Historia natural de la enfermedad

Introduccin
En el presente trabajo se analizar la definicin de Historia Natural de la Enfermedad tomando en cuenta los elementos que integran la trada ecolgica, Modelo Biomdico, Perspectivas Evolutivas, Clasificacin, Nocin De Riesgo, los factores que afectan la salud y su influencia en los individuos y en la comunidad, servicios pblicos en el pas y el sistema pblico nacional de la salud. Es de gran importancia aportar que Cualquier enfermedad del hombre es el resultado de un proceso dinmica en donde diferentes elementos ambientales y caractersticos propios del hombre entran en interaccin y concluyen con la ruptura del equilibrio llamado homeostasis. La enfermedad responde al fenmeno de adaptacin ecolgica del organismo humano y a las condiciones sociales y econmicas que facilitan o dificultan el proceso adaptativo. No existe adems un lmite preciso entre salud y enfermedad, ya que ciertos eventos fisiolgicos o patolgicos suceden silenciosamente durante periodos de latencia ms o menos prolongados durante los cuales el ser humano puede funcionar saludablemente dentro de su sociedad. Uno de los principales objetivos de la salud pblica es conocer, a travs de observaciones y de investigaciones bien diseadas, cada una de las diferentes etapas o componentes de ese proceso con el propsito de intervenir lo ms tempranamente posible y evitar que el deterioro de la salud siga su curso. Toda esa red de interacciones ecolgicas y humanas que concluyen finalmente con manifestaciones clnicas, incapacidad o muerte es lo que se conoce como la historia natural de las enfermedades.

Describe la historia natural de la enfermedad

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Son los acontecimientos que ocurren en el organismo humano, desde las causas componente hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace. Es cmo evoluciona la enfermedad sin intervencin mdica, mientras que el curso clnico es el que describe la enfermedad que se encuentra bajo atencin medica. Es la evolucin natural de cualquier proceso patolgico, desde su inicio hasta su resolucin, sin que intervenga la mano del hombre. El hombre forma parte del proceso salud-enfermedad y sus periodos como lo es el primero, el ¨Periodo Prepatogenico el cual corresponde al tiempo en que las personas estn sanas, es decir, se encuentra en equilibrio con su ambiente. El hombre se interrelaciona con el medio ambiente y sus determinados factores: Ambientales, Conductuales y Endgenos, los cuales favorecen o determinan el desarrollo de la enfermedad. El proceso de Salud-Enfermedad en el hombre depende de las caractersticas de los tres elementos de la triada con la cual tiene interaccin constante. Su segundo periodo es El periodo patognico inicia con: Signos y sntomas inespecficos. Esta caracterizado por la respuesta orgnica del husped ante el agente y el husped se realiza inicialmente en un plano subclnico (por abajo del horizonte clnico), y posteriormente se manifiesta por sntomas y signos. TRIADA ECOLGICA DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMERA El pasaje de un estado a otro, se debe a la ruptura del equilibrio existente entre los tres elementos responsables del estado de salud, que componen la triada ecolgica: Agente: Es el factor que proveniente del ambiente o del propio individuo, por alteracin, presencia o ausencia, se constituye en responsable de la presentacin de la enfermedad.

Husped: As se denomina al individuo que aloja al agente y que por sus caractersticas biolgicas, facilita el desarrollo de la enfermedad. Ambiente: Es el conjunto de factores fsicos, biolgicos y socioculturales que intervienen en el proceso Salud Enfermedad. El Estado de salud, o sea, el equilibrio dinmico entre Agente-Husped-Ambiente, se representa a travs de la imagen de una balanza. La interdependencia entre el agente, el husped y el ambiente, permite que cualquier modificacin en alguno de ellos implique la modificacin de los restantes. En el Proceso Salud enfermedad, se habla de un conjunto de factores causales, de fenmenos, de problemas, que se interconectan, y a veces potencian, constituyendo la multicausalidad de la enfermedad. MODELO BIOMDICO DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

El modelo biomdico es el nico que se acepta como explicacin al proceso salud-enfermedad. El cuidado se centra en personas enfermas. Se trata a los enfermos como personas dependientes y pasivas. Existen enfermos buenos y malos. Se considera el sufrimiento como algo que no hay que evitar. Los nicos cuidados son para la curacin o el diagnstico. Los mdicos de los hospitales valoran las actividades que tiene que ver con la satisfaccin de las necesidades vitales (higiene, confort...) Las que no los valoran son las enfermeras. Ellas valoran la maestra en la tcnica (tratamiento mdico) Cuanto ms tcnica sea la enfermera ms reconocida o valorada ser. Aparecen las primeras enfermeras (en Espaa a partir de los 40-50) con titulacin, auxiliares de mdico. Tienen vocacin de servir al enfermo, servir al mdico y a la institucin. Estn cumpliendo una misin que requiere conocimientos mdicos y vocacin. La enfermera es un agente de informacin para el equipo mdico y el de gestin del hospital, tambin es un agente de ejecucin.. A partir de mediados de 1940 (1980 en Espaa) aparecen nuevas enseanzas relacionadas con el comportamiento humano. Las enfermeras empiezan a plantearse los cuidados y el dar cuidados psicolgicos a la persona. Ya no se habla de paciente sino de cliente. Se empieza a hablar de la planificacin de los cuidados siguiendo un mtodo determinado y empieza a florecer la idea de los cuidados centrados en la persona y no en la enfermedad. Empiezan a aparecer libros escritos por profesionales enfermeras. Se asume la responsabilidad de la persona cuidada de manera que cada enfermera se encarga siempre de los cuidados de las mismas personas. En la mayora de casos la enseanza se inicia en las Universidades. La formacin recae en enfermeras. En Espaa la enfermera llega al mbito universitario en 1977. PERSPECTIVA EVOLUTIVAS DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Hay dos perspectivas complementarias:

A. la del mdico de cabecera, que mediante la historia clnica registra todo el proceso de cada paciente, y puede determinar tanto que hay un nuevo problema de salud, como sus peculiaridades; es una visin individualizada. B. La del epidemilogo, que mediante los mltiples registros sanitarios que maneja, y el apoyo de la bioestadstica puede descubrir una nueva enfermedad y su evolucin; es una visin poblacional. CLASIFICACIN DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La clasificacin de las enfermedades como entidades nosolgicas son gobernadas por la nosotaxia, una disciplina dependiente de la nosologa. Las clasificaciones son variadas y dependen de los criterios que se toman en cuenta.

La clasificacin de las enfermedades expresa el resultado de una inmensa cantidad de observaciones, de un intento de imprimirles orden y de una pretensin de que dicho orden no procede de una interpretacin, sino de una correspondencia, un acercamiento al orden natural. Se puede realizar atendiendo a distintos criterios: -Rapidez con la que aparecen y por su duracin Agudas: Se manifiestan rpidamente, pero son de corta duracin ( por ejemplo la gripe) Crnicas: se desarrollan con lentitud y duran mucho tiempo, en ocasiones toda la vida (por ejemplo la artritis) -Por la frecuencia: Espordicas: solamente se producen algunos casos en la poblacin (por ejemplo, los derrames cerebrales) Endmicas: Exclusivas de una regin concreta, donde se registran casos de manera habitual (por ejemplo, el paludismo en las zonas tropicales) Epidmicas: Atacan a gran nmeros de personas en un perodo corto de tiempo. Si la epidemia afecta a muchos pases, o incluso a todo el planeta, se denomina pandemia -Por su origen: Infecciosas: Son causadas por microorganismos patgenos No infecciosas: No son provocadas por microorganismos. NOCIN DE RIESGO Nocin de Riesgo En cada sociedad existen comunidades, grupos de individuos, familias o individuos que presentan ms posibilidades que otros, de sufrir en un futuro enfermedades, accidentes, muertes prematuras; se dice que son individuos o colectivos especialmente vulnerables. La vulnerabilidad se debe a la presencia de cierto nmero de caractersticas de tipo gentico, ambiental, biolgicas, psicosociales, que actuando individualmente o entre s desencadenan la presencia de un proceso. Surge entonces, la nocin de riesgo en medicina. Riesgo: implica la presencia de una caracterstica o factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. Factor de riesgo: Una caracterstica o circunstancia detectable en individuos o en grupos de individuos asociada con la probabilidad incrementada de experimentar un dao a la salud. Estos factores de riesgo (biolgicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales, econmicos..) pueden sumndose unos a otros, aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenmeno de interaccin.

Identificar los factores que afectan la salud y su influencia en los individuos y en la comunidad
FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD Los factores que determinan la salud se Pueden dividir en las siguientes categoras: Comportamiento y estilo de vida personal. influencias dentro de las comunidades que pueden reforzar la salud o daarla. Las condiciones de vida y de trabajo y el acceso a los servicios sanitarios. Las condiciones generales de tipo socioeconmico, cultural y medioambiental. FACTORES BIOLGICOS Las causas capaces de originar una enfermedad son muy numerosas, as como muy complejos los mecanismos de accin que ejercen sobre el cuerpo. Existen causas exgenas; por ejemplo las infecciones y las enfermedades parasitarias- y endgenas que pueden aparecer por

disfuncin de un rgano (por ejemplo del pncreas en la diabetes mellitus), por una reaccin anormal (como ocurre en la cirrosis heptica), o por un trastorno metablico y funcional de las clulas (por ejemplo en las neoplasias, esto es, tumores). Los factores biolgicos son inherentes a la fisiologa del organismo y menos susceptibles de modificacin que los dems factores. En las sociedades desarrolladas, estos factores influyen de forma muy relevante en la mortalidad de los nios menores de un ao, pues, al estar muy controladas las enfermedades infecciosas, las causas ms frecuentes de mortalidad infantil son las alteraciones congnitas y las hereditarias; pero a partir de cierta edad la importancia de estos factores como causantes de enfermedades disminuye de forma importante. FACTORES AMBIENTALES El hombre no es un ser aislado, sino inmerso en un medio, y no puede vivir ajeno a l. Los factores que afectan al entorno del hombre influyen tambin decisivamente en su salud. No slo el ambiente natural, sino tambin el seminatural y artificial que el hombre ha creado, pueden verse alterados por distintos factores: fsicos (temperatura, ruidos, radiaciones...), qumicos (contaminacin por plaguicidas, metales pesados...), biolgicos (presencia de bacterias, virus y otros microorganismos patgenos) y psicolgicos, sociales y culturales (como drogadiccin, estrs , etc.). Se conocen numerosas causas no infecciosas de enfermedad, muchas de ellas ocupacionales. Por ejemplo, la exposicin prolongada al polvo del carbn predispone a los mineros a padecer una enfermedad respiratoria denominada neumoconiosis, y de la misma forma, la exposicin al polvillo del algodn predispone a las personan que lo manipulan a padecer bisinosis. En estos casos, de nuevo, la exposicin al polvo de la mina o al algodn no son la nica causa de la enfermedad. En ambas situaciones se sabe que los trabajadores que fuman presentan un riesgo ms elevado de padecer una alteracin de la funcin respiratoria. Esto mismo es cierto en la enfermedad pulmonar causada por la exposicin al asbesto (asbestosis), un mineral (variedad del amianto utilizado para fabricar tejidos y materiales incombustibles). Ms recientemente, se ha observado que la exposicin ocupacional a finas partculas de polvo o a sustancias qumicas orgnicas produce alergias. Los cientficos que se ocupan de las enfermedades profesionales estn estudiando la causa de que algunos trabajadores padezcan dificultades respiratorias y crisis severas de estornudos, mientras que otros que trabajan en las mismas reas no presentan estos sntomas. ESTILO DE VIDA Cada da hay ms evidencia cientfica de que los comportamientos y los hbitos de vida condicionan no slo la salud, sino la situacin sanitaria de las poblaciones y los recursos a ellas destinados. La conducta personal en determinados aspectos influye enormemente en el binomio salud-enfermedad. Esta conducta se forma por decisiones personales y por influencias de nuestro entorno y grupo social y puede modificarse con la adecuada educacin. En la dcada de 1970 se introdujo en el vocabulario mdico un tipo nuevo de enfermedad llamada "estilo de vida nocivo". Hoy en da se considera que fumar tabaco, beber alcohol en exceso, comer demasiado o no hacer ejercicio, y/o vivir en un estado de estrs permanente son factores que predisponen a la enfermedad. No son causas en el sentido tradicional. Por ejemplo, la relacin entre una alimentacin basada en una dieta muy rica en grasas y el sufrir un infarto cardiaco, es incluso ms complicada que el proceso por el cual una infeccin produce sntomas. ATENCIN SANITARIA La asistencia sanitaria encaminada a diagnosticar y tratar a la persona individualmente, no tiene demasiado efecto sobre la salud de la poblacin. Sin embargo los programas de salud dirigidos a un grupo social ms amplio elevan el nivel de salud de la sociedad. Por ello debe ser amplia, de calidad, ofrecer cobertura suficiente y accesibilidad desde todos los puntos de vista (econmico, de situacin, etc.) a toda la sociedad.

Los recursos que un pas destina a la salud, y los resultados de stos, pueden medirse mediante diversos indicadores (ndices y valores numricos), cuyo estudio y correcta interpretacin es fundamental para una adecuada poltica sanitaria. Describir el nivel de salud de una poblacin significa medir todos los aspectos que aporten informacin sobre cmo se distribuye el proceso salud-enfermedad entre sus habitantes. Existen una gran cantidad de indicadores. Los ms utilizados son aquellos que indican falta de salud de una poblacin, como la mortalidad y morbilidad. Algunos indicadores sanitarios son: los recursos financieros y humanos, el porcentaje de gasto dedicado a sanidad pblica en relacin con el PIB (Producto Interior Bruto), el nmero de mdicos u otros profesionales de la salud por habitante, el nmero de camas hospitalarias por habitante, la accesibilidad y calidad de los servicios sanitarios, demanda de atencin primaria y atencin especializada.etc. Son ejemplos de indicadores de la salud de una poblacin: la Morbilidad general y mortalidad global; Principales causas de muerte; Tasa de mortalidad; Esperanza de vida y Esperanza de vida libre de discapacidad; Indicadores de estilo de vida (tabaquismo y consumo de drogaslegales e ilegales; ejercicio fsico y descanso...); Indicadores medioambientales (contaminacin atmosfrica y acstica; control y distribucin del agua y alimentos...); Indicadores socio demogrficos, que incluyen datos del crecimiento de la poblacin, migraciones, envejecimiento, etc.

Describe la estructura de los Servicios Pblicos en el pas y el Sistema Pblico Nacional de la Salud
SERVICIO DE SALUD EN VENEZUELA Para nadie es un secreto que el sistema de salud pblico en Venezuela est colapsado. La demanda de salud supera ampliamente la oferta. Un ejemplo de ello es la escasez de servicios de radio y quimioterapia para los enfermos de cncer en los oncolgicos del pas. La escasez de la oferta de servicios de salud pblico ha originado una migracin hacia el servicio de salud privado. A este servicio solo pueden acceder aquellos que tengan un seguro o que puedan pagar con sus propios recursos. Ahora bien, el servicio de salud privado, al menos en el centro del pas, tambin est experimentando problemas en la provisin del servicio de salud. Si bien, no existen encuestas en cuanto a demora en la asignacin de habitacin una vez el paciente ingresa por emergencias, entrega de exmenes, demora en la asistencia de emergencias, entre otros problemas; es comn escuchar que los exmenes se retrasan, que los pacientes tienen que esperar muchas horas e incluso das para la asignacin de una habitacin, y obviamente ser atendidos en emergencias. Existe obviamente una falla en la provisin de la salud como bien pblico, sin embargo esta falla no es la nica causante de los problemas que experimenta el sector privado en la provisin de la salud. Sin embargo en Venezuela se est conformando un nuevo sistema de salud. Constituye uno de los segmentos socioeconmicos de mayor incidencia social por su valor cuantitativo en el ndice de desarrollo humano. El sistema de salud venezolano se encuentra en avance, sin duda es el resultado de las enormes inversiones pblicas del Gobierno Nacional. La nueva visin del sistema de salud venezolano se apoya en la Misin Barrio Adentro, uno de los programas sociales de mayor trascendencia en la reciente historia nacional, si es medido por sus efectos territoriales en salubridad masiva. Como todo lo que se hace con la movilizacin social. SISTEMA DE SALUD Y ATENCIN SANITARIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN VENEZUELA

Un sistema de asistencia sanitaria, sistema sanitario o sistema de salud es una organizacin y el mtodo por el cual se provee la asistencia sanitaria. Los sistemas sanitarios son producto de la historia y de la cultura de las sociedades en que se desarrollan, y expresan los valores predominantes en las mismas. En Venezuela se est conformando un nuevo sistema de salud. Constituye uno de los segmentos socioeconmicos de mayor incidencia social por su valor cuantitativo en el ndice de desarrollo humano. En Venezuela la red hospitalaria era muy deficiente, sin un mnimo de personal y sin medios para tratar la mayora de los males. El sistema de salud venezolano se encuentra en avance, sin duda es el resultado de las enormes inversiones pblicas del Gobierno Nacional. La nueva visin del sistema de salud venezolano se apoya en la Misin Barrio Adentro, uno de los programas sociales de mayor trascendencia en la reciente historia nacional, si es medido por sus efectos territoriales en salubridad masiva. Como todo lo que se hace con la movilizacin social. CARACTERSTICAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD En la prctica, estos sistemas varan ampliamente de un pas a otro. La comparacin de sistemas es el enfoque de la poltica e investigacin actual de la asistencia sanitaria, pero generalmente los sistemas son comparados por la manera en que son financiados y manejados. Pueden ser financiados y/o manejados por el sector pblico, por el sector privado, en forma mixta o por entidades sin fines de lucro. Un sistema sanitario est integrado por diversos sub-sistemas: el de administracin de recursos humanos, el financiero, el estructural, el poltico; donde intervienen causas demogrficas, socioeconmicas, cientficas y ticas. Se busca que todos los sistemas de asistencia sanitaria o de atencin de salud pongan en prctica los principios de universalidad, accesibilidad, solidaridad, tica, eficacia y eficiencia. La atencin primaria ayuda a prevenir la enfermedad y la muerte. En contraste con la atencin especializada, la primaria se asocia con una distribucin ms equitativa de la salud en las poblaciones del mismo o de distinto pas. Los sistemas nacionales de atencin de la salud con una fuerte infraestructura de atencin primaria tienen poblaciones ms saludables, menos desigualdades relacionadas con la salud y menorescostos generales para el cuidado de la salud. NIVELES DE ATENCIN Qu es un Nivel de Atencin? Conjunto de Establecimientos de Salud con niveles de complejidad necesaria para resolver con eficacia y eficiencia necesidades de salud de diferente magnitud y severidad. Constituye una de las formas de Organizacin de los Servicios de Salud, en la cual se relacionan con la magnitud y severidad de las necesidades de salud de la poblacin. Las Direcciones Municipales de Salud y Desarrollo Social son responsables de la gestin de los servicios de salud. La red de establecimientos pblicos de salud contempla diferentes niveles de atencin y se encuentra distribuida a lo largo de todo el pas. Existen notorias insuficiencias en la cobertura de los servicios de salud. CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE ATENCIN Nivel Primario de Atencin: Los establecimientos destinados a la prestacin de servicios de atencin integral de salud del subsector pblico deben ajustarse a las caractersticas que les correspondan de acuerdo a la siguiente clasificacin 15 Ambulatorios Rurales Tipo I y II, los cuales prestan atencin mdica integral, general y familiar a nivel primario, excepto hospitalizacin y se encuentran ubicados en poblaciones menores de 10.000 habitantes. Ambulatorios Urbanos Tipo I, II y III, los cuales prestan atencin mdica integral, general, familiar y especializada, no disponen de hospitalizacin y se encuentran ubicados en poblaciones de ms de 10.000 habitantes. En la prctica, la cobertura es precaria, la mayora

de las intervenciones de promocin de la salud, participacin comunitaria y prevencin de enfermedades, se llevan a cabo por el profesional mdico en ao social y por los Auxiliares de Medicina Simplificada, en los Ambulatorios Rurales I y II, orientados al medio rural disperso y a poblaciones menores de 1.000 habitantes. En este nivel, el personal de salud (auxiliares de enfermera y promotores sociales) llevan a cabo visitas domiciliarias para promover la salud y mejorar los estilos de vida. El modelo de atencin a la salud en Venezuela, ha estado centrado en programas de salud pblica aislados, con visin fragmentada, centrada en lo asistencial, en desmedro de las acciones integrales de prevencin y promocin. Las coberturas de atencin de los grupos especiales (prenatal, infantil y preescolar), muestran serias deficiencias por estados y de forma consolidada, ubicndose en 25.5%, 36.7% y 15.2% respectivamente para 1997. Exceptuando la vacunacin con B.C.G, que alcanz una cobertura de 99.5% durante el 2000, las coberturas de vacunas tradicionales (Trivalente bacteriana, Anti Polio y Trivalente viral), no superaron los estndares internacionales de 95.%, reportndose ese ao coberturas de 77.2%, 86.0% y 83.7% respectivamente. A partir de 2000 se incorporaron en el esquema oficial las vacunas Anti Hepatitis B, Anti Haemophilus influenza y Anti malrica. Las coberturas para stas resultaron inferiores al 50%, debido, en parte, a retrasos en su llegada al pas y en la distribucin nacional. Nivel Secundario de Atencin: Los establecimientos destinados a la prestacin de servicios de hospitalizacin del subsector pblico prestan atencin mdica integral de nivel primario, secundario y terciario. Segn su categora se clasifican en Hospitales Tipo I, II, III y IV, de acuerdo a diferentes caractersticas entre las que destacan: poblacin a servir, nmero de camas y nivel de complejidad. Hospital Tipo I, se encuentran ubicados en poblaciones hasta de 20.000 habitantes, con un rea de influencia demogrfica de hasta 60.000 habitantes. Tienen entre 20 y 50 camas y estn organizados para prestar los servicios de medicina, ciruga, pediatra y ginecologa y obstetricia. Hospital Tipo II, se encuentran ubicados en poblaciones mayores de 20.000 habitantes, con un rea de influencia demogrfica de hasta 100.000 habitantes. Tienen entre 50 y 150 camas y estn organizados para prestar los servicios de mayor complejidad que el nivel previo. Hospital Tipo III, se encuentran ubicados en poblaciones mayores de 60.000 habitantes, con un rea de influencia demogrfica de hasta 400.000 habitantes. Tienen entre 150 y 300 camas y estn organizados para prestar los servicios de mayor complejidad que el nivel previo. Hospital Tipo IV, se encuentran ubicados en poblaciones mayores de 100.000 habitantes, con un rea de influencia demogrfica superior a los 1.000.000 habitantes. Tienen ms de 300 camas y estn organizados para prestar los servicios de mayor complejidad que el nivel previo. 13 Los hospitales con mayor capacidad de resolucin se encuentran en la ciudad capital y en las capitales de los Estados. Los hospitales reflejan una baja utilizacin en el total de egresos y en el porcentaje de ocupacin de camas (53%). La capacidad de resolucin de los hospitales es precaria, las listas de espera para cirugas y atencin ambulatoria son extensas y es frecuente la carencia/insuficiencia de algunos insumos esenciales para la atencin de las personas. Con la finalidad de hacerle frente a esta problemtica, se conform una Comisin Nacional coordinadora del abordaje de la problemtica hospitalaria. Esta goza de relativa autonoma y de apoyo poltico y financiero. Han identificado los principales problemas y han formulado proyectos para atenderlos con soluciones en el corto, mediano y largo plazo. En el corto plazo se contrataron servicios privados y se establecieron convenios con pases amigos, lo que permiti aliviar las necesidades de atencin inmediatas que no podran ser resueltas en la red oficial. Adicionalmente, se asign una partida extrapresupuestaria importante para el equipamiento y fortalecimiento de la infraestructura en hospitales seleccionados y se formul

una propuesta de marco legal y administrativo que permita el desarrollo de la autonoma de gestin. La mayora de los hospitales disponen de algn tipo de sistema computarizado de informacin para la contabilidad de costos y recursos humanos, ms no as para la gestin clnica y/o administrativa. Recientemente el MSDS ha iniciado el desarrollo de un sistema de informacin para la gestin de hospitales, basado en el WINSIG/OPS. La propuesta consiste en el desarrollo de un mdulo de gestin de hospitales dentro del SISMAI que se viene promoviendo para los establecimientos ambulatorios, de modo que en el mediano plazo se cuente con un sistema de informacin nico. Se inici el desarrollo de esta herramienta en cinco hospitales del Distrito Federal y cinco del Estado Bolvar y se espera expandirla en todo el pas al trmino de este ao. No se registran en el nivel central del MSDS las cinco causas ms frecuentes de alta hospitalaria para las principales redes de prestadores. TERCER NIVEL DE ATENCION Este nivel se ubica a nivel del mbito nacional y constituye el centro de referencia de mayor complejidad nacional y regional. Aqu laboran especialistas para la atencin de problemas patolgicos complejos, que necesitan equipo e instalaciones especiales. En este nivel su categora de los cuidados tienen el propsito de ayudar a los usuarios a conseguir un grado de funcionamientos tan elevada como sea posible. FUNCIONES DEL TERCER NIVEL Hospitales de Mayor COMPLEJIDAD Creacin de Escuelas Saludables, Comunidad Saludable Fomento de Estilos de Vida Saludables Prevencin de Riesgos y Daos Recuperacin de la Salud Anlisis de la Situacin Local: Censo MISIN BARRIO ADENTRO 1,2,3,4 Misin Barrio Adentro es un programa social promovido por el presidente de la Repblica Bolivariana de Venezuela, Hugo Chvez con ayuda del gobierno de Cuba, que se caracteriza por la utilizacin de profesionales cubanos y venezolanos, para ofrecer servicios de salud a la poblacin venezolana en las zonas pobres del pas (llamadas barrios), zonas inaccesibles y que generalmente quedan lejos de los hospitales. CLASIFICACIN Barrio Adentro I Consultorios Populares Puntos de consulta y clnicas odontolgicas pticas Populares Barrio Adentro II Centros Mdicos de Diagnstico Integral (CDI) Salas de Rehabilitacin Integral (SRI) Centros Mdicos de Alta Tecnologa (CAT) Barrio Adentro III Clnicas Populares Hospitales Barrio Adentro IV Centros de Investigacin, como el Hospital Cardiolgico Infantil. El programa Barrio Adentro est integrado por tres niveles que conforman un sistema. El primero de ellos es conocido como Barrio Adentro I, que consiste en consultorios populares ubicados en zonas de alta concentracin e intricadas. Donde prestan medicina general,

pediatra, atencin de nios sanos, y adulto mayor, control prenatal, control post-natal, vacunacin y odontologa. Su funcin es principalmente preventiva. El segundo nivel de este sistema se llama Barrio Adentro II y comprende una red de clnicas Populares, Centros de Diagnstico Integral (CDI), Salas de Rehabilitacin Integral (SRI) y Centro de Alta Tecnologa (CAT). Los CDI, prestan servicios de rayos X, ultrasonido diagnstico, endoscopia, electrocardiograma, Sistema Ultra Micro Analtico (SUMA), oftalmologa clnica, emergencia y anatoma patolgica. Las Salas de Rehabilitacin hacen Electroterapia, Traccin crvico-lumbar, Termoterapia, Hidroterapia, Terapia Ocupacional, Medicina natural y tradicional, Terapia de Lenguaje y Foniatra y Podologa. Existen CAT, donde realizan Resonancia Magntica Nuclear, Tomografa Axial Computarizada, Ultrasonido Tridimensional, Mamografa, Videoendoscopia. Para el establecimiento de esta Misin se encadenaron decisiones y convicciones polticas dentro y fuera de Venezuela (por ejemplo, Cuba que aport mdicos y su experiencia internacional en asistencia primaria). Barrio Adentro ha influido en una mejora en la calidad de vida del venezolano en un tiempo rpido; esto se ve claramente en el cuidado de la salud de las personas.

Conclusin
En conclusin, pudimos entender que Dado que la salud- enfermedad es un proceso, este es susceptible de interrumpirse. Debido a que el proceso salud- enfermedad se da mediante la interaccin entre agente husped y ambiente, actuar sobre ellos, posibilita la prevencin a diversos niveles. La necesidad de hacer una prevencin lo ms temprano posible, hace necesario definir estndares operativos sobre normalidad. Debido a que las acciones preventivas son menos costosas si se realizan ms tempranamente, es indispensable realizar esfuerzos para lograrlo A la enfermedad se le combate con el conocimiento de nuestro ser. No basta negar su existencia, sino que debemos comprender que la enfermedad es irreal. Sabiendo que la salud es lo autntico y real.

Historia Natural De La Enfermedad

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD En el presente captulo se analizar la definicin de Historia Natural de la Enfermedad, los elementos que integran la trada ecolgica, el perodo prepatognico y el perodo patognico en sus diferentes

etapas, sin olvidar la identificacin, ubicacin e importancia del llamado Horizonte Clnico. DEFINICIN DE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Para definir la Historia Natural de la Enfermedad (HNE) cada autor incluye los elementos que considera de importancia segn su punto de vista; as tenemos el concepto de historia natural como el curso que usualmente toman los eventos que generan y caracterizan a los procesos morbosos (Vega Franco, 1976). Entre las definiciones ms completas y fciles de comprender se encuentra la siguiente: La historia natural de la enfermedad es la serie de eventos sucesivos que se desarrollan libremente desde que un husped susceptible en estado de salud, se expone a riesgos y condiciones que favorecen la unin con un agente agresor, sin la intervencin de medidas que los interfieran, hasta la resolucin del proceso o la muerte del husped. (lvarez Alva, 1999). Para comprender mejor el concepto de HNE, basta con analizar la evolucin que sufre una enfermedad desde su aparicin hasta el final, cualquiera que sea ste. Si se toma como ejemplo un catarro comn o cuadro gripal, es del conocimiento incluso popular que, de no agregarse complicaciones, el cuadro clnico tiende a desaparecer o remitir despus de cinco a siete das de iniciada la sintomatologa, con o sin medicamentos; tambin es de conocimiento popular (aunque desgraciadamente no le dan la importancia que se merece), el hecho de que si la enfermedad respiratoria dura ms del tiempo esperado, algo raro se est presentando, lo que se entendera como una complicacin de la misma, o incluso as se interpretara si la

enfermedad, que de inicio era un cuadro gripal simple, se ve manifestada de forma ms agresiva que lo comn. Todo esto quiere decir que cada padecimiento tiene un curso propio de seguir desde su inicio, durante su evolucin y hasta su final. De muchas enfermedades se conoce esta evolucin, pero la de otras se encuentran en proceso de investigacin. Se debe recordar a tantos mrtires de la ciencia que han perdido su vida en la investigacin de dichos cuadros evolutivos, en su afn de conocer el misterio que encierra alguna enfermedad, sobre todo cuando afecta a grandes poblaciones y su letalidad es alta; han llegado incluso a auto inocularse el agente causal de la enfermedad en estudio para describir posteriormente, a travs de escritos propios o de terceras personas, la sintomatologa surgida de tal hecho. Con estos ejemplos nos podemos dar cuenta que, cuando se tiene un conocimiento integral de las enfermedades, la podemos evitar, erradicar o limitar al reconocer la historia natural que sigue. Al tener de nuevo como ejemplo el cuadro gripal citado anteriormente, al conocer la HNE se pueden identificar los factores que condicionaron la presencia de la enfermedad para considerar su erradicacin y as evitar que se presente la infeccin viral en otra ocasin; en caso de estar ya en evolucin, se puede ubicar la etapa de desarrollo que lleva, de acuerdo a sus caractersticas muy propias, y valorar un tratamiento sintomtico solamente si se considera an viral. De lo contrario, si se considera que ya se encuentra complicada con una infeccin bacteriana agregada (que suele suceder), y lo cual se puede deducir de acuerdo al cuadro clnico presentado, iniciar un tratamiento farmacolgico ideal y oportuno; pero si el caso se presenta ya en

estado ms avanzado, se puede pensar en una complicacin ms seria, como una neumona, que requiere de un tratamiento de mayor complejidad. De no conocer lo que la enfermedad evolucion, lo que est pasando o a dnde puede llegar, puede ser que se cometan errores diagnsticos y teraputicos fatales, ms por ignorancia acerca de la HNE que por falta de recursos disponibles. Por el contrario, al contar con esta informacin, se puede identificar la enfermedad en su etapa actual de evolucin e iniciar el mejor tratamiento, con un pronstico ms cierto y con bases reales de conocimiento. Cada enfermedad tiene su manera muy propia de evolucionar, y se debe de partir de este hecho para una mejor atencin individual en cada caso.

Otros conceptos o definiciones de Historia Natural de la Enfermedad incluyen las etapas por las que atraviesa sta; as, se cuenta con la definicin referida por el Centro de Investigacin de Ciencias de la Salud (CICS) de la Universidad Jurez Autnoma de Tabasco en 1994: Proceso de fenmenos que se inician en un individuo en un momento de su vida al exponerse a una serie de factores de riesgo (perodo prepatognico), que puede desencadenar la aparicin de la enfermedad subclnica y clnica (perodo patognico). Estos perodos se tratarn ms adelante en forma particular e integradas posteriormente al esquema general de la HNE, revisando antes los elementos que integran la trada ecolgica, y la importancia que tiene el reconocimiento de los mismos, as como su clasificacin e identificacin.

LA TRADA ECOLGICA La ecologa humana demuestra que la salud y la enfermedad no constituyen simples estados opuestos, sino grados diferentes de adaptacin y equilibrio del organismo respecto al ambiente en que vive. Es decir, el nivel de salud est representado por la eficiencia del funcionamiento biolgico, fsico y mental del individuo en relacin con el medio ambiente que lo rodea, y las variaciones en la escala van, desde una salud ptima, hasta la enfermedad grave y la muerte. Hasta mediados del Siglo XX y en algunas escuelas hasta la actualidad, se atenda al individuo solamente desde el punto de vista biologista, sin considerar como importantes las esferas psicolgica y social en las cuales se desarrolla; ante esta situacin, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), define a la salud como: El completo estado de bienestar o equilibrio biolgico, psicolgico y social del individuo, y no solamente la ausencia de enfermedad y/o invalidez, concepto que se acerca de forma ms integral, aunque de manera utpica por lo absoluto de su medicin , al conocimiento del hombre como parte de un ecosistema dinmico y complejo. El proceso de la enfermedad o el estado de salud en el hombre depende: a) De la compleja interaccin de estmulos entre el agente, el husped y el ambiente, elementos de la trada ecolgica. b) Del conjunto causal que resulta de mltiples influencias, caractersticas, variaciones o factores de riesgo de cada uno de los tres elementos. c) De la reaccin o respuesta del husped a los estmulos patgenos derivados de dicha interaccin multicausal.

Por lo tanto, el proceso salud-enfermedad parte de la premisa de que, durante ambos estados, existen tres factores que estn en continua interaccin: dichos elementos estn integrados por la llamada trada ecolgica:

AGENTE

HUSPED

MEDIO AMBIENTE

No importa el tipo de enfermedad, siempre se encuentran presentes los tres elementos de la trada ecolgica en el proceso. Lo importante del conocimiento de los mismos, es el de desarrollar la capacidad de identificarlos en cada proceso de salud-enfermedad para reforzarlos o combatirlos, con el objetivo de acercar al individuo lo ms posible hacia un equilibrio en las tres esferas, y con ello a la salud.

AGENTE.

Es aquel cuya presencia o ausencia puede causar enfermedad. El concepto que lo define de manera ms amplia, es el siguiente: Es todo elemento, sustancia o fuerza, animada o inanimada, cuya presencia o ausencia, puede, estando en contacto efectivo con un husped humano susceptible y en condiciones ambientales propicias, servir como estmulo (biolgico, psicolgico y/o social) para iniciar o perpetuar el proceso de enfermedad (Leavell y Clark, 1969).

Generalmente, los agentes se han clasificado en 5 grupos:

AGENTES EJEMPLOS BIOLGICOS Bacterias, hongos, virus, metazoarios, protozoarios, rickettsias. FSICOS Calor, fro, humedad y ruido extremos, radiacin.

QUMICOS Exgenos (por ingestin, inhalacin, por contacto)

Endgenos (productos y agentes de anomalas metablicas)

MECNICOS Agentes punzo-cortantes, armas de fuego, friccin, estiramiento y otras fuerzas mecnicas. NUTRIENTES Protenas, grasas, carbohidratos, vitaminas, minerales, etc.

Algunos autores incluyen en su clasificacin de agentes otros dos tipos: Agentes Psicolgicos: Los conflictos, las frustraciones y tensiones emocionales que los acompaan, como ira, miedo, angustia.

Agentes Sociales: Se entiende por agentes sociales aquellos que estn relacionados con la interaccin de los vnculos que forman las personas con los grupos, comunidades y dems seres sociales.

(CICS, 1994)

Los agentes psicolgicos y sociales, a los cuales se les reconoce actualmente un papel de mayor importancia como factores causales directos o indirectos de enfermedades, incluyen a los factores econmicos, polticos, educativos y culturales, entre los cuales destacan la pobreza, la ignorancia, la desorganizacin o la desintegracin familiar, la falta de afecto, las tensiones; en general, el tipo de trabajo que se desempea, la inseguridad en el empleo, las condiciones y ubicacin de la vivienda, los cambios de lugar de residencia, la influencia de las amistades y de los grupos, etc. Todos estos factores econmicos, sociales, culturales, y en muchos casos los ecolgicos, estn condicionados por la estructura social (Snchez Rosado, 1991). Los dos tipos de agentes mencionados, psicolgicos y sociales, responden a la definicin integral de salud universalmente aceptada: El estado completo de bienestar fsico, psicolgico y social del individuo, y no solamente la ausencia de enfermedad y / o invalidez (O.M.S., 1946). Dicha definicin de salud contempla tres esferas que requiere el individuo mantener en ptimas condiciones para ser considerado sano, por lo que todo aquello que atente contra cada una de ellas se considerar agente causante de enfermedad. Por lo antes citado y, de acuerdo con los argumentos expuestos, se deben incluir en la clasificacin de agentes a estos dos no menos importantes tipos, el psicolgico y el social, por lo cual una clasificacin ms completa sera la que incluya los siete tipos:

TIPOS DE AGENTES BIOLGICOS FSICOS QUMICOS MECNICOS NUTRIENTES PSICOLGICOS SOCIALES

As, se puede utilizar la clasificacin anterior en los siguientes ejemplos: en el caso de infecciones respiratorias (como el ejemplo citado al inicio), el agente puede ser viral o bacteriano, o sea, biolgico. En el caso de una criodermatitis, el agente es el fro extremo que afecta una piel susceptible a ste, siendo un agente tipo fsico. La disminucin de la agudeza auditiva en los msicos puede deberse a la constante exposicin al ruido intenso por perodos largos, o sbitamente como en el caso de una explosin, siendo ambos fsicos tambin. Otro ejemplo actualmente muy de moda sera la afeccin auditiva por el uso exagerado de audfonos musicales a alto volumen en los nios y jvenes de hoy. Una quemadura por calor extremo, como la exposicin exagerada a rayos solares sera tambin fsico. Entre ejemplos de casos de agentes qumicos se encuentran la ingesta de cidos, la inhalacin de gases txicos, o una simple dermatitis por contacto a cierta sustancia a la cual el husped es susceptible por caractersticas propias de la sustancia o respuesta alrgica a la misma previa exposicin de sensibilizacin. La falta de

insulina en el diabtico juvenil sera un caso de agente endgeno qumico. Una herida por arma punzo-cortante o de fuego, una friccin de la piel al deslizarse por una soga sin guantes y a alta velocidad, un ejercicio fsico mal controlado con el subsiguiente esguince de algn ligamento, un golpe cualquiera, son ejemplos de la participacin de agentes mecnicos. No se debe de olvidar la importancia que tiene el estado nutricional del husped en el proceso salud-enfermedad, por ello, la ausencia de protenas en la dieta puede ser causa de desnutricin, as como la ingesta exagerada de alguna vitamina o mineral puede originar enfermedades especficas en cada caso (hipervitaminosis, clculos renales, etc.). Considerada como una de la graves epidemias del siglo XXI, la obesidad es una enfermedad que no se debe menospreciar por las complicaciones biolgicas, y psicosociales que trae en el futuro de los pacientes que la padecen. Un alumno(a) de medicina, por las tensiones sufridas durante el curso o durante el tiempo de presentar exmenes, de manera frecuente acude con su mdico refiriendo un cuadro clnico compatible a diagnstico de gastritis, colon irritable, neurodermatitis, etc., todas ellas consideradas enfermedades psicosomticas por el origen de las mismas, lo cual clasifica a los agentes causales; adems, si se considera que el alumno(a) se rodea de amistades que le limitan su dedicacin al estudio, o que son frmaco dependientes, alcohlicos, etc., o que no cuenta con recursos econmicos suficientes para satisfacer sus necesidades bsicas, o cuyo ncleo familiar se encuentra desintegrado, entonces la esfera social influye en el

proceso salud-enfermedad, por lo que se considerara la etiologa de origen psico-social. Como otro ejemplo de influencia o accin directa de agentes sociales, y su importancia en la aparicin o desarrollo de la enfermedad, se afirma que una poltica social para la salud no puede ignorar que la pobreza y la discriminacin racial siguen siendo una causa muy poderosa de mala salud (Terris, 1982). Se debe recordar que el efecto del agente es en su presencia y en algunos casos, como los nutrientes, insulina, etc., en su ausencia. En ciertos casos, el agente puede actuar en ambas situaciones (ausencia o presencia) de acuerdo a caractersticas propias del husped y ambiente.

El agente cuenta con algunos factores en la HNE que le caracterizan como inherentes a ellos mismos:

Fsicos: Forma, tamao, movilidad, coloracin, temperatura, etc.

Biolgicos: Metabolismo, reproduccin, ciclo de vida, alimentacin, necesidades

de oxgeno, temperatura, etc.

 Qumicos:

Nucleoprotenas, carbohidratos, lipoprotenas, etc.

Algunos factores estn relacionados con el husped, y lo caracterizan de acuerdo a su calidad (infectividad, patogenicidad, virulencia, toxicidad, intensidad), y otros lo caracterizan de acuerdo a cantidad (nmero, volumen o carga, tiempo de exposicin), ambos factores inherentes a cada agente (Barqun C., 1992).

Es importante definir tres conceptos que con frecuencia son mal utilizados al tratar temas referentes a salud pblica:

Infectividad: Habilidad de un agente para invadir y adaptarse al husped humano, lo cual permite su desarrollo y multiplicacin.

Patogenicidad: Habilidad del agente para producir una reaccin especfica cuando se aloja en el organismo, ya sea sta local o general, clnica o subclnica.

Virulencia: Es una medida de la gravedad del padecimiento y usualmente es valorada en trminos de letalidad.

HUSPED.

El husped es el sujeto de una enfermedad, y de su individualidad

biolgica, psicolgica y social depende el que sea factible de enfermarse (CICS, 1994). Es el elemento donde se genera la salud o la enfermedad. Es el individuo humano capaz de albergar a un agente en la superficie corporal o en sus cavidades y tejidos. Habitualmente el agente acta por s mismo o por los cambios y productos de su metabolismo. La permanencia del agente en el husped puede ser transitoria, en una fase de su ciclo vital, o definitiva, lo que hace que se le considere como intermediario o definitivo, respectivamente (lvarez Alva, 1999). El Diccionario Esencial de la Lengua Espaola (Larousse, 2000), define husped como: anfitrin, organismo vivo a cuyas expensas vive un parsito, pero tambin como persona alojada, lo que viene a provocar confusin, por lo que algunos autores utilizan la palabra hospedero como equivalente. En el presente manuscrito, se mencionar como husped, en base a la definicin citada, tomando su accin de anfitrin de los agentes causales de enfermedad. El husped a su vez, reacciona ante la presencia de los agentes de manera diferente conforme a sus propias caractersticas y a las del agente. Esta interrelacin determina la reaccin clnica y los diversos sntomas segn la etapa de la enfermedad. Contiene los factores de susceptibilidad o de resistencia a las enfermedades, como edad y sexo, herencia, inmunidad, grupo tnico, hbitos y costumbres, ocupacin, desarrollo de la personalidad, estado nutricional, lugar de procedencia y tiempo de radicacin, estado civil, padecimientos intercurrentes, constitucin, educacin, ingresos, etc. Cada una de estas caractersticas es, en muchas ocasiones, determinante para la

presentacin de una patologa especial, por lo que su conocimiento ayudar a la mejor precisin del diagnstico y a la correcta decisin para aplicar los tratamientos o los sistemas de control.

En lo que se refiere a enfermedades transmisibles, en salud pblica existe el concepto de susceptibilidad, opuesto al de inmunidad. Por el momento, podra definirse como susceptible al individuo que, por no tener ninguna experiencia frente a un determinado germen, no posee defensas especficas para resistir el ataque de una dosis infectante, por lo que es un candidato muy probable a enfermar. Debe notarse que se emplea la expresin experiencia, lo cual significa cualquier tipo de exposicin previa al agente: enfermedad, vacunacin, contacto fsico, etc. Tambin se emplea la expresin candidato a enfermar, queriendo significar que la enfermedad no es una resultante fija y obligada, sino una probabilidad resultante del juego espontneo de factores dependientes de la trada husped-agente-ambiente. La susceptibilidad es una condicin inherente al individuo; guarda relacin con sus caractersticas propias. Otra cosa es la exposicin al riesgo, que es la oportunidad o probabilidad de contacto adecuado con el agente (San Martn, 1999). Adems, el riesgo por s mismo puede transformarse, si las condiciones del entorno le son favorables, en un factor desencadenante directo de la enfermedad. Un mdico, un estudiante de medicina y las personas en contacto con enfermos, estn ms expuestos a los agentes que la poblacin en

general, por lo que el riesgo de que sean contagiados y desarrollen una enfermedad es mayor. La exposicin al riesgo se puede medir al comparar la frecuencia de una enfermedad en varios grupos humanos diferentes, como el citado de trabajadores de la salud. La combinacin de susceptibilidad y de exposicin al riesgo da como resultado la produccin de nuevos casos de enfermedad. En lo referente a enfermedades o condiciones no transmisibles (cncer, diabetes, accidentes de transito, etc.) se puede aplicar tambin, en salud pblica, un concepto equivalente al de susceptibilidad: vulnerabilidad. Si admitimos el principio de multicausalidad de las enfermedades, el individuo rene varios factores condicionantes o se ubica en un punto donde concurren las variables asociadas como factores etiolgicos de la enfermedad, se define al sujeto como vulnerable, es decir, tambin candidato con la mxima probabilidad de contraer esa enfermedad. As, se puede ejemplificar que un mdico es ms susceptible a padecer enfermedades infectocontagiosas que su hermano ingeniero por el tipo de actividades y exposicin al riesgo respectivo, pero ambos, que tienen los mismos antecedentes hereditarios y familiares, tienen la misma vulnerabilidad ante la diabetes, hipertensin arterial y cardiopatas, lo cual puede modificar cada uno por medio de su actividad fsica, hbitos alimenticios, control de peso, etc. En resumen, depende de las caractersticas propias del husped lo que hacen que ste sea ms susceptible o vulnerable ante el agente para desarrollar una enfermedad o, de lo contrario, tambin dichas caractersticas lo pueden hacer ms resistente a ellas.

FACTORES DEL HUSPED

Por un lado se presenta al agente con todas sus caractersticas que lo hacen comportarse como tal, y por otro se tiene al husped humano susceptible de presentar la enfermedad. Para completar la trada ecolgica, falta el tercer elemento: el ambiente. AMBIENTE.

Est representado por todo aquello que existe fuera del organismo vivo, todo lo que nos rodea en el universo externo y al mismo tiempo sirve de hbitat tanto al husped como a los agentes y, que en ocasiones, puede convertirse en agente mismo causante de enfermedad. Es el medio fsico, biolgico y social (socioeconmico y cultural) en el que el organismo vegetal o animal vive; incluye todos los factores o circunstancias externas ante las cuales los seres vivos reaccionan o pueden reaccionar; estas circunstancias pueden influir en forma positiva o negativa en la actividad orgnica.

El medio ambiente o ambiente es importante para la existencia de una determinada patologa, ya que de l depende en gran parte la presencia o persistencia de distintas fuentes de infeccin o de produccin de agentes estticos; permite tambin el establecimiento de mecanismos de transmisin y la existencia de vectores, reservorios y huspedes intermediarios en la flora, la fauna y en la poblacin humana. El medio ambiente condiciona as,

la patologa regional, en la que desempean funcin importante las zoonosis transmisibles al hombre. En las ltimas dcadas las alteraciones del medio ambiente se han convertido en uno de los ms importantes centros de inters de los pases industrializados y, muy particularmente, de todos aquellos que conforman el denominado Tercer Mundo, en donde el deterioro ecolgico se combina con una serie de desajustes econmicos y sociales an no resueltos. Por otra parte, es un hecho que la alteracin del ambiente provoca evidentes daos a la salud humana y que por lo tanto su conocimiento requerir de una visin que integre elementos sociales y ecolgicos con los de orden estrictamente mdico, para impulsar vas de solucin factibles (Barqun Caldern, 1992). Un ejemplo de lo citado en el prrafo anterior es la modificacin que ha sufrido el clima a nivel mundial como consecuencia de la contaminacin ambiental global originada por la quema de los pozos petroleros durante la guerra del Golfo Prsico a inicios de la dcada pasada. Los cientficos pronosticaron que los efectos sobre la salud de la poblacin mundial se veran a inicios del siglo XXI, lo cual es evidente actualmente al observarse cambios significativos en el comportamiento general de las enfermedades, alterando sus historias naturales y obligando a los investigadores en salud a reestructurarlas de manera adecuada al fenmeno actual. As, un cuadro gripal que segua una evolucin de cinco a siete das como mximo y que en la mayora de los casos se autolimitaba, ahora se complica en forma muy frecuente en un cuadro clnico de infeccin respiratoria viralbacteriano

con duracin de tres semanas de evolucin en promedio, muy incapacitante por su sintomatologa acentuada y que requiere de tratamiento no convencional como hace 10 aos, e incluso a las bacterias las presenta ms resistentes a los antimicrobianos de primera eleccin, lo que hace ms costoso el tratamiento prescrito, afectando as la esfera econmica y social del individuo.

El ambiente est compuesto por una multiplicidad de factores que pueden clasificarse en la forma siguiente: Ambiente fsico : Est representado por las caractersticas geogrficas, climatolgicas y mecnicas de la zona, las

condiciones del aire, del agua, etc., que pueden ser generales a dicha zona o regin, o limitarse a la habitacin, escuela, lugares de trabajo o de recreo, etc. Ambiente biolgico: Llamado tambin orgnico, est compuesto por la flora y la fauna del lugar en estudio; la flora la constituyen los vegetales silvestres, de ornato, comestibles, medicinales, etc.; la fauna los animales de consumo alimenticio, los silvestres y domsticos de diferentes tipos y caractersticas. Incluye todas las manifestaciones de la vida que tienen influencia sobre el individuo o el grupo. Ambiente social: Tambin llamado superorgnico o socioeconmico y cultural, que incluye todo lo que el hombre ha inventado como ser social. Lo representan los conglomerados humanos; puede limitarse al ncleo familiar, de trabajo o estudio o extenderse a todos los

habitantes de una zona. Del medio social se estudia su economa, nivel cultural, organizacin social, poltica, religin, movimientos migratorios, hacinamiento, organizacin sanitaria, etc.

AMBIENTE

Ya con el conocimiento referente a los tres elementos que integran la trada ecolgica, se puede llegar a las siguientes conclusin general: En estado de salud ptima, el individuo no solo cuenta con toda su capacidad vital, sino tambin con la resistencia necesaria para hacerle frente a los riesgos del medio ambiente, y con una vida de relacin adecuada al medio social en que se desenvuelve. Durante este proceso, se ha representado en forma esquemtica la salud como una balanza en perfecto equilibrio, en donde los platillos contendran a los agentes y al husped, en tanto que el fiel corresponde al medio ambiente:

As por ejemplo, cuando las caractersticas de los agentes, ya sea nmero, virulencia, transmisibilidad, etc., son capaces de provocar desequilibrio, esto trae como consecuencia la produccin de la enfermedad. Lo mismo acontece cuando el medio ambiente le es hostil al husped o favorable a los diferentes agentes. Posiblemente el husped es el factor que ms favorece el desequilibrio de la trada

ecolgica, por sus mltiples variables.

DESEQUILIBRIO EN LA TRIADA ECOLGICA

La interrelacin que se establece entre agentes y huspedes, facilitada por las condiciones del medio ambiente, determina la aparicin de fenmenos morbosos en la comunidad y provoca patologa que es necesario conocer para una mejor actuacin en el diagnstico y la teraputica. La enfermedad depende as de las mltiples caractersticas de los tres elementos mencionados, por lo tanto no obedece a una sola causa sino que es multicausal. Por otra parte, se le considera como un fenmeno de masa con accin en la comunidad, y no como un problema aislado o nico. Las mutaciones de los agentes biolgicos, los cambios ecolgicos favorecidos principalmente por el hombre, y las condiciones cambiantes de ste, de acuerdo a sus nuevos hbitos, costumbres y comportamientos ante las eventualidades, desastres naturales o las motivadas por la industrializacin, la modernizacin, o la participacin blica, son factores que permiten valorar el desarrollo del proceso patolgico. La Historia Natural de la Enfermedad comprende desde el desequilibrio que ocurre en los elementos de la trada ecolgica, que produce el estmulo de la enfermedad, el que a su vez produce una respuesta en el husped, hasta los cambios que lo pueden llevar al estado crnico, la incapacidad, recuperacin o la muerte.

Leavell y Clark la han dividido para su estudio en dos periodos:

I. PERIODO PREPATOGENICO. II. PERIODO PATOGENICO.

PERIODO PREPATOGENICO Habitualmente el hombre (husped) se desenvuelve en un ambiente en el que existen muy diversos agentes morbosos; sin embargo, slo en determinadas condiciones desarrolla alguna enfermedad. El perodo prepatognico es aquel que se origina antes de que el husped enferme; precede a las manifestaciones clnicas, y est conformado por las condiciones del husped, del agente y del medio ambiente que los rodea (lvarez Alva, 2000). Estas condiciones representan para el husped los factores de riesgo que, actuando por sumacin y potencializacin, motivan el aumento de la susceptibilidad del individuo a la enfermedad; de acuerdo a su participacin pueden convertirse en factores desencadenantes de la enfermedad. Interesa identificar estos factores para valorar las posibilidades de desarrollo de un proceso patolgico.

En otras palabras, en el perodo prepatognico se encuentran los tres elementos de la trada ecolgica en constante interrelacin y cada uno con sus caractersticas muy particulares, sin embargo, pueden mantenerse en equilibrio; cuando se presenta un estmulo, que podra ser un factor de riesgo, la interrelacin se transforma en desequilibrio dando origen a la enfermedad, terminando as la prepatognesis para

pasar al siguiente perodo ya patognico. Por ejemplo, en el caso de la tuberculosis pulmonar (enfermedad endmica en Baja California), el agente de la enfermedad (Mycobacterium tuberculosis hominis) con sus caractersticas propias, se encuentra flotando en las gotitas de flugge que arroja un paciente tsico en perodo bacilfero al toser abiertamente; hasta ese momento, el agente no ha producido dao a otra persona. Pero resulta que el ambiente en donde se encuentra el agente es un cuarto cerrado, mal ventilado y hmedo, lo cual es muy propicio para su desarrollo y aumentar su infectividad. Hasta aqu se tienen dos elementos de la trada ecolgica: el agente y el medio ambiente; entonces aparece el tercer elemento, que resulta ser un husped humano inmunodeprimido por desnutricin, que convive o est en contacto estrecho y constante con el paciente y ambiente en donde se encuentra el agente. De esta manera, los tres elementos interactan entre s y, a travs del contacto directo con las gotitas de flugge cargadas del agente, el husped enferma; el contacto sera el estmulo para iniciar el perodo patognico. Se puede observar en este ejemplo que los tres elementos renen caractersticas propicias para producir desequilibrio y desarrollar la enfermedad; de lo contrario, si el ambiente es un cuarto bien ventilado e iluminado, no hmedo, y el husped se encuentra inmunizado, bien nutrido, etc., disminuye la probabilidad de que ste enferme, aunque no del todo, porque si de alguna manera se potencializa la interaccin entre los elementos al alterarse las caractersticas de alguno, se podra transformar en desequilibrio, lo que trae como consecuencia la enfermedad.

Cada caso es diferente, pues los elementos de la trada ecolgica tendrn sus caractersticas muy particulares. As, se presenta como otro ejemplo una persona de piel blanca expuesta a los rayos solares y a un ambiente con una atmsfera contaminada poco protectora; esta situacin es muy comn, pero no quiere decir que en todos los casos se desarrolle cncer de la piel, aunque si una persona (husped) se expone en exceso al sol, tiene mayor riesgo de desarrollar dicha patologa al favorecer y reforzar los efectos nocivos de las radiaciones, o sea, al agente. El contacto directo y excesivo, sin proteccin, sera el estmulo para desequilibrar la balanza del proceso salud-enfermedad; el factor de riesgo se transform en factor desencadenante de la enfermedad. As, se puede observar que, durante el perodo prepatognico, interactan en forma constante los elementos de la trada ecolgica y los importantes de considerar factores de riesgo que, si de alguna forma aumentan proporcionalmente la posibilidad de que el husped enferme por su simple presencia y suma, de otra manera funcionan como factores desencadenantes directos del desequilibrio.

El perodo prepatognico est integrado por tres procesos:

a) Proceso en el ambiente: Estmulos de enfermedad o de salud.

b) Proceso en la trada ecolgica: Interaccin multifactorial que condiciona equilibrio; si ste es favorable al husped se conserva la salud.

c) Proceso en el husped: Numerosos elementos hacen que conserve la salud, como la inmunidad especfica, edad, nutricin, etc.

Comprender la importancia del conocimiento integral de la prepatognesis de las enfermedades, facilita la planeacin de estrategias preventivas efectivas basadas en una promocin de la salud y proteccin especficas fundamentadas en el manejo de los factores de riesgo y los inherentes a los elementos de la trada ecolgica, orientada a acciones que los cancelen o atenen, con el propsito de evitar que se presente el desequilibrio, o sea, la enfermedad propiamente dicha. Con la informacin presentada en este captulo, el lector podr comprender en forma ms ntegra lo que sucede antes de que el paciente enferme y, en los casos ya establecidos en forma subclnica o clnica, el porqu de dicho desequilibrio. As, podr establecer estrategias teraputicas resolutivas en forma ms cientfica y acciones preventivas para evitar que dicho paciente vuelva a enfermar por no atender el origen real del padecimiento. Hasta aqu, se ha revisado el contexto antes del desequilibrio; en el siguiente tema, se presentar paso a paso la evolucin del proceso de la enfermedad propiamente dicha, o sea: el perodo patognico.

PERIODO PATOGNICO

Este perodo se inicia en el momento en que entran en interaccin el

estmulo y el husped; la respuesta o reaccin de ste ante el estmulo de enfermedad se traduce en cambios orgnicos y funcionales a travs de todo el perodo patognico, lo cual constituye las etapas evolutivas del curso natural de la enfermedad (CICS, 1994).

Para su estudio, se consideran dos fases:

1. INTERACCIN ESTIMULO-HUSPED : En el mismo instante en que entran en interaccin los agentes de la enfermedad o el medio ambiente hostil con el husped, se produce el estmulo de enfermedad y se inicia el perodo patognico.

2. REACCIN DEL HUSPED: El estmulo que se produce en el husped trae como consecuencia una respuesta o reaccin, que se traduce en cambios orgnicos y funcionales a travs de todo el perodo patognico, constituyendo las etapas evolutivas del curso natural de la enfermedad.

El perodo patognico est caracterizado por la respuesta orgnica del husped ante el agente: es la enfermedad propiamente dicha. La interaccin del agente y el husped es seguida de una reaccin por parte de ste, ya como etapas del proceso patognico propiamente dicho. La primera etapa es la conocida como incubacin, latencia,

acumulacin o exposicin, de acuerdo al tipo de agente; un agente biolgico requiere de un perodo de incubacin, como la amiba, o de latencia como la mycobacteria, pero otro tipo de agentes como el plomo o la radiacin requieren de acumulacin para seguir su proceso patognico; como ejemplo de exposicin, ya se present el caso de cncer de piel por radiaciones solares. Es una etapa en relacin al tiempo en cada caso en particular. La segunda etapa, que sera la de cambios tisulares o patognesis temprana, se produce reacciones del organismo con cambios en los tejidos, alteraciones bioqumicas, fisiolgicas, inmunolgicas, etc. Muchos de estos cambios iniciales no pueden ser demostrados por los mtodos y tcnicas actuales de diagnstico clnico, porque an no se manifiesta como tal siendo los mtodos paraclnicos, como el laboratorio e imagenologa entre otros, las alternativas para hacer un diagnstico precoz; hasta aqu, la enfermedad se denomina subclnica por lo antes expuesto. Un ejemplo sera el paciente al cual se le diagnostica Diabetes Mellitus al encontrarse por hallazgo de laboratorio cifras elevadas de glicemia y, mas sin embargo, dicho paciente no refiere sintomatologa alguna, o el portador asintomtico de alguna enfermedad infecciosa, o la determinacin de concentraciones de plomo, etc. Si la enfermedad sigue su curso normal, los cambios tisulares o la alteracin de forma y funcin dan lugar a signos y sntomas y a un curso evolutivo de la enfermedad ms o menos caracterstico; a esta etapa de la HNE se le conoce como de signos y sntomas o etapa temprana discernible. Es en esta etapa en donde la enfermedad deja de ser subclnica para transformarse en clnica, pues al dar

manifestaciones ya puede ser diagnosticada a travs de los mtodos y tcnicas de exploracin fsica e interrogatorio integral del paciente. Es importante definir los siguientes conceptos: sntoma es toda manifestacin de una alteracin orgnica o funcional apreciable por el mdico o por el enfermo, como la cefalea, el mareo, astenia, etc.; signo es todo fenmeno, carcter o sntoma objetivo de una enfermedad o estado que el mdico reconoce o provoca, como la ictericia, el signo de Giordano, etc.; un cuadro o conjunto sintomtico, serie de signos y sntomas que existen a un tiempo y definen clnicamente un estado morboso determinado se define como sndrome, por ejemplo cuando se presenta escalofro, anorexia, diaforesis, hipertermia, taquicardia, rubicundez facial, ataque al estado general, etc. que integran el conocido sndrome febril. Si el proceso de enfermedad no ha sido interrumpido por un tratamiento adecuado y prosigue su curso natural en el tiempo, se presentarn lesiones orgnicas funcionales, es decir, pasamos a otra etapa de la HNE en donde se producir defecto o dao en el organismo del husped. La evolucin de la enfermedad sigue su curso, y esta sera la siguiente etapa, pudiendo ser aguda, subaguda o crnica, dependiendo de las caractersticas propias de cada proceso, que incluye al agente y la respuesta del husped, y en relacin al tiempo de accin. Un cuadro gripal comn suele ser agudo, mas cuando se complica con infeccin bacteriana puede durar varias semanas y tornarse subaguda; mas sin embargo, existen como ejemplos las llamadas enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, como el enfisema pulmonar y la

bronquitis crnica propiamente dicha, como efecto del tabaquismo prolongado. Otro ejemplo de enfermedad de evolucin crnica sera la Diabetes Mellitus, que es controlable, pero no curable. A partir de esta etapa, la enfermedad puede seguir varios caminos: puede provocar la muerte en forma directa, o puede evolucionar hacia la salud; cuando es esta ltima ruta la seguida, el paciente puede llegar a la salud de manera integral, o con inmunidad, incapacidad, secuelas y/o invalidez como resultado final de la enfermedad. Tambin puede evolucionar hasta presentar complicaciones, como el caso del paciente con tuberculosis pulmonar que presenta derrame pleural, o el paciente con cuadro gripal que se complica hasta neumona bacteriana; al llegar a sta etapa, la enfermedad puede seguir dos rutas, la salud con las caractersticas ya mencionadas, o la muerte. El perodo patognico termina en el momento de desaparicin de los signos y sntomas, que caracterizaron el cuadro clnico, a travs de las rutas o vas mencionadas anteriormente.

ETAPAS DEL PERIODO PATOGNICO INCUBACIN, LATENCIA, EXPOSICIN, ACUMULACIN CAMBIOS TISULARES SIGNOS Y SNTOMAS

DEFECTO O DAO EVOLUCIN AGUDA, SUBAGUDA O CRNICA COMPLICACIONES, SALUD O MUERTE

Anteriormente se mencionaron los conceptos subclnico y clnico como parte del proceso de desarrollo de la Historia Natural de la Enfermedad; ambos conceptos se relacionan al llamado Horizonte Clnico que se tratar a continuacin.

HORIZONTE CLNICO

Se denomina Horizonte Clnico al momento en que el conjunto de estmulos que participan desde el perodo prepatognico, son percibidos como manifestaciones de enfermedad por el sujeto o por observadores externos (CICS, 1994). Es una lnea imaginaria que separa la etapa subclnica de la etapa clnica, o sea, separa la enfermedad en dos etapas, una manifiesta solamente a travs de mtodos sofisticados paraclnicos como laboratorio y gabinete, y otra ya manifiesta clnicamente a travs de signos y sntomas; se presenta al terminar la etapa de cambios tisulares e iniciar la etapa de signos y sntomas.

Es modificable, puede adelantarse o retrasarse, segn el desarrollo alto o bajo de percepcin del propio husped y del mdico, por la combinacin de caractersticas biolgicas y psicolgicas del individuo, que le dan capacidad de reaccin ante la agresin. Como ejemplo tenemos las enfermedades agudas y crnicas: en las primeras generalmente el individuo se percata fcilmente por las alteraciones que lo hacen diferente a como era; en las crnicas, la percepcin es menos evidente, porque el proceso se desarrolla a un tiempo ms

prolongado y el individuo se acostumbra al cambio y las alteraciones pasan inadvertidas.

El mdico debe aprender a diagnosticar las enfermedades desde una etapa subclnica, de manera precoz, para poder brindar al paciente un mejor pronstico; se debe de olvidar de la cmoda actitud de esperar a que el individuo se manifieste ya clnicamente para iniciar un tratamiento. Esto lo lograr cuando comprenda la importancia del reconocimiento del Horizonte Clnico, y el deber de trabajar la buena medicina antes y despus de llegar a ste.

AUTO EVALUACIN DEL CAPITULO 1

Se recomienda contestar en hoja aparte el presente cuestionario, sin consultar el contenido anterior; posteriormente, autocalificarse y repasar los subtemas en duda de manera completa volviendo a contestar el cuestionario para reafirmar conocimientos.

1. Defina con sus propias palabras Historia Natural de la Enfermedad:

2. Cules son los elementos que integran la triada ecolgica? Defina cada uno de ellos:

3. Cite los diferentes tipos de agentes segn la clasificacin ms completa referida:

4. Defina patogenicidad, infectividad y virulencia:

5. Cite 10 caractersticas propias o factores del husped:

6. El ambiente est compuesto por una multiplicidad de factores; mencione su clasificacin y defina cada uno de ellos:

7. Defina los conceptos de perodo prepatognico y perodo patognico:

8. Escriba en orden todas las etapas que se desarrollan durante el perodo patognico:

9. Cules son las dos fases que presenta el perodo patognico?

10. Cul es la importancia de identificar y reconocer el llamado Horizonte Clnico? :

2 NIVELES DE PREVENCIN

Para dar inicio a sta importante unidad, es necesario definir el concepto de Medicina Preventiva: Es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida, promover la salud y eficiencia fsica y mental, ejercida con el fin de interceptar las enfermedades en cualquier etapa de su evolucin. Lo preventivo y lo curativo no son sino dos aspectos de la medicina que no pueden separarse ya que, en

ambos casos, el objeto de preocupacin es el mismo: el individuo (San Martn, 1999).

Durante el perodo prepatognico ser de gran valor conocer la multiplicidad de factores capaces de modificar o interactuar en la triada ecolgica, con el fin de interceptar la interaccin y evitar se produzca el estmulo de enfermedad. En el perodo patognico se tratar de interrumpir el curso de la enfermedad en cualquier etapa de su evolucin y prevenir su desarrollo. En este sentido, tanto el tratamiento mdico como el quirrgico de la enfermedad se pueden considerar como una medida de prevencin. Por consiguiente, la interferencia en le desarrollo de la enfermedad se reduce a interponer barreras en distintos momentos de su ciclo evolutivo y utilizar los recursos fsicos, materiales y humanos, de una manera adecuada y racional.

Leavell y Clark han dividido en tres niveles las medidas de prevencin; el Primer Nivel (Prevencin Primaria) se ubica en el perodo prepatognico, mientras que el Segundo y Tercer Niveles (Prevencin Secundaria y Terciaria, respectivamente) se ubican en el perodo patognico. A la vez, dichos niveles de prevencin incluyen los llamados niveles de aplicacin de medidas preventivas que son cinco, y son aquellos en que se generan acciones de acuerdo con el conocimiento que se tenga de la Historia Natural de la Enfermedad.

PREVENCIN PRIMARIA

Tiene por objeto interceptar o romper el eslabn ms dbil o el ms accesible de la cadena epidemiolgica y su finalidad es evitar que se produzca el estmulo de enfermedad; son actividades encaminadas a mantener la salud del husped. Se desarrolla en el perodo prepatognico.

La prevencin primaria incluye los dos primeros niveles de aplicacin de medidas preventivas, a saber:

1. Promocin de la salud: Pretende mantener al individuo en estado

de normalidad, de bienestar fsico y mental, y en equilibrio con su ambiente. Es decir, no se refiere a alguna enfermedad en particular.

2. Proteccin especfica: Son medidas especficas en cada enfermedad, con el fin de evitarla.

La promocin de la salud est encaminada a grupos de alto riesgo, poblaciones y comunidades, por medio de comunicacin masiva (TV, radio, prensa, etc.), carteles, folletos, volantes, rotafolios, franelgrafos, sociodramas, dramatizaciones, charlas, teatro guiol, retroproyecciones, audiovisuales, etc. siendo estas algunas de las tcnicas utilizadas. Como ejemplo: educacin mdica y sexual, planificacin familiar, orientacin nutricional, programas de control del crecimiento y desarrollo pre y postnatal, promocin del saneamiento, recreacin, administracin del tiempo libre, etc. Es importante encaminar la promocin al grupo que realmente lo requiere, para un

mejor aprovechamiento de los recursos disponibles y, en la planeacin de la misma, considerar al auditorio a educar para que la tcnica sea la adecuada y cumplir as con los lineamientos bsicos de la comunicacin. La proteccin especfica son medidas dirigidas a cada enfermedad segn sus caractersticas propias. Como ejemplo tenemos las inmunizaciones, el aseo personal, la dieta equilibrada, programas de deteccin especfica de enfermedades e informacin a los grupos de alto riesgo sobre las mismas; el usar guantes especiales para manejar ciertos instrumentos de trabajo o substancias con la finalidad de evitar lesiones o enfermedades es un ejemplo de medidas especficas en el medio laboral, as como exigir el uso de equipo de proteccin, como cascos, lentes, ropa especial, etc. Las normas bsicas de higiene mdica son medidas especficas de proteccin para el mdico y personal paramdico que tienen como finalidad evitar que estos adquieran la enfermedad por el contacto directo o indirecto con agentes infectocontagiosos a los cuales estn expuestos. No se debe de esperar a que se presente la enfermedad, sino trabajar la proteccin especfica en el perodo prepatognico para evitar as el desequilibrio en la triada ecolgica y con ello la afeccin del individuo.

PREVENCIN SECUNDARIA

La enfermedad ya se ha originado, es el perodo de la patognesis y el husped ha reaccionado ante el estmulo. Se refiere al diagnstico precoz y al tratamiento oportuno y a la limitacin del dao, de una

enfermedad en evolucin para modificar las alteraciones progresivas a clulas, tejidos y rganos, evitando lesiones orgnicas ms graves que produzcan una mayor incapacidad. Esto quiere decir que la finalidad de la prevencin secundaria es detener la progresin de los procesos patolgicos.

Incluye los siguientes dos niveles de aplicacin de medidas preventivas, que corresponderan al tercer y cuarto nivel respectivamente:

3. Diagnstico precoz y tratamiento oportuno : Significa reconocer los factores de riesgo, signos y sntomas de las enfermedades, para detectarlas, diagnosticarlas y tratarlas en forma oportuna.

4. Limitacin del dao: avance y contine deteriorando al individuo.

Evitar que la enfermedad

El diagnstico precoz deber hacerse por medio de la clnica, la epidemiologa y el uso adecuado de laboratorio y gabinete; teniendo conocimiento de la HNE del caso en estudio, el mdico debe ser capaz de determinar la etapa exacta en que se encuentra el proceso de la enfermedad, en base a un buen interrogatorio, exploracin fsica integral y uso adecuado de medios paraclnicos.

El mdico no debe esperar a que la enfermedad se manifieste clnicamente, sino tener la capacidad de detectarla an en etapa subclnica, por debajo del horizonte clnico mencionado, lo cual dar un mejor pronstico al paciente, pues si hacemos el diagnstico oportunamente, en forma precoz, el tratamiento lgicamente ser mejor. Desgraciadamente la mayora de los individuos acuden al mdico cuando la enfermedad ya se encuentra en etapa clnica, pues es la nica manera en que se da cuenta de que algo pasa en su organismo; esta actitud es la que se debe cambiar mediante la educacin de la comunidad, para que aprenda a detectar por s mismo los factores de riesgo y acuda al mdico a examen preventivo en forma sistemtica, ganndole as a la evolucin de la enfermedad. Por ejemplo, se considera que el cncer de mama cuando es diagnosticado clnicamente ya se encuentra en una etapa avanzada de desarrollo con un pronstico pobre para la paciente, pero si se realiza auto examen mamario y acude por lo menos una vez al ao con su mdico, ste puede hacer un diagnstico precoz, lo cual le ofrece un tratamiento ms oportuno y adecuado con un mejor pronstico. Es triste observar en una sala de urgencias la gran cantidad de pacientes que acuden por presentar complicaciones relacionadas con Hipertensin Arterial Sistmica y/o Diabetes Mellitus, ignorando que padecen dichas enfermedades por dems de evolucin crnica, cuando pudieron ser diagnosticadas en forma precoz si el mdico acude al paciente y le realiza una Historia Clnica completa detectando as factores de riesgo o la enfermedad en etapa subclnica; pero la actitud cmoda detrs de un escritorio o en

una sala hospitalaria traen como consecuencia que la enfermedad evolucione hasta la complicacin, o incluso la muerte del paciente. Si se establece un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado, el dao ser menor; es momento para reconsiderar manejos diagnstico-teraputicos y adecuar de acuerdo a la evolucin de la enfermedad, con la finalidad de que sta no avance y cause mayor dao al organismo, previniendo secuelas.

El retraso en la atencin mdica no solamente se debe al poco inters que la poblacin tiene en su salud como se coment anteriormente, sino que pueden existir otros factores: difcil accesibilidad a los servicios mdicos, limitaciones econmicas, bajo nivel cultural, etc. Las instituciones de salud y las de seguridad social, tratan de solucionarlos. Pero siempre habr la necesidad de orientar y educar a la poblacin para la mejor utilizacin de los servicios existentes, sean estos pblicos o privados.

PREVENCIN TERCIARIA

Cuando la enfermedad ha evolucionado hasta las ltimas etapas del perodo patognico, aun es posible aplicar algunas medidas de prevencin para evitar la incapacidad total o la muerte, o para reubicar al individuo en su medio ambiente, siendo la nica forma de actuar la rehabilitacin, o sea, el quinto nivel de aplicacin de medidas preventivas. La rehabilitacin debe ser fsica, psicolgica y social, para que se considere integral, y debe incluir la participacin activa de la familia del

paciente para que sea efectiva. De esta manera, se tratar de readaptar al individuo a sus condiciones de vida y fomentar la productividad. El problema de invalidez ha venido en aumento, pues obedece a diversos factores. Por una parte, la industrializacin que ha incrementado el nmero de accidentes en el trabajo; as mismo, el aumento de la poblacin y su concentracin en grandes ncleos urbanos. Por la otra, el aumento en la esperanza de vida que ha permitido la aparicin de padecimientos crnicos propios de la edad avanzada, muchos de ellos invalidantes por s mismos o por sus secuelas. El trabajo en equipo es una condicin ineludible en la rehabilitacin; participan en ella el mdico, el psiclogo, el psiquiatra, la enfermera y la trabajadora social, el terapista fsico y el terapista ocupacional. La importancia de la participacin de cada uno de los elementos del equipo mencionado, depende naturalmente del caso que se pretende rehabilitar. El mdico particular debe conocer cules son los servicios existentes en la poblacin para la atencin de los minusvlidos, a fin de referirlos oportunamente a dichos servicios, contribuyendo a que los individuos vuelvan a ser tiles a s mismos y a la sociedad en que viven.

A continuacin, se presenta un cuadro que resume los tres niveles de prevencin con sus respectivos niveles de aplicacin:

MEDICINA PREVENTIVA

NIVEL DE PREVENCIN NIVEL DE APLICACIN

PRIMARIA 1. Promocin de la Salud.

2. Proteccin especfica.

SECUNDARIA 3. Diagnstico precoz y tratamiento oportuno.

4. Limitacin del dao.

TERCIARIA 5. Rehabilitacin fsica, psicolgica y social.

Por un lado se present la Historia Natural de la Enfermedad, desde la interrelacin de los elementos en el perodo prepatognico, hasta la evolucin de la enfermedad por sus diferentes etapas en el perodo patognico. A la vez, se revis tambin los diferentes niveles de prevencin con sus respectivos niveles de aplicacin. Queda por revisar la relacin existente entre HNE y Medicina Preventiva, lo cual se presentar en el siguiente captulo.

AUTO EVALUACIN DEL CAPITULO 2

Se recomienda contestar el siguiente cuestionario bajo las mismas recomendaciones dadas para la auto evaluacin del captulo 1, con repaso completo de los temas no acertados en la calificacin:

1. Defina Medicina Preventiva :

2. Cite los 3 niveles de prevencin con sus respectivos niveles de aplicacin :

3. Cul es la finalidad de la Prevencin Primaria?

4. A quines est encaminada la promocin de la salud?

5. En qu perodo de la Historia Natural de la Enfermedad se debe efectuar la Prevencin Primaria?

6. Cul es la finalidad de la Prevencin Secundaria?

7. Cul es el objetivo de la Prevencin Terciaria?

8. Cmo debe ser la rehabilitacin para que se considere integral?

9. En una campaa de vacunacin Qu nivel de aplicacin de medidas preventivas se est llevando a cabo?

10. En qu momento en el desarrollo de la Historia Natural de la

Enfermedad se debe dar inicio a la Prevencin Secundaria?

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y MEDICINA PREVENTIVA: INTEGRACIN.

El estudiante de medicina se podra plantear la siguiente pregunta: Cul es la importancia y utilidad de conocer la Historia Natural de una enfermedad? El mdico clnico y el epidemilogo enterados del curso natural de un evento patolgico pueden explicarse las diversas etapas en las que se presentarn las manifestaciones de la enfermedad, la accin del agente y la respuesta del husped, de este modo podrn actuar mejor, corregir el dao observado en el momento de su intervencin; es decir, plantearn mejor la teraputica a nivel individual y las medidas de control a nivel comunitario. Pero no slo intervendrn en el perodo patognico de la enfermedad, sino tambin antes de ste, en el perodo prepatognico (lvarez Alva, 1999).

Como ya se ha tratado anteriormente, el clnico generalmente se preocupa por atender al individuo durante la etapa patognica; cabra hacerse las siguientes preguntas: Es correcto que el mdico espere a que el individuo enferme para atenderlo? El estudiante de medicina, y an el mdico ya titulado, debe aprender solamente a curar a sus pacientes? Es aqu en donde existe cruces de ideologas y sistemas que solamente el lector, de acuerdo a su criterio

establecido, podr criticar y elegir el camino correcto e integral a seguir. El mdico necesita modificar su actuacin para interrumpir, primero, el encuentro del husped con los agentes; despus, mitigar la respuesta de aqul establecida ya la accin entre ambos, reducir el dao esperado, limitando las complicaciones y secuelas, y finalmente lograr la rehabilitacin del paciente. O sea, las medidas preventivas deben aplicarse lo ms oportunamente posible en los dos perodos de la enfermedad, tanto para prevenir que otros desarrollen la enfermedad, como para atender al paciente ya enfermo, y evitar su recada.

Para que las acciones de prevencin sean efectivas contra una enfermedad, se requiere conocer la historia natural completa e ntegra de sta, para as saber qu fue lo que pas y porqu, determinar el momento actual de la evolucin, y prever el curso del padecimiento a futuro; con esta informacin, la planeacin de las medidas de prevencin ser ms fcil y efectiva.

ESQUEMA GENERAL DE LA H.N.E.

Se han presentado, en la literatura relacionada al rea de la Salud Pblica, varios esquemas diferentes de la Historia Natural de la Enfermedad; algunos incluyen los Niveles de Prevencin de manera adjunta para una mejor comprensin de la relacin existente entre HNE y la Medicina Preventiva. A continuacin, en la figura No. 1 se presenta un esquema que incluye todos los elementos revisados en el presente trabajo, tratando de hacerlo de manera lo ms sencilla

posible para su fcil aplicacin en cada caso que se estudie.

En el esquema se puede observar cmo la prevencin primaria se debe aplicar durante el perodo prepatognico, antes de que el husped enferme; en el momento en que se presenta el estmulo, el desequilibrio entre los elementos de la triada ecolgica se hace evidente y as se inicia el perodo patognico en sus diferentes etapas. Queda marcado tambin, con lnea cortada, el Horizonte Clnico que separa la enfermedad a partir de la etapa de signos y sntomas; todo lo que est antes de ste correspondera a enfermedad subclnica, posteriormente ya manifiesta sera enfermedad clnica. Se observa que la enfermedad puede llevar a la muerte en forma directa, o a travs de complicaciones, pero puede evolucionar hacia la salud completa, simplemente o llevando consigo inmunidad, incapacidad, invalidez o secuela. Tambin la enfermedad ya complicada puede seguir este ltimo camino.

Es importante observar que la prevencin secundaria se realiza a partir de que se inicia el proceso de enfermedad y hasta la etapa de signos y sntomas; ya cuando se presenta defecto o dao en el husped, es momento para dar inicio a la prevencin terciaria, o sea que la lnea que separa la secundaria de la terciaria es el paso de la etapa de signos y sntomas a la de defecto o dao. Los cinco niveles de aplicacin de medidas preventivas se encuentran sealadas en cada nivel de prevencin correspondiente, recordando la importancia que tiene el quinto nivel, en cuanto a que la rehabilitacin debe ser integral, fsica, psicolgica y social.

La aplicacin parcial o completa del esquema depende de las caractersticas propias de cada enfermedad. En la figura No. 2, se presenta un ejemplo sencillo y resumido de la aplicacin del esquema en una enfermedad especfica: Tuberculosis Pulmonar.

AUTO EVALUACIN DEL CAPITULO 3

A continuacin se presenta el formato de esquema de la HNE integrada a la Medicina Preventiva; escriba todos los elementos que la integran en el lugar correspondiente a cada uno de ellos:

BIBLIOGRAFA

lvarez Alva, R. . Salud Pblica y Medicina Preventiva. El Manual Moderno. 2da. edicin, 2da. reimpr., Mxico. 1999.

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http://www.cdc.gov/nchstp/tb/faqs/qa.htm

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http://www.who.int/health_topics/tuberculosis/en

Historia Natural De La Enfermedad

Qu es la Historia Natural de la Enfermedad? Son los acontecimientos que ocurren en el organismo humano, desde las causas componente hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace. Es como evoluciona la enfermedad sin intervencin medica, mientras que el curso clnico es el que describe la enfermedad que se encuentra bajo atencin medica.

Explica los dos periodos de la enfermedad. Periodo Prepatognico o prodrmico: Existe una relacin ecolgica que se manifiesta como un proceso de variacin biolgica y adaptacin y desadaptacin a su ambiente. Puede haber una desadaptacin temporal. Cuando hay una desadaptacin temporal el organismo vuelve a

adaptarse pronto. Y cuando es desadaptacin ms severa se produce la enfermedad. Cuando se rompen los mecanismos que mantienen la relacin ecolgica favorable los agentes llegan a penetrar en el organismo y ms tarde ya pueden ser manifestaciones clnicas. *Periodo patognico: Se empieza desde que el agente ha penetrado. Cuando se trata de un agente biolgico, al invadir nuestro cuerpo puede encontrar condiciones adecuadas para vivir y multiplicarse. La enfermedad se puede manifestar en 4 periodos: 1.Periodo de latencia: el agente patgeno est en uno o ms de los tejidos que favorecen su existencia. No es posible saber la enfermedad. 2.Periodo de incubacin: que es el intervalo que es el intervalo que transcurre entre elcontagio de la enfermedad y la aparicin de sus sntomas. La mayora de las enfermedades no se puede transmitir durante esta etapa. 3.Periodo de contagiosidad: el tiempo que el agente patgeno es eliminado del organismo osea husped, por alguna va para penetrar en otro organismo parecido. 4.Periodo de enfermedad: Cuando la enfermedad se manifiesta plenamente y por ello es diagnosticable se dice que la patognesis es avanzada.

Explica que son los niveles de prevencin y explica cada uno 1. Prevencin Primaria: se aplica en el periodo prepatognico y consiste en sensibilizacin de la poblacin acerca de la importancia de

la salud. Se divide en dos: a) Promocin de la salud: comprende acciones dirigidas a la poblacin, como educacin higinica , educacin sexual , etc. b) Proteccin especfica: comprende actividades especficas como programas de educacin para la salud, vacunas. 2.La prevencin secundaria: se aplica al inicio del periodo patognico antes de la etapa de la enfermedad. 3. La prevencin terciaria : se aplica en el periodo patognico una vez rebasado el horizonte clnico cuando la enfermedad se presenta con todos sus sntomas y signos. Usando los recursos mdicos para evitar que la enfermedad sea ms grave. Tambin se considera la rehabilitacin.

OPINION PERSONAL Este trabajo trabajo nos habla de la historia de Una enfermedad, se me hizo muy interesante porque sabiendo los procesos y como funcionan puedes tratar de prevenir alguna enfermedad.

BIBLIOGRAFIA Consuelo B. Salas, Eduacin para la salud. Ed. Prentice Hall, Mxico 2000. http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_natural_de_una_enfermeda