Anda di halaman 1dari 54

REVISI 2007

INSTRUMEN EVALUASI DIRI


SEKOLAH MENENGAH ATAS
/ MADRASAH ALIYAH
N A M A S M A /M A :

----------------------------------------------------------------------------------------------ALAM AT LENGKAP / NO TLP :

------------------------------------------------------------------------------------------------------- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ------ --- --- --- --- --- --- --- --- --- -

D E P A R T E M E N P E N D ID IK A N N A S IO N A L
B A D A N A K R E D IT A S I N A S IO N A L

SEK O LA H / M A DR ASA H
2007

Evaluasi diri Tata Usaha Sekolah Menengah Pertama_ Badan Akreditasi Sekolah

PENGANTAR

Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan


Akreditasi Nasional Sekolah / Madrasah

(BAN-S/M). Instrumen ini merupakan

instrumen evaluasi diri yang harus diisi oleh Kepala Sekolah/Madrasah sebagai
penanggung jawab. Data dan informasi dari instrumen ini akan digunakan sebagai
bahan penilaian kelayakan dalam rangka akreditasi.
Instrumen ini mencakup sembilan komponen akreditasi, yaitu: (1) Kurikulum
dan

program pembelajaran; (2) Administrasi dan manajemen; (3) Organisasi

kelembagaan; (4) Sarana dan prasarana (5) Ketenagaan; (6) Pembiayaan; (7) Peserta
didik; (8) Peran serta masyarakat; dan (9) Lingkungan dan budaya.
Berilah tanda centang () pada kotak dan/atau berikan jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan. Data dan informasi yang
Saudara berikan harus mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data
yang Saudara berikan akan diverifikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke
Sekolah/Madrasah Saudara.
Terima kasih atas kerjasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan
objektif.

Badan Akreditasi Nasional


Sekolah/Madrasah ( BAN-S/M )

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

PERNYATAAN
KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ___________________________________________

Nama Sekolah/Madrasah : ___________________________________________


Alamat Sekolah/Madrasah : ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa:
1.

data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan

sesungguhnya;
2.

saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam

dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________
Di _________________________
Kepala Sekolah/Madrasah,

Materai
Rp.6000,(_____________________________)
Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.
Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

DATA SEKOLAH/MADRASAH
1. Nama Sekolah/Madrasah

2. Nomor Identitas Sekolah (NIS)


Nomor Identitas Madrasah(NIM)
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)
Nomor Statistik Madrasah NSM)
4. Alamat Sekolah/Madrasah

:
:
:

Kecamatan

Kabupaten / Kota*)

Propinsi

Kode Pos

Telepon & Faksimili

E-mail

:
Negeri

Swasta

5. Status Sekolah /Madrasah

6. Nama Yayasan

7. Nomor Akte
Pendirian/Kelembagaan
8. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah

9. Luas Tanah Sekolah/Madrasah

___________ m2

___________ m2

Milik sendiri ___________ m2

10. Luas Bangunan


Sekolah/Madrasah
11. Status Tanah

Wakaf

___________ m2

Menumpang ___________ m2
Menyewa
Jika menyewa, berapa lama?

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

___________ m2
___________ tahun

12. Status Bangunan

Milik sendiri ___________ m2


Wakaf

___________ m2

Menumpang ___________ m2
Menyewa
Jika menyewa, berapa lama?

___________ m2

___________ tahun

13. Nomor Sertifikat tanah


14. Status Akreditasi / Tahun

15. Visi Sekolah/Madrasah (jika ada)

16. Misi Sekolah/Madrasah (jika ada)

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

BAGIAN PERTAMA
I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN
1.

Sekolah/Madrasah memiliki dokumen kurikulum.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

2.

Sekolah/Madrasah memiliki dokumen kurikulum selain


Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan ( KTSP).

3.

Jika sekolah/madrasah memiliki dokumen kurikulum selain KTSP, tuliskan dokumen


kurikulum tersebut .*

Ya Tidak

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

4.

Guru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai


kurikulum.

Ya Tidak

5.

Sekolah/Madrasah memiliki kalender pendidikan.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

6.

Ya Tidak

Sekolah/Madrasah memiliki perangkat pembelajaran.


Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolah!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

7.

Sekolah/Madrasah memiliki perencanaan program pembelajaran


tahunan dan/atau semesteran.

Ya Tidak

8.

Sekolah/Madrasah memiliki kegiatan ekstra kurikuler.

Ya Tidak

9.

Jika sekolah/madrasah memiliki kegiatan eksta kurikuler atau

Ya Tidak

pengembangan diri, tuliskan contoh program kegiatan tersebut.*


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

10.

Sekolah/madrasah memiliki perencanaan pembelajaran atau


rencana pelaksanaan pembelajaran ( RPP )yang dibuat oleh
setiap guru.

Ya Tidak

11.

Sekolah/Madrasah mengalokasikan dana untuk menunjang


kegiatan pembelajaran.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

12.

Sekolah/Madrasah memiliki buku pelajaran yang digunakan


sebagai buku pegangan guru.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan judul buku pelajaran tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

13.

Sekolah/Madrasah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan


jumlah hari belajar efektif dalam kalender pendidikan.

Ya Tidak

14.

Sekolah/Madrasah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi


seluruh siswa pada pagi hari.

Ya Tidak

15.

Sekolah/Madrasah menerapkan mata pelajaran muatan lokal


dalam pembelajarannya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan mata pelajaran muatan lokal tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

16.

Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu


lainnya dalam pembelajaran di kelas.

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

Ya Tidak

17.

Jika guru menggunakan media,alat peraga,dan/atau alat bantu


lainnya dalam pembelajaran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan
jenis media, alat peraga, dan/atau alat bantu tersebut!*

Mata pelajaran

Ya Tidak

Jenis media dan/atau alat bantu

a)
b)
c)
d)
e)
18.

Sekolah/Madrasah memiliki buku pelajaran yang digunakan


siswa dalam pembelajaran.

Ya Tidak

19.

Guru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang


digunakan siswa sebagai acuan dalam pembelajaran.

Ya Tidak

20.

Guru menggunakan buku dan/atau bahan rujukan lain selain


buku pelajaran.*

Ya Tidak

21.

Guru melakukan penelitian tindakan kelas (PTK) untuk


memperbaiki pembelajaran.*

Ya Tidak

22.

Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan


kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran
tertentu.*

Ya Tidak

23.

Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas,

Ya Tidak

tuliskan mata pelajaran dan jenis kegiatannya!*


Mata pelajaran

Jenis kegiatan

a)
b)
c)
d)
e)
Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

10

24.

Sekolah/Madrasah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis.

Ya Tidak

25.

Sekolah/Madrasah melaksanakan program remedial dan/atau


pengayaan.

Ya Tidak

26.

Jika sekolah/madrasah melaksanakan program remedial dan/atau

Ya Tidak

pengayaan, tuliskan mata pelajaran dan materi yang diremedial


dan/atau diberikan pengayaan tersebut!*
Mata pelajaran

Materi yang diremedial dan /atau pengayaan

a)
b)
c)
d)
e)
27.

Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan


pembelajaran.

Ya Tidak

28.

Sekolah/Madrasah melaksanakan praktek Pendidikan Agama.

Ya Tidak

29.

Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Fisika.

Ya Tidak

30.

Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Kimia.

Ya Tidak

31.

Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Biologi.

Ya Tidak

32.

Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Komputer.*

Ya Tidak

33.

Sekolah/Madrasah melaksanakan praktikum Bahasa Asing.

Ya Tidak

34.

Sekolah/Madrasah melaksanakan praktek Kesenian.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

11

35.

Jika sekolah/madrasah melaksanakan praktek Kesenian,

Ya Tidak

tuliskan jenis praktek tersebut!*


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

36.

Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan keagamaan.

Ya Tidak

37.

Jika sekolah/madrasah melaksanakan kegiatan keagamaan,

Ya Tidak

tuliskan kegiatan tersebut!*


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

38.

Sekolah/Madrasah melaksanakan praktek olah raga.

Ya Tidak

39.

Jika sekolah/madrasah melaksanakan praktek olah raga,

Ya Tidak

tuliskan jenis praktek tersebut!*


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________
40.

Rata-rata kehadiran guru mengajar di sekolah/madrasah adalah


90 persen atau lebih dari yang dijadwalkan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%


Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

12

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

13

41.

Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah/madrasah


adalah 90 persen atau lebih dari tugasnya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%


42.

Rata-rata kehadiran siswa di sekolah/madrasah adalah 90 persen


atau lebih dari hari belajarnya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%


43.

Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan


karakteristik pembelajaran.

Ya Tidak

44.

Guru melaksanakan evaluasi formatif (antara lain ulangan


harian).

Ya Tidak

45.

Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi


kepada siswa.

Ya Tidak

46.

Sekolah/Madrasah melaksanakan evaluasi sumatif (ulangan


umum/ akhir semester).

Ya Tidak

47.

Sekolah/Madrasah melaksanakan analisis hasil ulangan harian.

Ya Tidak

48.

Sekolah/Madrasah melakukan penyusunan soal-soal sumatif.

Ya Tidak

49.

Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala


sekolah/Madrasah.*

Ya Tidak

50.

Sekolah/Madrasah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa


untuk perbaikan pembelajaran.

Ya Tidak

51.

Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat


kemajuan prestasi belajar siswa.

Ya Tidak

52.

Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan


kepribadian siswa.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

14

53.

Sekolah/Madrasah memiliki catatan prestasi non-akademik


siswa.*

Ya Tidak

54.

Selain rapor, sekolah/madrasah menyampaikan hasil dan/atau


kemajuan belajar siswa kepada orang tua/wali.*

Ya Tidak

55.

Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran


adalah 75 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ....................%


Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari
komponen kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari


komponen kurikulum dan pembelajaran!
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

15

II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH/MADRASAH


56.

Sekolah/Madrasah memiliki program perencanaan jangka


panjang (misalnya 8 tahunan).*

Ya Tidak

57.

Sekolah/Madrasah memiliki program perencanaan jangka


menengah (misalnya 4 tahunan).*

Ya Tidak

58.

Sekolah/Madrasah memiliki program perencanaan tahunan.

Ya Tidak

59.

Sekolah/Madrasah memiliki perencanaan pengembangan


kompetensi dan kualifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.*

Ya Tidak

60.

Sekolah/Madrasah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan


dan Belanja Sekolah/Madrasah (RAPBS/M) setiap tahun
berdasarkan perencanaan jangka panjang dan/atau menengah.

Ya Tidak

61.

Sekolah/Madrasah melibatkan komite sekolah/madrasah atau


organisasi sejenis dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS/M.

Ya Tidak

62.

Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan


tahunan, sekolah/madrasah memberikan prioritas pada kegiatan
yang terkait langsung dengan peningkatan mutu.*

Ya Tidak

63.

Sekolah/Madrasah memiliki peraturan untuk memberikan


penghargaan bagi siswa berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

16

64.

Sekolah/Madrasah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi


kepada warga sekolah/madrasah yang melanggar tata tertib.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

65.

Sekolah/Madrasah mengikutsertakan guru dalam pelatihan,


penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

66.

Sekolah/Madrasah memberikan penghargaan bagi guru


berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

67.

Sekolah/Madrasah melaksanakan kegiatan studi banding


dalam rangka upaya peningkatan mutu.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

17

68.

Kepala Sekolah/Madrasah mengadakan pertemuan rutin dan/atau


berkala dengan guru.

Ya Tidak

69.

Sekolah/Madrasah mengadakan pertemuan rutin dan/atau


berkala dengan orang tua dan Komite Sekolah/Madrasah.

Ya Tidak

70.

Sekolah/Madrasah melibatkan warga sekolah dan Komite


sekolah dalam pengambilan keputusan yang terkait dengan
pengembangan lembaga.

Ya Tidak

71.

Sekolah/Madrasah memfasilitasi tenaga guru untuk


mengembangkan profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan,
penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

72.

Sekolah/Madrasah memfasilitasi tenaga non-guru untuk


mengembangkan kinerja melalui studi lanjut, pelatihan,
penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

73.

Sekolah/Madrasah memiliki program supervisi internal terhadap


pelaksanaan pembelajaran.

Ya Tidak

74.

Sekolah/Madrasah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan


supervisi internal.*

Ya Tidak

75.

Sekolah/Madrasah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau


berkala untuk mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program
pada setiap rumpun mata pelajaran.*

Ya Tidak

76.

Sekolah/Madrasah memiliki program tindak lanjut dari supervisi


internal.

Ya Tidak

77.

Jika sekolah/madrasah memiliki program tindak lanjut dari


super-

Ya Tidak

visi internal, tuliskan program tindak lanjut tersebut!*


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

18

d) _______________________________________________________________
78.

Sekolah/Madrasah mencatat dan mengarsip surat masuk dan


surat keluar.

Ya Tidak

79.

Sekolah/Madrasah memiliki buku penghubung, catatan kasus,


dan sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan
konseling).*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

80.

Sekolah/Madrasah memiliki catatan tentang pengaduan,


keluhan, masukan, kritik dan saran dari orang tua dan
masyarakat.*

Ya Tidak

81.

Sekolah/Madrasah memiliki daftar inventaris sarana dan


prasarana.

Ya Tidak

82.

Sekolah/Madrasah memiliki buku administrasi keuangan.

Ya Tidak

83.

Sekolah/Madrasah memiliki buku administrasi ketenagaan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimiliki!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

19

84.

Sekolah/Madrasah memiliki Buku Induk atau perangkat lain


yang fungsinya sama.

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

Ya Tidak

20

85.

Selain Buku Induk, sekolah/madrasah memiliki buku


administrasi kesiswaan atau perangkat lain yang fungsinya sama.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimiliki!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/Madrasah Saudara ditinjau dari komponen


administrasi dan manajemen sekolah/madrasah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari


komponen administrasi dan manajemen sekolah/madrasah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

21

III.

ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

86.

Sekolah/Madrasah memiliki akta pendirian/kelembagaan.

Ya Tidak

87.

Sekolah/Madrasah memiliki hubungan kelembagaan dengan


komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

88.

Sekolah/Madrasah memiliki bagan atau struktur organisasi yang


lengkap serta uraian tugas pokok dan fungsi pada masing-masing
anggota organisasi.

Ya Tidak

89.

Bagan atau struktur organisasi sekolah/madrasah disusun sesuai


dengan beban kerja dan kebutuhan.

Ya Tidak

90.

Kepala sekolah/madrasah menetapkan pembagian kerja di antara


staf dengan kewenangan yang jelas.

Ya Tidak

91.

Sekolah/Madrasah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar


aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam
rangka meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

92.

Jika sekolah/madrasah memiliki peraturan-peraturan khusus di

Ya Tidak

luar aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan, tuliskan jenis peraturanperaturan khusus tersebut!*
93.

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

22

94.

Sekolah/Madrasah menjalin kerja sama dengan lembaga


pendidikan lain dalam satu daerah untuk mengembangkan
sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

95.

Sekolah/Madrasah melakukan kerja sama dengan lembaga


pendidikan lain di luar daerah dan/atau luar negeri untuk
mengembangkan sekolah/madrasah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganya!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

96.

Sekolah/Madrasah melakukan kerja sama dengan lembaga nonpendidikan untuk mengembangkan sekolah/madrasah .*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

23

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen


organisasi dan kelembagaan sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari


komponen organisasi dan kelembagaan sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV.

SARANA DAN PRASARANA

97.

Sekolah/Madrasah memiliki gedung milik sendiri.

Ya Tidak

98.

Sekolah/Madrasah memiliki lahan milik sendiri.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

24

99.

Sekolah/Madrasah memiliki jumlah ruang kelas yang cukup


untuk pembelajaran.

Ya Tidak

100.

Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan yang standar.

Ya Tidak

Perpustakaan sekolah/madrasah menyediakan koleksi buku


referensi yang jenisnya bervariasi, misalnya buku, majalah,
novel, jurnal, dan sebagainya.*

Ya Tidak

102.

Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Fisika yang standar.

Ya Tidak

103.

Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Kimia yang standar.

Ya Tidak

104.

Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Bilogi yang standar.

Ya Tidak

105.

Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Komputer yang


standar.*

Ya Tidak

106.

Sekolah/Madrasah memiliki laboratorium Bahasa yang standar.*

Ya Tidak

107.

Sekolah/Madrasah memiliki instalasi air bersih.

Ya Tidak

108.

Sekolah/Madrasah memiliki jaringan listrik.

Ya Tidak

109.

Sekolah/Madrasah memiliki jaringan telepon.*

Ya Tidak

110.

Sekolah/Madrasah memiliki jaringan internet.*

Ya Tidak

111.

Sekolah/Madrasah memiliki lapangan olah raga sendiri.*

Ya Tidak

112.

Jika sekolah/madrasah memiliki lapangan olah raga sendiri, tuliskan jenis lapangan olah raga tersebut!*

Ya Tidak

101.

a) ________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

25

b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

113.

Sekolah/Madrasah memiliki sarana olah raga.*

Ya Tidak

Jika sekolah/madrasah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

114.

Sekolah/Madrasah memiliki sarana kesenian.*

Ya Tidak

Jika sekolah/madrasah memiliki sarana kesenian, tuliskan sarana tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Ya Tidak

115.

Sekolah memiliki sarana peribadatan.*

116.

Jika sekolah/madrasah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

26

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

27

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen


sarana dan prasarana sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari


komponen sarana dan prasarana sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

V.

117.

KETENAGAAN
Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah 1:28 atau lebih
kecil.

Ya Tidak

Tuliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswa!


_____ : _____
118.

Jumlah guru yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata Satu)


adalah 60 persen atau lebih.

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

Ya Tidak
28

Tuliskan berapa persen! .................%


119.

Jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang


pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! .................%


120.

Guru yang mengajar muatan lokal dan/atau pilihan memiliki


latar belakang pendidikan dan/atau keahlian yang sesuai dengan
yang diajarkan.

Ya Tidak

121.

Sekolah/Madrasah mengundang nara sumber dan/atau konsultan


untuk memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam
peningkatan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

122.

Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan


ketatausahaan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.


123.

Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan


bimbingan dan konseling.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.


124.

Sekolah/Madrasah memiliki dokumen tentang pengangkatan


seluruh staf.

Ya Tidak

125.

Jumlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya


adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! .................%


126.

Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk melayani


perpustakan.*

Ya Tidak

127.

Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk melayani


praktikum di laboratorium.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

29

128.

Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk menjaga


kebersihan.

Ya Tidak

129.

Sekolah/Madrasah memiliki tenaga khusus untuk menjaga


keamanan.*

Ya Tidak

130.

Sekolah/Madrasah memiliki penjaga sekolah/madrasah.

Ya Tidak

131.

Sekolah/Madrasah memberikan penghargaan bagi karyawan yang


berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen


ketenagaan sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________
_________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

30

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen


ketenagaan sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN


Untuk pertanyaan nomor131 s/d 142, bagi sekolah/madrasah swasta, yang dimaksud dengan
sekolah/madrasah adalah sekolah/madrasah dan/atau yayasan.
132.

Dalam dua tahun terakhir, sekolah memiliki dana yang memadai


untuk mendukung kegiatan operasional.

Ya Tidak

133.

Sekolah/Madrasah mencari dana tambahan untuk


mengembangkan program kegiatan.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

134.

Sekolah/Madrasah mengalokasikan dana untuk program


peningkatan mutu sekolah/madrasah di luar biaya operasional.

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

Ya Tidak

31

135.

Sekolah/Madrasah menyediakan anggaran untuk program


peningkatan kualitas belajar siswa.*

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________
136.

Sekolah/Madrasah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas


siswa

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut?


Rp._____________

137.

Sekolah/Madrasah menyediakan anggaran untuk program


peningkatan profesionalisme guru.*

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan profesionalisme guru untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________

138.

Sekolah/Madrasah menyediakan biaya untuk kegiatan


kreativitas guru.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut?
Rp._____________
139.

Sekolah/Madrasah melaksanakan subsidi silang kepada siswa


yang kurang mampu.

Ya Tidak

140.

Sekolah/Madrasah mencarikan dana beasiswa bagi siswa


berprestasi.

Ya Tidak

141.

Sekolah/adrasah mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang


tidak mampu.

Ya Tidak

142.

Sekolah/Madrasah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan


jam mengajar guru.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

32

143.

Sekolah/Madrasah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar


gaji guru dan/atau pegawai.

Ya Tidak

144.

Pelaksanaan APBS/M sesuai dengan apa yang telah


direncanakan.*

Ya Tidak

145.

Pengelolaan keuangan sekolah/madrasah dilaporkan kepada


yayasan dan/atau pemerintah.

Ya Tidak

146.

Laporan pertanggungjawaban keuangan sekolah/madrasah setiap


tahunnya disampaikan secara terbuka.*

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen


pembiayaan sekolah/madrasah !
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen


pembiayaan sekolah/madrasah !
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

33

VII. PESERTA DIDIK

147.

Proses penerimaan siswa baru dilakukan secara adil dan terbuka.

Ya Tidak

148.

Jumlah siswa yang mendaftar pada tahun terakhir adalah satu


setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.*

Ya Tidak

149.

Angka putus sekolah/madrasah (drop out) di sekolah/madrasah


ini adalah nol persen.

Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen ! .............%.

150.

Siswa yang mengulang di sekolah/madrasah ini adalah nol


persen

Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen! .............%.

151.

Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.


152.

Sekolah/Madrasah mengirimkan siswa pada berbagai


perlombaan.

Ya Tidak

153.

Jika sekolah/madrasah mengirimkan siswa pada berbagai


perlom-

Ya Tidak

baan, tuliskan contoh jenis perlombaan tersebut dalam dua tahun


terakhir!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

34

155.

Sekolah/Madrasah memiliki program pengembangan minat,


bakat, dan/atau kreativitas siswa*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan program pengembangan tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

156.

Organisasi Siswa Intra Sekolah/Madrasah (OSIS/M) atau


organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan.

Ya Tidak

157.

Jika OSIS atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program

Ya Tidak

kegiatan, tuliskan contoh program kegiatan tersebut!


158.

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

159.

Sekolah/Madrasah membuat program layanan bimbingan dan


konseling sesuai kebutuhan siswa.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh program layanan tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

35

160.

Rata-rata nilai ujian nasional di sekolah di atas 6,00*

Ya Tidak

161.

Sekolah/Madrasah memiliki prestasi non-akademis siswa di


berbagai bidang.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

162.

Jumlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan


dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama 85 persen
atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.

163.

Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan


studi ke perguruan tinggi yang terakreditasi.*

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen


peserta didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

36

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen


peserta didik.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT


164.

Sekolah/Madrasah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun


perencanaan program sekolah/madrasah.

165.

Sekolah/Madrasah melibatkan orang tua siswa dalam


pelaksanaan program peningkatan mutu.*

Ya Tidak

166.

Sekolah/Madrasah memiliki komite sekolah/madrasah atau


organisasi sejenis.

Ya Tidak

167.

Sekolah/Madrasah melibatkan komite sekolah/madrasah atau


organisasi sejenis dalam menyusun perencanaan program
sekolah untuk meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

168.

Sekolah/Madrasah melibatkan komite sekolah/madrasah atau


organisasi sejenis dalam penyusunan perencanaan RAPBS/M.

Ya Tidak

169.

Sekolah/Madrasah melibatkan komite sekolah/madrasah atau


organisasi sejenis dalam meningkatkan efektivitas pembelajaran.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

Ya Tidak

37

170.

Sekolah/Madrasah melaporkan pelaksanaan program kepada


orang tua siswa, komite sekolah/madrasah atau organisasi
sejenis.*

Ya Tidak

171.

Sekolah/Madrasah melaporkan pertanggungjawaban APBS/M


kepada komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

172.

Komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis memfasilitasi


hubungan kerja sama dalam pengembangan sekolah/madrasah.*

Ya Tidak

173.

Jika komite sekolah/madrasah atau organisasi sejenis memfasili

Ya Tidak

si hubungan kerja sama dalam pengembangan sekolah/madrasah,


tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen


peran serta masyarakat terhadap sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

38

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen


peran serta masyarakat terhadap sekolah/madrasah.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH/MADRASAH


175.

Sekolah/Madrasah melaksanakan program kebersihan ruang


kelas dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

176.

Sekolah/Madrasah melaksanakan program kebersihan


lingkungan sekolah/madrasah dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan.

Ya Tidak

177.

Sekolah/Madrasah melaksanakan program keamanan dengan


prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

178.

Sekolah/Madrasah memiliki pagar sekolah/madrasah.*

Ya Tidak

179.

Sekolah/Madrasah melaksanakan program keindahan


lingkungan dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

180.

Sekolah/Madrasah memiliki taman sekolah/madrasah.*

Ya Tidak

181.

Sekolah/Madrasah melaksanakan program ketertiban.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

39

182.

Sekolah/Madrasah membiasakan disiplin berpakaian.

Ya Tidak

183.

Sekolah/Madrasah menyelenggarakan kegiatan untuk


meningkatkan pembiasaan belajar bagi warga sekolah/madrasah,
seperti diskusi, tukar informasi, dan sejenisnya.

Ya Tidak

184.

Sekolah/Madrasah menyelenggarakan kegiatan kelompok


belajar bagi siswa, seperti kelompok belajar bahasa Inggris,
kelompok ilmiah remaja, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

185.

Sekolah/Madrasah menerapkan budaya yang menjadi ciri khas


sekolah/madrasah. *

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!


a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

186.

Sekolah/Madrasah memberikan kesempatan kepada warga


sekolah untuk beribadah sesuai agama yang dianutnya.

Ya Tidak

187.

Sekolah/Madrasah membangun hubungan yang harmonis


sesama warga sekolah/madrasah.

Ya Tidak

188.

Sekolah/Madrasah membangun hubungan yang harmonis dengan


masyarakat sekitar lingkungan sekolah/madrasah.

Ya Tidak

189.

Sekolah/Madrasah memiliki program dalam rangka menjalin


hubungan dengan alumni.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

40

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah/madrasah Saudara ditinjau dari komponen


lingkungan/budaya sekolah/madrasah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah/madrasah saudara ditinjau dari


komponen lingkungan/budaya sekolah/madrasah
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

41

BAGIAN KEDUA
1. Jenis sarana yang dimiliki sekolah /madrasah
Keberadaan
No

Jenis

1.

Ruang Kepala
Sekolah/Madrasah

2.

Ruang Wakil Kepala


Sekolah/Madrasah

3.

Ruang Guru

4.

Ruang Layanan
Bimbingan dan
Konseling

5.

Ruang Tamu

6.

Ruang UKS

7.

Ruang Komite
Sekolah/madrasah

8.

Ruang OSIS

9.

Ruang media dan alat


bantu PBM

10.

Ruang penjaga
sekolah

11.

Ruang/Pos Keamanan

12.

Aula/Gedung serba
guna

13.

Gudang

14.

Kantin
Sekolah/madrasah

15.

Halaman
sekolah/madrasah

Ada

Tidak
Ada

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

Fungsi

Luas
( m2 )

Ya

Tidak

42

2. Ruang Kelas
Kondisi Ruang Kelas

Jumlah Ruang Kelas

Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Total

3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku

Jumlah Buku

Buku Pelajaran
Buku Penunjang
Buku Bacaan
Total
b. Luas

: ___________ m2

c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan

: ........................ siswa/bulan

d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam

: ........................ buku/bulan

4. Ruang komputer
a. Luas

: __________ m2

b. Jumlah Komputer

: __________ unit

c. Pemanfaatan

: __________ jam/minggu

d. Kepemilikan

: Sendiri/ Sewa

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

43

5. WC dan Kamar mandi


Keberadaan
Peruntukan

Ada

Luas

Tidak

(m2)

Kondisi
Jumlah

Tidak

Baik

baik

Kepala sekolah/madrasah
Guru/karyawan laki-laki
Guru/karyawan
perempuan
Siswa laki-laki
Siswa perempuan
Tamu

6. Laboratorium dan Ruang Praktek


Jenis
Lab/ Ruang
Praktek

Keberadaan
Ada

Tidak
ada

Luas
(m2)

Penggunaan
(Jam
/minggu)

Kondisi
Baik

Tidak
baik

Berfungsi
Ya

Tidak

Fisika
Kimia
Biologi
Bahasa
Keterampilan
Kesenian
Olah raga
Ruang ibadah

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

44

7. Prasarana
Keberadaan
Jenis

Ya

Tidak

Berfungsi
Ya

Tidak

Instalasi air
Jaringan Listrik
Jaringan Telepon
Internet
Akses jalan

8. Tuliskan sarana lain yang dimiliki sekolah/madrasah !


a) ________________________________________________________________
b)________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d)________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

45

9. Tenaga Guru*

No.

Nama

Tempat/
TanggalLahir

Pendidikan
Terakhir

Jurusan

Mengajar
Mata
Pelajaran**

Jumlah Jam
Mengajar**

Masa
Kerja**

Status
PNS

GTY

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah


** Data untuk semester berjalan
GTY = Guru Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

46

GTT

10. Tenaga Non-Guru*


No.

Tempat/
tanggal lahir

Nama

Pendidikan
terakhir

Bidang ilmu

Staf bidang**

Lama
bekerja**

Status
PTY

PNS

Keterangan : * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah


** Data untuk semester berjalan
PTY = Pegawai Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
PTT= Pegawai Tidak Tetap / Honorer

11. Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah/Madrasah dan realisasinya dalam tiga


tahun terakhir
Tahun

APBS/M (Rp)

REALISASI (Rp)

200..
200..
200..

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

47

GTT

12. Alokasi anggaran belanja sekolah/madrasah pada tahun terakhir


No

Jenis Biaya/Pengeluaran

1.

Alat tulis sekolah/madrasah

2.

Daya dan jasa

3.

Perbaikan dan pemeliharaan

4.

Pembinaan siswa

5.

Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan

6.

Peralatan olah raga

7.

Bahan-bahan praktikum

8.

Rapat pengurus sekolah/madrasah

9.

Kegiatan komite sekolah/madrasah

10.

Insentif

11.

MGMP

12.

Lain-lain

Jumlah (Rp)

TOTAL

13. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan


sekolah/madrasah tahun terakhir
No.

Sumber

1.

APBN

2.

APBD Provinsi

3.

APBD Kab/Kota

4.

Orang tua siswa

5.

Sumber lain

belanja

Jumlah (Rp)

Total

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

48

14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data
empat tahun terakhir )
Tahun

Jumlah
calon siswa

Prosentase siswa
diterima (%)

siswa diterima

200...
200...
200...
200...

15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)


Kelas I

Tahun

Kelas II

Kelas III

Total
L

200...
200...
200...
200...
16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)
Tahun

Kelas
I

II

III

Total

200...
200...
200...
200...
Rata-rata

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

49

17. Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa
yang melanjukan (data empat tahun terakhir)
Tahun

Peserta Ujian

Kelulusan

Melanjutkan (%)

200...
200...
200...
200...

18. Jumlah siswa putus sekolah/madrasah (data empat tahun terakhir)


Tahun

Kelas
I

II

Total

III

200...
200...
200...
200...

19.

Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)


Tahun

Kelas
I

II

Total

200...
200...
200...
200...

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

50

20.
Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun
terakhir
Tahun

Kelas I
( %)

Kelas III

Kelas II
( %)

( %)

Keterangan

200...
200...
200...
200...

21.
Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar
atau Ujian Akhir Nasional (UAN), untuk beberapa mata pelajaran dalam
empat tahun terakhir adalah :
Nilai rata-rata UAN/NEM
No.

dalam Tahun Pelajaran

Mata pelajaran

...../.....

...../.....

...../.....

...../.....

1.
2.
3.
4.
5.

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

51

22.
Prestasi Siswa dalam bidang akademik non kurikuler dalam empat
tahun terakhir
No.

Jenis Prestasi

Tahun

Juara

Tingkat
Lokal

Nasional

Internasional

1.
2.
3.
4.

23. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir


No.

Jenis Prestasi

Tahun

Juara

Tahun

Juara

Tingkat
Lokal

Nasional

Internasional

1.
2.
3.
4.

24. Prestasi guru


No.

Jenis Prestasi

Tingkat
Lokal

Nasional

Internasional

1.
2.
3.
4.

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

52

DATA PENDUKUNG
Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :
No.

Berkas/Dokumen

Dilampirkan

1.

Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan

Ya

Tidak

2.

Copy akte pendirian Sekolah/Madrasah

Ya

Tidak

3.

Copy program pembelajaran jangka panjang,menengah


dan pendek pada tahun terakhir

Ya

Tidak

4.

Copy Catatan Jadwal Pelajaran

Ya

Tidak

5.

Copy daya serap kurikulum

Ya

Tidak

6.

Copy Catatan ketuntasan belajar pada tiap mata pelajaran

Ya

Tidak

7.

Copy daftra inventaris sarana prasarana

Ya

Tidak

8.

Copy catatan kepemilikan/inventaris buku perpustakaan

Ya

Tidak

9.

Copy catatan supervisi

Ya

Tidak

10.

Copy catatan kehadiran/absensi guru dan siswa

Ya

Tidak

11.

Copy bagan /struktur organisasi sekolah/madrasah

Ya

Tidak

12.

Copy data ketenagaan sekolah/madrasah

Ya

Tidak

13.

Copy data siswa

Ya

Tidak

14.

Copy sertfikat prestasi siswa

Ya

Tidak

15.

Copy sertifikat prestasi guru

Ya

Tidak

16.

Copy APBS/M 3 tahun terakhir

Ya

Tidak

17.

Data pendukung lainnya sebutkan -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

53

..............................,.................................
Kepala Sekolah/Madrasah

(____________________)

Instrumen Evaluasi Diri SMA Hak Cipta pada BAN-S/M 2007

54