PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
F-1.01
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya
Diisi Oleh Petugas Kode-Nama Provinsi Kode-Nama Kabupaten/Kota Kode-Nama Kecamatan 3 : : : : : Alamat Sebelumnya 4 Nomor Paspor 5 Tanggal Berakhir Paspor 6 LAMPUNG LAMPUNG SELATAN WAY PANJI SIDOHARJO

DATA KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Alamat Kode Pos Telepon : : : : Nama Lengkap 2 Nomor KTP/Nopen 3

5 4 5 3

RT

RW

Jumlah Anggota Keluarga

orang

Kode-Nama Desa/Kelurahan Nama Dusun/Dukuh/Kampung

DATA KELUARGA
No. 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No.

Jenis Kelamin 7

Tempat Lahir 8

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir 9

Umur 10

Akta Lahir/ Surat Lahir 11

Nomor Akta Kelahiran/ Surat Kenal Lahir 12

Golongan Darah 13

Agama 14

Status Perkawinan 15

Akta Perkwn/ Buku Nikah *) 15

Nomor Akta Perkawinan/ Buku Nikah*) 17

Tanggal Perkawinan*) 18

Akta Cerai/ Surat Cerai*) 19

Nomor Akta Perceraian/ Surat Cerai*) 20

Tanggal Perceraian*) 21

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kelainan Penyandang Fisik & Cacat Mental 23 24

No.

Status Hub. Dlm Keluarga 22

Pendidikan Terakhir 25

Pekerjaan 26

NIK Ibu 27

Nama Lengkap Ibu 28

NIK Ayah 29

Nama Lengkap Ayah 30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ……………………………………. 20 Petugas/Registrar (Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Kelurahan/Desa) Nama Ketua RW : Mengetahui, Lurah/Kepala Desa Ttd / cap Jempol Kepala Keluarga,

Nama Ketua RT

:

,

PERNYATAAN Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Nama Lengkap : NIP

Nama Lengkap : NIP

Nama Jelas :

Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful