Anda di halaman 1dari 29

KASUS THT

Nama : Linda Juariah Umur : 16 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Ciwadas. Desa Klari Pekerjaan : Pelajar Status Perkahwinan : Belum menikah Pendidikan :SMA Suku Bangsa : Sunda Agama :Islam

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 19 oktober 2012 Pukul : 10.05 WIB Keluhan Utama : Keluar cairan dari telinga Keluhan Tambahan : Gatal, nyeri dan berdengung pada kedua telinga.

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga sejak 4 bulan SMRS. Os juga mengeluh sering merasa gatal pada telinganya dan setiap gatal ia mengorek kedua telinganya. Esok hari setelah telinga gatal, keluar cairan berwarna kekuningan dan berbau pada telinga kanan, lalu setelah seminggu cairan juga keluar pada telinga kiri. Os mengaku bahwa pendengarannya berkurang serta dirasakan berdengung pada kedua telinga dan nyeri pada kedua telinga. Nyeri dirasakan menjalar dari dalam ke belakang telinga. Os pergi ke klinik medika dan diberikan obat lalu keluhan tidak dirasakan kembali.

1 tahun kemudian, 4 bulan smrs, os mengaku ia mengalami gejala yang sama. Os pergi ke klinik medika, diberi obat tetes seperti yang 1 tahun lalu diberikan tapi tidak sembuh setelah berminggu minggu. Kemudian os pergi ke puskesmas, diberi obat pil dan obat tetes tapi obat tetes tersebut tidak dipakai karena os merasa obat tetes tersebut tidak seperti obat tetes yang diberikan di klinik pertama. Sampai saat ini keluhan yang dirasakan masih sama seperti 1 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Os pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya dan diberikan pengobatan lalu sembuh. Os tidak memiliki riwayat alergi dan ashma. Riwayat batuk dan pilek disangakal. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

RIWAYAT PENGOBATAN Pernah diobati dengan obat tetes telinga dan pil, tetapi pasien lupa nama obatnya.
RIWAYAT ALERGI Tidak ada riwayat alergi RIWAYAT KEBIASAAN Pasien mengaku sering berenang dan mengorek telinga dengan cotton bud.

Keadaan Umum Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis

Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu

: 120/80 mmHg

: 80 kali/menit :18 kali/menit : 36 OC

Mata Konjungtiva Sklera Pupil Refleks Pupil : Injeksi konjungtiva -/: Ikterik -/: Isokor 3mm : +/+

Telinga Hidung Rongga Mulut Tenggorokan Maksilo fasial Leher

Status THT

Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi


Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

: simetris, retraksi dada (-) : vokal fremitus simetris : sonor : suara nafas normal vesikuler

Palpasi
Perkusi : Batas atas

: Iktus kordis teraba

: sela iga 3 garis parasternal kiri

: Batas kanan : sela iga 4 garis sternalis kanan : Batas kiri Auskultasi : sela iga 5 garis midklavikularis kiri : BJ 1 dan 2 murni reguler,

Inspeksi

: Datar

Palpasi
Dinding perut : Supel, nyeri tekan epigastrium (-) Ascites Hepar Lien Perkusi Auskultasi : Tidak ditemukan : Tidak teraba membesar : Tidak teraba : Timpani : Bising usus normal

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

: Baik : Tidak ada

Oedem

5 5 5

Motorik

Parese

Aurikular

Dextra
Inspeksi Bentuk Besar Fistel Sikatrik Palpasi Normal Simetris (-) (-)

Sinistra

Normal Simetris (-) (-)

Benjolan
Nyeri tarik

(-)
(-)

(-)
(-)

Pre aurikular Dextra Sinistra

Inspeksi
Fistel Sikatriks ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

Palpasi
Nyeri tekan tragus ( - ) ( - ) Benjolan Perkusi Nyeri ketok ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

Retroaurikular Dextra Inspeksi Kulit Fistel Sikatriks Abses Massa Palpasi Nyeri tekan Benjolan Perkusi Nyeri ketok mastoid (-) (- ) (-) (-) (- ) (- ) (-) (-) Normal (-) (-) (- ) ( -) Normal ( -) ( -) Sinistra

Kanalis Akustikus Eksternus Dextra Sinistra Inspeksi Kulit Normal Normal

Serumen
Sekret Granulasi Mukosa Tenang Oedem ) Jaringan granulasi Benda asing

(
( (

+ -

)
) ) Tenang ( )

(
( (

+ -

)
) )

( ( ( ) )

( (

) )

Palpasi
Nyeri Tekan Perkusi Nyeri ketok ( ) ( ) ( ) ( )

Membran Timpani

Dextra
Retraksi (-) Refleks cahaya Perforasi (+) arah jam 5 ( )

Sinistra
Retraksi (-) (+) arah jam 7 ( )

Kolesteatom
Granulasi Hiperemis

(
( (

)
) )

(
( (

)
) )

TES PENDENGARAN

Dextra
Tes berbisik Tes penala Tes Rinne ( ) ( ) Tidak dilakuka

Sinistra
Tidak dilakukan

Tes Weber

Lateralisasi (+)
memendek

Lateralisasi (-)
memendek

Tes Schwabach

Dextra Sinistra Hidung Luar

Inspeksi
Bentuk Deformitas Oedem ) Massa Perdarahan Palpasi ( ( Normal/simetris ( ) ( ) ) ) ( ( Normal/simetris ( ) ( ) ) -

Nyeri tekan
Krepitasi

(
(

)
)

(
(

)
)

Rinoskopi Anterior Dextra Mukosa Septum nasi Konka inferior Sekret Pasase udara Massa Perdarahan Krusta Nornal Deviasi (-) Hipertrofi (-) ( ( ( ( ( +

Sinistra Normal Deviasi (-) Hipertrofi (-) ( ( ( ( ( + ) ) ) ) )

) ) ) ) )

Rinoskopi Posterior (Sulit Dilakukan) Koana Adenoid

Orificium Tuba
Torus Tubarius Fossa Rossenmuller

TRANSILUMINASI (Tidak Dilakukan) Dekstra Sinistra

.................................................Sinus Frontalis........................................................
.................................................Sinus Maksilaris......................................................

Oral Hygiene

: sedang

Mukosa Bucogingiva : tenang Gigi Karang gigi Karies gigi : (-) : (-)

Fraktur
Palatum

: (-)
: Normal

Tonsil

Dextra
Sinistra Ukuran Hiperemis Kripta Detritus Perlekatan ( ( ( + T1 ) ) ) ) ( ( ( ( + T1 ) ) ) )

Lidah Bentuk Warna Gerakan Parese Massa : Normal : Merah muda :( :( :( + ) - ) - )

Orofaring Dinding faring posterior : Normal

Granula
Post Nasal Drip Uvula Arkus Faring Refleks Muntah

:(
:( : Tenang : Tenang :(

- )
- )

LARINGOSKOP INDIREK (Tidak dilakukan) Tonsilalingualis Valekula Plikaariepiglotis Epiglottis True vocal cord False vocal cord Aritenoid Oesophagus Trakea : : : : : : : : :

Dextra Sinistra Inspeksi Bentuk Parese N VII Racoon eyes Massa Palpasi Krepitasi Nyeri tekan ( ( ) ) ( ( ) ) Simetris ( ( ( ) ) ) Simetris ( ( ( ) ) )

Parestesi
Benjolan Maloklusi

(
( (

)
) )

(
( (

)
) )

Inpeksi KGB Submental tidak membesar Oedema ( Hematom ) ( Luka ) ( )

Submandibula tidak membesar


Upper jugulare tidak membesar Mid jugulare membesar

(
( ( ( ( (

)
) ) ) ) )

(
( ( ( ( (

)
) ) ) ) )

(
( ( ( ( (

)
) ) ) ) )

Lower jugulare membesar Supra klavikula membesar Trigonum tidak membesar

Superior
Palpasi

tidak membesar

Massa Submental Submandibula Upper jugulare ( ( ( ) ) )

KGB tidak membesar tidak membesar tidak membesar

Mid jugulare
Lower jugulare Supra klavikula Trigonum Superior

(
( ( ( (

)
) ) ) )

tidak membesar
tidak membesar tidak membesar tidak membesar tidak membesar

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga sejak 4 bulan SMRS. Os juga mengeluh sering merasa gatal pada telinganya dan setiap gatal ia mengorek kedua telinganya. Esok hari setelah telinga gatal, keluar cairan berwarna kekuningan dan berbau pada telinga kanan, lalu setelah seminggu cairan juga keluar pada telinga kiri. Os mengaku bahwa pendengarannya berkurang serta dirasakan berdengung pada kedua telinga dan nyeri pada kedua telinga. Nyeri dirasakan menjalar dari dalam ke belakang telinga. Os pergi ke klinik medika dan diberikan obat lalu keluhan tidak dirasakan kembali.

1 tahun kemudian, 4 bulan smrs, os mengaku ia mengalami gejala yang sama. Os pergi ke klinik medika, diberi obat tetes seperti yang 1 tahun lalu diberikan tapi tidak sembuh setelah bermingguminggu. Kemudian os pergi ke puskesmas, diberi obat pil dan obat tetes tapi obat tetes tersebut tidak dipakai karena os merasa obat tetes tersebut tidak seperti obat tetes yang diberikan di klinik pertama. Sampai saat ini keluhan yang dirasakan masih sama seperti 1 tahun yang lalu. Status lokalis sekret +/+ berwarna kekuningan pada liang telinga, tes pendengaran Rinne -/-, weber lateralisasi ke telinga kanan, swabach memendek pada kedua telinga.

Otitis Eksterna Difusa Dasar Diagnosis : Anamnesis : Keluar cairan bewarna kekuningan pada kedua telinga,rasa gatal pada telinga (+/+), sekret berbau (+/+),pendengaran menurun (+/+),telinga berdengung (+/+),nyeri telinga (+/+), riwayat kebiasaan mengorek telinga (+), riwayat kebiasaan berenang (+). Pemeriksaan Fisik : Inspeksi : Sekret (+/+) berwarna kekuningan Tes pendengaran : Rinne -/-, Weber lateralisasi ke telinga kanan, Swabach memendek pada kedua telinga.

OMSK (Otitis Media Supuratif Kronik) Dasar Diagnosis : Anamnesis : Keluar cairan bewarna kekuningan pada kedua telinga,rasa gatal pada telinga (+/+), sekret berbau (+/+),pendengaran menurun (+/+),telinga berdengung (+/+),nyeri telinga (+/+), riwayat kebiasaan mengorek telinga (+), riwayat kebiasaan berenang (+) Pemeriksaan Fisik : Inspeksi : Sekret (+/+) berwarna kekuningan Tes pendengaran : Rinne (-/-), Weber lateralisasi ke telinga kanan, Swabach memendek pada kedua telinga.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Audiometry DIAGNOSIS AKHIR Otitis eksterna difusa PENATALAKSANAAN H2O2 3x2 tetes Otopen 3x3-5 tetes/hari

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

SARAN DAN USULAN Pemeriksaan anjuran : Kultur sekret telinga dan tes resistensi