST dapat diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Negatif - Frekuensi dasar djj normal - Variabilitas DJJ normal - Tidak terdapat deselerasi lambat. 2. Positif - Deselerasi lambat yang persisten pada setiap kontraksi - Deselerasi lambat yang persisten meskipun kontraksi tidak adekuat
- Deselerasi variabel berat yang persisten pada setiap kontraksi

- Variabilitas DJJ berkurang atau menghilang. 3. Mencurigakan(suspicious) - Deselerasi lambat yang intermiten pada kontraksi yang adekuat. - Deselerasi variabel (derajat ringan atau sedang) - Frekuensi dasar djj abnormal 28

4. Tidak memuaskan (unsatisfactory)

- Hasil perekaman tidak baik, misalnya oleh karena ibu gemuk, atau gerakan janin yang berlebihan - Tidak terdapat kontraksi yang adekuat. 5. Hiperstimulasi - Terdapat kontraksi 5 kali atau lebih dalam 10 menit; atau lama kontraksi lebih dari 90 detik - Seringkali disertai deselerasi lambat atau bradikardia Hasil CST negatif menggambarkan keadaan janin yang masih baik sampai 1 minggu pasca pemeriksaan (spesifisitas 99%). Hasil CST positif disertai dengan nasib perinatal yang jelek pada 50% kasus. Hasil CST yang mencurigakan harus terus diobservasi secara ketat (CST diulang setiap 30 60 menit); bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan pH darah janin. Hasil CST yang tidak memuaskan harus diulang dalam waktu 24 jam. Bila terdapat hiperstimulasi, kontraksi harus segera dihilangkan (tokolisis) dan kehamilan/persalinan diakhiri. Kontraindikasi CST : 1. Mutlak - Adanya risiko ruptura uteri: bekas seksio sesarea klasik, riwayat miomektomi masif, dsb - Perdarahan antepartum: plasenta previa, solusio plasenta - Ketuban pecah dini - Vasa previa 2. Relatif - Persalinan preterm - Kehamilan kembar (< 36 minggu) - Inkompetensia serviks

29

3.

Pemeriksaan pH Darah Janin Pemeriksaan pH darah janin merupakan cara langsung yang digunakan untuk menilai derajat asfiksia/asidosis janin intrauterin. Berdasarkan pengalaman, pemeriksaan pH darah janin tidak ada manfaatnya dikerjakan pada keadaan dimana gambaran CTG normal, meskipun janin mempunyai potensi mengalami asfiksia (mekonium dalam cairan amnion, diabetes mellitus, riwayat deselerasi lambat atau deselerasi variabel yang berhasil diatasi). Indikasi pemeriksaan pH darah janin: Terdapat variabilitas djj yang berkurang atau menghilang tanpa sebab yang jelas Terdapat variabilitas djj yang berkurang atau menghilang pada janin yang mempunyai potensi mengalami asfiksia Terdapat deselerasi lambat dengan variabilitas yang berkurang atau menghilang Terdapat deselerasi variabel dengan variabilitas yang berkurang atau menghilang Pemeriksaan pH dilakukan terhadap sampel darah dari kulit kepala janin, dan hanya dapat dilakukan pada masa intrapartum dimana serviks uteri sudah terbuka 1 2 cm dan selaput ketuban sudah pecah. Pengambilan contoh darah tidak boleh dikerjakan apabila janin mempunyai gangguan pembekuan darah, atau terdapat amnionitis. Pengambilan contoh darah tidak boleh dilakukan terlalu sering, karena akan merusak jaringan kulit kepala. Interpretasi pemeriksaan pH darah janin : pH > 7,25 : normal pH < 7,20 : abnormal (janin mengalami asfiksia) pH antara 7,20 7,25 harus dinilai hati-hati, bila perlu dilakukan penilaian ulang beberapa waktu kemudian

30

Gambar 14. Teknik Pengambilan Sampel Darah Janin dengan Amnioskopi

4.

Profil Biofisik Janin Konsep dasar dari profil biofisik adalah penilaian beberapa variabel dari kegiatan biofisik fetus yang lebih sensitif dan lebih dapat diandalkan daripada pemeriksaan satu parameter saja. Pemantauan kegiatan biofisik fetus, memainkan peranan dalam mengidentifikasi janin yang mengalami asfiksia. Profil biofisik terdiri dari 5 komponen, salah satunya adalah standar tes non stress. Empat parameter lainnya dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonik. Adapun komponen profil biofisik meliputi: 1. 2. 3. 4. 5. Reaksi jantung fetus Pergerakan pernafasan Pergerakan badan Tonus Kedalaman cairan amnion

Setiap komponen diberi nilai 0 sampai dengan 2, sehingga skor total minimal adalah 0 dan maksimal 10.

31

Tabel 1. Skor biofisik janin Parameter NST Skor= 2 Reaktif Sekurang-kurangnya berlangsung > 15 Skor= 0 Non reaktif 2 Tidak ada detik,

akselerasi dari > 15 dpm, berhubungan dengan gerakan janin dalam periode 20 menit Gerakan pernafasan janin Paling sedikit satu periode pernapasan dengan lamanya 60 detik dalam periode observasi 30 menit Tidak ada

Gerakan janin

3 atau lebih gerakan badan dalam waktu 30 menit

< 3 gerakan

Tonus

Paling sedikit satu gerakan kaki dari fleksi ke ekstensi dan kembali lagi

Tidak ada gerakan

Volume cairan amnion

Satu kantong cairan sekurangkurangnya 2 cm dalamnya

< 1 cm

Normal Ragu-ragu Abnormal

: 8 atau 10 : 4 atau 6 : 0 atau 2

Profil biofisik kurang begitu menyita waktu bila dibandingkan dengan OCT (Oxytocin Contraction Test), dan ada beberapa peneliti yang menganjurkan 32

pemeriksaan biofisik sebagai langkah selanjutnya setelah tes non stress dan bukannya OCT. Bila tes kedua setelah NST yang non reaktif adalah skor biofisik, maka pengelolaannya sebagai berikut: 1. 2. Skor 0-2 biasanya merupakan indikasi adanya gangguan terhadap janin Skor 4-6 setelah NST yang non reaktif, hendaknya tes diulangi atau

dan cukup alasan untuk melahirkan janin lakukan OCT Skor 8 atau lebih setelah NST yang non reaktif menunjukkan janin tersebut sehat dimana NST dapat diulangi pada interval tertentu.

VIII. Penatalaksanaan Penatalaksanaan fetal distress adalah sebagai berikut : Reposisi pasien Posisi pasien diubah dari posisi telentang menjadi posisi miring sebagai usaha untuk memperbaiki aliran darah balik, curah jantung, aliran darah uteroplasental serta membebaskan kompresi tali pusat. Pemberian oksigen Pemberian oksigen 6 liter / menit sebagai usaha untuk meningkatkan penggantian oksigen fetomaternal.

Penghentian stimulan uterus dan koreksi hiperstimuli uterus Penghentian oksitosin dan pemberian tokolisis pada hiperstimuli uterus

dilakukan untuk memperbaiki perfusi uteroplasenta dan memperbaiki oksigenasi janin. Tokolisis yang diberikan adalah terbutalin sulfat 0,25 mg secara intravena atau subkutan untuk melemaskan uterus. Identifikasi penyebab maternal

33

Penyebab maternal harus diidentifikasi dan diterapi seperti hipertensi, demam dan lain-lain. Tekanan darah ibu harus dalam batas normal. Hal tersebut dilakukan untuk memperbaiki sirkulasi intrauterin.

Pemeriksaan vaginal toucher Pemeriksaan vaginal toucher dilakukan untuk menyingkirkan prolaps tali

pusat dan menentukan perjalanan persalinan. Jika denyut jantung abnormal menetap atau ada tanda tambahan gawat janin,

rencanakan persalinan: o Jika serviks terdilatasi penuh dan kepala janin tidak lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis atau ujung tulang terendah dari kepala pada stasion 0, lahirkan dengan ekstraksi vakum atau forsep.
o Jika serviks tidak terdilatasi penuh atau kepala janin lebih dari 1/5 di atas simfisis

pubis atau ujung tulang terendah dari kepala di atas stasion 0, lahirkan dengan seksio sesarea.

IX. Komplikasi Komplikasi yang timbul akibat fetal distress adalah pneumonia fetal atau neonatal karena aspirasi mekonium pada fetal distress akut. Sedangkan pada fetal distress kronik, dapat terjadi intrauterine growth retardation (IUGR).

B. Sectio Caesarea (SC) I. Definisi Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi untuk melahirkan janin dari dalam rahim.

34

II.

Jenis

Abdomen (sectio caesarea abdominalis)


a.

Sectio caesarea transperitonealis 1. SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri) Teknik ini dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm. Kelebihan :

- Mengeluarkan janin dengan cepat - Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik - Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal.

Kekurangan :
-

Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi ruptur uteri

reperitonealis yang baik.


-

spontan.
2. SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim)

Teknik ini dilakukan dengan melakukan sayatan melintang pada segmen bawah rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cm. Kelebihan : -

Penjahitan luka lebih mudah Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik Bahaya peritonitis tidak besar Perdarahan tidak begitu banyak Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil. Kekurangan :

Luka dapat melebar ke kiri, kanan, dan bawah sehingga dapat Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi

menyebabkan arteri uterine pecah sehingga mengakibatkan perdarahan banyak -

35

Gambar 15. Cesarean section. (A), Classic; (B), low vertical; (C), transverse incisions b. SC ekstra peritonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka cavum abdominal

Vagina (section caesarea vaginalis) Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut:

Sayatan memanjang (longitudinal) Sayatan melintang (transversal) Sayatan huruf T (T insicion).

III.

Indikasi Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal (Dystosia): Fetal distress His lemah/melemah Janin dalam posisi sungsang atau melintang Bayi besar (BBL > 4,2 kg) Plasenta previa Kelainan letak 36

Disproporsi Cevalo-Pelvik (ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan Rupture uteri Hydrocephalus Panggul sempit Problema plasenta

panggul) -

Gambar 16. Indikasi sectio caesarea

IV.

Komplikasi Komplikasi yang bisa timbul pada sectio caesarea adalah sebagai berikut : 1. Infeksi puerperal yang terdiri dari infeksi

ringan dan infeksi berat. Infeksi ringan ditandai dengan kenaikan suhu beberapa hari dalam masa nifas, infeksi yang berat ditandai dengan kenaikan suhu yang lebih

37

tinggi bisa terjadi sepsis, infeksi ini bisa terjadi karena karena partus lama dan ketuban yang telah pecah terlalu lama 2. 3. 4. berikutnya. Perdarahan bisa terjadi pada waktu Terjadi komplikasi lain karena luka Terjadi ruptur uteri pada kehamilan pembedahan cabang-cabang atonia uteria ikut terbuka atau karena atonia uteria kandung kencing, embolisme paru dan deep vein trombosis

38

DAFTAR PUSTAKA

1.

Abdul Bari, S. 2003. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan A l l a n , H . , e t a l l . 1 9 9 4 . Current Obstetric & Ginecologic Cunningham, Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark. Neville, dkk. 2001. Esential Obstetri dan Gynecologi. Hipokrates, Price dan Wilson. 1995. Patofisiologi : Konsep Klinis ProsesWiknjosastro, Hanifa. Ilmu Kandungan edisi ketiga. Yayasan Bina Rustam Mochtar. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1, EGC, Jakarta. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. RCOG. The use of electronic fetal monitoring : The use and Clinical Repke Guideline JT, Number 8. 2001. Di down-load J. dari

Ginekologi. PBPOGI, FKUI, Jakarta.


2.

Diagnosis and Treatment . 8th edition. Appleton, Norwak, Connecticut.


3.

2005. Williams Obstretics 21th edition. Prentice-Hall International Inc.


4.

Jakarta.
5.

Proses Penyakit. Edisi 4. EGC.


6.

Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.2007.


7. 8.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.Jakarta.2002.


9.

interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance.Evidencebased


10.

http://www.rcog.org.uk Johnson TR, Ludmir 2005. of Diagnosis b/Abnormal%20Labor 11. 1994. 12.
13.

A b n o r m a l L a b o r . http://www.cgmh.org.tw/intr/intr5/c6700/OBGYN/f/we Oxford : User guide dan Operating handbook Sonicaid System 8002, Parer JT. Handbook of fetal heart rate monitoring. Philadelphia:W.B Ferrara L, Manning F. Grand Rounds : Is the non-stress test still

Saubders, 1993 useful ?. Contemporary Obgyn, February 2005. Di download dari http://www.contemporaryobgyn.net

39

14.

National Institute for Clinical Excellence. The use of electronic Karsono B. Kardiotokografi : Pemantauan Elektronik Denyut

fetalmonitoring. UK, 2003. Di down-load dari http://www.nice.org.uk. 15. JantungJanin. Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

40