Anda di halaman 1dari 8

Pemantauan Aktivitas Uterus Selama Persalinan : Perbandingan 3 Metode

TUJUAN: Tocodynamometry (Toco, teknologi regangan gauge) menyediakan informasi frekuensi kontraksi dan perkiraan durasi kontraksi persalinan tapi sinyal seringkali putus, memerlukan reposisi oleh perawat, dan seringkali gagal pada pasien obesitas. Alternative Invasif Intrauterin Uterine Pressure Catheter (IUPC) lebih handal dan menambah

informasi tekanan kontraksi tetapi membutuhkan pemecahan ketuban dan berisiko menyebabkan infeksi dan abruptio. Electrohysterography (EHG) melaporkan aktivitas listrik uterus melalui elektroda yang ditempatkan pada perut ibu. Penelitian ini membandingkan 3 metode deteksi kontraksi secara simultan dalam persalinan. DESAIN STUDY: Setelah memberikan persetujuan, wanita yang sedang dalam proses persalinan dipantau secara bersamaan dengan Toco, EHG, dan IUPC. Kurva kontraksi dihasilkan secara real-time untuk EHG, dan ketiga kurva disimpan secara elektronik. Sebuah algoritma untuk mendeteksi kontraksi digunakan untuk membandingkan frekuensi dan waktu antar metode. Tujuh puluh tiga subjek terdaftar dalam penelitian, 14 dikeluarkan karena kegagalan 1 atau lebih perangkat dari (n =12) atau durasi pengumpulan data tidak memadai (n=2). Hasil: Dibandingkan dengan standar IUPC, EHG bekerja secara signifikan lebih baik daripada Toco dalam kaitannya dengan Index Konsistensi Kontraksi (CCI). CCI rata-rata untuk EHG adalah 0,880,17 dibandingkan dengan 0,690,27 untuk Toco (P= .0001). Berbeda dengan Toco, EHG tidak terpengaruh oleh obesitas. KESIMPULAN: Toco tidak berkorelasi baik dengan standar emas IUPC dan lebih sering gagal pada pasien obesitas. EHG adalah alternatif handal noninvasif, terlepas dari habitus tubuh. Kata kunci: electrohysterography, pemantauan janin elektronik, monitoring aktivitas uterus

Pemantauan janin elektronik digunakan untuk menilai aktivitas uterus (frekuensi kontraksi) dan kesejahteraan janin (pola denyut jantung janin, terutama dalam hubungannya dengan kontraksi). Biasanya hal tersebut dinilai secara noninvasif dengan tocodynamometer (Toco) :

Pengukur diposisikan di atas fundus ibu, untuk merespon perubahan ketegangan uterus. Perangkat ini mengidentifikasi frekuensi kontraksi, tapi tidak mengukur intensitasnya, dan mungkin timbul kesalahan jika ibu begerak dan ada keterbatasan teknis pada pasien obesitas. Satu-satunya alternatif jika Toco gagal adalah intrauterine pressure catheter (IUPC), namun teknik ini berisiko, risiko yang paling menonjol adalah infeksi. Studi perbandingan pemantauan Toco pada wanita obesitas (indeks massa tubuh [BMI] >35 kg/m2) dan wanita non obes (BMI 20-25 kg /m2), Ray et al menggambarkan 30% tingkat "pemantauan sulit" dalam kelompok obesitas (vs 0% di kelompok non obes), 26%

membutuhkan pengawasan internal (vs 0% di obes tersebut). Vanner dan Gardosi melaporkan Toco memiliki kualitas rendah selama lebih dari satu seperempat waktu pemantauan di 36% dari parturien obesitas (dibandingkan dengan 16% di non obes). Bahkan pada wanita non obes, Toco sering gagal. Bakker et al menjelaskan beberapa periode penggunaan yang tidak memadai (tidak ada pola tracing atau tidak dapat diandalkan karena kalibrasi tidak memadai) dalam 98% dari 41 persalinan, dengan ratarata 35% dari durasi kala I dan 33% di kala II. Mereka juga melaporkan penggunaan yang tidak memadai pada 60% dari 151 pasien yang dipantau dengan IUPC, 28% di kala I dan 30% di kala II. Electrohysterography (EHG), uterine electromyography, menggunakan modalitas yang berbeda untuk memantau aktivitas uterus. Sama sama untuk mengamati

elektrokardiograf dibandingkan tekanan intracardiac, EHG melaporkan aktivitas listrik dari otot rahim. Monitor noninvasif ini menggunakan permukaan elektroda yang ditempelkan pada perut ibu dan sebuah amplifier suara rendah berfrekuensi-tinggi. Meskipun telah ada penelitian sebelumnya yang membandingkan EHG, IUPC atau Toco, sepengatuan kami ini adalah penelitian pertama yang membandingkan EHG dengan kedua teknologi standar secara real time fase aktif persalinan.

BAHAN DAN METODE Subjek penelitian adalah pasien yang dirawat dengan fase persalinan aktif, janin tunggal dalam presentasi kepala dan tanpa perdarahan, bekas luka pada uterus, atau kontraindikasi penempatan IUPC yang memenuhi syarat sesuai kriteria inklusi. Protokol penelitian

disetujui oleh tim review institusi kami, dan semua subjek diberikan informed consent tertulis. Setelah pecahnya ketuban (baik spontan atau buatan karena indikasi obstetrik), monitor EHG dipasang. Jika IUPC belum terpasang, seorang dokter ahli diminta untuk memasangnya. Data dari IUPC, Toco, dan EHG dikumpulkan secara simultan pada komputer. Perawat pasien diblinding dari semua hal pemantauan aktivitas uterus dan intervensi. Sementara seorang kolektor data penelitian terus memantau persalinan pervaginam atau perjalanan menuju ruangan operasi SC. Setelah kulit diberi gel abrasif, 6 3 cm2 Ag/AgCl2, elektroda (Ambu, Glen Burnie, MD) dilekatkan pada perut ibu (Gambar 1). Elektroda dihubungkan dengan amplifier dalam sebuah monopolar dengan referensi umum dan mode umum rejeksi diarahkan ke sebelah kiri sisi perut pasien, untuk mengurangi kebisingan lingkungan 60 Hz. Posisi elektroda dimodifikasi untuk setiap pasien, seperti yang dipersyaratkan oleh lokasi tocodynamometer dan USG untuk memantau denyut jantung janin. Impedansi dari masing-masing elektroda diukur (dibandingkan dengan referensi) (General Devices EIM-105 Prep-Check; General Devices, Ridgefield, NJ). Persiapan kulit diulang sesuai kebutuhan pada setiap situs sampai impedansi terukur di bawah 10 k Sinyal yang direkam dipindah ke 4-channel, resolusi tinggi, low noise-unipolar amplifier. Keempat sinyal diukur bersamaan dengan elektroda referensi. Desain amplifier menggunakan sirkuit untuk mengurangi kebisingan. Bandwidth penguat 3 dB adalah 0,05250 Hz. Data dari setiap pasien termasuk aktivitas uterus channel dari 2 monitor ibu-janin (Corometrics; GE Medical Systems, Waukesha, WI) sampel pada 8 Hz dengan resolusi 8 bit. Cardiotocographs melaporkan kurva kontraksi dari Toco-dan IUPC. Data juga kecuali output IUPC untuk

termasuk keluaran dari 4 channel EHG pada 500 Hz dengan resolusi 24 bit. Untuk menghasilkan kurva kontraksi EHG, 4 sinyal EHG di ambil pada 20 Hz, band pass disaring antara 0,2 dan 1 Hz untuk menghilangkan frekuensi suara rendah dan tinggi sambil menjaga kekuatan kontraksi utama, dan gabungan berdasarkan rasio signal-to-noise mereka.

Outputnya kemudian diambil pada 8 Hz dan dinormalisasi untuk skala sinyal dari 0 hingga 100 unit. Ketiga kurva aktivitas uterus ditampilkan secara real time dengan data kolektor dan disimpan secara elektronik untuk analisis selanjutnya. Lokasi Kontraksi dihitung secara statistik. Kontraksi ditolak jika durasinya kurang dari 45 detik atau lebih dari 180 detik, amplitudo kurang dari 10 mm Hg (IUPC) atau kurang dari 10 unit (Toco dan EHG), dan amplitudo kurang dari 40% atau lebih besar dari 350% dari median 10 kontraksi terakhir. Untuk mengevaluasi konsistensi kontraksi, kami menggunakan modifikasi Index Konsistensi Kontraksi (CCI) seperti yang didefinisikan oleh Jezewski et al untuk membandingkan EHG dan Tovo dengan standar IUPC:

dimana NT adalah jumlah kontraksi yang terdeteksi oleh IUPC, NE adalah jumlah yang terdeteksi oleh sinyal EHG atau Toco, dan NC adalah jumlah kontraksi yang konsisten. Kontraksi dianggap konsisten ketika puncak kontraksi dari sinyal EHG atau Toco berada dalam puncak kontraksi 30 detik dari sinyal IUPC. Selain nilai CCI secara keseluruhan, running window CCI (15 menit) juga dihitung untuk setiap kombinasi pasien dan

perangkat untuk menentukan persentase waktu CCI di bawah 0,75 selama pengumpulan data. Hasil dibawah ambang batas dianggap gangguan dengan peningkatan waktu konsistensi kontraksi rendah antar metode. Statistik deskriptif dan metode grafis digunakan untuk meringkas karakteristik subjek dan memeriksa distribusi variabel. Karakteristik kinerja termasuk CCI, nilai prediksi positif (PPV, true positives / [true positives + False positive]) dan sensitivitas (true positives / [ True positives + false negative]) dihitung untuk setiap subjek penelitian. True positif adalah kontraksi yang konsisten, False positives adalah kontraksi yang terdeteksi pada kurva Toco / EHG tapi tidak terdeteksi kurva IUPC, dan False negative adalah kontraksi yang terdeteksi di IUPC dan tetapi tidak terdeteksi pada kurva Toco / EHG.

Rata - rata EHG dan Toco dibandingkan menggunakan 2-sided Student t paired test. Waktu kontraksi (puncak, onset, offset, dan durasi) juga dibandingkan dengan cara yang telah dijelaskan dalam laporan sebelumnya. Estimasi koefisien korelasi Pearson digunakan untuk memeriksa hubungan antara BMI dan CCI, PPV, dan sensitivitas. Kami juga digunakan 2-sided, 2-sample Student t test untuk membandingkan wanita obesitas (BMI >35 kg/m2) dengan wanita non obes untuk CCI, persentase CCI kurang dari 0,75, korelasi, PPV, dan sensitivitas. Dengan ukuran sampel 59, didapatkan kekuatan yang cukup (0,80) untuk mendeteksi 0.37 SD unit perbedaan antar rerata dan korelasi 0,35 atau lebih besar. P <.05 dianggap signifikan secara statistik. Analisis dilakukan dengan menggunakan SAS (versi 9.1), dan R (versi 2.12.0) (SAS Institute, Cary, NC).

HASIL Sebanyak 73 pasien ikut dalam penelitian ini. Dari jumlah tersebut, 14 pasien dikeluarkan karena : IUPC tidak berfungsi (N=5), Toco gagal (n=2), baterai amplifier bermasalah (n=2), praktisi gagal mengikuti protokol pemilihan elektroda / penempatan (n=2), durasi pemantauan tidak memadai (N=2), dan periode di mana baik Toco dan IUPC berfungsi secara bersamaan kurang. Rerata IMT kelompok yang dikeluarkan adalah 34,4 kg/m2, hampir sama dengan kelompok yang ikut serta dalam penelitian ini. Karakteristik demografi subyek tercantum dalam Tabel 1. Tiga puluh Sembilan dari 59 melahirkan pervaginam (66%). Tabel 2 menampilkan ringkasan statistik untuk EHG dan Toco, masing-masing dibandingkan dengan standar, IUPC. Ada perbedaan signifikan antara 2 teknik untuk sebagian besar variabel yang diteliti. Teknik EHG mengidentifikasi jumlah kontraksi konsisten yang lebih tinggi dan memiliki CCI yang lebih tinggi (Mean EHG, 0,88; 95% confidence interval [CI], 0,83-0,92) dibandingkan Toco (mean 0,69, 95% CI 0,61-0,76, P< .0001). Persentase waktu CCI kurang dari 0,75 berbeda secara signifikan antara 2 metode, rata-rata 17% (95% CI, 10 -24) dengan EHG dibandingkan dengan 46% (95% CI, 37-55) dengan Toco (P<.0001). Bentuk gelombang matching, yang diukur dengan korelasi lebih baik dengan EHG, sehingga didapatkan mean korelasi 0,62 (95% CI, 0,56-0,68) dibandingkan dengan 0,38 (95% CI, 0,30- 0,45) untuk Toco (P=0001). PPV tidak berbeda secara signifikan pada 2 metode (mean EHG, 0,89, 95% CI, 0,85-0,92, mean

Toco, 0,86, 95% CI, 0,81-0,92; P= .37). Sensitivitas secara signifikan lebih tinggi pada EHG (P=.0001). Gambar 2 menunjukkan jumlah kontraksi konsisten untuk setiap subyek EHG dan Toco dibandingkan dengan jumlah kontraksi terdeteksi dengan IUPC. Poin pada atau dekat dengan garis diagonal menunjukkan korelasi yang baik dengan standar. Saat membandingkan waktu kontraksi pada wanita yang memiliki setidaknya 4 kontraksi yang konsisten dengan kedua teknik noninvasive (n=52), Toco mendeteksi kontraksi di hampir waktu yang sama dengan IUPC (mean kontraksi tertunda antar pasien dari -1.2 4,5 detik) dan EHG sedikit tertunda (mean kontraksi tertunda seluruh pasien dari 2,52.6 detik). Hubungan yang serupa diamati untuk mendeteksi onset. Offset hampir identik dalam semua metode. Variabilitas deteksi offset (SD) lebih besar pada Toco. Perbedaan durasi kontraksi lebih sedikit (4,5 detik) pada EHG relatif terhadap IUPC dan sedikit lebih besar menggunakan Toco (1,7 detik). Koefisien korelasi Pearson digunakan untuk menilai hubungan antara BMI dan karakteristik kinerja (CCI, PPV, dan sensitivitas) dari EHG dan Toco. Hasilnya ditampilkan pada Tabel 3. Sebuah korelasi negatif yang signifikan terdeteksi untuk BMI dan sensitivitas yang diukur dengan Toco, menunjukkan bahwa nilai BMI yang lebih tinggi menyebabkan hasil Toco kurang sensitif. Korelasi yang sama besar didapatkan pada EHG, namun, ini ada pada batas signifikansi statistik (P =.07). Hubungan ini diilustrasikan pada Gambar 3, termasuk garis linear terbaik sesuai dengan garis untuk kedua metode. Penting untuk mencatat kemiringan negatif untuk keduanya, sesuai dengan korelasi negatif dan menunjukkan bahwa sensitivitas menurun saat BMI lebih tinggi. Tabel 4 menampilkan perbandingan wanita obesitas dengan perempuan non obes. Tidak ada perbedaan signifikan secara statistik antara kelompok-kelompok ini untuk EHG dan CCI, persentase CCI kurang dari 0,75, korelasi, PPV, dan sensitivitas. Ini tidak terjadi untuk Toco, yang menunjukkan penurunkan sensitivitas yang signifikan pada subjek dengan obesitas

Komentar Penelitian ini mendokumentasikan superioritas EHG dan Toco dalam pemantauan aktivitas uterus. Persalinan, spontan umumnya terjadi tanpa intervensi. Dalam kondisi ini, pemantauan eksternal elektronik janin yang mendokumentasikan frekuensi kontraksi dan

respon janin terhadap persalinan, umumnya sudah cukup, dan putusnya sinyal dalam waktu singkat menjadi perhatian kecil. Ketika persalinan diinduksi atau diaugmentasi atau kesejahteraan janin menjadi perhatian (misalnya karena IUGR atau ibu preeklamsia), kualitas sinyal menjadi penting. IUPC memberikan informasi kuantitatif tentang intensitas kontraksi yang tidak tersedia pada Toco. Penggunaan EHG untuk mencari tekanan intrauterin tetap merupakan daerah penelitian dengan hasil yang menjanjikan, namun bukan tujuan dari penelitian ini. mempengaruhi hasil luaran persalinan. Penelitian terbaru telah mendokumentasikan utilitas teknologi EHG dalam diagnosis Padahal, ketersediaan data IUPC tidak tidak

persalinan prematur dan telah membandingkan EHG dengan Toco dan IUPC untuk persalinan memanjang. Kekuatan primer dari penelitian ini adalah perbandingan simultan dari ketiga teknologi dalam proses persalinan. Dengan menggunakan IUPC sebagai standar emas, kami berhasil mengkonfirmasi superioritas EHG terhadap Toco untuk pemantauan aktivitas uterus pada wanita bersalin, terlepas dari habitus tubuh. CCI dan sensitivitas lebih tinggi untuk EHG dibandingkan dengan Toco, sedangkan PPV sama. Hal ini menunjukkan EHG lebih handal dalam hal kualitas sinyal. Seperti disebutkan dalam teks pengantar, beberapa kelompok penelitian, termasuk penelitian kami sendiri, obesitas telah teridentifikasi sebagai faktor risiko kegagalan pemantauan Toco. Dalam penelitian ini, CCI dipengaruhi oleh obesitas untuk kedua teknologi noninvasif, tapi untuk Toco nilainya turun ke 0,60 pada subkelompok ini, dibandingkan dengan 0,82 untuk EHG (P =.03). Demikian pula, persentase waktu CCI kurang dari 0,75 meningkat menjadi lebih dari setengah waktu pemantauan (56,0%) untuk Toco pada parturien obesitas namun tetap kurang dari seperempat (24,2%) untuk EHG (P =.01). Monitoring yang memadai pada parturien obesitas memiliki kepentingan khusus, mengingat risiko komplikasi persalinan meningkat. Ray et al mencatat 32% kejadian komplikasi (perdarahan postpartum, laserasi derajat tida dan ekstensi episiotomi, dan distosis bahu) pada pasien obesitas vs 6% pada kontrol. Bahkan tanpa komplikasi, pasien obesitas menjalani durasi persalinan yang lebih lama dan memiliki insiden persalinan SC yang lebih tinggi. Kombinasi waktu persalinan yang lebih lama, yang memerlukan pemeriksaan serviks lebih sering, tingkat induksi / augmentasi yang lebih tinggi, dan

pemantauan noninvasive yang sulit membutuhkan penggunaan IUPC dan / atau elektroda kulit kepala janin, menempatkan obesitas pada risiko infeksi yang signifikan setelah rahim terinfeksi, kontraktilitas disfungsional sehingga memperpanjang persalinan dan

meningkatkan risiko SC. Selanjutnya, korioamnionitis berhubungan dengan peningkatan risiko atonia uteri, transfusi darah, septik panggul dan thrombophlebitis abses panggul serta hasil luaran janin yang buruk. EHG untuk pemantauan aktivitas uterus dapat

mengurangi komplikasi dengan mengurangi kebutuhan pemantauan intrauterine dan dengan menyediakan informasi awal Kontraksi yang dapat diandalkan tenaga kerja yang dapat mengurangi kebutuhan untuk pemeriksaan serviks berulang dan mungkin meningkatkan pemberian tetes oksitosin dengan aman. Meskipun ada sedikit alasan untuk memperoleh variabel kinerja berdasarkan lokasi, kelemahan dari penelitian ini adalah kinerjanya di satu situs. Kelemahan lain yang potensial adalah bahwa subjek menjalani penempatan IUPC untuk indikasi obstetri. Meskipun tidak secara khusus didokumentasikan oleh para dokter kandungan, seringkali indikasinya adalah tracing Toco yang tidak memadai, sehingga berpotensi menyebabkan bias pada hasil EHG dalam penelitian kami dan juga mengkonfirmasi keunggulannya pada pasien. Hal yang penting dalam semua diskusi mengenai teknologi adalah rasio biaya dan manfaat. Manfaat seperti intervensi keperawatan yang berkurang jika Toco gagal, kenyamanan pasien membaik, dan infeksi akibat pemasangan IUPC berkurang sulit untuk diukur. Biaya Toco akan meningkat dalam penggantian sensor dan sabuk. IUPC tentu meningkatkan akuisisi biaya pasien. Sensor EHG terutama terdiri dari elektroda oleh karena itu dapat diberi harga sesuai dengan harga antara biaya Toco dan IUPC. Pelatihan untuk perawat harus minimal dan hanya terdiri dari persiapan kulit yang tepat dan aplikasi elektroda. Studi ini menunjukkan bahwa EHG lebih unggul dari Toco untuk pemantauan aktivitas uterus noninvasif. Penelitian lain yang sedang berlangsung akan mengevaluasi apakah ini dapat digunakan lebih unggul secara klinis : dokter dan perawat akan mengevaluasi detak jantung janin / aktivitas uterus dari ketiga teknologi dan membandingkan pembacaannya.

Anda mungkin juga menyukai