Anda di halaman 1dari 46

STATUS MEDIK ILMU KESEHATAN ANAK

I. IDENTITAS A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat No RM Masuk RS B. Identitas Orang tua Ayah Nama Umur Agama Alamat Pendidikan terakhir Pekerjaan Penghasilan Ibu Nama Umur Agama Alamat Pendidikan terakhir Pekerjaan Penghasilan : Ny M : 27 tahun : Islam : Jl. Warakas 4 Gg 15 RT 04/14 Kec Tanjoeng Priok : SMP : Ibu Rumah Tangga : (-) : Tn K : 33 tahun : Islam : Jl. Warakas 4 Gg 15 RT 04/14 Kec Tanjoeng Priok : SMP : Buruh : < Rp. 1.000.000/bulan : An. S G : 1 tahun 1 bulan : Laki- laki : Islam : Jl. Warakas 4 Gg 15 RT 04/14 Kec Tanjoeng Priok : 00-12-45-01 : Rabu, 18 April 2012, jam 18.20 WIB

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 19 April 2012 pukul 09.00 di ruang rawat anak kamar 407 RSUD Koja .

A. KELUHAN UTAMA BAB cair sejak 1 hari SMRS

B. KELUHAN TAMBAHAN Muntah

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Seorang anak laki-laki usia 13 bulan diantar ibunya ke IGD RSUD Koja dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS. BAB cair sebanyak 13x/hari dengan volume gelas aqua tiap kali BAB warna kuning, konsistensi lunak, ampas lebih banyak, tidak terdapat lendir maupun darah. Anak tidak mengedan saat BAB dan pantatnya tidak lecet. Anak juga mengalami muntah sebanyak 11x berisi air, susu, makanan. Ibu pasien mengatakan anak tampak lemas, sering rewel, dan terlihat kehausan. Tiap kali minum, anak bisa menghabiskan 2 gelas takaran bayi. Ibunya mengatakan nafsu makan dan berat badan anak juga menurun. Berat badan sebelumnya 11 kg kemudian turun menjadi 10,2 kg. Sering BAK, tiap BAK volumenya gelas aqua, warna kuning jernih. Tidak ada demam, batuk, pilek, bercak merah di pipi. Sebelumnya anak hanya diberi ASI dan bubur tim, tidak dicurigai adanya makanan yang membuat anak mencret. Enam hari lalu, anak juga mengalami BAB cair sebanyak 4x/hari, konsistensi cair, air lebih banyak dari ampas, warna kuning tanpa disertai lendir atau darah dengan volume hamper 1 gelas aqua. Anak dibawa ke bidan, namun frekuensi BAB makin sering menjadi 7-8x/hari. Tidak ada demam, batuk, pilek, muntah. Anak sempat dirawat 4 hari lalu di RSUD Koja selama 3 hari dan keluhan membaik. Namun, saat di rumah, anak kembali diare dan muntah sehingga dibawa balik ke IGD. Anak pernah mengalami BAB cair seperti ini sebelumnya. Ibunya mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat, tidak minum susu selain ASI.

D. RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN

Kehamilan Morbiditas kehamilan Perawatan antenatal

- Sehat selama hamil - Rutin kontrol ke bidan - Imunisasi TT 2 kali

Kelahiran

Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi

Rumah bersalin Bidan Spontan Cukup bulan (9 bulan) - Berat lahir 2750 gram - Panjang 46 cm - Langsung menangis - Kulit kemerahan - Nilai APGAR tidak diketahui - Kelainan bawaan (-)

Kesan : Riwayat kehamilan/kelahiran baik

E. RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi 1 Psikomotor: Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Bicara Membaca & menulis : 3 bulan : 9 bulan : 8 bulan : 11 bulan : 13 bulan ::(normal: 3-5 bulan) (normal: 6-9 bulan) (normal: 6-8 bulan) (normal: 9-12 bulan) (normal: 13 bulan) (normal: 9-12 bulan) : 6 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental/emosi: tidak ada gangguan.


3

Kesan : Riwayat perkembangan baik, normal sesuai usia, tidak ada gangguan psikomotor

F. RIWAYAT MAKANAN Umur di bawah 1 tahun Umur (bulan) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 ASI/PASI Buah/biscuit Bubur susu Nasi tim

Umur diatas 1 tahun Jenis makanan Frekuensi dan Jumlah Takaran/hari sesuai AKG Nasi/Pengganti 3x sehari, 3 sendok makan/kali Sayur Daging 2-3x seminggu, 1-2 sendok 1-2x seminggu, 1 potong mangkuk Lemak hewani 1-2 potong Telur Ikan 1-2x sehari, 1 butir 1x sehari hampit tiap hari, 1 potong Tahu 2-3x seminggu, 1 potong Lauk nabati 12 potong Tempe Susu (merk/takaran) Lain-lain 2-3x seminggu, 1 potong Masih ASI 4

1 piring

Kesulitan makan : tidak ada Kesan : Riwayat makanan baik, masih diberi ASI eksklusif G. RIWAYAT IMUNISASI Jenis Vaksin BCG Hep. B Polio DPT/DT Campak Kesan : Riwayat imunisasi dasar pasien lengkap lahir 1 1 0 2 1 1 2 2 3 3 3 1 1 2 3 Umur Pemberian (bulan) 4 5 6 7 8 9 12 15 18 24

H. RIWAYAT KELUARGA Corak Reproduksi Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. No. 1. Umur 1 thn Jenis Kelamin Hidup Lahir Mati Abortus Mati (sebab) Keterangan Kesehatan Pasien

Riwayat Pernikahan Ayah Nama Perkawinan ke Umur saat menikah Pendidikan terakhir Agama Suku Bangsa Keadaan kesehatan Tn. S I 29 SMP Islam Jawa Baik Ny. M I 24 SMP Islam Jawa Baik
5

Ibu

Penyakit

Kesimpulan riwayat keluarga : baik Riwayat keluarga orangtua pasien: tidak ada anggota keluarga dengan keluhan seperti pasien. Tidak ada riwayat asthma, alergi, dan kencing manis.

I.

RIWAYAT LINGKUNGAN

Pasien tinggal bersama orang tua, di rumah tinggal sewa. Lingkungan rumah padat penduduk. Sinar matahari yang masuk ke dalam rumah cukup baik, ventilasi udara cukup baik dengan 1 jendela. Sumber air bersih dari PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Kesan : perumahan dan sanitasi baik

J.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Penyakit Alergi Cacingan DBD D. tifoid Otitis Parotitis Kesan : Pasien belum pernah menderita sakit lain. Umur Penyakit Difteria Diare Kejang Kecelakaan Morbili Operasi Umur Penyakit P. jantung P. ginjal P. darah Radang paru TBC Lain-lain Umur -

III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 19 April 2012 2011 di RSUD Koja, Pukul 10.00 WIB.

Keadaan Umum Kesadaran Kesan sakit : kompos mentis : tampak sakit sedang

Keadaan gizi : baik


6

Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), sesak (-)

Data antropometri Berat badan Panjang badan Lingkar Kepala Lingkar lengan atas : 11 kg : 69 cm : 45 cm : 16 cm

Status gizi: BB/U : 11/10,5 X 100% TB/U : 69/76 X 100% BB/TB : 11/8 X 100 % = 104,7% (Gizi baik) = 90,7% (Tinggi Normal) = 137,5% (Gizi baik)

Kesan : Status gizi baik

Tanda vital: Tekanan darah : 95/60mmHg Nadi Pernapasan Suhu : 100x/menit, teratur, cukup kuat : 40x/menit, teratur, tipe pernapasan abdominal : 37,4 C

STATUS GENERALIS Kulit : Turgor Kelembaban Warna Tekstur Perfusi Kepala : Baik : Baik : Tidak pucat, tidak sianosis, ruam (-), ptekie (-) : Halus : < 2 detik

: Normocephali, rambut hitam merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun besar datar

Mata Visus

: : tidak dinilai Bercak bitot : -/7

Ptosis Lagoftalmus Eksoftalmus

: -/: -/: -/-

Sklera ikterik : -/Konj. anemis : -/Kornea jernih : +/+ Lensa jernih Pupil : +/+ : bulat isokor

Mata cekung : -/Strabismus Nistagmus : -/: -/-

Kelopak mata tidak cekung, air mata(+)

Refleks cahaya: langsung +/+ tidak langsung +/+ Telinga: Bentuk Nyeri tarik Lubang Serumen Sekret Hidung: Bentuk : simetris Mukosa Sekret : tidak hiperemis : -/: normotia : -/: lapang : +/+ : -/Tuli Nyeri tekan MT intak : -/: -/: sulit dinilai/sulit dinilai

Refleks cahaya: +/+

Deviasi septum: Napas cuping : Mulut: Bibir Gusi Gigi Lidah Uvula Tonsil Faring Leher: Bentuk Tiroid KGB

: kering (+), pecah-pecah (-), sianosis (-), keilosis (-) : baik, tidak meradang, tidak merah, bengkak (-) : belum lengkap : normoglossia, papil normal, tremor (-), coated tongue (-) : letak di tengah : T1 T1 tenang : hiperemis (-)

: normal, trakea di tengah : tidak membesar, bruit (-) : tidak teraba membesar
8

Massa

: (-)

Toraks Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru-paru: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas: Tangan bentuk deformitas sianosis ptekie udem hangat simetris kanan dan kiri -/-/-/-/+/+ Kaki simetris kanan dan kiri -/-/-/-/+/+ : cembung : supel, turgor baik, massa (-), hepar dan lien tidak teraba membesar : timpani di keempat kuadran : bising usus (+) meningkat 8x/menit : bentuk dada normal, simetris, retraksi sela iga (-) : vokal fremitus tidak dapat dinilai : tidak dilakukan : suara napas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/: Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di sela iga V 1 cm medial garis midklavikularis kiri : tidak dilakukan : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Capillary refill < 2 detik Genitalia : Tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS A. Rangsangan meningeal Kaku kuduk : kanan Kernig Brudzinski 1 Brudzinski 2 Laseq : : : : >135 Negatif Negatif Negatif (-) kiri >135 Negatif Negatif Negatif

B. Motorik Tonus : Normotonus Refleks Fisiologis : - Biceps - Triceps - Patella Refleks Patologis Kanan Babinski Chadock Oppenheim Gordon Schaeffer Hoffman Tromner (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) +/+ +/+ +/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin 10,5 18/04/2012 19/04/2012 Lengkap 8 13,5-17,5 g/dL
10

Nilai Normal

Leukosit Hematokrit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit LED RDW ELEKTROLIT Na K Cl AGD/ASTRUP pH pCO2 pO2 HCO3 P2 Saturasi BE O2 Saturasi GLUKOSA Glukosa sewaktu

15.900 33 503.000 -

7.900 25 497.000 4,06 61 20 32 1 0 1 65 28 5 11 22,2

4.100-10.900/uL 41-53% 140.000-440.000/uL 4,5-5,5 juta/uL 80-100 fL 26-34 pg 31-36 g/dL 0-2% 0-5% 2-6% 47-80% 13-40% 2-11% <10 mm/jam 11,6-14,8

140 4,55 113

135-147 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L 96-108mmol/L

7,421 27,7 90,1 17,6

7,38-7,44 35,0-45,0 mmHg 95,0-100,0 mmHg 21,0-28,0 mmHg -2,50 2,50 mmHg 94,0-100,0%

-6,9 97,2

139

60-100 mg/dL

11

Pemeriksaan Faeces 20 April 2012 Pemeriksaan Tinja Rutin Warna Konsistensi Pus Kuning Lembek Negatif Negatif Hasil Nilai Normal

Mikroskopis Leukosit Eritrosit Epitel Amilum Serat tumbuhan Amoeba Telur cacing Lain-lain 0-2 0-2 Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Ragi(+) Negatif Negatif

V. RESUME Seorang anak laki-laki usia 13 bulan diantar ibunya ke IGD RSUD Koja dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS. BAB cair sebanyak 13x/hari dengan volume gelas aqua tiap kali BAB warna kuning, konsistensi lunak, ampas lebih banyak, tidak terdapat lendir maupun darah. Anak tidak mengedan saat BAB dan pantatnya tidak lecet. Anak juga mengalami muntah sebanyak 11x berisi air, susu, makanan. Ibu pasien mengatakan anak tampak lemas, sering rewel, dan terlihat kehausan. Tiap kali minum, anak bisa menghabiskan 2 gelas takaran bayi. Ibunya mengatakan nafsu makan dan berat badan anak juga menurun. Berat badan sebelumnya 11 kg kemudian turun menjadi 10,2 kg. Sering BAK, tiap BAK volumenya gelas aqua, warna kuning jernih. Tidak ada demam, batuk, pilek, bercak merah di pipi. Sebelumnya anak hanya diberi ASI dan bubur tim, tidak dicurigai adanya makanan yang membuat anak mencret. Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum lemah, tekanan darah 95/60 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 40x/menit, dan suhu 37,4 0C. Ubun-ubun tidak cekung, mata cekung (-),
12

air mata(+), bibir kering (+), turgor kulit baik, bising usus meningkat 8x/m, akral hangat pada keempat ekstremitas, CRT < 2 detik. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 10,5 g/dL, leukosit 15.900/uL, Ht 33%, MCH 20, MCV 61, RDW 22,2, pCO2 27,7 mmHg, pO2 90,1 mmHg, HCO3 17,6 mmHg, BE -6,9. Pada pemeriksaan faeces didapatkan konsistensi lembek.

VI. DIAGNOSIS KERJA 1. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

VII. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding yang merupakan penyebab diare di bawah ini sudah disingkirkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang, antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Malabsorbsi Keracunan makanan Alergi makanan Cacingan Kolera Disentri basiler

VIII. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yang diberikan adalah: 1. Nonfarmakologis Rawat inap. Tirah baring. Asupan cairan peroral yang cukup. Edukasi untuk tetap melanjutkan makanan dan minuman yang sebelumnya

2. Farmakologis IVFD RL 20 tpm Anbacim 2x350 mg i.v Gastropher 2x5 mg i.v Lacto B sachet 3x1 p.o
13

Zinkid syr 2xCth 1 p.o Fuzide 3x1 cth p.o Nymico 3x0,5 cc

IX. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam Ad functionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

X. FOLLOW UP Temuan(anamnesis, pemeriksaan fisik, lab) S Keluhan -Mencret 6x, air(+), ampas (+), lendir (+), darah(-) -Muntah 2x berisi air dan susu - Tidak nafsu makan - Mencret 5x, ampas(+), lendir(+), darah(-), kuning kehijauan - Muntah 1x isi makanan - Demam (+) - Nafsu makan membaik Tanda vital : HR 132x/m RR 42x/m S : 37,3 Kepala : UUB tidak cekung Mata : kelopak cekung(-), air mata(+), Bibir kering(-) Abdomen : turgor baik,
-Mencret 5x sejak

Tanggal 19/04/12 20/04/12 21/04/12

malam,ampas(+),lendir( +), darah(-) -Muntah (+) 2x kemarin sore -Demam (-) -Makan dan minum baik

Pemeriksaan fisik

Tanda vital : HR 136x/m RR 40x/m S : 37,6 Kepala : UUB tidak cekung Mata : kelopak cekung(-), air mata(+), Bibir kering(-) Abdomen : turgor baik,

Tanda vital : HR 130x/m RR 42x/m S : 36 Kepala : UUB tidak cekung Mata : kelopak cekung(), air mata(+),Bibir kering(-) Abdomen : turgor baik,
14

BU meningkat Ekstrimitas : akral hangat, CRT<2 detik A Diagnosis harian Diare akut dehidrasi ringan sedang dengan perbaikan klinis hari rawat ke 1 P Pengobatan -IVFD RL 20 tpm -Anbacim 2x350 mg i.v -Gastropher 2x5 mg i.v

BU meningkat Ekstrimitas : akral hangat, CRT<2 detik Diare akut tanpa dehidrasi dengan perbaikan klinis hari rawat ke 2 -IVFD RL 20 tpm

BU meningkat Ekstrimitas : akral hangat, CRT<2 detik Diare akut tanpa dehidrasi dengan perbaikan klinis hari rawat ke 3 -IVFD RL 20 tpm

-Anbacim 2x350 mg i.v -Anbacim 2x350 mg i.v -Gastropher 2x5 mg i.v -Gastropher 2x5 mg i.v

-Lacto B sachet 3x1 p.o -Lacto B sachet 3x1 p.o -Zinkid syr 2xCth 1 p.o -Fuzide 3x1 cth p.o -Nymico 3x0,5 cc -Flagyl 3x3/4 C po -Puyer panas 3x1 po

-Lacto B sachet 3x1 p.o -Zinkid syr 2xCth 1 p.o -Zinkid syr 2xCth 1 p.o -Fuzide 3x1 cth p.o -Nymico 3x0,5 cc -Flagyl 3x3/4 C po -Puyer panas 3x1 po -Fuzide 3x1 cth p.o -Nymico 3x0,5 cc -Flagyl 3x3/4 C po -Puyer panas 3x1 po

Temuan(anamnesis, pemeriksaan fisik, lab) 22/04/12

Tanggal 23/04/12 24/04/12

Keluhan

BAB cair >10x/hari, ampas (+) sedikit, kuning, lendir(+), darah(-), batuk(-), pilek(-), demam(-), makan sulit, sering

BAB cair 4-5x sejak tadi malam, berlendir, ampas(+), warna kuning kehijauan, demam(-), batuk(-), pilek(-)

BAB 10x sejak kemarin siang, ampas(+), kuning, BAK 3x 1/2 gelas aqua, minum baik, demam(-)
15

minum O Pemeriksaan fisik Tanda vital : HR 100x/m RR 40x/m S : 36 Kepala : UUB tidak cekung Mata : kelopak cekung(-), air mata(+) Bibir kering(-) Abdomen : turgor baik, BU meningkat Ekstrimitas : akral hangat, CRT<2 detik A Diagnosis harian Diare akut tanpa dehidrasi dengan perbaikan klinis hari rawat ke 3 P Pengobatan -IVFD RL 20 tpm Tanda vital : HR 130x/m RR 38x/m S : 36,8 Kepala : UUB tidak cekung Mata : kelopak cekung(), air mata(+) Bibir kering(-) Abdomen : turgor baik, BU meningkat Ekstrimitas : akral hangat, CRT<2 detik Diare akut tanpa dehidrasi dengan perbaikan klinis hari rawat ke 4 -IVFD RL 20 tpm Tanda vital : HR 128x/m RR 32x//m S : 36,7 Kepala : UUB tidak cekung Mata : kelopak cekung(-), air mata(+), Bibir kering(-) Abdomen : turgor baik, BU meningkat Ekstrimitas : akral hangat, CRT<2 detik Diare akut tanpa dehidrasi dengan perbaikan klinis hari rawat ke 5 -IVFD RL 20 tpm -Anbacim 2x350 mg i.v -Gastropher 2x5 mg i.v -Lacto B sachet 3x1 p.o -Zinkid syr 2xCth 1 p.o -Fuzide 3x1 cth p.o -Nymico 3x0,5 cc -Flagyl 3x3/4 C po -Puyer panas 3x1 po -AL 110 Ferrys syr 1x0,3 Cth

-Anbacim 2x350 mg i.v -Anbacim 2x350 mg i.v -Gastropher 2x5 mg i.v -Gastropher 2x5 mg i.v

-Lacto B sachet 3x1 p.o -Lacto B sachet 3x1 p.o -Zinkid syr 2xCth 1 p.o -Fuzide 3x1 cth p.o -Nymico 3x0,5 cc -Flagyl 3x3/4 C po -Puyer panas 3x1 po -AL 110 -Zinkid syr 2xCth 1 p.o -Fuzide 3x1 cth p.o -Nymico 3x0,5 cc -Flagyl 3x3/4 C po -Puyer panas 3x1 po -AL 110 Ferrys syr 1x0,3 Cth

16

Temuan fisik S Keluhan

25/04/12 BAB cair 4-5x sejak tadi malam, lendir(+), ampas(+), kuning kehijauan, demam(-), batuk(-), pilek(-)

O Pemeriksaan fisik

Tanda vital HR 130x/m RR 38x/m S 36,8 Kepala : UUB tidak cekung Mata : kelopak cekung(-), air mata(+) Bibir kering(-) Abdomen : turgor baik, BU meningkat Ekstrimitas : akral hangat, CRT<2 detik

A Diagnosis harian P Pengobatan

Diare akut hari rawat ke 6 -IVFD RL 20 tpm -Anbacim 2x350 mg i.v -Gastropher 2x5 mg i.v -Lacto B sachet 3x1 p.o -Zinkid syr 2xCth 1 p.o -Fuzide 3x1 cth p.o -Nymico 3x0,5 cc -Flagyl 3x3/4 C po -Puyer panas 3x1 po -AL 110 -Ferrys syr 1x0,3 Cth Besok diperbolehkan pulang

17

ANALISA KASUS

Pada kasus ini didiagnosa sebagai Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang karena dari anamnesa, hasil pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang laboratorium dapat disimpulkan bahwa Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang yang terjadi pada pasien ini memenuhi Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995, yaitu: Penilaian Lihat : KU Baik, Sadar Gelisah, Rewel* Lesu, Lunglai,tidaksadar Mata Normal Cekung Sangat cekung A B C

Air Mata

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Mulut dan Lidah

Basah

Kering

Sangat kering

Rasa Haus

Minum biasa

Haus,ingin banyak minum*

Malas minum atau tidak bisa minum*

Turgor Derajat Dehidrasi

Kembali cepat Tanpa dehidrasi

Lambat *

Sangat lambat* berat

Dehidrasi ringan Dehidrasi

sedang bila ada sedang bila ada tanda* ditambah 1 tanda* ditambah 1 tanda lain. tanda lain.

18

Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan sistem Maurice king Bagian tubuh Nilai Untuk gejala yang ditemukan 0 Sehat 1 Gelisah, 2 Mengigau,

yang diperiksa

Keadaan umum

cengeng, apatis, koma atau syok ngantuk Sangat kurang Sedikit kurang Sedikit cekung Sangat cekung

Kekenyalan kulit Mata

Normal

Normal

Ubun-ubun besar Mulut Denyut nadi / menit

Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung Kering dan

Normal Kuat < 120

Kering Sedang 140)

sianosis (120- Lemah > 140

Ket : Nilai 0-2 = dehidrasi ringan, nilai 3-6 = dehidrasi sedang, nilai 7-12 = dehidrasi berat Pada kasus ini dari anamnesa diketahui bahwa pasien laki-laki, 1 tahun 1 bulan dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari sebelum rumah sakit. BAB cair 13x/hari dengan volume 1/4 gelas aqua tiap kali BAB, warna kuning, konsistensi lunak, ampas lebih banyak, tidak terdapat lendir maupun darah. Anak juga mengalami muntah sebanyak 11x berisi air, susu, makanan. Ibu pasien mengatakan anak tampak lemas, sering rewel, dan terlihat kehausan. Tiap kali minum, anak bisa menghabiskan 2 gelas takaran bayi. Nafsu makan menurun. Sering BAK, tiap BAK volumenya gelas aqua, kuning jernih. Sebelumnya anak hanya diberi ASI dan bubur tim,
19

tidak dicurigai adanya makanan yang membuat anak mencret. Enam hari lalu, anak juga mengalami BAB cair sebanyak 4x/hari, konsistensi cair, air lebih banyak dari ampas, warna kuning tanpa disertai lendir atau darah dengan volume 1 gelas aqua, sudah dirawat dan keluhan membaik, namun saat kembali ke rumah, anak mengalami diare dan muntah sehingga dibawa ke IGD. Pada kasus ini dari segi waktu termasuk ke dalam diare akut karena bersifat mendadak dan berlangsung kurang dari 1 minggu. Penyebab diare pada kasus ini disebabkan oleh bakteri, dilihat dari leukositosis ( 15.900 ). Dari hasil laboratotium didapatkan, penurunan Hb, MCV, dan MCHC yang menentukan bahwa anak ini mengalamai anemia. Tipe anemianya kemungkinan anemia defisiensi besi yang disebabkan kurangnya nafsu makan sehingga kebutuhan zat besi yang seharusnya diperlukan anak usia seperti ini berkurang. Dari hasil AGD, gangguan asam basa masih bersifat ringan karena pH masih dalam batas normal. Penatalaksanaan WHO untuk kasus diare meliputi 5 langkah yaitu : 1. Rehidrasi 2. Pemberian zink re-epitelisasi mukosa, mengurangi mekanisme diare berulang, memperpendek durasi diare 3. Teruskan pemberian ASI dan makanan 4. Antibiotik spesifik 5. Edukasi Penatalaksanaan pada pasien ini meliputi: 1. IVFD Ringer Laktat BB= 11 kg Atasi dehidrasi ringan sedang 175ml/kgBB/hari= 1925mL/hari= 20 tpm 2. Anbacim 2x350mg i.v 3. Gastropher 2x5 mg i.v
20

4. Zinc Sirup : 2x Cth I(10mg/5ml) p.o Dosis 6 bulan = 20mg, dalam 2 kali pemberian. 5. Lacto B : 2x 1 sachet p.o Dosis 1 tahun = 2 sachet/hari, dalam 2 kali pemberian 6. Nymico 3x0,5 cc 7. Fuzide 3x1 Cth po Bila diberikan cairan rumatan seperti KaEN 3B bisa dipergunakan rumus sebagai berikut. Berdasarkan rumus perhitungan kebutuhan air dan elektrolit harian pada anak didapatkan: Berat Badan Sampai dengan 10 kg 11-20 kg > 20 kg Kebutuhan air(perhari) 100 ml/kgBB 1000 ml + 50 (BB-10) 1500 ml + 20 (BB-20)

Kebutuhan cairan pada pasien ini dengan BB 11 kg adalah: 11 kg 1000ml + 50 (11-10) = 1050 cc Jumlah cairan yang diberikan: Tetesan / menit = Cairan x tetesan makro Lama pemberian dlm jam x 60 menit = 1050 x 15 24 x 60 = 10,9 11 tetes/menit.
21

pada pasien ini bisa diberikan cairan KA EN 1B maka: Pada KA EN 1B terdapat glukosa 3,75 gr/ 100cc 1 gram glukosa = 4 kalori = 3,75 x 4 kalori 100 cc = 15 kal / 100 cc = 150 kal / 1L 75 kal / kolf 75 500 cc = X 1050 cc

X = 1050 X 75 = 157,5 kalori 500 Prognosis pasien pada kasus ini adalah baik sebab secara vital pada kasus ini termasuk ke dalam diare akut dengan dehidrasi ringan sedang karena dengan penatalaksanaan rehidrasi yang tertangani dengan cepat dan baik tidak sampai menimbulkan komplikasi lebih lanjut maupun kematian. Selain itu penyakit ini dapat sembuh secara sempurna.

22

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Diare adalah penyakit yang ditandai dengan betambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya (>3x perhari) disertai perubahan konsistensi tinja(menjadi cair), dengan atau tanpa darah dan atau lendir.3 Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air besar lebih dari 3-4 kali perhari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare , tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara eksklusif definisi diare yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistesinya menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali perhari, tetapi konsistesinya cair, keadaaan ini sudah dapat disebut diare.1

B. EPIDEMIOLOGI Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara berkembang, dengan perliraan 1,3 milyar episod dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita. Secara keseluruhan anak-anak ini mengalami rata-rata 3,3 episod diare per tahun, tetapi di beberapa tempat dapat lebih dari 9 episod per tahun. Sekitar 80 % kematian yang berhubungan dengan diare terjad pada 2 tahun pertama kehidupan.3 Hasil survei oleh Depkes diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk, angka ini meningkat bila di bandingkan survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk.

C. ETIOLOGI

23

Pada saat ini, dengan kemajuan dibidang teknik laboratorium telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit. dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non-inflamatory dan inflammatory.1 Enteropatogen menimbulkan non-inflamatory diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan/ atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatoyi diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.1,6 GOLONGAN BAKTERI Aeromonas Bacillus cereus Astrovirus Calcivirus (Norovirus, Sapovirus) Canpilobacter jejuni Enteric adenovirus Crytosporidium parvum Clostridium perfringens Clostridium defficile Eschercia coli Plesiomonas shigeloides Corona virus Rotavirus Norwalk virus Herpes simplek virus Entamoeba histolytica Giardia lamblia Isospora belli Strongyloides stercoralis Salmonella Shigella Staphylococcus aureus Vibrio cholera Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica Tabel 1. Penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia Disamping itu penyebab diare nonifeksi yang dapat menimbulkan daire pada anak antara lain: Kesulitan makanan Neoplasma Neuroblastoma
24

GOLONGAN VIRUS

GOLONGAN PARASIT Balantidiom coli Blastocystis homonis

Cytomegalovirus

Trichuris trichiura

Defek anatomis Malrotasi Penyakit Hirchsprung Short Bowel Syndrome Atrofi mikrovilli Stricture Malabsorbsi Defesiensi disakaridase Malabsorbsi glukosa dan galaktosa Cystic fibrosis Cholestosis Penyakit celiac

Phaeochromocytoma Sindroma Zollinger Ellison

Lain-lain: Infeksi non gastrointestinal Alergi susu sapi Penyakit Crohn Defisiensi imun Colitis ulserosa Ganguan motilitas usus Pellagra

Keracunan makanan logam berat Mushrooms

Endokrinopati Thyrotoksikosis Penyakit Addison Sindroma Androgenital

Tabel 2. Penyebab diare nonifeksi pada anak

D. CARA PENULARAN DAN FAKTOR RISIKO Cara penularan diare pada umumnya melalui fekal oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barangbarang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat. (4F= field, flies, fingers, fluid).1

25

Faktor resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain:tidak memberikan ASI secara penuh selama 4-6 bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan atau MCK, kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik. Selain hal-hal tersebut, beberapa faktor pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain: gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan faktor genetik. 1 1. Faktor umur Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insidensi tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibody ibu, berkurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. Kebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit yang berulang yang membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar dan pada orang dewasa.1 2. Infeksi asimtomatik Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunitas aktif. pada infeksi asimtomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu, tinja penderita mengandung virus, bakteri, atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan infeksi yang asimtomatik berperan penting dalam penyebaran banyak eneteropatogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan dan berpindah-pindah dari satu tempat ke tempat yang lain.1 3. Faktor musim Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. di daerah tropis, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. didaerah tropic (termasuk Indonesia) diare yang disebabkan rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri terus meningkat pada musim hujan.1
26

4. Epidemi dan pendemi Vibrio cholera 0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemic dan pandemic dan mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua golongan usia. sejak tahun 1961, cholera yang disebabkan oleh v. cholera 0.1 biotipe eltor telah menyebar ke negara-negara di afrika, amerika latin, asia, timur tengah, dan beberapa daerah di amerika utara dan eropa. dalam kurun waktu yang sama Shigella dysentriae 1 menjadi penyebab wabah yang besar di amerika tengah dan terakhir di afrika tengah dan asia selatan. Pada tahun 1992 dikenal strain baru Vibrio cholera 0139 yang menyebabkan epidemic di Asia dan lebih dari 11 negara mengalami wabah.1 E. PATOFISIOLOGI Ada 2 prinsip meaknisme terjadinya diare cair, yaitu sekeretorik dan osmotik. Meskipun dapat melalui kedua mekanisme tersebut, diare sekretorik lebih sering ditemukan pada infeksi saluran cerna. begitu pula kedua mekanisme tersebut dapat terjadi bersamaan pada satu anak.1,8 1. Diare osmotik Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilalui oleh air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara lumen usus dengan cairan ekstrasel. Adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertoni dan menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmose antara lumen usus dan darah maka pada segmen usus jejunum yang bersifat permeable, air akan mengalir kea rah jejunum, sehingga akan banyak terkumpul air dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar Na normal. Sebagian kecil cairan ini akan dibawa kembali, akan tetapi lainya akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada bahan yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukosa, sucrose, lactose, maltose di segmen ileum dan melebihi kemampuan absorbs kolon, sehinga terjadi diare. Bahan-bahan seperti karbohidrat dan jus buah, atau bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah berlabihan akan memberikan dampak yang sama.1 2. Diare Sekretorik Diare sekterik disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus yang terjadi akibat gangguan absorbs natrium oleh vilus saluran cerna, sedangkan sekresi klorida tetap berlangsung atau meningkat. Keadaan ini menyebabkan air dan elektrolit keluar dari tubuh sebagai tinja cair.
27

Diare sekretorik ditemukan diare yang disebabkan oleh infeksi bakteri akbat rangsangan pada mukosa usus halus oleh toksin E.coli atau V. cholera.01.7 Osmolaritas tinja diare sekretorik isoosmolar terhadap plasma. beda osmotik dapat dihitung dengan mengukur kadar elektrolit tinja. Karena Natrium ( Na+) dan kalium (K+) merupakan kation utama dalam tinja, osmolalitas diperkirakan dengan mengalikan jumlah kadar Na + dan K+ dalam tinja dengan angka 2. Jika diasumsikan osmolalitas tinja konstan 290 mOsm/L pada tinja diare, maka perbedaan osmotic 290-2 (Na++K+). Pada diare osmotik, tinja mempunyai kadar Na+ rendah (<50 mEq/L)dan beda osmotiknya bertambah besar (>160 mOsm/L). Pada diare sekretorik tinja diare mempunyai kadar Na tinggi (>90 mEq/L), dan perbedaan osmotiknua kuran dari 20 mOsm/L.6 Osmotik Volume tinja Puasa Na+ tinja Reduksi pH tinja <200 ml/hari Diare berhenti <70 mEq/L (+) <5 Sekretorik >200 ml/hari Diare berlanjut >70 mEq/L (-) >6

Dikenal bahan-bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihidroxy, serta asam lemak rantai panjang. Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP, cGMP, atau Ca++ yang selanjutnya akan mengaktifasi protein kinasi. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilase membrane protein sehingga megakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di kripta keluar. Diare dapat juga dikaitkan dengan gangguan motilitas. Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, teatpi perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbs. Baik peningkatan ataupun penurunan motilitas keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absorbsi, Kegagalan motilitas usus yang berat menyebabkan statis intestinal bearkibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare dapat disebabkan karena
28

hipermotilitas pada kasus kolon irritable pada bayi. Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada Thyrotoksikosis, malabsorbsi asam empedu, dan berbagai peyakit lain.1 Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebakan diare pada beberapa keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight junction, tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan limfatik menyebabkan air, elektrolit, mucus, protein dan seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare laina seprti diare osmotik dan sekretorik.1 Bakteri enteral pathogen akan mempenagaruhi struktur dan fungsi tight junction, menginduksi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi. Efek infeksi bacterial pada tight junction akan memepengaruhi susunan anatomis dan funsi absorbs yaitu cytoskeleton dan perubahan susunan protein. penelitian oleh Bakes J dkk 2003 menunjukan bahwa peranan bakteri enteral pathogen pada diare terletak perubahan barier tight junction oleh toksin atau produk kuman yaitu perubahan pada cellualar cytoskeleton dan spesifik tight junction. Pengaruh ini bias pada kedua komponen tersebut atau salah satu komponen saja sehingga akan menyebabkan hipersekresi clorida yang akan diikuti natrium dan air. Sebagai contoh Clostridium difficile akan menginduksi kerusakan cytoskeleton maupun protein, Bacteroides frigilis menyebabkan degradasi proteolitik protein tight junction, V. cholera mempengaruhi distribusi protein tight junction, sedangkan EPEC menyebabkan akumulasi protein cytoskeleton.1,9 F. MANIFESTASI KLINIS Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainya bila terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologic. Gejala gastrointestinal bias berupa diare, kram perut, dan munth. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.1 Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga akan meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolic, dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisistas plasma dapat berupa dehidrasi isotonic,

29

dehidrasi hipertonik ( hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bias tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang, dehidrasi berat.1 Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus terjadi pada perut bagian bawah serta rectum menunjukan terkenanya usus besar. Mual dan muntah adalah symptom yang nonspesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena mikroorganisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seprti:enteric virus, bakteri yang memproduksi enteroroksin, giardia, dan cryptosporidium. Muntah juga sering terjadi pada non inflammatory diare. Biasanya penderita tidak panas atu hanya subfebris, nyeri perutperiumbilikal tidak berat, watery diare, menunjukan bahwa saluran makan bagian atas yang terkena. Oleh karena pasien immunocompromise memerlukan perhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit. Rotavirus Shigella Gejala klinis : Masa Tunas Panas Mual, muntah Nyeri perut Nyeri kepala lamanya sakit 17-72 jam + Sering Tenesmus 5-7 hari 24-48 jam ++ Jarang 6-72 jam ++ Sering 6-72 jam + 6-72 jam ++ 48-72 jam Salmonella ETEC EIEC Kolera

Tenesmus, Tenesmus,kolik kramp + >7hari + 3-7 hari 2-3 hari

Tenesmus, Sering kramp variasi Kramp 3 hari

30

Sifat tinja: Volume Frekuensi Sedang Sedikit Sedikit Sering Lembek Kadang Busuk Kehijauan + Sepsis + Banyak Sering Cair Tak berwarna Sedikit Sering Lembek + Merahhijau Banyak Terus menerus Cair Amis khas Seperti air cucuian beras Tabel 3. Gejala klinis diare akut oleh berbagai penyebab G. DIAGNOSIS 1. Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6-8jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakahh panas atau penyakit lain yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: member oralit, memabwa berobat ke puskesmas atau ke rumah sakit dan obat-obatan yang diberikan serta riwayat imunisasinya.1 2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda tambahan lainya:ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.1

5-10x/hari >10x/hari Lembek + Merahhijau + Kejang+

Konsistensi Cair Darah Bau Warna Leukosit Lain-lain Langu Kuning hijau anorexia

Meteorismus Infeksi sistemik+

31

Pernpasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asiodosis metabolic. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derjat dehidrasi yang terjadi. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan sesudah diare. Subjektif dengan menggunakan criteria WHO dan MMWR.1

Symptom

Minimal atau tanpa dehidrasi,

Dehidrasi ringan sedang, kehilangan

Dehidrasi berat, kehilangan BB>9%

kehilangan BB<3% BB 3%-9% Kesadaran Baik Normal, lelah, gelisah, irritable Denyut jantung Normal Normal meningkat Apatis, letargi, idak sadar Takikardi, bradikardi, (kasus berat) Kualitas nadi Normal Normal melemah Lemah, kecil tidak teraba Pernapasan Mata Air mata Mulut dan lidah Cubitan kulit Segera kembali Cappilary refill Ekstremitas Hangat Dingin Normal Kembali<2 detik Memanjang Kembali>2detik Memanjang, minimal Dingin,mottled, sianotik Kencing Normal Berkurang Minimal Normal Normal Ada Basah Normal-cepat Sedikit cowong Berkurang Kering Dalam Sangat cowong Tidak ada Sangat kering

Tabel.4 Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003

32

Penilaian Lihat: Keadaan umum Mata Air mata Mulut dan lidah Rasa haus

Baik,sadar Normal Ada Basah Minum biasa,tidak haus

*Gelisah,rewel Cekung Tidak ada Kering *haus ingin minum banyak

*lesu,lunglai/tidak sadar Sangat cekung Kering Sangat kering *malas minum atau tidak bias minum

Periksa: turgor kulit

Kembali cepat

*kembali lambat

*kembali sangat lambat

Hasil pemeriksaan

Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan/sedang Bila ada 1 tanda* ditambah 1 atau lebih tanda lain

Dehidrasi berat Bila ada 1 tanda* ditambah 1 atau lebih tanda lain

Terapi

Rencana terapi A

Rencana terapi B

Rencana terapi C

Tabel 5. Penetuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995 3. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperkukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut:1 darah : darah lengkap, serum elketrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika urine: urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika tinja a. Pemeriksaan makroskopik

33

Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan labotarium tidak dilakukan. Pemeriksaan makroskopik mencakup warna tinja, konsistesi tinja, bau tinja, adanya lendir, adanya darah, adanya busa. Warna tinja tidak terlalu banyak berkolerasi dengan penyebab diare. Warna hijau tua berhubungan dengan adnya warna empedu akibat garam empedu yang dikonjugasi oleh bakteri anaerob pada keadaan bacterial overgrowth. Warna merah akibat adanya darah dalam tinja atau obat yang dapat menyebabkan warna merah dalam tinja seperti rifampisin. Konsistensi tinja dapat cair, lembek, padat. Tinja yag berbusa menunjukan adanya gas dalam tinja kaibat fermentasi bakteri. Tinja yang berminyak, lengket, dan berkilat menunjukan adanya lemak dalam tinja. Lendir dalam tinja menggambarkan kelainan di kolon , khususnya akibat infeksi bakteri. Tinja yang sangatberbau menggambarkan adanya fermentasi oleh bakteri anaerob dikolon. Pemeriksaan pH tinja menggunakan kertas lakmus dapat dilakukan untuk menentukan adanya asam dalam tinja. Asam dalam tinja tersebut adalah asam lemak rantai pendek yang dihasilkan karena fermentasi laktosa yang tidak diserap di usus halus sehingga masuk ke usus besar yang banyak mengandung bakteri komensial. Bila pH tinja<6 dapat dainggap sebagai malabsorbsi laktosa.8 b. Pemeriksaan mikroskopik Infeksi bakteri invasive ditandai dengan ditemukannya sejumlah besar leukosit dalam tinja yang menunjukan adanya proses inflamasi. Pemeriksaan leukosit tinja dengan cara mengambil bagian tinja yang berlendir seujung lidi dan diberi tetes eosin atau Nacl lalu dilihat dengan mikroskop cahaya:5 bila terdapat 1-5 leukosit perlapang pandang besar disebut negative bila terdapat 5-10 leukosit per lapang pandang besar disebut (+) bila terdapat 10-20 leukosit per lapang pandang besar disebut (++) bila terdapat leukosit lebih dari lapang pandang besar disebut (+++) bila leukosit memenuhi seluruh lapang pandang besar disebut (++++)

Adanya lemak dapat diperiksa dengan cara perwanaan tinja dengan sudan III yang mengandung alcohol untuk mengeluarkan lemak agar dapat diwarnai secara mikroskopis dengan pembesarn 40 kali dicari butiran lemak dengan warna kuning atau jingga. Penilaian berdasarkan 3 kriteria:8

34

(+) bila tampak sel lemak kecil dengan jumlah kurang dari 100 buah per lapang pandang atau sel lemak memenuhi 1/3 sampai lapang pandang (++) bila tampak sel lemak dnegan jumlah lebih 100 per lapang pandang atau sel memenuhi lebih dari lapang pandang (+++) bila didapatkan sel lemak memenuhi seluruh lapang pandang.

H. TATA LAKSANA Terdapat lima lintas tatalaksana, yaitu : 1) Rehidrasi Rencana Terapi A : Diare Tanpa Dehidrasi Terapi dilakukan di rumah. Menerangkan 4 cara terapi diare di rumah : a. Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi b. Berikan tablet Zinc. Dosis yang digunakan untuk anak-anak : Anak dibawah usia 6 bulan Anak diatas usia 6 bulan : 10 mg ( tablet) per hari : 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, walaupun anak sudah sembuh. Cara pemberian tablet zinc pada bayi, dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit. c. Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi. Teruskan ASI / berikan susu PASI Bila anak 6 bulan / lebih, atau telah mendapatkan makanan padat : Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging / ikan. Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur sop tiap porsi Berikan sari buah / pisang halus untuk menambah kalium Berikan makanan segar, masak dan haluskan / tumbuk dengan baik Bujuklah anak untuk makan Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu

35

d. Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut : Buang air besar cair lebih sering Muntah terus menerus Rasa haus yang nyata Makan atau minum sedikit Demam Tinja berdarah

Anak harus diberi oralit dirumah apabila : Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C Tidak dapat kembali ke petugas kesehatan bila diare memburuk Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan kebijakan pemerintah. Ketentuan pemberian oralit formula baru : Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 L air matang, untuk persediaan 24 jam. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali BAB, dengan ketentuan sebagai berikut : Untuk anak usia < 2 tahun Untuk anak usia > 2 tahun : : berikan 50-100 mL tiap kali buang air. berikan 100-200 mL tiap kali buang air.

Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang.

2.

Rencana Terapi B : Diare Dengan Dehidrasi Tidak Berat Pada dehidrasi tidak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang

dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama. Usia < 4 bln BB (Kg) <5 Jmlh (mL) 200 400

36

4 11 bln 12 23 bln 2 - 4 thn 5 14 thn 15 thn

5 7,9 8 10,9 11 15,9 16 29,9 30

400 600 600 800 800 1200 1200 2200 2200 4000

Jika anak minta minum lagi, berikan. a) Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral o Berikan minum sedikit demi sedikit. o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral perlahan. o Lanjutkan ASI kapanpun anak minta. b) Setelah 4 jam : o Nilai ulang derajat dehidrasi anak. o Tentukan tatalaksana yang tepat unuk melanjutkan terapi. o Mulai beri makan anak di klinik. c) Bila ibu harus pulang sebelum rencana terapi B : o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam 3 jam dirumah. o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A. o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya. Beri tablet zinc. Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi. Kapan anak harus dibawa kembali ke petugas kesehatan.

1). Rencana Terapi C : Diare Dengan Dehidrasi Berat Ikuti arah anak panah berikut sesuai keadaan pasien :

37

Apakah saudara dapat cairan IV segera?

Ya

- Mulai beri cairan IV segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Berikan 100 mL/kgBB cairan RL (atau NS, atau Ringer Asetat) sebagai berikut : Usia Pemberian 1 Kemudian 30 mL/kgBB By < 1 thn : 1 jam 30 menit 70 mL/kgBB 5 jam 2 jam

Anak 1-5 thn :

Tidak
- Ulangi bila denyut nadi lemah atau tidak teraba. - Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetesan IV. - Juga berikan oralit (5 mg/kgBB/jam) bila penderita masih bisa minum, biasanya setelah 34 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). - Setelah Kirim penderita untuk terapi intravena. - 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai ulang-penderita menggunakan tabel penilaian. Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan Lalu pilihlah memberikannya selama perjalanan. cara rencana terapi yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan terapi.

Apakah ada terapi IV terdekat (dalam 30 menit) ?

Ya

Tidak

Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi ?

- Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut. Berikan 20 mL/kgBB/jam selama 6 jam (total 120 mL/kgBB). - Nilailah penderita tiap 1-2 jam : Bila muntah / perut kembung, berikan cairan perlahan. Bila rehidrasi tidak tercapai selama 3 jam, rujuk penderita untuk terapi IV. - Setelah 6 jam, nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai.

Tidak

Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui NGT atau IV

38

2) Dukungan nutrisi Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak dengan menu yang sama pada waktu anak sehat sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak terjadi gizi buruk. ASI tetap diberikan pada diare cair akut (maupun pada diare akut berdarah) dan diberikan dengan frekuensi lebih sering dari biasanya. 3) Suplementasi Zinc Pemakaian zinc sebagai obat pada diare didasarkan pada analisa ilmiah bahwa zinc mempunyai efek pada fungsi kekebalan saluran cerna dan berpengaruh pada fungsi dan struktur saluran cerna serta mempercepat proses penyembuhan epitel selama diare. Kekurangan zinc ternyata sudah pandemik pada anak anak di negara sedang berkembang. Zinc telah diketahui berperan dalam metallo-enzymes, polyribosomes, membran sel, fungsi sel, dimana hal ini akan memacu pertumbuhan sel dan meningkatkan fungsi sel dalam sistem kekebalan. Perlu diketahui juga bahwa selama diare berlangsung zinc hilang bersama diare sehingga hal ini bisa memacu kekurangan zinc ditubuh. Bukti bukti yang telah disebar luaskan dari hasil penelitian bahwa zinc bisa mengurangi lama diare sampai 20% dan juga bisa mengurangai angka kekambuhan sampai 20%. Bukti lain mengatakan dengan pemakaian zinc bisa mengurangi jumlah tinja sampai 18-59%. Dari buktibukti juga dikatakan tidak ada efek samping pada penggunaan zinc, jika ada ditemukan hanya gejala muntah. Pada penelitian selanjutkan didapatkan bahwa zinc bisa digunakan sebagai obat pada diare akut, diare persisten, sebagai pencegahan diare akut dan persisten serta diare berdarah. Pemberian zinc untuk pengobatan diare bisa menekan penggunaan antibiotik yang tidak rasional. Efek zinc antara lain sebagai berikut : o Zinc merupakan kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD). SOD akan

merubah anion superoksida (merupakan radikal bebas hasil sampingan dari proses sintesis ATP yang sangat kuat dan dapat merusak semua struktur dalam sel) menjadi H2O2, yang selanjutnya diubah menjadi H2O dan O2 oleh enzim katalase. Jadi SOD sangat berperan dalam menjaga integritas epitel usus.

39

o Zinc berperan sebagai anti-oksidan, berkompetisi dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) yang dapat menimbulkan radikal bebas. o Zinc menghambat sintesis Nitric Oxide (NO). Dengan pemberian zinc,

diharapkan NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusaan jaringan dan tidak terjadi hipersekresi. o Zinc berperan dalam penguatan sistem imun. o Zinc berperan dalam menjaga keutuhan epitel usus, berperan sebagai kofaktor berbagai faktor transkripsi sehingga transkripsi dalam sel usus dapat terjaga. 4) Antibiotik selektif Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut, kecuali dengan indikasi yaitu pada diare berdarah dan kolera 5) Edukasi orang tua Nasihat pada ibu atau pengasuh untuk kembali segera jika ada demam, tinja berdarah, muntah berulang, makan / minum sedikit, sangat haus, diare semakin sering, atau belum membaik dalam tiga hari. Indikasi rawat inap pada penderita diare akut berdarah adalah malnutrisi, usia kurang dari satu tahun, menderita campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi dan disentri yang datang sudah dengan komplikasi.

PROBIOTIK Probiotik adalah mikroorganisme hidup, yang jika diberikan dalam jumlah yang adekuat akan memberi keuntungan menyehatkan pada individu. Pemberian makan disertai susu fermentasi yang mengandung lactobacillus casei atau lactobacillus acidophilus dapat memproduksi imunostimulasi pada host dengan mengaktivasi makrofag dan limfosit. Hal ini berhubungan dengan bahan yang diproduksi oleh organismeorganisme ini selama proses fermentasi yaitu beberapa bahan metabolit, peptide dan enzim. Pada anak dengan malnutrisi, diare akut menyebabkan perubahan keseimbangan mikroflora secara drastis, pada kasus ini pemberian produk yang difermentasi dapat membantu rekolonisasi.Susu formula bayi yang mengandung Bifidobacterium lactis atau Lactobacillus reuteri, dapat menurunkan resiko diare, gejala gangguan saluran pernapasan, demam dan parameter kelainan lainnya.
40

Pada saluran cerna manusia, probiotik menginduksi kolonisasi dan dapat tumbuh secara in situ di lambung, duodenum dan ileum. Pada epitel ileum manusia, mikroorganisme ini dapat menginduksi aktivitas immunomodulatory, termasuk pengambilan CD4+ T Helper cells. Probiotik menginduksi sistem imun, produksi musin, down regulation dari respon inflamasi, sekresi bahan antimikroba, pengaturan permeabilitas usus, mencegah perlekatan bakteri patogen pada mukosa, stimulasi produksi immunoglobulin dan mekanisme probiotik lainnya. Enzim akan memproduksi bakteri asam laktat yang dapat mempengaruhi proses metabolisme host. Yogurt mempunyai aktivitas laktase yang tinggi, yang dapat membantu keadaan malabsorbsi laktosa. Selama proses fermentasi susu, secara umum, mikroorganisme akan menggunakan laktosa sebagai substrat. Hasilnya, konsentrasi laktosa dalam yogurt akan lebih rendah daripada susu yang tidak difermentasi. Malabsorbsi laktosa dapat mempengaruhi mekanisme diare dengan memproduksi tekanan osmotic intraluminal sehingga mendorong air dan elektrolit ke dalam lumen usus, akibatnya karbohidrat yang tidak diabsorbsi dapat menyebabkan kolonisasi bakteri di usus kecil. Dosis probiotik yang dianjurkan adalah 10 pangkat 7 hingga 10 pangkat 9. Rekomendasi dari Mitsuoka untuk bakteri Lactobacillus memang sekitar 10 pangkat 6. Jika kita memberikan kurang dari itu, maka proses keseimbangan tidak tercapai yang berarti tidak bisa disebut probiotik. Oleh karena itu, preparat probiotik Lactobacillus umumnya diberikan pada dosis 10 pangkat 7 hingga pangkat 9.

I. KOMPLIKASI 1. Gangguan elektrolit Hipernatremia Hiponatremia Hiperkalemia Hipokalemia

2. Demam Demam sering terjadi pada infeksi shigella disentriae dan rotavirus. Pada umunya demam akan timbul jika penyebab diare mengadakan invasi ke dalam sel epitel usus. Demam juga dapat
41

terjadi karena dehidrasi. Demam yang timbul akibat dehidrasi pada umunya tidak tinggi dan akan menurun setelah mendapat hidrasi yang cukup. Demam yang tinggi mungkin diikuti kejang demam. Pengobatan: kompres dan/ antipiretika. Antibiotika jika ada infeksi.3 3. Edema/overhidrasi Terjadi bila penderita mendapat cairan terlalu banyak. Tanda dan gejala yang tampak biasnya edema kelopak mata, kejang-kejang dapat terjadi bila ada edema otak. Edema paru-paru dapat terjadi pada penderita dehidrasi berat yang diberi larutan garan faali. Pengobatan dengan pemberian cairan intravena dan atau oral dihentikan, kortikosteroid jika kejang.3 4. Asidosis metabolik Asidosis metabolik ditandai dengan bertambahnya asam atau hilangnay basa cairan ekstraseluler. Sebagai kompensasi terjadi alkalosis respiratorik, yang ditandai dengan pernafasan yang dalam dan cepat (kuszmaull). pemberian oralit yang cukup mengadung bikarbonas atau sitras dapat memperbaiki asidosis. 5. Ileus paralitik Komplikasi yang penting dan sering fatal, terutama terjadi pada anak kecil sebagai akibat penggunaan obat antimotilitas. Tanda dan gejala berupa perut kembung, muntah, peristaltic usus berkurang atau tidak ada. Pengobatan dengan cairan per oral dihentikan, beri cairan parenteral yang mengandung banyak K.3 6. Kejang3 Hipoglikemia: terjadi kalau anak dipuasakan terlalu lama. Bila penderita dalam keadaan koma, glukosa 20% harus diberika iv, dengan dosis 2,5 mg/kgBB, diberikan dalam waktu 5 menit. Jika koma tersebut disebabkan oleh hipoglikemia dengan pemberian glukosa intravena, kesadaran akan cepat pulih kembali. kejang demam Hipernatremia dan hiponatremia penyakit pada susunan saraf pusat, yang tidak ada hubungannya dengan diare, seperti meningitis, ensefalitis atau epilepsy. 7. Malabsorbsi dan intoleransi laktosa Pada penderita malabsorbsi atau intoleransi laktosa, pemberian susu formula selama diare dapat menyebabkan:3
42

Volume tinja bertambah berat badan tidak bertambah atau gejala/tanda dehidrasi memburuk dalam tinja terdapat reduksi dalam jumlah cukup banyak.

8. Malabsorbsi glukosa Jarang terjadi. Dapat terjadi penderita diare yang disebabkan oleh infeksi, atau penderita dengan gizi buruk. Tindakan: pemberian oralit dihentikan, berikan cairan intravena3 9. Muntah Muntah dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus atau gastritis yang menyebabkan gangguan fungsi usus atau mual yang berhubungan dengan infeksi sistemik. Muntah dapat juga disebabkan karena pemberian cairan oral terlalu cepat. Tindakan: berikan oralit sedikit-sedikit tetapi sering (1 sendok makan tiap 2-3 menit), antiemetic sebaiknya tidak diberikan karena sering menyebabkan penurunan kesadaran.3

J. PENCEGAHAN 1. Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diare Kuman-kuman patoggen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal oral. Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi: a. Pemberian ASI yang benar b. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI c. Menggunakan air bersih yang cukup d. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan e. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga f. Membuang tinja bayi yang benar 2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat juga mengurangi resiko diare antara lain: a. Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun

43

b. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan member makan dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status , gizi anak. c. Imunisasi campak. Pada balita 1-7% kejadian diare behrunbungan dengan campak, dan diare yang etrjadi umunya lebih berat dan lebih lama (susah diobati, cenderung menjadi kronis) karena adanya kelainan pada epitel usus. Diperkirakan imunisasi campak yang mencakup 45-90% bayi berumur 9-11 bulan dapat mencegah 40-60% kasus campak, 0,6-3,8% kejadian diare dan 6-25% kematian karena diare pada balita.1,3 d. Vaksin rotavirus, diberikan untuk meniru respon tubuh seperti infeksi alamiah, tetapi infeksi pertama oleh vaksin tidak menimbulkan, manifestasi diare. Di dunialah beredar 2 vaksin rotavirus oral yang diberikan sebelum usia 6 bulan dalam 2-3 kali pemberiian dengan interval 4-6 minggu. 1,8,16,17,18

K. PROGNOSIS Bila kita menatalaksanakan diare sesuai dengan 4 pilar diare, sebagian besar (90%) kasus diare pada anak akan sembuh dalam waktu kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan melanjut dan sembuh dalam kurang dari 7 hari, sebagian kecil (5%) akan menjadi diare persisten.8

DAFTAR PUSTAKA

1. Subagyo B dan Santoso NB. Diare akut dalam Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1, Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI. 2010:87-110 2. WHO. Diarrhoeal Disease (Updated February 2009). In http:www.Who.int/vaccine_research/disease/diarrhoeal/en/index html. [diunduh tanggal 10 Juli 2007]
44

3. Suraatmaja Sudaryat. Diare dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:1-24 4. Soenarto et al. Burden of Severe Rotavirus Diarrhea In Indonesia. The Journal of Infectious disease 200: S188-94, 2009. 5. Suraatmaja Sudaryat. Masalah Rehidrasi Oral dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto. 2007:44-53 6. Pickering LK. Gastroenteritis in Nelson textbook of pediatrics 19th edition. United Stated of Amrica, Lippincot wiliams 7. Gaurino et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious disease Evidenced Based Guidelines for Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 46: S81-184.2008. 8. Firmansyah A dkk. Modul pelatihan Tata laksana diare pada anak. Jakarta: Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia.2005. 9. Berkes et al. Intestinal Epithelial responses to enteric pathogens: effect on the tight junction barrier, ion transport and inflammation. Dalam http:www.glut.bmj.com.[diunuduh tanggal 10 Juli 2011]. 10. WHO. Diare dalam Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten Kota. Jakarta: WHO Indonesia.2009. 11. UNICEF. Oral Rehydration Salt (ORS) A New Reduced Osmolality Formulation. Http:www// rehydrate/ors/oral rehydration salt.htm.2002. [diunduh tanggal 16 Juli 2011].

45

46