KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU BEDAH RS EFARINA ETAHAM PURWAKARTA

Tanda tangan Nama NIM : Zahril akmal b Usaili : 11-2009-100 ........................................ .........................................

Pembimbing : dr. Antonius Agung, Sp.B

IDENTITAS PASIEN
Nama Usia Status Pekerjaan Alamat : Ny. A : 50 tahun : Menikah : Ibu Rumahtangga : Purwakarta, Jawa Barat Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Sunda Agama : Islam Pendidikan : SMA

I. ANAMNESIS
Dari: Autoanamnesis Keluhan utama: Nyeri pada bahu kiri setelah kecelakaan lalu-lintas 6 jam SMRS. Keluhan tambahan: Luka robek pada dorsum pedis dekstra. Riwayat penyakit sekarang: Sejak 6 jam SMRS Os mengalami kecelakaan lalu-lintas Os di tabrak oleh speda motor dari arah belakang ketika sedang berjalan sehingga menyebabkan Os jatuh ke samping dgn terbentur di daerah skapula kiri dan tangan dalam keadaan out stretched. Os kemudiannya menyeluh nyeri hebat di bahu kirinya serta tangannya tidak bisa digerakkan. Mual muntah disangkal, tidak ada hematom dikepala, demam (-), BAB & BAK normal. Nyeri CVA (-/-), Jejas (-). Setelah ke UGD RS Etaham, Os dikonsul ke dokter spesialist bedah dan direncanakan untuk reposisi Cito. Reposisi terpaksa ditunda besok siangnya kerna masih tidak ada penanggungjawab. Tanggal: 15/11/2009 Jam : 0700 WIB

Riwayat penyakit dahulu: Penyakit Trauma Operasi Sistem pernafasan Sistem kardiovaskular Sistem gastrointestinal Sistem genitourinari Sistem saraf Sistem muskuloskeletal : tidak ada : tidak ada trauma dislokasi pada sendi yg sama sebelumnya. : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

II. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS Keadaan umum: Tampak sakit sedang. Kesadaran: Kompos mentis. Tanda-tanda vital: Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala: Dalam batas normal. Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Telinga: Dalam batas normal. Hidung: Dalam batas normal. Tenggorok: 2 = 110/70 mmHg = 80 x/min = 24 x/min = 360C

Tonsil T1 T1 dan tidak hiperemis. Gigi-mulut: Dalam batas normal. Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar. Paru: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Perut: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Tungkai: Penonjolan tulang pada kruris dekstra anterior 1/3 media, akral hangat, edema (-), varises (-). : datar, benjolan (-), sikatriks (-). : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hati & limpa tidak teraba membesar, ballotement ginjal (-/-). : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-). : bising usus (+) normal. : iktus kordis tidak terlihat. : iktus kordis teraba pada sela iga V linea midklavikula sinistra. : batas kanan sela iga V linea sternal dekstra. batas kiri sela iga V linea midklavikula sinistra. batas atas sela iga II linea parasternal sinistra. : bunyi jantung I & II reguler murni, gallop (-), murmur (-).. : tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernafas, retraksi sela iga (-). : nyeri (-), benjolan (-), vocal fremitus simetris. : sonor. : suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-).

STATUS ORTOPEDIK Regio Deltoid Sinistra: L : kulit luka (-), merah (-), jaringan lunak bengkak (+), atrofi (-). tulang penonjolan pada daerah bahu anterior, : kulit suhu hangat, sensoris normal, keringat (+). jaringan lunak terdapat lekukan di distal klavikula, nyeri tekan (+), benjolan di bahu anterior(+), mempunyai permukaan licin dan berkonsistensi keras.,pulsasi A. Brakialis dan A. Radialis teraba normal tulang nyeri tekan (+), : aktif ROM terhambat. pasif ROM terhambat. tahanan stabilitas terganggu, kekuatan 0 dan refleks normal.

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM / RNTGEN

1. Kaput humerus terlihat berada di depan dan media glenoid.

IV. RINGKASAN
Sejak 6 jam SMRS Os mengalami kecelakaan lalu-lintas Os di tabrak oleh speda motor dari arah belakang ketika sedang berjalan sehingga menyebabkan Os jatuh ke samping dgn terbentur di daerah skapula kiri dan tangan dalam keadaan out stretched. Mual muntah disangkal, tidak ada hematom dikepala, demam (-), BAB & BAK normal. Nyeri CVA (-/-), Jejas (-). Os kemudiannya menyeluh nyeri hebat di bahu kirinya serta tangannya tidak bisa digerakkan. Setelah ke UGD RS Etaham, Os dikonsul ke dokter spesialist bedah dan direncanakan untuk reposisi Cito. Reposisi terpaksa ditunda besok siangnya kerna masih tidak ada penanggungjawab. Pada pemeriksaan fisik, Os tampak sakit sedang, Compos mentis, GCS 15, terdapat VL dan VE di pedis dekstra, dan pada daerah bahu kiri sesuai dgn status ortopedi di atas. Os tidak punya riwayat penyakit sistemik yg lain dan tidak pernah mengalami riwayat trauma.

V. DIAGNOSIS KERJA
1. Suspek dislokasi anterior sendi bahu kiri 2. MHI + Multiple VL + VE

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Subluksasi sendi akromioklavikula.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah lengkap. 2. Rntgen AP & Lat humerus sinistra dan regio deltoid.

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa: - Cairan : Ringer laktat, 30 tetes/min IV. - Antibiotika : Novelmycin, 2 x 2 g IV. - Analgesik : ketorolac, 3 x 1amp IV - Piracetam : 3x3g -ATS : 1500 IU -TT :0,5ml 2. Tindakan: - Hecting dan debdridement. - Fiksasi - Pro reposisi cito

IX. PROGNOSIS
1. Ad vitam 2. Ad functionam 3. Ad sanationam : dubia ad bonam. : dubia ad bonam. : dubia ad bonam.