Anda di halaman 1dari 30

CASE REPORT

PAGET`S DISEASE OF THE BREAST

Disusun oleh Harles Sitompul Reni Anggraeni 1102008284 1102005214

Pembimbing Dr. Tresnawaty Sp.B

SMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI CIREBON 2013

CASE REPORT
IDENTITAS Nama Usia Jenis Kelamin Agama Alamat : : : : : Ny. K 55 Tahun Perempuan Islam Harjamukti

Tanggal masuk

14 Januari 2013 16 Januari 2013

Tanggal pemeriksaan :

ANAMNESA Keluhan Utama : Keluar cairan dari payudara kanan

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poliklinik Bedah RSUD Gunung Jati dengan keluhan keluar cairan dari payudara kanan sejak 1 tahun yang lalu. Cairan yang keluar berwarna bening dari puting dan pinggiran puting payudara sebelah kanan. Pasien juga mengeluh nyeri, gatal, berwarna kemerahan dan terdapat koreng (borok) pada payudara sebelah kanan. Nyeri yang dirasakan seperti rasa terbakar. Pasien mengatakan pernah keluar cairan darah (merembes) dari puting susu kanan 2 minggu pada bulan desember 2011. Benjolan di payudara disangkal. Penarikan puting susu kedalam payudara disangkal. Gambaran seperti kulit jeruk dipayudara disangkal. Sebelumnya pasien sudah pernah berobat ke puskesmas namun keluhan masih dirasakan.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah memiliki keluhan yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Keadaan umum Kesadaran Vital sign : : : Tampak sakit sedang Compos mentis TD Nadi Respirasi Suhu Kepala Gigi Mata : : : Normocephal Tidak ada kelainan Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/Leher : Trakea tidak deviasi Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Thoraks : Cor : BJ I/II reguler, gallop (-), murmur (-) Pulmo : VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Payudara Abdomen : : Lihat status lokalis Datar Bising Usus (+) Ekstremitas : Akral hangat Edema (-) Sianosis (-) : : : : 150/80 mmHg 90 x/menit 22 x/menit 36,6 oC

Status Lokalis a/r Mammae dexra Inspeksi : Payudara kanan dan kiri simetris Tidak terlihat adanya benjolan disekitar payudara Terdapat warna kemerahan disekitar aerola mamae Terdapat erosi yang tertutup oleh krusta Tidak terlihat gambaran peau dorange Terlihat nipple discharge serosa Tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening diaksila Tidak terlihat retraksi papila mamae
2

Palpasi : Tidak teraba benjolan Terdapat nyeri tekan pada payudara kanan Keluar cairan darah pada penekanan aerola dan puting payudara kanan Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di aksila

Gambar post biopsy incisi

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab Darah Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit GDS : : : : : 10,4 g/dl 8.000 sel/mm3 32,8 vol % 291.000 sel/mm3 109 mg %

Ureum Kreatinin Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT

: : : : : : :

24,8 mg % 1,28 mg % 7,51 mg % 4,09 mg % 3,42 mg % 15 u/l 13 u/l

Foto Thoraks PA

Kesan : Skoliosis thorakalis Tak tampak efusi pleura Besar cor tak valid dinilai

RESUME Wanita 55 tahun datang dengan keluhan keluar cairan dari payudara kanan sejak 1 tahun yang lalu. Cairan yang keluar berwarna serosa dari puting dan pinggiran puting payudara sebelah kanan. Nyeri (+), Gatal (+), Eritema (+), Flaque (+) pada payudara sebelah kanan. Nyeri seperti rasa terbakar. Riwayat keluar cairan darah (+). Benjolan dipayudara (-). Retraksi papil (-). Gambaran peau dorange (-). Status Lokalis a/r Mammae dexra Terdapat warna kemerahan disekitar aerola mamae Terdapat erosi yang tertutup oleh krusta Terlihat nipple discharge serosa Terdapat nyeri tekan pada payudara kanan Keluar cairan darah pada penekanan aerola dan puting payudara kanan Lab Darah Hemoglobin Leukosit Trombosit : : : 10,4 g/dl 8.000 sel/mm3 291.000 sel/mm3

DIAGNOSA KERJA Suspect Paget`s Disease Of The Breast Dextra

DIAGNOSA BANDING Tumor mammae

RENCANA PENATALAKSANAAN Diagnostik Biopsi USG

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : : ad bonam dubia ad bonam

TUMOR MAMMAE
ANATOMI Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari mammae (Schwartzs, 2006).

Milky line (Schwartzs, 2006) Jaringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae. Mammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga (Schwartzs, 2006). Setengah bagian atas mammae, terutama quadran lateral atas mengandung lebih banyak komponen kelenjar dibandingkan dengan bagian lainnya. Mammae terletak diantara fascia superficialis dinding thorax anterior dan fascia profunda (pectoralis), antara mammae dan dinding thorax terdapat bursa retromammaria yang merupakan ruang antara fascia

superficialis dengan fascia profunda (pectoralis), dengan adanya bursa ini menjamin mobilitas mammae terhadap dinding thorax (Schwartzs, 2006).

Potongan sagital mammae (Skandalakis) Pada pria, mammae tetap rudimenter dengan komponen kelenjar mammae berkembang tidak sempurna, dimana acini berkembang tidak sempurna dengan ductus yang pendek, serta terjadi defisiensi perkembangan papilla mammae, areola dan parenkhimnya (Schwartzs, 2006). Pada wanita, mammae berkembang menjadi susunan yang kompleks. Pada wanita dewasa, mammae terletak di anterior dinding thorax setinggi costa 2 atau 3 sampai dengan costa ke 6 atau ke 7, dan terbentang antara linea parasternalis sampai dengan linea axillaris anterior atau media. Mammae pada wanita dewasa berbentuk hemisphere yang khas dengan ukuran, kontur, konsistensi dan densitas yang sangat bervariasi, dipengaruhi oleh faktor-faktor hormonal, genetic dan diet (Schwartzs, 2006).

Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12 cm dan tebalnya antara 5-7 cm. Berat mammae bervariasi yaitu antara 150-225 gram pada mammae nonlaktasi, namun dapat mecapai 500 gram pada mammae laktasi (Schwartzs, 2006).

Mammae tampak anterior (Sobotta) Jaringan payudara terletak diantara jaringan lemak subcutaneous dan fascia pectoralis mayor dan otot-otot seratus anterior. cabang-cabang kelenjar bening dan pembuluh darah melewati ruang retromammary diantara permukaan posterior jaringan payudara dan fascia M.pectoralis mayor; oleh karena itu, tindakan mastectomy total yang benar adalah dilakukan di bawah fascia M. pectoralis. Dari dermis sampai fascia yang terdalam terdapat ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Oleh karena itu, jika terdapat tumor pada payudara yang melibatkan ligamentum Cooper dapat menyebabkan penyusutan (penarikan) pada kulit dan retraksi kulit (Sjamsyhidajat, Wim de Jong, 2005). Lebih dalam lagi dari M. pectoralis mayor terdapat M. pectoralis minor. M. pectoralis minor dilapisi oleh fascia clavipectoral yang menyatu dengan fascia axilla. Vaskularisasi mammae terdiri dari arteri dan vena yaitu: 1. Arteri a. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A. thoracica interna) b. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior c. Cabang-cabang dari A. axillaris d. A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis 2. Vena a. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna b. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis, V. thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis c. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis

Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada prinsipnya inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari plexus cervicalis (Sjamsyhidajat, Wim de Jong, 2005). Pengetahuan mengenai lokasi struktur saraf utama pada axilla sangatlah penting guna mengenal komplikasi dari diseksi pada daerah axilla. Saraf N. thoracalis berada di sepanjang dinding thorax pada sisi medial dari axilla. Nervus ini mempersarafi M. serratus anterior dan fiksasi scapula pada dinding dada saat melakukan ekstensi lengan. Cedera pada N. thoracalis ini dapat menyebabkan deformitas pada scapula. N. thoracodorsal mempersarafi M. latissimusdorsi. Cedera pada saraf ini dapat menyebabkan ketidakmampuan lengan untuk melakukan abduksi dan rotasi eksterna. Di daerah ruang axilla terdapat Nervus sensoris intercostobrachialis (N. Cutaneous brachialis), dimana cedera pada saraf ini dapat mengakibatkan mati rasa atau dysesthesia di sepanjang permukaan medial dan posterior lengan, juga mati rasa pada kulit axilla di sepanjang dinding dada yang dipersarafinya. Pada diseksi axilla saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pasca bedah (Sjamsyhidajat, Wim de Jong, 2005).

FISIOLOGI Perkembangan dan fungsi payudara dimulai oleh berbagai hormon. Estrogen diketahui merangsang perkembangan duktus mamilaris. Progesterone memulai perkembangan lobuleslobulus payudara juga deferensiasi sel epitel. Prolaktin merangsang laktogenesis. 1. Perubahan siklik : volume meningkat hampir 50% setelah hari kedelapan dari silklus mensruasi.Kongesti vaskuler dan proliferasi lobular berkurang saat menstruasi 2. Kehamilan dan laktasi :duktus alveolaris dan lobularis berploriferasi dengan regresi setelah masa menyusui. Putting dan areola bertyambah gelap dan kelenjar

mantgomery menjadi menonjol, strie tampak. 3. 4. Monopouse : Lobulus beinvolusi. Lemak menggantikan parenkim. Penyimpangan: Perkembangan asimetrik atau hipertropi virginal pada anak perempuan dapat dikoreksi dengan pembedahan setelah dewasa. Ginekomasti pada anak laki-laki pubertas dapat diperbaiki jika tidak ada regresi atau kelainanan hormonal.

KELAINAN PERTUMBUHAN Bila seorang wanita dewasa payudaranya tak berkembang,mungkin penyebabnya agenesis ovarium atau kelainan hormonal lain,tetapi ada juga yang hanya karena akhil baliq yang terlambat. Sebaliknya,akhil baliq juga mungkin terjadi lebih cepat. Hipertropi payudara dewasa atau makromastia jarang disebabkan oleh kelainan hormonal tetapi sering karena obesitas. Payudara terasa berat dengan nyeri yang menjalar ke bahu,leher dan punggung ,terutama sebelum haid. Puting susu turun karena kulit,lemak,dan parenkimnya bertambah. Dalam mendiagnosis makromastia harus disingkirkan dulu kemungkinan karsinoma mammae. Terapinya adalah mastoplasti berupa operasi reduksi mammae.

Ginekomastia Ginekomastia adalah hipertropi payudara lelaki. Hipertropi ini pada masa remaja sering ditemukan berupa cakram yang nyeri sebesar 2-3 cm ,biasanya bilateral. Dalam waktu 1 tahun,kelainan ini akan surut menjadi normal kembali. Ginekomastia biasanya ditemukan pada pria usia lebih dari 65 tahun,terutama pada orang gemuk,penyakit hati seperti kanker atau sirosis hati,karsinoma testis,tumor anak ginjal,hipertiroidisme,dan hipogonadisme,mungkin disertai dengan ginekomastia.

Ginekomastia harus dicari penyebabnya walaupun sekitar 50% diantaranya tidak ditentukan penyebabnya. Diagnosis dapat dibuat dengan biopsi dan atau mammography. Diagnosis banding ginekomastia unilateral ialah karsinoma payudara.

INFEKSI

Mastitis puerperalis akut Pada minggu-minggu pertama laktasi,dapat terjadi infeksi payudara oleh bakteri stafilococcus atau streptococcus yang masuk melalui puting susu yang luka beruapa fisura atau lewat muara dukts laktiferus. Mastitis ini dapat berkembang menjadi abses yang nyeri disertai demam. Infeksi bisa berlanjut ke kelenjer aksila. Pencegahan dilakukan dengan menjaga kebersihan puting susu dan jika ada luka,cepat diobat. Stasis air susu akan membantu timbulnya infeksi maka bila produksi air susu berlebihan,sebaiknya dilakukan pengisapan air susu dengan pengisap khusus.

10

Mastitis tuberkulosa Mastitis spesifik ini jarang ditemukan mungkin dapat timbul abses dingin yang tidak begitu nyeri. Mastitis tuberkulosa dapat dikacaukan dengan karsinoma mamae. Dalam hal ini, perlu anamnesi yang teliti dan biopsi ditempat yang tepat,yaitu pada massa yang tersisa setelah nanah disalirkan. Kadang mastitis tuberkulosa membentuk fistel. Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan dan pembiakan nanah dan pemeriksaan histologi biopsi. Pengobatan dengan tuberkulostatik. Galaktokel adalah kista retensi berisi air susu. Kadang timbul infeksi dalam kista tersebut. Fistel paraareola Fistel paraareola tidak jarang ditemukan pada pelebaran duktus laktiferus. Salah satu duktus dapat tersumbat dan melebar karena sekret yang kental sehingga menyebabkan perangsangan dan radang disekitar duktus. Tidak jelas apakah dilatasi terlebih dahulu baru terjadi kebocoran atau proses dimulai dengan inflamasi yang menyebabkan kerusakan elastisitas dinding duktus sehingga terjadi dilatasi. Proses ini ditandai dengan keluarnya cairan yang hemoragik atau serosa dari puting susu, atau keluarnya bahan kental seperti mentega dari 1 duktus. Sering tampak retraksi dibawah puting karena proses kronik berupa fibrosis. Mungkin terbentuk abses yang jika tembus,mengakibatkan fistel,biasanya dipinggir areola. Kelainan ini sering menjadi kronik dan kambuh karena tidak didiagnosis dengan tepat. Fistel ini umumnya harus dieksisi. Eksisi yang tidak lengkap akan menyebabkan kekambuhan. Diagnosis banding fistel ini adalah karsinoma paget dan mastitis tuberkulosa.

TUMOR JINAK PAYUDARA Fibrokistik Fibrokistik digambarkan sebagai variasi dari morfologi payudara yang berespon terhadap perubahan fisiologis pada jaringan payudara. Biasanya gejala timbul sebelum menopause. Gejala dapat menetap jika wanita diberikan terapi hormon pada periode postmenopause (Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002).

11

Fibroadenoma Fibroadenoma merupakan tumor yang biasa terjadi pada populasi wanita. Biasa terjadi pada wanita berumur 20-30 tahun. Teraba sebagai massa kenyal, lobulasi, berbatas tegas, sangat mobil. Pada wanita postmenopausal, fibroadenoma dapat berinvolusi, hyalinisasi atau mengkalsifikasi dan pada mamografi kalsifikasinya tebal atau gambaran seperti popcorn (Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002). Fibrodenoma biasanya tumbuh dengan diamater 1-2 cm dan stabil, walaupun dapat berkembang lebih besar. Fibroadenoma kecil (1 cm atau kurang) dianggap normal, walaupun fibroadenoma yang lebih besar (hingga 3 cm) dianggap kelainan (disorder) dan giant fibroadenoma (lebih dari 3 cm) dianggap penyakit (disease).

Tumor Filoides Tumor filoides ( sistosarkoma filoides) merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan mungkin ganas ( 10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tetapi kebanyakan pada usia 45 tahun. Penanggulangan terhadap tumor tersebut adalah eksisi luas. Jika tumor sudah besar biasanya perlu dilakukan mastektomi simpleks. Bila tumor tenyata ganas harus dilakukan mastektomi radikal walaupun mungkin bermetastasis seperti sarkoma. Intraductal Papilloma Solitary intraductal papilloma adalah lesi papillary breast. Biasanya terjadi pada wanita usia 35-55 tahun, sebagai lesi tunggal, pada ductus subareolar, dan bermanifestasi sebagai bloody nipple discharge. Papiloma intraductal pada ductus perifer muncul sebagai massa yang teraba atau dalam mamografi (Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000).

12

Adenosis Sklerosis Sklerosing adenosis adalah proliferasi jinak baik jaringan stromal (scerosis) berhubungan dengan peningkatan ductules terminalis yang kecil (adenosis). Biasanya merupakan komponen fibrocystic disease dan bermanifestasi sebagai mikrokalsifikasi yang ditemukan saat screening mammogram. Stereotactic core atau wire localization biopsy adalah diagnosis pastinya. Terapi lebih jauh dilakukan bila lesi ini ditemukan sebagai etiologi mikrokalsifikasi saat biopsy (Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002). Nekrosis Lemak Nekrosis lemak adalah inflamasi jinak non supuratif yang sering terjadi akibat trauma atau iatrogenik payudara. Karena bukan kelainan epithelial, maka tidak mempunyai potensiasi menjadi ganas. Nekrosis lemak muncul sebagai massa atau densitas mamografi dengan distorsi jaringan sekeliling sekunder disebabkan oleh inflamasi kronis, sehingga menstimulasi Ca. Dapat diikuti episode trauma, intervensi bedah atau pendulous breast. Biasanya dibiopsi untuk membedakan dengan Ca (Harris, 2000., Evans A, Pinder S, Wilson R, Ellis I, 2002). TUMOR GANAS PAYUDARA Epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker yang sering terjadi pada negara berkembang, yaitu sekitar 18% dari seluruh kelompok kanker. Insidensi di negara Inggris yaitu 2 : 1000 wanita tiap tahun, dengan prevalensi yaitu 2% wanita pada umur 50 tahun. Kurva insidensi Ca mammae menurut usia terus meningkat sejak usia 30 tahun. Ca mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang dari 20 tahun. (Henry M.M, Thompson J.N, 2007).
13

Prevalensi Carcinoma mammae (Henry M.M, Thompson J.N, 2007). Etiologi Etiologi Ca mammae masih belum diketahui secara pasti, namun penyebabnya sangat mungkin multi faktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain: 1. Usia Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun. 2. Pernah menderita kanker payudara. Harvey dan Brinton mengemukakan wanita dengan riwayat Ca mammae primer mempunyai resiko 3 sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya Ca mammae kontralateral. Resiko timbulnya Ca mammae primer kedua pada mammae kontralateral meninggi pada wanita yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dalam keluarga Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki risiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun. 3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara. Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki risiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara. 4. Hormonal WHO menyatakan bahwa tidak terdapat peningkatan maupun penurunan insidens Ca mammae yang berhubungan dengan penggunaan kotrasepsi injeksi seperti depotmedroxyprogesterone acetate (DMPA). Berdasarkan beberapa penelitian, didapatkan kesimpulan bahwa penggunaan esterogen sebagai terapi penganti hormon (Hormone
14

Replacement Therapy = HRT) pada wanita perimenopause dan post menopause sedikit meningkatkan resiko Ca mammae. Resiko meningkat jika pada wanita yang menerima Estrogen Hormon Replacement Therapy tersebut sebelumnya pernah menderita kelainan benigna pada mammae-nya 5. Faktor diet The Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of Sciences menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan berlemak dan insiden dari Ca mammae. Makanan yang berlemak tinggi dapat meningkatkan resiko Ca mammae dua kali lipat. 6. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker Risiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik). 7. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun. Semakin dini menarche, semakin besar risiko menderita kanker payudara. Risiko menderita kanker payudara 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12 tahun. 8. Menyusui dan Menopause Dahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama (lebih dari 6 bulan selama hidupnya) mempunyai resiko yang lebih rendah untuk menderita Ca mammae dibandingkan wanita yang tidak menyusui. Namun saat ini pendapat itu tidak lagi disetujui. Untuk wanita yang mengalami menopause pada usia diatas 55 tahun, resiko timbulnya Ca mammae 2 kali lebih besar dibandingkan dengan mereka yang mulai menopause sebelum usia 45 tahun. Induksi menopause buatan dapat menurunkan resiko Ca mammae, misalnya pada wanita-wanita yang mengalami oophorectomy

(pengangkatan ovarium) pada usia kurang dari 35 tahun. 9. Obesitas Obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas. Penelitian membuktikan bahwa resiko Ca mammae mempunyai hubungan langsung dengan berat badan. Resiko untuk Ca mammae pada wanita obese 1,5 sampai 2 kali lebih tinggi daripada wanita tidak obese. 10. Radiasi

15

Wanita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan Nagasaki dan pernah menjalani pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut postpartum mastitis, dan yang pernah menjalani pemeriksaan fluoroscopy thorax untuk pengobatan TBC paru, mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita Ca mammae. Exposure multiple dengan dosis yang relative kecil beresiko sama dengan exposure tunggal dosis besar. 11. Paritas dan Fertilitas Wanita yang infertil dan nullipara mempunyai kemungkinan 30-70 % lebih tinggi untuk menderita Ca mammae dibandingkan dengan multipara. Wanita yang pernah hamil dan melahirkan pada usia 18 tahun mempunyai resiko Ca mammae sekitar 1/3 kali dibandingkan dengan wanita yang hamil untuk pertama kalinya pada usia diatas 35 tahun. Hal ini berhubungan dengan adanya rangsangan secara terus menerus oleh esterogen dan kurangnya konsentrasi progesterone dalam darah, akan tetapi wanita yang hamil dan melahirkan untuk pertama kalinya pada usia diatas 30 tahun mempunyai resiko menderita Ca mammae lebih tinggi dibandingkan nullipara.

Kuadran mammae (Skandalakis)

16

Staging Ca Mammae TNM Staging Tx T0 Tumor primer tidak dapat ditentukan Tidak terbukti adanya tumor

Tis Carcinoma in situ : Ca intraductal, Ca lobular in situ, atau Pagets disease pada nipple tanpa tumor T1 Ukuran terbesar tumor 2 cm T1a Ukuran terbesar tumor 0,5 cm T1b Ukuran terbesar tumor 0,5 cm tetapi tidak melebihi 1 cm T1c Ukuran terbesar tumor 1 cm tetapi tidak melebihi 2 cm T2 T3 T4 Ukuran terbesar tumor 2 cm tetapi tidak melebihi 5 cm Ukuran terbesar tumor 5 cm Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung terhadap dinding dada atau kulit T4a Ekstensi ke dinding dada T4b Edema (termasuk Peau dorange) atau ulserasi kulit mammae atau satelit KGB kulit teraba pada mammae yang sama T4c T4a dan T4b T4d Inflamatory carcinoma

KGB Regional (N) Nx N0 N1 N2 N3 KGB regional tidak dapat dinilai Tidak ada metastasis ke KGB Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, dapat digerakan Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, melekat terhadap KGB atau struktur lain Metastasis ke KGB mammae internal, ipsilateral

Metastasis jauh (M) Mx Adanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakan M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Ada metastasis jauh (metastasis ke KGB supraclavicular ipsilateral)

17

Stage Grouping Stage 0 Stage I Stage IIA Tis T1 T0 T1 T2 Stage IIB T2 T3 Stage IIIA T0 T1 T2 T3 T3 Stage IIIB T4 T berapapun Stage IV T berapapun N0 N0 N1 N1* N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N berapapun N3 N berapapun M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

18

19

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Non-invasif karsinoma
o o

Non-invasif duktal karsinoma Lobular karsinoma in situ

2. Invasif karsinoma
o

Invasif duktal karsinoma


Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous karsinoma Medulare karsinoma

Invasif lobular karsinoma


Adenoid cystic karsinoma karsinoma sel squamos karsinoma sel spindel Apocrin karsinoma Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia Tubular karsinoma Sekretori karsinoma

3. Paget's Disease Pembahasan

20

Penyakit pagets dari puting susu (mammary pagets) adalah suatu lesi eritematosa berbatas tegas disertai skuama yang menunjukkan adanya karsinoma saluran kelenjar lapisan dalam payudara. Dasar biasanya merupakan karsinoma duktal infiltrasi dan berdiferensiasi baik. Gejala awal yang sering adalah gatal atau rasa terbakar pada puting disertai erosi pada permukaan atau ulkus. Diagnosa ditegakkan dengan biopsi pada daerah erosi. Sering lesi didiagnosis dan ditangani sebagai dermatitis atau infeksi bakteri. Sir James Paget melaporkan 15 kasus ulkus puting susu kronik pada tahun 1874. Ia menemukan adanya warna muda terang pada permukaan ulkus yang terlihat seperti eksim kulit difus yang akut. Ia mengemukakan bahwa adanya iritasi kronik merupakan salah satu diagnosis keganasan pada wanita dengan 2 tahun menderita tumor payudara. Keadaan pada kasus yang jarang ini kemudian dinamakan pagets disease. Kejadian Pagets disease dilaporkan sekitar 1%-3% dari keganasan payudara. Gambaran klasik histologi ditemukan pada epidermis puting susu dan areola mamma. Asal sel ini masih kontroversi dan telah diajukan dua teori histogenesis yang mungkin yaitu teori epidermotropik dimana sel-sel dari duktus terminalis bermigrasi ke putting dan teori transformasi dimana sel epidermal putting berubah menjadi sel pagets.

DIAGNOSIS Inspeksi Ahli bedah akan melakukan inspeksi pada payudara wanita. Simetri, ukuran dan bentuk payudara dinilai, adanya edema (peau dorange), retraksi papilla mammae, eritema (Schwartzs, 2006).

Inspeksi dan Palpasi mammae


21

(Schwartz, 2006) Palpasi Sebagai bagian dari pemeriksaan fisik, payudara dipalpasi secara hati-hati. Pemeriksaan pasien dalam posisi berbaring merupakan posisi yang terbaik. Ahli bedah akan melakukan palpasi secara lembut dari sisi ipsilateral, memeriksa seluruh kuadran payudara dari sternum bagian lateral sampai m. Latissimus dorsi, dan dari clavicula inferior sampai rectus bagian atas. Secara sistematis mencari pembesaran KGB (Schwartz, 2006).

Pemeriksaan Penunjang A. Pemeriksaan Laboratorium Pada penyakit yang terlokalisasi tidak didapatkan kelainan hasil pemeriksaan laboratorium. Kenaikan kadar alkali fosfatase serum dapat menujukkan adanya metastasis pada hepar. Pada keganasan yang lanjut dapat terjadi hiperkalemia. Pemeriksaan laboratorium lain meliputi: Kadar CEA (Carcino Embryonic Antigen) MCA (Mucinoid-like Carcino Antigen) CA 15-3 (Carbohydrat Antigen), Antigen dari globulus lemak susu BRCA1 pada kromosom 17q (tahun 1990 oleh Mary Claire King- didukung ole The Breast Cancer Linkage Consortium) dari BRCA2 dari kromosom 13 (tahun 1994 oleh Michael Stratton dan college-Sutton, dipetakan secara lengkap tahun 1996) Gen AM (ataxia-telangiectasia) : ditemukan gen ini pada pasien bias sebagai predisposisi timbulnya Ca mammae B. Radiologi X-foto thorax dapat membantu mengetahui adanya keganasan dan mendeteksi adanya metastase ke paru-paru Mammografi Dapat membantu menegakkan diagnosis apakah lesi tersebut ganas atau tidak. Dengan mammografi dapat melihat massa yang kecil sekalipun yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Adanya proses
22

keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologis dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vascularisasi, perubahan posisi papilla dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tunika dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi jaringan lunak belakang mammae dan adanya metastasis ke kelenjar. USG (Ultrasonografi) Dengan USG selain dapat membedakan tumor padat atau kistik, juga dapat membantu untuk membedakan suatu tumor jinak atau ganas. Ca mammae yang klasik pada USG akan tampak gambaran suatu lesi padat, batas ireguler, tekstur tidak homogen. Posterior dari tumor ganas mammae terdapat suatu Shadowing. Selain itu USG juga dapat membantu staging tumor ganas mammae dengan mencari dan mendeteksi penyebaran lokal (infiltrasi) atau metastasis ke tempat lain, antara lain ke KGB regional atau ke organ lainnya (misalnya hepar). C. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) FNAB dilanjutkan dengan FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology) merupakan teknik pmeriksaan sitologi dimana bahan pemeriksaan diperoleh dari hasil punksi jarum terhadap lesi dengan maupun tanpa guiding USG. FNAB sekarang lebih banyak digunakan dibandingkan dengan cutting needle biopsy karena cara ini lebih tidak nyeri, kurang traumatic, tidak menimbulkan hematoma dan lebih cepat menghasilkan diagnosis. Cara pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, namun tidak dapat memastikan tidak adanya keganasan. Hasil negatif pada pemeriksaan ini dapat berarti bahwa jarum biopsi tidak mengenai daerah keganasan sehingga biopsy eksisi tetap diperlukan untuk konfirmasi hasil negative tersebut (Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y., 2006).

TERAPI Terapi untuk Kelainan dan Penyakit Mammae Jinak Kista: investigasi awal dari massa yang terpalpasi adalah biopsi jarum, yang dapat mendiagnosis kista sejak awal. Sebuah 21-gauge needle dengan syringe 10 mL ditusukkan secara langsung ke massa, yang difiksasi dengan tangan yang tidak dominant. Volume dari kista tipikal adalah 5-10 mL, tapi dapat mencapai 75 mL atau lebih. Jika cairan yang
23

teraspirasi tidak mengandung darah, makan dilakukan aspirasi hingga kering, lalu jarum ditarik, lalu dilakukan pemeriksaan sitologi. Setelah aspirasi, mammae dipalpasi lagi untuk menentukan adanya massa residual. Jika ada, dilakukan USG untuk menyingkirkan adanya kista persisten, dan dapat dilakukan reaspirasi. Bila masa solid, dilakukan pengambilang spesimen jaringan. Bila pada aspirasi ditemukan darah, makan diambil 2 mL untuk dilakukan pemeriksaan sitologi. Massa kemudian dilihat dengan USG dan adanya area solid pada dinding kista dilakukan biopsi jarum. Adanya darah biasanya dapat terlihat jelas, tetapi kista dengan cairan yang gelap perlu dilakukan occult blood test atau pemeriksaan mikroskopis untuk memastikan.

Dua aturan kardinal dari aspirasi kista yang aman, yaitu (1) massa harus hilang secara komplit setelah aspirasi, (2) cairan harusnya tidak mengandung darah. Jika salah satu dari ketentuan tersebut tidak ditemukan, makan USG, biopsi jarum, dan mungkin biopsi eksisi direkomendasikan. Fibroadenoma: pengangkatan seluruh fibroadenoma telah dianjurkan terlepas dari usia pasien atau pertimbangan lainnya, fibroadenoma soliter pada wanita muda biasanya diangkat untuk menghilangkan kecemasan pasien. Walaupun begitu, kebanyakan fibroadenoma bersifat self-limitting dan banyak yang tidak terdiagnosis, sehingga pendekatan konservatif lebih digunakan. Pemeriksaan USG dan core-needle biopsy dapat memberikan diagnosis yang akurat. Kemudian, pasien dijelaskan mengenai hasil biopsi, dan eksisi fibroadenoma dapat dihindari. Sclerosing disorder: klinis dari sclerosing adenosis mirip dengan carcinoma. Oleh karena itu kelainan ini dapat disalahartikan sebagai carcinoma pada pemeriksaan fisik, mammography, dan pemeriksaan patologi makroskopis. Biopsi eksisi dan pemeriksaan histology seringkali diperlukan untuk menyingkirikan diagnosis carcinoma. Periductal mastitis: massa yang nyeri dibelakang areola mammae diaspirasi dengan 21-gauge needle yang melekat ke syringe 10 mL. Adanya cairan yang terambil dilakukan pemeriksaan sitologi dan untuk kultur digunaka medium transport yang sesuai untuk deteksi bakteri anaerob. Pasien diberi antibiotik mulai dari Metronidazol dan Dicloxacillin sambil menunggu hasil kultur. Kebanyakan kasus berrespon dengan baik, tetapi bila ditemukan pus, maka tindakan operatif harus dilakukan. Abses subareolar biasanya unilocular dan sering mengenai satu sistem duktus. USG preoperative dapat membantu menentukan daerah perluasannya. Ahli bedah dapat mengambil tindakan simple drainage (ada risiko problem berulang lagi) atau pembedahan definitive. Pada wanita child-bearing age, simple drainage
24

lebih dipilih, tetapi bila ada infeksi anaerob, infeksi berulang sering terjadi. Abses berulang dengan fistula merupakan masalah yang sulit dan diterapi dengan fistulectomy atau major duct excision (tergantung keadaan). Bila abses periareolar yang terlokalisasi berulang pada daerah yang sama dan terbentuk fistula, tindakan yang lebih dipilih adalah fistulectomy. Di lain pihak, bila subareolar sepsis difus, lebih dari 1 segmen atau lebih dari 1 fistula, makan total duct excision lebih dipilih. Terapi antibiotik bermanfaat untuk infeksi berulang setalh eksisi fistulasi, dan dikonsumsi 2-4 minggu direkomendasikan sebelum total duct excision. Nipple inversion: lebih banyak wanita yang meminta koreksi dari congenital nipple inversion daripada nipple inversion sekunder dari duct ectasia. Walaupun biasanya hasilnya memuaskan, wanita yang melakukannya untuk alasan kosmetik harus selalu diberitahukan mengenai komplikasi operasi yaitu perubahan sensasi puting, nekrosis puting, dan fibrosis postoperative dengan retraksi puting. Oleh karena nipple inversion disebabkan oleh pemendekan duktus subareolar, pemisahan komplit dari duktus-duktus ini cukup untuk memberikan koreksi permanen dari kelainan ini. Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu: Mastektomi adalah operasi

pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992):

Modified Radical Mastectomy, yaitu seluruh operasi pengangkatan jaringan

payudara,

payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.

25

Total yaitu

(Simple) operasi

Mastectomy, pengangkatan

seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.

Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

Radiasi Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar Gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

STRATEGI PENCEGAHAN
26

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa: Pencegahan primer Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor resiko terkena kanker payudara ini Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.

Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.

Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%. Pencegahan tertier Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan
27

dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita

PROGNOSIS 5-year survival rate untuk stadium I yaitu 94%, untuk stadium IIa yaitu 85%, untuk stadium IIb yaitu 70%, sedangkan untuk stadium IIIa yaitu 52%, stadium IIIb yaitu 48% dan untuk stadium IV yaitu 18% (Schwartzs, 2006).

28

DAFTAR PUSTAKA

De Jong,Wim & Sjamsuhidrajat,R. Buku Ajar Ilmu Bedah,Edisi 2.2003. Jakarta : EGC. Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. 2006. Diagnostic Procedures. In: Schroder G, ed. Atlas of Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. p 19-21 Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y. 2006. Surgery for Breast Carcinoma. In: Schroder G, ed. Atlas of Breast Surgery. Berlin: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 67, 81-82 Kirby I.B. 2006. The Breast. In: Brunicardi F.C et all, ed. Schwartzs Principles of Surgery. Eight edition. New York: McGraw-Hill Books Company. www.breastcancercare.org.uk American cancer society ( www.cancer.org )

29