07.langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman DGN RCA (DR - Arjaty)

Dr Arjaty W Daud MARS
CURICULUM VITAE
Nama Alamat Tmpt / tgl. lahir Status : : : : dr. Arjaty W. Daud, MARS Apartemen Taman Rasuna 0809H Kuningan Jakarta Selatan Manado,17 Januari 1969 Menikah Agama : Islam
PENDIDIKAN S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995 S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005 PELATIHAN 2007 New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA CPHRM course, Chicago USA : Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR) : Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura 2005 : Lead Audior ISO 9001 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA) Premises PENGALAMAN KERJA 2008 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar 2007 : Direktur RS Zahirah sampai saat ini Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais 2006 Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD, 2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic 2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre 2003 - 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika 2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika 2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC 1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC 1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes 1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur ORGANISASI 2007 saat ini : Ketua Bidang IV (Pelaporan Insiden) KKP RS PERSI 2005 - Saat ini : Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI President of ICRMI as International Chapter of (ASHRM) Member of Profesional Risk Management International Association (PRMIA)
arjaty/RCA/IMRK/2008
Sentinel Event
January 1995 - December 2005:
Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,

464 455 444 358 269 189 138 121 109 94 67 66 65 58 651 inpatient suicides events of surgery at the wrong site operative/post op complications events relating to medication errors deaths related to delay in treatment patient falls deaths of patients in restraints assault/rape/homicide perinatal death/injury transfusion-related events infection-related events deaths following elopement fires anesthesia-related events other
3548 / 10 thn 355 /thn 30 / bln 1/ hr

3
Root Causes of Sentinel Events

(All categories; 1995-2005)
Communication Orientation/training Patient assessment Staffing Availability of info Competency/credentialing Procedural compliance Environ. safety / security Leadership Continuum of care Care planning Organization culture
Percent of 3548 events
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
4
STANDAR V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Kriteria : 1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program KP. 2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan & program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari KNC Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) sampai dengan KTD ( Adverse event). 3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari RS terintegrasi & berpartisipasi dalam program KP. 4. Tersedia prosedur cepat-tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain & penyampaian informasi yang benar & jelas untuk keperluan analisis. 5. Tersedia mekanisme pelaporan internal & eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar & jelas tentang Analisis Akar Masalah (RCA) Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) &
SISTIMATIKA
1. What is RCA? 2. Getting Started RCA ?

Investigasi & Analisis Penyebab Insiden Langkah-langkah RCA
Penyebab (Faktor Kontributor)
Solusi
Investigasi
Analisis Immediate Cause Root Cause

(Data)
Pembelajaran Improve (PDCA)

Rekomendasi ( POA )
8
ROOT CAUSE ANALYSIS
A structured evaluation method that identifies the root causes for an undesired outcome and the actions adequate to prevent recurrence. Process analysis method which can be used retrospectively to identify the factors that cause adverse events.
RCA
The process RCA is a critical feature of any safety and quality management system because it finds answers to the questions posed by high risk, high impact events notably :
What happened, (norms) What should have happened? (policies) Why it occurred and what can be done to prevent it from happening again. (actions/outcomes) How will we know that our actions improved patient safety? (measures/tracking)
10
INVESTIGASI
1.

Mengkaji ulang laporan kasus insiden

Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah / CMP Catat staf yg terlibat Tentukan siapa yg akan diinterview
2. Batasi masalah
Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
Mis. Insiden perdarahan post operasi kmdn. Investigasi difokuskan pada : - Persiapan operasi - Durante operasi - Pengawasan pasca operasi pasien meninggal 2 minggu
11
PENYEBAB INSIDEN
1. Immediate Cause / Proximate Cause (Penyebab Langsung)
The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed immediatly before the undesired outcome, directly resulted in its occurrence and, if eliminat or modified, would have prevented the undesired outcome. Also known as the direct cause (s) Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment, product defect, problem, close call, mishap, etc
2. Underlying Cause -- Root Cause (Akar Masalah)

One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented the undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.
12
FLOW CHART INSIDEN
13
14
ADVERSE EVENT (KTD) Vs IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE

KTD KTD KTD KTD KTD KTD KTD KTD KTD
(Treat etiology) Prevent Rekurens Adverse Event
Adverse Event / KTD Symptom
Treat Symptomatik
Immediate Cause Root Cause

Corrective Action Preventive Action
15
IDENTIFY ROOT CAUSES

Started to collect data on proximate cause Why did that proximate cause happen ? Which system & processes underlie proximate cause ? Probing for system rather than focus on human errors. Teams often have trouble at this stage (Tendency is to stop after identifying proximate causes and not to probe deeper). The probing must continue until a reason underlying a cause can no longer be identified. This, then is a ROOT CAUSE
16
Differentiating root cause and contributing cause Penyebab 1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada? Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor 2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau dieliminasi? Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor 3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden serupa? Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
If the answer is no to each of the three questions, the cause is a ROOT CAUSE. If the answer is yes to any one of the three questions, the cause is CONTRIBUTING CAUSE.
arjaty/RCA/IMRK/2008 17
18
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
I N V E S T I G A S I
(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
4. Petakan kronologi Kejadian
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
5. Identifikasi Masalah (CMP)
(5 Whys, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
6. Analisis Informasi
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

A N A L I S I A M P R O V 19 E
1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi
Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil: masalah serius / membahayakan pasien / RS masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas.
AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan : Semua kematian yang tidak diharapkan Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh
2. Pilih Tim Investigator

Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4 orang. Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis. Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari: 1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis 2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis) 3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan) 4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior) 5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
3. Kumpulkan data
Observasi langsung Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden. Dokumentasi Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi Interviews Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi
22
DOKUMENTASI
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini: 1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan 2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan 3. Menggambarkan insiden secara akurat 4. Mengorganisasi informasi 5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin. 1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll) 2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan) 3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report) 4. Kebijakan & Prosedur (SOP) 5. Integrated care pathway yg berhubungan 6. Pernyataan-pernyataan dan observasi 7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden 8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll) 9. Daftar staf yg terlibat 10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll) arjaty/RCA/IMRK/2008 23
4. Petakan Informasi Kronologi Insiden

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai macam cara : 1. Kronologi Narasi Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden 2. Timeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi 3. Tabular Timeline Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP 4. Time Person Grids Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden.
KRONOLOGI CERITA / NARASI

Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita.
Kapan menggunakan kronologi cerita ? Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks, Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca. Bagaimana melengkapi kronologi cerita ? Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks. Nilai positif Format tersebut baik untuk presentasi informasi Nilai negatif Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak pihak.
Contoh LAPORAN KASUS

Jam 11/9/06 21.26 wib : Keterangan Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 1 minggu ini kurang makan, sakit perut 3 hari, demam (-), muntah 1 hari ini 1 kali, badan lemas, pusing, sudah terlambat haid 1 bulan ini. Setelah ditegakkan diagnosa kerja oleh dr Jaga IGD (dr umum) sebagai Syok Hipovolemik dengan disertai nyeri tekan abdomen seluruh perut dan Defans Muskuler . diberikan terapi sesuai kronologis pertama Dilakukan pemeriksaan fisik : Tanda vital : Pasien Sadar TD = ..........mmHg ( tidak dilakukan ) Nadi = x/menit Napas = 20 x/menit Suhu = afebris Mata = anemis +/+, ikterus -/Jantung/Paru = Tak ada kelainan Abdomen = Nyeri tekan seluruh perut +, Defans muskuler + Di diagnosa sementara (awal) : Syok Hipovolemik 1. Ukur TD Tindakan
21.30 wib
Instruksi terapi yang diberikan : 1. Infus RL guyur 2. pasang kateter 3. pantozol 1 ampul i.v. 4. Seftrikason 1 gram i.v. Permintaan pemeriksaan : 1. Pem.darah Emergency 5 2. Pem.Ureum-kreatinin 3. Test Kehamilan
26
21.40 wib 22.00 wib
: :
TD = tidak terukur Keluarga pasien masih belum ada
1.Infus RL guyur 1. Infus RL kolf ke-2 2. EKG 3. D.catheter
22.30 wib 22.40 wib 23.00 wib 23.40 wib 01.15 wib 02.05 wib 02.30 wib
: : : : : : :
TD = 50/palpasi Infus RL kolf ke-3 TD = 70/palpasi Infus RL kolf ke-4 TD = 80/50 mmHg TD = 90/50 mmHg TD = 90/60 mmHg Infus RL kolf ke-5 Infus RL kolf ke-6 1. Seftriakson 2 gram i.v. (test negatif) 2. Infus RL kolf ke-7
03.00 wib
Pasien dikabarkan oleh dokter PPDS Anesthesi di D/KET dan sudah di pegang oleh dr. Jaga PPDS kebidanan. TD = 90/60 mmHg
27
Contoh HASIL INVESTIGASI

31 Januari 2002 pk 14.00 Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan. 4 Februari 2002 pk 08.00 Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur. Pasien merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan. 8 Maret 2002 pk 14.00 Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan medis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan. 18 Maret 2002 pk 15.00 Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena ada beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest dan perdarahan pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorang perawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawab atas 18 tempat tidur Ortopedik.
Hsl review dokume n
18 Maret pk 17.00 Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter konsultan bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk 16.30). SOP ruang OK menyatakan bahwa dokter bedah harus melihat dan memeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan operasi, termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan dibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya. Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan. Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien prabedah adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwa ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS terlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Dokter bedah memang melakukan ronde tidak pada waktu yang sama setiap harinya. 18 Maret 2002 pk 19.15 Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak tawaran anestesi regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002. Klarifikasi ke dr SpAn: Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS untuk mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudian menyalinnya ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini banyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang. Pada saat menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yang direncanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia.
Intervie w
Beda Lap kasus Vs Hasil Investigasi ?
3 prinsip utama dlm melakukan RCA ?
30
TABULAR TIMELINE
Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem)
Kapan digunakan Tabular Timeline ? Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ? Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah. Nilai Positif : Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram sehingga mudah dibaca. Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat. Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format. Nilai Negatif : Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan dinamis.
TABULAR TIME LINE

Date & Time
Event
31st Jan 2002 14.00
4th Feb 2002 08.00

Pt arrives at hospital.
8th March 2002 14.00
18th March 2002 15.00
18th March 2002 17.00
Patient (Pt) seen in pre-admission clinic for re-re-revision of right total knee replacement. Written consent obtained.
Pt seen in preadmission clinic by SPR1. Written consent obtained.
Pt arrives at hospital for admission
Pt admitted as an elective pt for a revision of right total knee replacement
Supplement ary Information
Sent home due to bed unavailability, pt annoyed by cancellation
Nursing staff extremely busy due to a number of emergencies and staff shortages
Consultant prefers to see his patients pre-operatively, and to apply the operative site mark, but due to late admission the pt was not seen on the consultants ward round at 16.30.
Good Practice
Risks of procedure explained and documented well
Risks of procedure explained and well documented Consultant did not see pt prior to procedure
CMP
32
TIME PERSON GRID

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian. Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian / insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?

Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden Berguna pada keadaan jangka pendek Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil
Bagaimana melengkapi Time Person Grid?

Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat
Dapat digunakan pada waktu yang pendek Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada Terfokus pada individu
Nilai positif:
Nilai negatif:
33
TIME PERSON GRID

Member of staff Student nurse 11.38 With patient (pt) With pt, Anaes room* 11.45 Ward 11.50 Ward 11.55 Ward 12.00 Ward
Anaesthetist
With pt, Anaes room
With pt, Anaes room
With pt, Anaes room
With pt, Anaes room
ODP (Operation Dept Practitioner) Theatre staff nurse
?**
Theatre
Recovery With pt, Anaes room
Stores With pt, Anaes room
Recovery Theatre
Anaes room With pt, Anaes room
Theatre sister Scrub nurse Surgeon Assistant
Theatre office Theatre Break Break
Theatre Theatre Break Break
Stores Stores Theatre Theatre
?** Theatre Theatre Theatre
Stores Theatre Theatre Theatre
34
5. Identifikasi Masalah /
CMP (Care Management Problem)
Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.
Prinsip dasar CMP : 1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan 2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse event. Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan - Penanganan yang tidak tepat - Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan - Kesalahan dalam menggunakan peralatan - Tidak mengikuti SOP - Kesalahan memberikan pengobatan Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP : Brainstorming, Brainwriting, NGT
CONTOH CMP /CDP/CSP
CMP Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi, Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan anestesia Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah dan asistennya Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk
CDP : care delivery problem CSP : care service problem CMP : care management problem
TOOLS 5W Analisa Perubahan Fishbone Fishbone Analisa Hambatan Analisa Perubahan Analisa Perubahan
36
6. ANALISIS INFORMASI
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
5 Why Change Analysis Barrier Analysis Fish bone Flow chart Cause and Effect analysis
37
5 WHY
Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien lebih mendalam. Tujuan : Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi. Kapan menggunakan teknik ini? 1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi : Gejala (Symptom), Proximate cause Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau Akar masalah (root cause). 2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.
38
5 WHY
Why Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya. Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Contoh mencari akar masalah :

Effects 1. Cedera 2. Jatuh 3. Lantai licin 4. Pipa bocor 5. Karet
penghubung rusak
caused by jatuh
Causes
Lantai licin Pipa bocor Karet penghubung rusak Tidak dimaintanance
Q1 - Why did the physician make an error? A1 - Because he did not pay sufficient attention to the important part of the problem. Q2 - Why didnt he pay sufficient attention? A2 - Because he was stressed. Q3 - Why was he stressed? A3 - Because he was caring for two acutely ill patients at the same time and he was rather inexperienced. Q4 - Why did he have to do that? Couldnt he contact someone for help? Was he too inexperienced to be assigned to this work task? A4 - Well, the senior staff physicians dont like to be disturbed at night. And yes, he was maybe too inexperienced for this kind of patient care assignment.
arjaty/RCA/IMRK/2008 40 Patrice Spath
Q5 - Do you have any procedures regulating the necessary level of training and experience that physicians must have before they are assigned to a particular care task? A5 - No, not really.
41 Patrice Spath
ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976) Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?) Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses yg berjalan efektif atau gagal.
Analisis komparativ Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event Kapan digunakan ? dari perubahan (potential dan aktual) Mencari dampak
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahan situasi 2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
42
Analisis perubahan / change analysis
baseline comparison
Reality
differences
Ideal
impact
Membandingkan Reality dengan idealnya Membandingkan teori dengan praktek
ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS
Langkah2 Analisis Perubahan : 1. 2. 3. Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1) Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom 2) Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3) Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam Rekomendasi
1.
SOP
INSIDEN
APAKAH PERUBAHAN MENYEBABKAN MASALAH
44
CHANGE ANALYSIS ( Wrong Site Surgery Case)

Prosedur yang seharusnya Insiden Apakah perubahan megakibatkan masalah Tidak
Dokter bedah mengetahui kondisi pasien-kedua lututSurgeon knew patients condition Kedua lutut pasien bermasalah Tandai sisi operasi sesuai prosedur. Dilakukan oleh dokter bedah atau asistennya, menggunakan pensil kulit, setelah cek identitas pasien dan catatan2 yang penting untuk operasi.
Dokter bedah mengetahui kondisi pasien-kedua lutut pasien bermasalah Benar memberikan tanda pada sisinya( kanan) tetapi pada sisi yang tidak biasa dan tidak terlihat karena kompresi kaos. Hal ini tidak di cek oleh tim bedah
Ya
Persiapan dan drapping dilakukan sesuai kebijakan OK yaitu oleh ODP dan perawat OK. Torniket dipasang olerh ODP Dokumentasi anestesi dan OK untuk mencatat rencana operasi dan aktual operasi
Persiapan dan drapping dilakukan sesuai kebijakan OK yaitu oleh ODP dan perawat OK. Torniket dipasang oleh dokter bedah Tidak terdokumentasi dengan baik
Tidak
Ya Ya
45
ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS
Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi : 1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden 2. Mengapa penghalang gagal ? 3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali ?
Ada 4 tipe penghalang ; 1. Penghalang Fisik 2. Penghalang Natural 3. Penghalang Tindakan manusia 4. Penghalang Administrasi
46
47
ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS
Hazard
Target
Barrier
ha r
Sumber potensial menyebabkan harm / kerugian
Melindungi target dari hazard
Pasien
48
BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)

Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan asistennya
Penghalang / Kontrol sudah ada?
Apakah penghalang / kontrol berfungsi? Tidak
Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan apa dampaknya?
SOP menyatakan bahwa dokter bedah atau asisten melihat pasien dan cek identitas dan semua hal yang berkaitan dengan operasi termasuk memeriksa tanda operasi
1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi dan informasi transfer tidak lengkap. 2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya sebelum tanda operasi diberikan. Akibat terlambat waktu admission maka tanda operasi dilakukan oleh SHO
Benar dan tepat tanda operasi
Tidak
1.
2.
SHO menandai tanda operasi dengan pensil kulit pada sisi yang tidak biasa, yang tidak mudah dilihat oleh dokter bedah. SHO tidak pernah mendapat training menenai hal ini. Kaos kompresi menghalangi tanda operasi
49
ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI
Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden. Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll. Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor kontribusi yang berkaitan dengan CMP
50
FISHBONE DIAGRAM
Kondisi Personal Pengobatan Riwayat Hub Staf & Pasien Kesehatan Fisik dan mental
Kompetensi
Ketersediaan SOP Ketersediaan & akurasi test
Komunikasi tertulis
Komunikasi verbal
Desain tugas
Fc Penunjang dlm validasi alat medis
Kepemim pinan & TJ
Supervisi & Konsultasi
Perlengkpn Staf Diklat Beban Kerja
Adm Desain & Bgnan Lingk
Org & Manjmn Kebijakan Stndr & TUjuan Budaya safety
Waktu
51
52
7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan Improvement
Akar Masalah
Tindakan
Tkt Rekomendasi (individu, Tim, Direktorat, RS)
Penang gung jawab
Waktu
Sumber daya yg dibutuhkan
Bukti Penyele saian
Tanda Tangan
53
Safety - acceptable levels of risk Effectiveness - evidenced based Patients - central focus Timeliness - reduce on the time we wait Efficiency - reduce waste
CLinical
DIFFERENCES FMEA & RCA

FMEA Proactive Specific Process
RCA Reactive
Specific Event
Diagram process flow
Diagram chronological steps What occurred?
What could occur?
Focusing on a processes potential system failures
Focus on an events system failures Prevents failures from reoccurring

55
Prevents failures before they occur
KEY TAKE HOME MESSAGE
Investigasi -> AAM/ RCA Tim Kumpul data & Identifikasi masalah Pemetaan Informasi (Tools) Analisa informasi (Tools)
Insiden
Rekomendasi & Action Plan Investigasi Sederhana : Penyebab langsung Penyebab melatarbelakangi
People generally remember

10% of what they READ 20% of what they HEAR 30% of what they SEE 50% of what they HEAR
and SEE 70 % of what they SAY
57
58
59

07.langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman DGN RCA (DR - Arjaty)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

07.langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman DGN RCA (DR - Arjaty)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dr Arjaty W Daud MARS

Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,

3548 / 10 thn 355 /thn 30 / bln 1/ hr

Root Causes of Sentinel Events

Percent of 3548 events

STANDAR V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

1. What is RCA? 2. Getting Started RCA ?

Penyebab (Faktor Kontributor)

Analisis Immediate Cause Root Cause

Pembelajaran Improve (PDCA)

ROOT CAUSE ANALYSIS

Mengkaji ulang laporan kasus insiden

2. Underlying Cause -- Root Cause (Akar Masalah)

FLOW CHART INSIDEN

ADVERSE EVENT (KTD) Vs IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE

Adverse Event / KTD Symptom

Immediate Cause Root Cause

Corrective Action Preventive Action

IDENTIFY ROOT CAUSES

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data

(Observasi, Dokumentasi, Interview)

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

4. Petakan kronologi Kejadian

(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

5. Identifikasi Masalah (CMP)

(5 Whys, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

2. Pilih Tim Investigator

4. Petakan Informasi Kronologi Insiden

KRONOLOGI CERITA / NARASI

Contoh LAPORAN KASUS

21.40 wib 22.00 wib

TD = tidak terukur Keluarga pasien masih belum ada

1.Infus RL guyur 1. Infus RL kolf ke-2 2. EKG 3. D.catheter

Contoh HASIL INVESTIGASI

Hsl review dokume n

Beda Lap kasus Vs Hasil Investigasi ?

3 prinsip utama dlm melakukan RCA ?

TABULAR TIME LINE

31st Jan 2002 14.00

4th Feb 2002 08.00

8th March 2002 14.00

18th March 2002 15.00

18th March 2002 17.00

Pt seen in preadmission clinic by SPR1. Written consent obtained.

Pt arrives at hospital for admission

Pt admitted as an elective pt for a revision of right total knee replacement

Supplement ary Information

Sent home due to bed unavailability, pt annoyed by cancellation

Risks of procedure explained and documented well

TIME PERSON GRID

Kapan menggunakan Time Person Grid ?

Bagaimana melengkapi Time Person Grid?

TIME PERSON GRID

With pt, Anaes room

With pt, Anaes room

With pt, Anaes room

With pt, Anaes room

ODP (Operation Dept Practitioner) Theatre staff nurse

Recovery With pt, Anaes room