Anda di halaman 1dari 41

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT KULIT KELAMIN RUMAH SAKIT : HUSADA Nama Nim Pembimbing : Lydia Levina : 11 2011 025 : dr. Hendrik Kunta Adjie, Sp.KK.

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pendidikan Suku Agama

: An. A : Perempuan : 12 tahun : Asemka : Sekolah Dasar : Jawa : Islam

B. ANAMNESIS

Alloanamnesis dan autoanamnesis dari ibu pasien dan pasien pada 21 Januari 2013, pukul 11:45.

Keluhan Utama : bercak-bercak kemerahan yang gatal pada kulit seluruh tubuh sejak dua minggu yang lalu. Keluhan Tambahan : -

Riwayat Perjalanan Penyakit : Penderita dibawa ibunya ke poli kulit Rumah Sakait Husada dengan keluhan muncul bercak-bercak kemerahan disertai gatal pada kulit seluruh tubuh sejak dua minggu yang lalu. Awalnya muncul beberapa bercak merah hanya pada punggung tangan kanan tanpa sebab, gatal tidak terlalu dirasakan, rasa pegal lebih dominan dikeluhkan penderita. Lama kelamaan bercak semakin banyak. Bercak menonjol pada permukaan kulit (tidak rata) , membentuk plakat menyerupai koin dengan diameter + 4 5 cm, terasa sangat gatal terutama saat berkeringat. Penderita sering menggaruk bila gatal. Satu minggu yang lalu, Penderita dibawa berobat ke dokter umum, mendapat salep dan obat minum (ibu lupa nama obat) namun keluhan semakin bertambah berat, bercak dan gatal menyebar hampir diseluruh tubuh. Pada punggung tangan kanan, timbul lempeng keropeng tebal. Menurut ibu penderita, karena penderita sering menggaruk, kulit pada bagian tersebut menjadi luka yang agak basah dan kemudian mengering dan menjadi lempeng keropeng tersebut. Sementara itu pada bagian tengkuk, badan, kedua lengan dan tungkai pasien, bercak kemerahan yang gatal lambat laun lebih menyerupai bintil-bintil yang tersebar merata pada kulit, kemerahan

berkurang, kulit terlihat kering, kasar serta berwarna lebih gelap karena sering digaruk. Pada wajah, khususnya pipi kiri, ditemukan bercak-bercak kemerahan yang bergabung menjadi satu dan ditutupi sisik halus. Pada pipi kanan, bintil dan bercak cenderung tersusun berjejer dan ditutupi sisik halus serta tampak lebih tenang (kurang merah). Untuk mandi sehari-hari penderita menggunakan sabun batangan yang dibeli diwarung, ranjang tidur dari bahan busa. Menurut ibu penderita, ia mengganti seprei setiap bulan, bahan-bahan linen rumah tangga dicuci dengan deterjen. Tidak ada riwayat bermain banjir, alergi makanan/ obat, tapi sering bersin dipagi hari, mudah berkeringat, tidak ada hewan peliharaan dirumah. Tidak ada anggota keluarga serumah yang menderita keluhan serupa, namun ayah penderita punya riwayat penyakit asthma. Menurut ibunya, penderita akan menghadapi try-out maupun ujian kelulusan dalam waktu dekat.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat darah tinggi Riwayat kencing manis Riwayat asma Riwayat maag Riwayat alergi makanan dan obat : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

C. STATUS GENERALIS

Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nafas Frekuensi Nadi Temperatur Berat badan Tinggi Badan BMI Mata Gigi THT

: Baik : Compos mentis :: 22 kali per menit : 84 kali per menit : 37oC : 34 kg : 140 cm : 17,35 kg/m2 : Konjungtiva an-anemis, Sklera an-ikterik : Hygine gigi baik, caries dentis (-) : Faring hiperemis (-), T1-T1 tenang.

D. STATUS DERMATOLOGIS Regio facei Pipi kanan papul-papul berjejer dengan skuama tipis + Pipi kiri papul eritem berkonfluensi, skuama tipis + Ptiriasis alba pada sekitar sudut bibir kanan Trunchus (badan): Papul-papul + tersebar merata dan rapat, Likenifikasi +, Hiperpigmentasi +, erosi +, keratosis piliaris (+) Ekstremitas superior: Papul-nodul tersebar tidak rapat, likenifikasi +, skuama +, erosi + Regio dorsum manus dextra:
3

Coin lesion dengan krusta diameter 4-5 cm, dasar eritema ringan, Ekstremitas inferior: Papul nodul, likenifikasi +, skuama +, erosi +

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. F. RESUME Anak A, 12 tahun, datang bercak kemerahan disertai gatal pada kulit seluruh tubuh sejak dua minggu yang lalu. Awalnya muncul beberapa bercak merah hanya pada punggung tangan kanan tanpa sebab, tidak begitu gatal, rasa pegal lebih dominan. Lama-kelamaan bercak semakin banyak. Bercak menonjol pada permukaan kulit (tidak rata), membentuk plakat menyerupai koin dengan diameter + 4 5 cm, terasa sangat gatal terutama saat berkeringat. Satu minggu yang lalu, Penderita dibawa berobat ke dokter umum, mendapat salep dan obat minum (ibu lupa nama obat) namun keluhan semakin bertambah berat, bercak dan gatal menyebar hampir diseluruh tubuh. Pada punggung tangan kanan, timbul lempeng keropeng tebal. Menurut ibu penderita, karena penderita sering menggaruk, kulit pada bagian tersebut menjadi luka yang agak basah dan kemudian mengering dan menjadi lempeng keropeng tersebut. Sementara itu pada bagian tengkuk, badan, kedua lengan dan tungkai pasien, bercak kemerahan yang gatal lambat laun lebih menyerupai bintil-bintil yang tersebar merata pada kulit, kemerahan berkurang, kulit terlihat kering, kasar serta berwarna lebih gelap karena sering digaruk. Pada wajah, khususnya pipi kiri, ditemukan bercak-bercak kemerahan yang bergabung menjadi satu dan ditutupi sisik halus. Pada pipi kanan, bintil dan bercak cenderung tersusun berjejer dan ditutupi sisik halus serta tampak lebih tenang (kurang merah). Menurut ibunya, penderita sering bersin dipagi hari, mudah berkeringat, dan ayah penderita punya riwayat penyakit asthma. Ibunya juga menambahkan, penderita akan menghadapi try-out maupun ujian kelulusan dalam waktu dekat. Status Dermatologis: Regio facei Pipi kanan papul-papul berjejer dengan skuama tipis + Pipi kiri papul eritem berkonfluensi, skuama tipis + Ptiriasis alba pada sekitar sudut bibir kanan Trunchus (badan): Papul-papul + tersebar merata dan rapat, Likenifikasi +, Hiperpigmentasi +, erosi +, keratosis piliaris (+)
5

Ekstremitas superior: Papul-nodul tersebar tidak rapat, likenifikasi +, skuama +, erosi + Regio dorsum manus dextra: Coin lesion dengan krusta diameter 4-5 cm, dasar eritema ringan, Ekstremitas inferior: Papul nodul, likenifikasi +, skuama +, erosi +

G. DIAGNOSIS Diagnosis kerja Dasar diagnosis : Dermatitis Atopik :

Usia anak-remaja. Riwayat atopik pada penderita dan keluarga. Ptiriasis alba + Pasien banyak berkeringat sehingga semakin memperberat gatal. Stressor : Mendekati try out / ujian kelulusan. : neurodermatitis, dermatitis kontak allergika, dermatitis kontak iritan,

Diagnosis banding dermatomikosis

H . PENATALAKSANAAN Medikamentosa: Kortikosteroid Oral: Methylprednisolon tablet 8 mg 2 dd I pc (7 hari) Antihistamin Oral: Mebhydrolin napadysilate 2 dd I (5 hari) R/ Na-Fucidat cream 5 mg Clobetasol cream 10 gram m.f.l.a cream S. u.e noc (utk tangan dan kaki)

R/ Na-fucidat cream 5 mg Clobetasol cream 3 gram m.f.l.a cream S. u.e noc (utk wajah) Non- Medikamentosa: Menghindari bahan iritan Mengeliminasi allergen yang telah terbukti Menghilangkan pengeringan kulit (hidrasi) Pemberian pelembab kulit ( Moisturizing) Mengurangi stress Edukasi pada penderita maupun keluarga.

a. Edukasi: Menjelaskan bahwa DA merupakan penyakit yang penyebabnya multifaktorial, cara perawatan kulit yang benar untuk mencegah bertambahnya kerusakan sawar kulit dan memperbaiki sawar kulit serta penting juga untuk mencari faktor pencetus serta menghindari atau menghilangkannya.

a. Mandi dan emolien Jangan mandi dengan air terlalu panas, karena dapat menambah rasa gatal, jangan memakai handuk dengan menggosok pada kulit melainkan menepuk-nepuknya, hindari sabun/ pembersih kulit yang mengandung antiseptik, karena dapat mempermudah resistensi, kecuali bila ada infeksi sekunder. Penggunaan emolien/ pelembab yang adekuat secara teratur sangat penting untuk mengatasi kekeringan kulit dan memperbaiki integritas sawar kulit. Bentuk salap dan krim memberi sawar lebih baik dari pada lotion. b. Mengatasi gatal Gatal dapat diatasi dengan pemberian emolien, kompres basah dingin (air aqua). Jangan digaruk.

I. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : bonam : bonam : dubia

BAB I PENDAHULUAN

DERMATITIS Definisi Dermatitis adalah peradangan epidermis dan dermis sebagai respon terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi polimorfik ( eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan , bahkan mungkin hanya beberapa (oligomorfik). Dermatitis cenderung residif dan menjadi kronis.

Sinonim Istilah dermatitis dan eksema merupakan sinonim namun karena istilah eksema mempunyai banyak bentuk gambaran klinis maka istilah tersebut tidak dipakai lagi dan digantikan dengan istilah dermatitis. 1

Etiologi Dermatitis bisa berasal dari luar (eksogen) misalnya bahan kimia,fisik,

mikroorganisme; dapat pula dari dalam (endogen) misalnya dermatitis atopik. Sebagiam lain tidak diketahui etiologinya yang pasti. 1 Patogenesis Banyak dari dermatitis yang patogenesisnya belum diketahui dengan pasti, terutama yang penyebabnya faktor endogen. 1

Gambaran Klinis Gejala utama dermatitis adalah gatal. Tanda-tanda klinis yang ada tergantung pada etiologi, lokasi, durasi atau stadium penyakit, batasnya sirkumkrip dapat pula difus. Penyebarannya dapat setempat, generalisata dan universalis.1 Dermatitis bisa bersifat akut, subakut atau kronik dan dipengaruhi oleh banyak faktor, misalnya faktor konstitusi, iritan, allergen, panas, stress, infeksi, dan lain-lain. Dermatitis akut menunjukkan eritema, edema, papul, vesikel, membasah dan krusta. Sedangkan pada stadium subakut kulit masih kemerahan, tetapi sudah lebih kering dan terdapat perubahan pigmentasi. Stadium kronis menunjukkan likenifikasi, ekskoriasi, skuama, dan fisura. Stadium dermatitis tidak selalu berurutan, bisa saja sejak awal memberi gambaran klinis berupa kelainan kulit stadium kronis. Jenis efloresensinya tidak selalu harus polimorfik, mungkin hanya oligomorfik. 1

Klasifikasi Masih banyak hal yang harus dipelajari tentang etiologi dari tipe-tipe dermatitis tertentu. Sampai saat ini belum ada kesepakatan internasional mengenai tatanama dan klasifikasi dermatitis, karena penyebabnya multifaktor dan seseorang dapat menderita lebih dari satu jenis dermatitis pada waktu yang sama atau bergantian.1 Dermatitis ada yang memberi nama berdasarkan etiologi (dermatitis kontak,radiodermatitis,dermatitis

medikamentosa), morfologi (dermatitis papulosa, dermatitis vesikulosa, dermatitis madidans, dermatitis eksfoliativa), bentuk (dermatitis numularis), lokalisasi (dermatitis tangan, dermatitis intertriginosa),dan ada pula yang berdasarkan stadium penyakit (dermatitis akut, dermatitis kronis).1 Klasifikasi Dermatitis: 1. Endogen - Dermatitis atopik - Dermatitis seboroik - Liken simplek kronis - Dermatitis xerotik - Dermatitis autotosensitisasi - Dermatitis numuler

10

2. Eksogen - Dermatitis kontak iritan - Dermatitis kontak alergik - Dermatitis fotoalergik - Dermatitis infektif Terapi Terapi yang tepat didasarkan kausa yaitu menyingkirkan penyebabnya, namun karena penyebabnya mulifaktor dan kadang juga tidak diketahui dengan pasti maka pengobatannya bersifat simptomatis yaitu dengan menghilangkan /mengurangi keluhan dan gejala dan menekan peradangan.1 Penatalaksanaan umum : 1. Jangan menggaruk / menggisok karena akan memperburuk penyakit 2. Bila gatal cukup ditekan-tekan atau kompres dingin mengandung mentol/ fenol (bukan air panas) Sistemik : 1. Kasus ringan : anti histamin 2. Kasus akut dan berat : kortikosteroid Topikal : 1. Dermatitis akut/basah (madidans) : kompres terbuka 2. Dermatitis subakut : losio (bedak kocok), krim, pasta, atau linimentum (pasta pendingin) 3. Dermatitis kronik : salep Makin berat atau akut penyakitnya, makin rendah persentase obat spesifik.

11

BAB II DERMATITIS ATOPIK 2.1. DEFINISI Kata atopi oleh Coca pertama kali diperkenalkan pada tahun 1923. Atopi berasal dari kata atopos (Yunani) yang berarti Out of Place atau Strange diseases. Atopi adalah istilah yang dipakai untuk sekelompok penyakit pada individu yang mempunyai riwayat kepekaan dalam keluarganya misalnya asma bronchial, rhinitis alergika, dermatitis atopik dan konjungtivitis alergik atau juga bisa berarti hipersensitifitas familial di kulit dan membran mukosa terhadap alergen lingkungan, terkait dengan peningkatan produksi IgE, diikuti dengan perubahan reaktifitas di kulit pada pasien dermatitis atopik (DA) dan di paru pada pasien asma. Pada sebagian besar pasien dengan berbagai faktor misalnya adanya kerusakan fungsi sawar kulit, infeksi dan stress merupakan faktor yang lebih penting bila dibandingkan dengan reaksi alergi. 1,4 Dermatitis atopik adalah kondisi yang sangat umum, khususnya selama masa anak-anak Dermatitis atopik adalah peradangan pada epidermis dan dermis yang bersifat kronis, residif, sering berhubungan dengan individu atau keluarga dengan riwayat atopi, distribusi simetris, biasanya terjadi pada individu dengan riwayat gangguan alergi pada atau individu tersebut. Dermatitis atopik merupakan dermatitis tersering dijumpai pada anak. Awitan biasanya pada masa anak dan sering dialami oleh anak dengan riwayat alergi saluran nafas dan riwayat atopi pada keluarga..Bila residif biasanya disertai infeksi, atau alergi, faktor psikologik, atau akibat bahan kimia atau iritan. 1-8 Dermatitis atopi adalah salah satu bentuk penyakit alergi, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum. Kelainan kulit berupa papul gatal yang kemudiaan mengalami ekskoriasi,likenifikasi, distribusinya di lipatan (fleksular). Data muktahir mendukung bahwa dermatitis atopik merupakan kelainan alergik dan mempunyai keterkaitan erat secara imunologik dengan asma. 1

12

2.2. SINONIM Banyak nama yang dipakai dan diajukan misalnya: 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. Neurodermatitis konstitusional Eksema endogen asma Eksema fleksural Eksema atopik Neurodermatitis diseminata Prurigo Besnier

Hal ini menunjukkan belum adanya definisi pasti untuk dermatitis atopik.

2.3. EPIDEMIOLOGI Berbagai penelitian epidemiologik menunjukkan bahwa prevalensi dermatitis atopik makin meningkat sehingga merupakan masalah kesehatan besar. Prevalensi anak menurut international study of ashma and allergies in children bervariasi di berbagai Negara. Prevalensi pada anak di Iran dan China sebanyak 2%, 20% di Australia, England, dan Scandinavia. Di Negara Amerika serikat, Jepang, Eropa dan Negara industri lain prevalensi dermatitis atopik pada anak mencapai 10-20 persen, pada dewasa 1 sampai 3 persen.. Di negara agraris prevalensi dermatitis atopik jauh lebih rendah. Wanita lebih banyak menderita dermatitis atopik dengan perbandingan 1,3:1.1 Pada penelitian Yuin Chew Chan dkk, di Asia tenggara didapatkan prevalensi dermatitis atopik pada orang dewasa adalah sebesar kurang lebih 20%.5 Diduga diturunkan secara autosomal resesif dan dominan Lebih dari seperempat anak dari seorang ibu yang menderita atopi akan mengalami dermatitis atopik pada masa kehidupan 3 bulan pertama. Bila salah satu orang tua menderita atopi, lebih dari separuh jumlah anak akan mengalami gejala alergi sampai usia 2 tahun dan meningkat sampai 79% bila kedua orang tua menderiata atopi. Resiko mewarisi dermatitis atopik lebih tinggi bila ibu yang menderita DA dibandingkan dengan ayah. Tetapi bila DA yang dialami berlanjut hingga masa dewasa, maka resiko untuk mewariskan kepada anaknya sama saja yaitu kira-kira 50%.5

13

Lingkungan yang banyak mengandung sesnsitizier, iritan serta yang mengganggu emosi lebih mudah menimbulkan penyakit. Selain itu semakin kecil jumlah keluarga, pendidikan ibu makin tinggi dan penghasilan meningkat serta meningkatnya penggunaan antibiotik maka makin meningkat pula potensi kenaikan jumlah penderita, begitu pula sebaliknya.5

2.4. KLASIFIKASI Berdasarkan usia kejadian dermatitis atopi dibagi dalam 3 stadium yaitu: 1,2 1. 2. 3. Tipe infantil ( 2 bulan - 2 tahun) Tipe anak-anak ( 3 -10 tahun) Tipe dewasa (13-30 tahun)

2.5. HISTOPATOLOGI Gambaran histopatologinya tidak khas. Pada lesi akut dijumpai spongiosis, vesikula, dan edema interseluler. Sel peradangan yamg dominan adalah sel limfosit. Sel endotel kapiler papilari juga mengalami hipertrofi. Pada lesi likenifikasi yang kronis, dijumpai penebalan epidermal yang psoriasiformis dan sedikit edema interseluler. Serabut saraf mengalami demielinisasi dan sclerosis. Hal ini terjadi akibat dari iskemi. Ada hipertrofi papilari dermis dan sel endotel pembuluh darah kecil. Dijumpai peningkatan histamine kulit dan darah pada dermatitis atopik. Peningkatan histamine ini sebagai marker untuk adanya aktivitas sel mast dan basofil. Sel langerhans juga meningkat. 9

2.6. ETIOPATOGENESIS Etiologi pasti dermatitis atopik belum diketahui, tetapi factor turunan merupakan dasar pertama untuk timbulnya penyakit. Dermatitis atopik disebabkan oleh kerusakan fungsi barier kulit dan perubahan respon imunitas yang mencakup alergi pada allergen lingkungan dan makanan. Dermatitis atopik dan kelainan atopik lainnya dapat dipindahkan melalui transplantasi sumsum tulang. Hal ini menegaskan bahwa sel darah
14

merupakan vector untuk manifestasi kelainan kulit. Diduga DA diturunkan secara dominant autosomal, resesif autosomal atau multifaktorial. 1,4 Didapatkan dua tipe dermatitis atopik, bentuk alergik yang merupakan bentuk utama (70-80% pasien), terjadi akibat sensitisasi terhadap allergen lingkungan disertai dengan peningkatan kadar IgE serum. Bentuk lain adalah bentuk intrinsik atau nonalergik, terdapat pada 20-30% pasien, dengan kadar IgE rendah dan tanpa sensitisasi terhadap allergen lingkungan. Dapat disimpulkan bahwa peningkatan kadar IgE bukan merupakan prasyarat pada patogenesis dermatitis atopik. Terdapat pula konsep bentuk murni (pure type) tanpa keterkaitan dengan penyakit saluran nafas, dan bentuk campuran (mixed type) yang terkait dengan sensitisasi terhadap allergen hirup atau allergen makanan disertai dengan peningkatan kadar IgE. 1,4 Berbagai faktor turut berperan pada patogenesis dermatitis atopik : 1 A. Genetik Atopi pada orangtua terutama dermatitis, berhubungan erat dengan manifestasi dan derajat keparahan dermatitis atopik pada anak, sedangkan manifestasi atopi lainnya tidak terlalu berpengaruh. Ada 2 kromosom yang berkaitan erat dengan dermatitis atopik yaitu kromosom 1q21 dan kromosom 17q25, meski masih paradoksal karena psoriasis juga terkait dengan kromosom yang sama meski sajian klinis keduanya berbeda dan kedua kromosom tersebut tidak terkait dengan penyakit atopi lainnya. Juga ditemukan peran kromosom 5q31-33 yang menyandi gen sitokin Th2. B. Sawar Kulit Ditandai oleh kulit kering, baik di daerah lesi maupun nonlesi,dengan mekanisme kompleks dan terkait erat dengan kerusakan sawar kulit.hilangnya ceramide di kulit, yang berfungsi sebagai molekul utama pengikat air di ruang ekstraselular stratum korneum, dianggap sebagai penyebab kelainan fungsi sawar kulit. Variasi pH kulit dapat menyebabkan kelainan metabolisme lipid di kulit. Kelainan fungsi sawar kulit mengakibatkan peningkatan transepidermal water lose, kulit akan makin kering dan merupakan port dentry untuk terjadinya penetrasi allergen, iritan, bakteri dan virus. Bakteri pada pasien dermatitis atopik mensekresi ceramidase yang menyebabkan metabolisme ceramide menjadi sphingosine dan
15

asam lemak, selanjutnya makin mengurangi ceramide di stratum korneum sehingga kulit makin kering. C. Faktor Lingkungan Selain allergen hirup dan allergen makanan, eksaserbasi dermatitis atopik dapat dipicu oleh berbagai infeksi, antara lain jamur, bakteri dan virus, serta pajanan tungau debu rumah dan binatang peliharaan. Infeksi jamur yang berulang dapat menyertai eksaserbasi dermatitis atopik. Malassezia furfur adalah jamur lipofilik yang sering dijumpai di daerah seborroik dan IgE terhadap M.furfur yang sering didapatkan pada pasien dermatitis atopik terutama yang mengalami dermatitis di kepala dan leher. Staphylococcus aureus terdapat pada > 90% lesi dermatitis atopik dan 5% populasi normal. Hal ini mempengaruhi derajat keparahan dermatitis atopik. Kulit dengan inflamasi ditemukan 107 unit koloni setiap sentimeter persegi. Pengobatan topical dengan kombinasi antibiotik dan kortikosteroid pada pasien dermatitis atopik menunjukkan perbaikan klinis. Salah satu cara Staphylococcus aureus menyebabkan eksaserbasi atau mempertahankan inflamasi ialah dengan mengekskresi sejumlah kecil toksin yang berperan sebagai superantigen, menyebabkan rangsangan pada sel T dan makrofag. 1-5 D. Autoalergen Antibody IgE terhadap protein manusia terkandung pada sebagian besar serum pasien dermatitis atopik. Autoalergen tersebut adalah protein intraselular yang dapat dikeluarkan karena kerusakan keratinosit akibat garukan dan dapat memicu respon IgE atau sel T. inflamasi tersebut pada dermatitis atopik berat dapat dipertahankan oleh adanya antigen endogen manusia sehingga dermatitis atopik dapat digolongkan sebagai penyakit terkait dengan alergi dan autoimunitas.1-5 Berikut 4 kelas gen yang mempengaruhi penyakit atopi 1 Kelas I : gen predisposisi untuk atopi dan respon umum IgE (a) reseptor Fc.RI-, mempunyai afinitas tinggi untuk IgE

(kromosom 11q12-13) (b) gen sitokin IL-4 (kromosom 5) (c) gen reseptor- IL-4 (kromosom 16) Kelas II : gen yang berpengaruh pada respon IgE spesifik
16

(a) TCR (kromosom 7 dan 14) (b) HLA ( kromosom 6) Kelas III: gen yang mempengaruhi mekanisme non-inflamasi ( misalnya hiperresponsif bronchial) Kelas IV : gen yang mempengaruhi inflamasi yang tidak diperantarai IgE (a) TNF (kromosom 6) (b) gen kimase sel mast ( kromosom 14) E. Respon Imun pada Kulit Sitokin TH2 dan TH1 berperan dalam patogenesis peradangan kulit DA. Jumlah TH2 lebih banyak pada penderita atopi, sebaliknya TH1 menurun. Pada kulit normal (tidak ada kelainan) penderita dermatitis atopik bila dibandingkan kulit normal orang yang tidak menderita dermatitis atopik, ditemukan lebih banyak sel yang mengekskresi mRNA IL-4 dan IL-13.1 Sel T yang teraktivasi di kulit juga akan menginduksi apoptosis keratinosit sehingga terjadi spongiosis. Berbagai kemokin ditemukan pada lesi kulit dermatitis atopik yang dapat menarik sel-sel misalnya eosinofil, limfosit T dan monosit, masuk ke dalam kulit.1 Kadar seramid pada kulit penderita dermatitis atopik berkurang sehingga kehilangan air (transepidermal water loss) melalui epidermis dipermudah. Hal ini mempermudah absorbsi antigen ke dalam kulit. Sensitisasi epikutan terhadap allergen menimbulkan respons TH2 yang lebih tinggi daripada melalui sistemik atau jalan udara, maka kulit yang terganggu fungsi sawarnya merupakan tempat yang sensitif.1 F. Respon Sistemik Perubahan sistemik pada DA adalah sebagai berikut: a) Sintesis IgE meningkat b) IgE spesifik terhadap allergen ganda meningkat, termasuk terhadap makanan, aeroallergen, mikroorganisme, toksin bakteri, dan autoalergen. c) Ekspresi CD23 (reseptor IgE berafinitas rendah) pada sel B dan monosit meningkat.
17

d) Pelepasan histamine dan basofil meningkat e) Respon hipersensitivitas lambat terganggu f) Eosinofilia

g) Sekresi IL-4, IL-5, dan IL-13 oleh sel TH2 meningkat. h) Sekresi IFN- oleh sel TH1 menurun i) j) Kadar reseptor IL-2 yang dapat larut meningkat Kadar CAMP-phosphodiesterase monosit meningkat, disertai peningkatan IL-10 dan PGE2.

2.7. FAKTOR PEMICU a. Tungau Debu Rumah Sudah ada bukti yang cukup bahwa Dermatophagoides pteronyssinus sebagai factor pemicu dermatitis atopik. Dari percobaan dengan placebo dan tungau debuh ruamah (TDR), ditemukan penderita dermatitis atopik setelah menghirup TDR mengalami eksaserbasi ditempat lesi lama dan timbul pula lesi baru. Selain itu pda aplikasi epikutan dengan aeroallergen (TDR, bulu binatang kapang) melalui uji temple pada kulit penderita atopi tanpa lesi, terjadi reaksi ekzematosa pada 30-50% penderita dermatitis atopik. 95% penderita dermatitis atopik mempunyai IgE spesifik terhadap TDR. Derajat sensitisasi terhadap aeroallergen berhubungan langsung dengan tingkat keparahan dermatitis atopic.5 b. Makanan Makanan dapat berperan dalam dermatitis atopik pada anak kecil tetapi tidak pada penderita dermatitits atopik yang lebih tua. Bermacam-macam makanan dapat mengeksaserbasi dermatitis atopik khususnya pada anak kecil, yang paling sering ialah telur, susu, gandum, kedele dan kacang tanah. Reaksi yang tidak diinginkan terhadap makanan dapatdibagi atas reaksi toksik dan non toksik. Reaksi makanan yang toksik dapat terjadi pada semua orang, jadi bukan kerentanan individual. Reaksi makanan yang non toksik bergantung pada kerentanan seseorang terhadap suatu makanan.4 Reaksi yang terjadi karena induksi allergen makanan dapat berupa dermatitis ekzematosa, urtikaria, kontak urtikaria atau kelainan mukokutan yang lain. Hasil pemeriksaan labolatorium menunjukkan reaksi positif terhadap tes kulit dadakan
18

dengan berbagai jenis makanan pada bayi dan anak-anak kecil dengan dermatitis atopik, reaksi positif ini diikuti kenaikan mencolok histamine dalam plasma dan aktivasi eosinofil. Sel T spesifik untuk allergen makanan juga berhasil diklon dari lesi penderita dermatitis atopik. Pasien dermatitis atopik derajat berat sering disertai alergi makanan, indeks SCORAD sangat berguna untuk penilaian derajat keparahan dermatitis atopik.4,5 Allergen Susu Alergi susu merupakan penyakit pada anak dengan frekuensi tertinggi pada bayi pada bulan pertama setelah lahir. Reaksi hipersensitifitas paling banyak disebabkan oleh protein. Reaksi alergik susu sapi kemungkinan disebabakan oleh substansi asing pada susu dibandingkan oleh kandungan susunya. Reaksi yang tidak diinginkan terhadap susu dapat terjadi secara imunologik dan non imunologik. Allergen Telur Dua pertiga penderita dermatitis atopik anak dengan alergi makanan desebabkan reaksi terhadap telur. Bahan allergen pada telur adalah albumin. Putih telur mengandung allergen yang lebih alergenik dibandingkan dengan ktelur. Allergen utama adalah ovalbumin, ovomukoid, dan conalbumin. Alergi telur merupakan penyebab terbanyak eksima yang disebabkan makanan. Alergi telur dapat dijumpai pada bayi berusia 7 bulan sampai 9 tahun. Sebanyak 44% pasien dengan alergi terhadap telur akan sembuh. Allergen Kacang Tanah Allergen kacang tanah terdapat pada ekstrak semua bagian tumbuhan kacang, mempunyai sifat tahan panas, baik pada kacang tanah mentah maupun kacang yang dipanggang. Protein kacang-kacangan terdiri atas albumin (yang larut dalam air) dan globulin (yang tidak larut dalam air) yang terdiri dari fraksi arachin dan conarchin. Protein kacang tanah yang mengalami hidrolisis dan minyak kacang tanah tidak bersifat alergenik. Alergi kacang tanah merupakan kelainan seumur hidup, sedikit sekali pasien dengan alergi kacang tanah akan hilang sensitivitasnya.

19

c. Infeksi Agen Mikrobial Penderita dermatitis atopik cenderung mudah terinfeksi oleh bakteri, virus dan jamur, karena imunitas seluler menurun(aktivitas TH1 berkurang).sebagian besar penderita dermatitis atopik membuat antibody IgE spesifik terhadap superantigen staphylokokus yang ada di kulit. Apabila ada superantigen menembus sawar kulit yang terganggu, akan menginduksi IgE spesifik, dan degranulasi sel mast, kejadian ini akan memicu siklus gatal-garuk yang akan menimbulkan lesi di kulit penderita dermatitis atopik. Superantigen juga meningkatkan sintesis IgE spesifik dan menginduksi resistensi kortikosteroid, sehingga memperparah dermatitis atopik d. Stress Emosi
`

Stress emosi tidak menyebabkan dermatitis atopik, namun sering menjadi

faktor pencetus kekambuhan penyakit. Penderita dermatitis atopik sering kali frustasi, malu dan mengalami tekanan mental lain yang menyebabkan nilai ambang gatal menurun sehingga meningkatkan siklus gatal dan garukan. Relaksasi atau perubahan modifikasi perilaku dan kebiasaan mungkin dapat membantu penderita dermatitis atopik yang mempunyai kebiasaan menggaruk. e. Hormonal Suatu penelitian dengan kuesioner melaporkan sepertiga penderita dermatitis atopik menunjukan eksaserbasi pada waktu premenstrual. Kehamilan dapat mencetuskan dermatitis atopik terutama pada trimester 1 dan 2, tetapi membaik pada trimester 3.

2.8. GAMBARAN KLINIS Kulit penderita dermatitis atopik umumnya kering, pucat/redup, kadar lipid di epidermis berkurang, dan kehilangan air lewat epidermis meningkat, jari tangan teraba dingin. Penderita dermatitis atopik cenderung tipe astenik, dengan inteligensia di atas rata-rat, sering merasa cemas, egois, frustasi, agresif,atau merasa tertekan 1 Gejala klinis yang spesifik yaitu rasa gatal yang khas dengan predileksi yang khas, berlangsung kronis dan residif. penderita dermatitis atopik mempunyai tingkat ambang rasa gatal yang rendah, gatal dapat hilang timbul sepanjang hari tetapi umunya lebih hebat pada malam hari serta adanya stigmata atopik pada pasien maupun keluarga yang
20

lain. Tempat predileksi adalah hal yang paling penting untuk diketahui dari pasien dermatitis atopik. Manifestasi klinis dermatitis atopik berbeda pada setiap tahapan atau fase perkembangan kehidupan, mulai dari saat bayi hingga saat dewasa. Pada setiap anak didapatkan derajat keparahan yang bervariasi, tetapi secara umum mereka mengalami pola distribusi lesi yang serupa. 1 Dermatitis atopik dikelompokkan dalam 3 fase yaitu : 1-4 a. Dermatitis Atopik Infantile ( 2 bulan-2 tahun) Lesi awal muncul pada tahun pertama kehidupan, biasanya setelah 2 bulan, lesi mulai di muka (dahi, pipi) berupa eritema, papulovesikel yang halus, karena gatal digosok, pecah, eksudatif dan akhirnya terbentuk krusta, lesi bersifat akut, subakut, rekuren, dan simetris. Lesi tampak berupa bercak kemerahan bersisik yang mungkin sedikit basah. Lesi kemudian meluas ke tempat lain yaitu ke scalp, leher, pergelangan tangan, leengan dan tungkai. Bila anak mulai merangkak, lesi ditemukan di lutut, hal ini berhubungan dengan area kulit yang kontak dengan tanah pada bayi yang baru belajar merangkak. Anak biasanya mulai menggaruk setelah berumur 2 bulan. Rasa gatal yang timbul sangat mengganggu sehingga anak gelisah, susah tidur dan sering menangis. Pada umumnya lesi dermatitis atopik infantile polimorfik dan eksudatif, banyak eksudasi, erosi, krusta dan kadang-kadang disertai dengan infeksi sekunder atau pioderma. Lesi dapat meluas generalisata bahkan dapat menyebabkan eritroderma walaupun jarang. Sekitar usia 18 bulan mulai tampak likenifikasi. Sebagian besar penderita sembuh setelah usia 2 tahun, mungkin juga sebelumnya, sebagian lagi berlanjut menujadi bentuk anak. b. Dermatitis Atopik Fase Anak (3-10 tahun) Dapat merupakan kelanjutan bentuk infantile atau timbul sendiri (de novo). Sejalan dengan pertumbuhan bayi menjadi anak-anak, pola distribusi lesi kulit mengalami perubahan. Maifestasi dermatitis subakut dan cenderung kronis. Lesi lebih kering, tidak begitu eksudatif, lebih banyak papul, likenifikasi,dan sedikit skuama. Tempat predileksi terutama di lipat siku, lipat lutut, pergelangan tangan bagian fleksor, kelopak mata, leher, dan sangat jarang di daerah wajah.

21

Rasa gatal menyebabkan penderita sering menggaruk, dapat terjadi erosi, ekskoriasi yang disebut scratch mark, likenifikasi, mungkin juga mengalami infeksi sekunder. Akibat garukan, kulit menebal dan perubahan lainnya yang menyebabkan gatal, sehingga terjadi linngkaran setan siklus gatal-garuk. Rangsangan menggaruk sering di luar kendali. Kulit tangan biasanya kering,kasar, garis palmar lebih dalam dan nyata serta mengalami luka (fisura). Bibir terlihat kering, bersisik, sudut bibir terlihat terbelah (kheilitis), bagian sudut lobus telinga sering mengalami fisura.lesi dermatitis atopik pada anak juga dapat ditemukan di paha dan bokong. Penderita sensitive terhadap wol, bulu kucing dan anjingjuga bulu ayam, burung dan sejenisnya. Dermatitis atopik berat yang melebihi 50% permukaan tubuh dapat memperlambat pertumbuhan. c. Dermatitis Atopik Fase Remaja dan Dewasa (13-30 tahun) Bentuk lesi kulit pada fase dewasa hampir serupa dengan lesi kulit pada dase akhir anak-anak. Lesi dapat berupa plak paular-eritematosa dan berskuama, atau plak likenifikasi yang gatal. Pada dermatitis atopik remaja lokalisasi lesi di lipat siku, lipat lutut dan samping leher, dahi dan sekitar mata. Pada dermatitis atopik dewasa, distribusi lesi kurang karakteristik, serinng mengenai tangan dan pergelangan tangan, dapat pula ditemukan setempat, misalnya di bibir (kering, pecah, bersisik), vulva, puting susu, atau scalp. Kadang erupsi meluas, dan paling parah di lipatan; mengalami likenifiakasi. Lesi kering, agak menimbu, papul datar dan cenderung bergabung menjadi plak likenifikasi dengan sedikit skuama, dan sering terjadi ekskoriasi dan eksudasi karena garukan. Lambat laun terjadi hiperpigmentasi. Distribusi lesi biasanya simetris. Lesi sangat gatal, terutama pada malam hari. Orang dewasa serimg mengeluh bahwa penyakitnya kambuh bila mengalami stress.mungkin karena stress dapat menurunkan ambang rangsang gatal. Rasa gatal timbul pada saat latihan fisik karena penderita atopik sulit mengeluarkan keringat. Umumnya dermatitis atopik remaja dan dewasa berlangsung lama, kemudian cenderung menurun atau membaik (sembuh) setelah usia 30 tahun. Kulit penderita dermatitis atopik yang telah sembuh mudah gatal dan cepat meradang bila terpajan oleh bahan iritan eksogen. Penderita atopik beresiko tinggi menderita dermatitis tangan.
22

Stigmata yang Berhubungan dengan Dermatitis Atopik: 4 Stigmata atopi adalah tanda yang dipakai untuk menentukab seseorang dalam keadaan atopi. Disebut sebagai atopic diathesis kulit bila stigmata tersebut terdapt pada kulit.stigmata ini lebih sering ditemukan pada penderita dermatitis atopik dibandingkan pada individu sehat dan dapat digunakan sebagai petunjuk untuk penegakan diagnosa dermatitis atopik. Kelainan yang biasa ditemukan adalah: 1. Dry Skin Kelainan khas berupa kulit kering, sedikit bersisik, tanpa tanda inflamasi, dan meliputi hampir seluruh bagian tubuh. Kelainan ini terjadi karena kemapuan mengikat air sel keratinosit atopik menurun dan adanya peningkatan transepidermal water loss. 2. Palmar Hiperlinearlity of Palms or Soles Penderita dermatitis atopik umumnya sejak lahir memiliki banyak garis palmar yang lebih dalam dan lebih nyata, menetap sepanjang hidup. Pada kondisi kronis, kulit pasien yaitu sebanyak 88% cenderung kering, menebal dan mudah terbelah (fisura), tergantung pada pajanan kontak dengan factor eksogen. Keadaan ini ditemukan pada 88% penderita dermatitis atopik. 3. Dennie Morgan Infraorbital Fold Kelainan ini berupa cekungan yang menyolok dan simetris, namun dapat ditemukan satu atau dua cekungan di bawah kelopak mata bagian bawah. Tanda ini bukan suatu petanda patognomonik dermatitis atopik. 4. White Dermographism Penderita dermatitis atopik bila digores oleh suatu benda tumpul akan menunjukan suatu pemucatan kulit yang berlawanan dengan individu normal. Walaupun peristiwa ini tidak patognomonik untuk dermatitis atopik, tetapi kadangkadang dapat digunakan untuk diagnosis dermatitis atopik. 5. Facial Pallor Pada ujung tangan dan muka bagian sentral terutama hidung, mulut, telinga cenderung menjadi pucat bila terpajan udara dingin. Tanda ini diduga disebabkan
23

oleh adanya pelebaran kapiler dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah yang mengakibatkan edema dan warna pucat di jaringan sekelilingnya. 6. (Peri)-Orbital Darkening Gambaran corak biru keabuan di sekitar area mata dengan corak yang lebih terlihat nyata di daerah sub-orbital. Kadang-kadang disertai luas dengan edema, sehingga anak tampak seperti kelelahan.. mungkin merupakan manifestasi adanya bendungan pembuluh darah yang disebabkan oleh adanya penekanan pada pleksus pembuluh darah. 7. Herthoges Sign Penipisan atau hilangnya bagian lateral alis 8. Keratosis Piliaris Kelainan keratinisasi folikel rambut yang ditandai dengan adanay papul berkelompok, hyperkeratosis folikular, keras, bentuk kerucut. Memberi gambaran penampilan kulit mirip pucked chicken skin/kulit ayam. 9. Cheilitis Cheilitis seringkali mulai muncul pada masa kanak-kanak ,berupa kulit yang kering dan bersisik di bagian atas dan bawah bibir. 10. Course Influenced by Environment and Emotional Factor Anak dengan dermatitis atopik ditemukan memiliki ciri kepribadian karakteristik. Manifestasi klinis adanya gangguan psikologi berhubungan dengan rasa gatal, insomnia, stress yang berlanjut menjadi perubahan perilaku misalnya agresif dan mudah tersinggung. 11. Cataract and Keratoconus Suatu asosiasi ganjil dari dermatitis atopik adalah kecenderungan timbul katarak yang lebih dini. Pada awalnya timbulnya kelainan ini diduga akibat adanya penggunaan kortikosteroid kuat sisttemik dan topikal , namun hal ini belum terbukti. Sedangkan keratokonus (elongasi permukaan kornea) biasanya menyertai katarak dan diakibatkan karena seringnya mrngusap mata secara berulang atau sebagai akibat perubahan degeneratif pada kornea mata.

24

12. Increased Presence of Staphylococcus aureus and Herpes simplex Pada pasien dermatitis atopik umumnya ditemukan adanya perubahan imunitas selular. Secara klinis ditandai dengan adanya kerentanan mengalami infeksi sekunder akibat bakteri, virus seperti vaccinia diseminasi, herpes simplek, veruka, molluscum contagiosum, jamur maupun parasit. 13. Pityriasis Alba Pada area yang sebelumnya mengalami eksema, terutama di daerah wajah, leher, dan tubuh bagian atas, dapat timbul bercak hipopigmentasi dengan ukuran bervariasi, ukuran diameter mencapai 1 cm, berbatas jelas disertai dengan sisik halus yang kadang-kadang menyerupai tinea korporis atau vitiligo. Penyebabnya belum diketahui, diduga merupakan dermatitis non-spesifik. 14. Nipple Eczema Eksim pada putting susu, kelainan ini merupakan criteria yang dapat dipercaya untuk penegakan diagnosis dermatitis atopik. Pada area putting susu, tampak adanya papul dan vesikel kemerahan yang basah, simetris, dan dapat meluas ke area payudara disekitarnya.

2.9. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Dermatografisme putih, untuk melihat perubahan dari rangsangan goresan terhadap kulit.2-6 2. Percobaan asetilkolin akan menimbulkan vasokonstriksi kulit yang tampak sebagai garis pucat selama satu jam. 2-6 3. Uji kulit dan IgE-RAST. Pemeriksaan uji tusuk dapat memperlihatkan allergen mana yang berperan, namun kepositifannya harus sejalan dengan derajat kepositifan IgE RAST ( spesifik terhadap allergen tersebut). Khususnya pada alergi makanan, anjuran diet sebaiknya dipertimbangkan secara hati-hati setelah uji tusuk, IgE RAST dan uji provokasi. Cara laim adalah dengan double blind placebo contolled food challenges (DPCFC) yang dianggap sebagai baku emas untuk diagnosis alergi makanan.2-6

25

4. Peningkatan kadar IgE pada sel langerhans Hasil penelitian danya IgE pada sel langerhans membuktikan mekanisme respon imun tipe I pada dermatitis atopik, adanya pajanan terhadap allergen luar dan peran IgE di kulit.2-6 5. Jumlah Eosinofil Peningkatan jumlah eosinofil di perifer maupun di jaringan kulit umumnya seirama dengan beratnya penyakit dan lebih banyak ditemukan pada keadaan yang kronis.2-6 6. Faktor imunogenik HLA Walaupun belum secara bermakna HLA-A9 diduga berperan sebagai factor predisposisi intrinsic pasien atopik. Pewarisan genetiknya bersifat multifactor. Dugaan lain adalah kromosom 11q13 juga diduga ikut berperan pada timbulnya dermatitis atopik.2-6 7. Kultur dan resistensi Mengingat adanya kolonisasi Stapylococcus aureus pada kulit pasien atopik terutama yang eksudatif (walaupun tidak tampak infeksi sekunder), kultur dan resistensi perlu dilakukan pada dermatitis atopik yang rekalsitran terutama di rumah sakit di kota besar. 2-6

2.10. DIAGNOSIS Sampai saat ini belum ditemukan adanya gambaran klinis maupun hasil pemeriksaan labolatorium yang spesifik untuk dermatitis atopik. Diagnosis ditegakkan berdasarkan identifikasi morfologi yang sering terdapat pada dermatitis atopik dan distribusi lesi. Riwayat personal dan keluarga atopi juga dapat membantu diagnosis.

26

Kriteria Diagnosis Dermatitis Atopik dari Hanifin dan Rajka 1 Kriteria Mayor ( > 3) 1. Pruritus 2. Morfologi dan distribusi khas 3. dewasa : likenifikasi fleksura 4. bayi dan anak : lokasi kelainan di daerah muka dan ekstensor 5. Dermatitis bersifat kronik residif 6. Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya Kriteria Minor ( > 3) 1. Xerosis 2. Infeksi kulit (khususnya oleh S.aureus dan virus herpes simpleks) 3. Dermatitis nonspesifik pada tangan atau kaki 4. Iktiosis/pertambahan garis di palmar/keatosis pilaris 5. Pitiriasis alba 6. Dermatitis di papila mammae 7. White dermographism dan delayed blanch response 8. Keilitis 9. Lipatan Dennie-Morgan daerah infraorbita 10. Konjungtivitis berulang 11. Keratokonus 12. Katarak subskapular anterior 13. Orbita menjadi gelap 14. Muka pucat atau eritem 15. Gatal bila berkeringat 16. Intoleransi terhadap bahan wol dan pelarut lemak 17. Aksentuasi perifolikular 18. Hipersensitifitas terhadap makanan 19. Perjalanan penyakit dipengaruhi faktor lingkungan dan emosi 20. Tes kulit alergi tipe dadakan positif 21. Kadar IgE di dalam serum meningkat 22. Awitan pada usia dini

27

Untuk bayi kriteria diagnosis dimodifikasi yaitu : 1 Tiga kriteria mayor berupa: 1. Riwayat atopi pada keluarga 2. Dermatitits di muka atau ekstensor 3. Pruritus Ditambah tiga kriteria minor: 1. Xerosis/ iktiosis/ hiperliniaris palmaris 2. Aksentuasi perifolikular 3. Fisura belakang telinga 4. Skuama di skalp kronis Sistem Skoring Derajat Sakit Haifin-Rajka 4
Kondisi 1. Luas penyakit a. Pada anak - Kurang dari 9% luas tubuh - 9-36% luas tubuh - Lebih dari 36% luas tubuh b. Fase infantil - Kurang dari 18% luas tubuh - 18-54% luas tubuh - Lebih dari 54% luas tubuh =1 =2 =3 =1 =2 =3 Skor

2. Kekambuhan

- Lebih dari 3 bulan remisi / tahun - Kurang dari 3 bulan remisi / tahun - Lebih dari 54% luas tubuh

=1 =2 =3 =1

3. Intensitas

- Gatal ringan, kadang-kadang mengganggu tidur malam hari - Gatal sedang, sering mengganggu tidur malam hari(tidak terusmenerus) - Gatal hebat, mengganggu tidur sepanjang malam (terusmenerus)

=2

=3

Total skor :

Nilai

Interpretasi Ringan Sedang Berat


28

3.0-4.0 4.5-7.5 8.0-9.0

Kriteria William Untuk Dermatitis Atopik 1 I Harus ada: Kulit yang gatal (atau tanda garukan pada anak kecil II Ditambah 3 atau lebih tanda berikut 1. Riwayat perubahan kulit/ kering di fosa kubiti, fosa poplitea, bagian anterior dorsum pedis atau seputar leher ( termasuk kedua pipi pada anak < 10 tahun ) 2. Riwayat asma atau hay fever pada anak ( riwayat atopi pada anak < 4 tahun pada generasi-1 dalam keluarga 3. Riwayat kulit kering sepanjang akhir tahun 4. Dermatitis di fleksural ( pipi, dahi, dan paha bagian lateral pada anak < 4 tahun ) 5. Awitan dibawah umur 2 tahun ( tidak dinyatakan pada anak < 4 tahun )

2.11. DIAGNOSIS BANDING 1. Dermatitis Seboroik Ditandai erupsi berskuama, salmon colored atau kuning berminyak yang mengenai kulit kepala, pipi, badan, ekstremitas, dan diaper area. 2. Dermatitis Kontak Biasanya lesi sesuai dengan tempat kontaktan, lesi berupa popular miliar dan erosif. 3. Dermatitis Numularis Penyakit yang ditandai lesi yang berbentuk koin. Ukuran diameter 1 cm atau lebih, timbul pada kulit yang kering. 4. Psoriasis Lesi psoriasis berwarna merah dan skuama seperti perak micaceous (seperti mika). Predileksi psoriasis di permukaan ekstensor, terutama pada siku dan lutut, kulit kepala dan daerah genital.

29

5. Skabies Diagnosis ditegakkan dengan adanya riwayat rasa gatal di malam hari, distribusi lesi yang khas, dengan lesi primer yang patognomonik berupa adanya burrow dan adanya kutu pada pemeriksaan mikroskopik.

6. Penyakit Lettere-Siwe Biasanya teejadi pada tahun pertama dari kehidupan. Pada penyakit ini erupsi kulit biasanya mulai dengan skuama, eritematosa, seborrhea-like pada kulit kepala, di belakang telinga, dan pada daerah intertriginosa 7. Acrodermatitis Enteropathica Suatu penyakit herediter yang ditandai dengan lesi vesikulobullous eczematoid di daerah akral dan periorifisial, kegagalan pertumbuhan, diare, alopesia, kekurangan gizi dan infeksi kandida. 8. Sindroma Wiskott-Aldrich Penyakit X-linked resesif, ditemukan pada anak lelaki muda ditandai dengan dermatitis eksematosa rekalsitrant, disfungsi platelet, trombositopeni, Infeksi pyogenik rekuren dan otitis media supuratifa. 9. Iktiosis 10. Dermatitis Herpetiformis Penyakit yang menahun dan residif, ruam bersifat polimorfik terutama berupa vesikel, tersusun berkelompok dan simetrik serta disertai rasa sangat gatal. 11. Sindroma Sezary Ditandai dengan eritema berwarna merah membara yang universial disertai skuama dan rasa sangat gatal. 12. Sindrom hiper IgE

30

2.12. KOMPLIKASI 1. Infeksi Sekunder Akibat Bakteri Merupakan komplikasi yang paling sering pada dermatitis atopik. Biasanya disebabkan oleh bakteri kelompok Strptococci B-hemolytic, studi lain

mengungkapkan Staphylococcus merupakan 93% penyebab infeksi sekunder pada lesi dermatitis atopik. Infeksi tersebut menyebabkan timbulnya folikulitis atau impetigo. Pioderma yang berhubungan dengan dermatitis atopik biasanya ditemukan lesi eritema dengan eksudasi dan krusta, skuama berminyak dan jerawat kecil pada ujungnya.2-4 2. Infeksi Jamur Kulit Adanya gangguan epidermal barrier function, kelembaban dan maserasi mempengaruhi timbulnya kepekaan terhadap infeksi jamur. Faktor individu dan lingkungan sehari-hari juga berperanan penting pada timbulnya komplikasi ini, seperti kaus kaki serta olahragawan. Pytiriosporum ovale akhir-akhir ini dianggap meningkat pada kulit pasien dermatitis atopic.2-4 3. Infeksi Virus Kutil karena virus dan moluscum kontagiosum ditemukan lebih sering pada dermatitis atopik, sedangkan infeksi herpes simpleks dapat menimbulkan lesi yang menyebar luas. Erupsi Varicelliform Kaposis adalah komplikasi lain dermatitis atopi, ini disebabkan oleh virus herpes simpleks dan vaccinia. Kelainan dikenal sebagai Eksim herpetikum atau eksim vaksinatum. Perkembangan erupsi vesicular yang meningkat pada orang yang atopik dapat menungkatkan kemungkinan terjadinya erupsi Kaposis variceliform.2-4 4. Eritroderma Terjadi pada 4-14% kasus dermatitis atopik. Keadaan tersebut dapat terjadi akibat adanya efek withdrawl pemakaian kortikosteroid sistemik pada kasus dermatitis atopik berat. Komplikasi ini cenderung dapat mengancam hidup pasien bila terdapat kegagalan fungsi jantung, sepsis, hipotermi dan hipoalbuminemia.2-4

31

2.13. PENATALAKSANAAN Aspek yang paling penting dalam menangani anak-anak dengan dermatitits atopik adalah memberkan penjelasan yang simpatik pada orangtuanya tentang keadaan yang sesungguhnya. Edukasi merupakan aspek yang penting sekali pada penatalaksanaan dermatitis atopik. Perlu dijelaskan mengenai penyebab dermatitis atopik yang multifaktorial. Cara perawatan kulit yang benar perlu dijelaskan untuk mencegah bertambah rusaknya sawar kulit dan memperbaiki sawar kulit . Pada penderita dermatitis atopik, sebaiknya dilakukan gerak jalan sedikit ataupun latihan gerak badan ringan untuk menghilangkan kegelisahan ataupun stress. Kelembaban ruangan dipertahankan 50-60% untuk menghindari pengeringan kulit. 4 Kulit penderita dermatitis topic cenderung lebih rentan terhadap bahan iritan, oleh karena itu penting untukmengidentifikasi kemudian menyingkirkan factor yang memperberat dan memicu siklus gatal-garuk. Kadangkala serangan dermatitis pada bayi dan anak dipicu oleh iritasi dari luar, misalnya terlalu sering dimandikan. Pada bayi penting diperhatikan kebersihan daerah bokong dan genitalia. 1 Syarat Dasar Pengobatan Dermatitis Atopik: 1 Pada eksaserbasi yang berat, sebaiknya penderita pindah lingkungan (misalnya rumah sakit) Pengobatan Balneotherapeutic regimen (mandi berendam dengan air yang telah ditambah bahan minyak; mandi dengan air dingin untuk menghilangkan gatal pada malam hari). Hindari rangsangan pada kulit (seperti tidak boleh menggaruk setelah mandi, pakai celana dalam yang lembut, hindari pakaian dari bahan wol dan bahan sintetik) Bila dermatitisnya basah, sebaiknya psien menggunakan sarung tangan dari katun. Hindari bahan pembersih yang dapat merangsang kulit, hindari pembersih antibacterial karena dapat menginduksi resistensi. Bila harus memakai sarung tangan plastik pada waktu bekerja, sebaiknya dalam waktu singkat saja (misalnya dalam kamar mandi).

32

Diet Eliminasi Alergi makanan dapat mencetuskan kekambuhan lesi kulit penderita dermatitis atopik melalui mekanisme imunologi dan non imunologis. Hubungan antara alergi makanan dengan dermatitis atopik dapat diketahui dari gejala klinis. Dengan diet eliminasi dapat memperbaiki dermatitis atopik. Dengan mengetahui daftar makanan sehari-hari secara detail dapat membantu penderita dan dokter dalam memperkirakan jenis makanan mana yang ada hubungannya dengan gejala-gejala alergi makanan yang timbul seperti urtikaria dan pruritus. Makanan yang dicurigai dihindari dari diet selama 2 minggu atau sampai gejala hilang.1

Pengobatan Topikal Hidrasi Kulit Kulit penderita dermatitis atopik kering dan fungsi sawarnya berkurang, mudah retak sehingga mempermudah masuknya mikroorganisme pathogen, bahan iritan dan allergen. Segera setelah mandi, daerah kulit yang meradang diberi antiinflamasi topikal, sedangkan kulit yang lainnya diberi pelembab. Pelembab yang diberikan misalnya krim hidrofilik urea 10%; dapat pula ditambahkan hidrokortison 1% di dalamnya. Bila memakai pelembab yang mengandung asam laktat, konsentrasinya jangan lebih dari 5% karena dapat mengiritasi bial dermatitisnya masih aktif. 4 Penggunaan emolien/ pelembab yang adekuat secara teratur sangat penting untuk mengatasi kekeringan kulit dan memperbaiki integritas sawar kulit, walaupun tidak ada keluhan maupun lesi dermatitis atopik. Bermacam emolien dapat dicoba sehingga mendapatkan yang paling cocok sesuai pilihan, usia dan keadaan kelaianan kulit. Bentuk salep dan krim memberikan fungsi sawar lebih baik daripada lotion. Bila terlalu berminyak, misalnya salep dapat menyebabkan kulit menjadi panas dan dapat timbul folikulitis. Emolien dalam bentuk krim lebih dapat diterima, tetapi krim dan lotion dapat menyebabkan iritasi karena sering mengandung bahan pengawet, pelarut, dan pewangi. Lotion yang mengandung air dapat lebih mengeringkan karena efek penguapan. Jenis emolien dapat disesuaikan dengan berbagai waktu atau kegiatan
33

pasien. Lama kerja emolien maksium 6 jam. Penting untuk mengoleskan kembali emolien beberapa kali terutama setelah dicuci dan di daerah kulit terbuka. 4 Kortikosteroid Topikal1,4,6 Kortikosteroid topikal merupakan pengobatan standar untuk mengatasi inflamasi pada dermatitis karena efektif, mudah digunakan dan ditoleransi pasien, kadang hasilnya lebih baik/lebih cepat dibandingkan dengan antiinflamasi topikal lainnya. Namun juga harus diwaspadai karena kortikosteroid yang digunakan berulang dan dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan efek samping local maupun sistemik. Bila pemilihan dan penggunaan kortikosteroid topikal dilakukan dengan tepat dan hati-hati, efek samping biasanya dapat dihindari. Faktor yang perlu dipertimbangkan bila menggunakan kortikosterid topikal yaitu vehikulum, potensi kortikosteroid, usia pasien, letak lesi, derajat dan luas lesi serta cara pemakaian (frekuensi dan jumlah). Vehikulum salep paling efektif karena penetrasinya ke dalam kulit lebih baik dan mempunyai efek emolien. Tetapi secara kosmetik kurang dapat diterima karena lengket sehingga dapat mengurangi kepatuhan pemakaiannya. Krim dapat mengeringkan kulit dan bahan pengawetnya dapat menyebabkan iritasai/ alergi, tetapi lebih nyaman dipakai dan dapat digunakan pada lesi akut atau basah. Emulsi minyak dalam krim memberi efek emolien dan dapat diterima secara kosmetik serta mudah digunakan pada daerah kulit yang luas. Gel atau lotion dapat digunakan di daerah kulit berambut. Potensi kortikosteroid topikal sebaiknya dipilih yang paling ringan namun efektif untuk keadaan lesi kulit, berdasarkan lokasi dan keparahan lesi serta usia pasien. Pada bayi digunakan salep steroid berpotensi rendah. Pada anak dan dewasa dipakai steroid berpotensi menengah, kecuali pada daerah muka digunakan steroid potensi lebih rendah karena kulitnya lebih tipis dan vaskularisasi lebih banyak sehingga lebih mudah penetrasi dan penyerapan sistemik.. Kortikosteroid potensi rendah juga dipakai di daerah genitalia dan intertriginosa , jangan digunakan yang berpotensi kuat. Pada telapak tangan dan kaki dapat digunakan potensi lebih kuat karena kulitnya tebal.

34

Beberapa prinsip yang dapat digunakan dalam memilih potensi kortikosteroid topikal: a. Gunakan potensi terendah yang dapat mengatasi radang, dapat dinaikkan bila perlu. Sedapat mungkin hindari pemakaian kortikosteroid topikal potensi rendah yang kurang adekuat dalam jangka waktu lama. b. Hindari potensi kuat untuk daerah kulit yang permeabilitasnya tinggi (muka, intertriginosa, bayi). c. Potensi kuat dapat digunakan bila gatal sangat berat dan atau peradangan/ likenifikasi berat sehingga dapat meningkatkan ketaatan berobat pasien. d. Gunakan pottensi kaut hanya dalam jangka waktu pendek 2 minggu untuk potensi kelas I). bila lesi awal sudah teratasi, segera ganti dengan potensi lebih rendah atau dengan anti-inflamasi nonsteroid untuk terapi pemeliharaan. Imunomodulator Topikal 1,4 Takrolimus Yaitu suatu penghambat calcineurin, dapat diberikan dalam bentuk salep 0,03% (untuk usia 2-12 tahun) dan 0,1%.(untuk usia 12 tahun keatas) untuk dermatitis atopik derajat sedang sampai berat. Takrolimus menghambat aktivasi sel yang terlibat dalam dermatitis atopik yaitu sel langerhans, sel T, sel mast, dan keratinosit. Pada pengobatan jangka panjang dengan salep takrolimus, koloni staphylococcus aureus menurun. Tidak ditemukan efek samping kecuali rasa seperti terbakar setempat. Tidak menyebabkan atrofi kulit seperti pada pemakaian kortikosteroid; dapat digunakan di muka dan kelopak mata. Pimekrolimus Dikenal juga dengan ASM 81, suatu senyawa askomisin yaitu

imunomodulator golingan makrolaktam yang pertama ditemukan dari hasil fermentasi Streptomyces hygroscopicus varian ascomyceticus. Cara kerja sangat mirip siklosporin dan takrolimus yang dihasilkan dari Streptomyces tsuku-baensis. Derivat askomisin yang digunakan ialah krim SDZ ASM 981 konsentrasi 1%. Obat tersebut dioleskan 2 kali sehari dalam jangka waktu lama secara intermiten. Pimekrolimus dan takrolimus tidak dianjrkan pada anak kurang dari 2 tahun. Penderita yang diobati dengan takrolimus dan pimekrolimus dinasehati untuk memakai pelindung matahari karena ada dugaan bahwa kedua obat tersebut berpotensi menimbulkan kanker kulit.

35

- Preparat Ter 1,4 Preparat ter batubara mempunyai efek anti gatal dan anti-inflamasi, walaupun tidak sekuat kortikosteroid topikal. Obat ini dapat bermanfaat untuk mengurangi pengunaan kortikosteroid topikal pada pengobatan jangka lama. Shampo yang mengandung ter dapat digunakan untuk lesi di scalp. Preparat ter sebaiknya tidak digunakan untuk lesi akut karena dapat menyebabkan iritasi. Perlu diperhatikan kemungkinan efek sampingnya antara lain folikulitis dan fotosensitivitas, serta potensi karsinogeniknya. Sediaan dalam bentuk salep hidrofilik, misalnya yang mengandung likuor karbonis detergen 5% samapai 10% atau crude coal tar 1% sampai 5%. Antihistamin
1

Pengobatan dermatitis atopik dengan anti-histamin topikal tidak dianjurkan karena berpotensi kuat menimbulkan sensitisasi pada kulit. Dilaporkan bahwa aplikasi krim doksepin 5% dalam jangka pendek (satu minggu), dapat mengurangi gatal tanpa terjadi sensitisasi. Tetapi perlu diperhatikan, bila dipakai pada area yang luas akan menimbulkan efek samping sedatif. Pengobatan Sistemik Kortikosteroid 1,4 Kortikosteroid sistemik jarang sekali digunakan untuk pengobatan dermatitis atopik kronik karena kemungkinan timbulnya efek samping serta fenomena rebound dan takifilaksis. Obat ini hanya digunakan untuk mengendalikan eksaserbasi akut, dalam jangka pendek, dan dosis rendah diberikan berselang-seling, atau diturunkan bertahap, kemudian segera diganti dengan kortikosteroid topikal. Prednisolon lebih dianjurkan karena lebih cepat diekskresi dari tubuh. Pada anak dan pubertas sedapat mungkin dihindari karena dapat mengganggu pertumbuhan. Prednison dengan dosis terapi 2 mg/kgBB cukup bermanfaat. Sebaiknya dilakukan penurunan dosis secara bertahap bila sudah ada perbaikan. Antihistamin 1,4 Digunakan untuk membantu mengurangi rasa gatal yang hebat, terutama malam hari, sehingga mengganggu tidur. Oleh karena itu antihistamin yang dipakai ialah yang mempunyai efek sedative, misalnya hidroksisin atau difenhidramin.
36

Antihistamin nonsedasi dipilih untuk dewasa atau yang bekerja. Pada kasus yang lebih sulit dapat diberikan doksepin hidroklorid yang mempunyai efek antidepresan dan memblokade reseptor histamine H1 dan H2, dengan dosis 10 Sampai 75 mg secara oral malam hari pada orang dewasa. Anti-infeksi Kulit pasien dermatitis atopik biasanya terkolonisasi oleh Staphylococcus aureus yang dapat menghasilkan eksotoksin yang bersifat sebagai superantigen. Untuk yang belum resisten dapat diberikan eritromisin, asitromisin atau klaritromisin, sedang untuk yang sudah resisten diberikan diklosasilin, oksasilin, atau generasi pertama sefalosporin. Bila dicurigai terinfeksi oleh virus herpes simpleks, kortikosteroid dihentikan sementara dan diberikan asiklovir per oral 400 mg 3 kali per hari selam 10 hari atau 200 mg 4 kali per hari selama 10 hari. Antijamur dapat diberikan bila ada komplikasi infeksi jamur. 1-5 Interferon 1,5 Interferon diketahui menekan respon IgE dan menurunkan fungsi dan menurunkan fungsi dan proliferasi sel TH2. pengobatan dengan interferon rekombinan menghasilkan perbaikan klinis, karena dapat menurunkan jumlah eosinofil total dalam sirkulasi. Efek samping dapat berupa gejala mirip flu dan nyeri kepala. Siklosporin Siklosporin oral terbukti secara klinis serta dapat memperbaiki kualitas hidup pasien dermatitis atopik kronik dan refrakter, baik pada anak maupun dewasa. Siklosporin adalah obat imunosupresif kuat yang terutama bekerja pada sel T akan terikat dengan cyclophilin menjadi satu kompleks yang akan menghambat calcineurin sehingga transkripsi sitokin ditekan. Tetapi bila pengobatan dihentikan umumnya penyakitnya akan menjadi kambuh lagi./ efek samping yang mungkin timbul yaitu peningkatan kreatinin dalam serum atau bahkan terjadi penurunan fungsi ginjal dan hipertensi.1-5

37

Terapi Sinar ( Phototerapy ) Pengobatan dengan sinar ultraviolet, baik dengan UVB atau psoralens dan UVA (terapi PUVA) bermanfaat pada beberapa kasus atopik. Untuk dermatitis atopik yang berat dan luas dapat digunakan PUVA seperti yang dipakai pada psoriasis. Terapi UVB, atau Goeckerman dengan UVB dan ter juga efektif. Kombinasi UVB dan UVA lebih baik daripada hanya UVB. UVA bekerja pada sel langerhans dan eosinofil, sedangkan UVB mempunyai efek imunosupresif dengan cara memblokade fungsi sel langerhans dan mengubah produksi sitokin keratinosit. Namun cara ini tidak praktis serta beresiko menimbulkan penuaan kulit dini dan keganasan kulit pada pengobatan jangka lama. Fotokemoterapi tidak dianjurkan untuk anak usia kurang dari 12 tahun karena dapat mengganggu perkembangan mata.1

2.14. PROGNOSIS Prognosis dermatitis atopik pada seseoprang sulit diramalkan. Prognosis lebih buruk bila kedua orangtuanya menderia dermatitis atopik, ada kecenderungan perbaikan spontan pada masa anak, dan sering ada yang kambuh pad masa remaja. Sebagian kasus menetap pada usia di atas 30 tahun. 1 Faktor yang berhubungan dengan prognosis kurang baik dermatitis atopic: 1 Dermatitis atopik luas pada anak Menderita rhinitis alergika dan asma bronchial Riwayat dermatitis atopik pada orang tua atau saudara kandung Awitan (onset) dermatitis atopik pada usia muda Anak tunggal Kadar IgE serum sangat tinggi.

38

BAB III PENUTUP KESIMPULAN

Dermatitis atopik adalah peradangan pada epidermis dan dermis dan residif yang bersifat kronis, residif sebagai respon terhadap pengaruh factor eksogen dan atau endogen dan keluhan gatal, sering berhubungan dengan individu atau keluarga dengan riwayat atopi, distribusi simetris, biasanya terjadi pada individu dengan riwayat gangguan alergi pada atau individu tersebut. Dermatitis atopik dapat terjadi pada segala usia tetapi sering mulai timbul pada usia balita. Berdasarkan usia kejadian dermatitis atopi dibagi dalam 3 stadium yaitu tipe infantil (2 bulan - 2 tahun), tipe anak-anak ( 3 -10 tahun) dan tipe dewasa (13-30 tahun) 1,3 Etiologi pasti dermatitis atopik belum diketahui, tetapi faktor turunan merupakan dasar pertama untuk timbulnya penyakit Gejala klinis yang spesifik yaitu rasa gatal yang khas dengan predileksi yang khas, berlangsung kronis dan residif. Komplikasi dermatitis atopik adalah infeksi sekunder akibat bakteri, infeksi jamur kulit, infeksi virus dan eritroderma. Aspek yang paling penting dalam menangani anak-anak dengan dermatitits atopik adalah memberkan penjelasan yang simpatik pada orangtuanya tentang keadaan yang sesungguhnya. Pengobatan topikal dermatitis atopik terdiri dari hidrasi kulit, kortikosteroid topikal, imunomodulator topikal, preparat ter dan antihistamin. Pengobatan sistemik terdiri dari kortikosteroid, antihistamin, anti-infeksi, interferon, dan siklosporin. Prognosis dermatitis atopik pada seseorang sulit diramalkan. 1

39

DAFTAR PUSTAKA

1. Fauzi N., Sawitri, Pohan S.S., 2009. Korelasi antara Jumlah Koloni Staphylococcus Aureus & IgE spesifik terhadap Enterotoksin Staphylococcus Aureus pada Dermatitis Atopik. Departemen / SMF Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNAIR / RSU Dr. Soetomo. Surabaya. 2. William H.C., 2005. Atopic Dermatitis. N Engl J Med;; 352: 2314-24. 3. Judarwanto W., 2009. Dermatitis Atopik. www.Childrenallergicclinic.wordpress.com. 4. Budiastuti M., Wandita S., Sumandiono., 2007 . Exclusive breastfeeding and risk of atopic dermatitis in high risk infant. Berkala Ilmu Kedokteran, Volume 39, No. 4, Hal. 192-198. 5. Zulkarnain I., 2009. Manifestasi Klinis dan Diagnosis Dermatitis Atopik. dalam Boediarja S.A., Sugito T.L., Indriatmi W., Devita M., Prihanti S., (Ed). Dermatitis Atopik. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. Hal. 39-51 6. Tada J., 2002. Diagnostic Standard for Atopic Dermatitis. JMAJ. Vol. 45, No. 11. 460-65. 7. Sularsito S.A., & Djuanda A., 2005. Dermatitis. dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. (Ed).IV.Jakarta; Balai Penerbit FK UI; Hal.129-47. 8. Soebaryo R.W., 2009. Imunopatogenesis. Dalam Boediarja S.A., Sugito T.L., Indriatmi W., Devita M., Prihanti S., (Ed). Dermatitis Atopik. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. Hal. 39-51. 9. Mansjoer A., Kuspuji T., Rakhmi S., Wahyu I.W., Wiwiek S.,(Ed). 2001. Dermatitis Atopik dalam Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid II. Jakarta. Penerbit Media Aesculapius FKUI. Hal. 10. Roesyanto I.D., & Mahadi., 2009. Peran Alergi Makanan pada Dermatitis Atopik. dalam Boediarja S.A., Sugito T.L., Indriatmi W., Devita M., Prihanti S., (Ed). Dermatitis Atopik. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. Hal.12-20. 11. Sugito T.L., 2009. Penatalaksanaan Terbaru Dermatitis Atopik. dalam Boediarja S.A., Sugito T.L., Indriatmi W., Devita M., Prihanti S., (Ed). Dermatitis Atopik. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. Hal. 39-55 Children Allergy Clinic Information;

40

12. Endaryanto E., & Harsono A., 2010. Prospek Probiotik dalam pencegahan alergi melalui induksi aktif toleransi imunologis. Divisi Alergi Imunologi Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya. 13. Kariossentono H., 2006. Dermatitis Atopik (Eksema). Cetakan I.LPP UNS dan UNS Press. Surakarta. Hal.8-12. 14. Graham B.R., 2005. Dermatologi.Edisi VIII. Erlangga.Jakarta.Hal.73-74. 15. Simpson E.L., & Hanifin J.M., 2005. Atopic dermatitis. Periodic synopsis. J Am Acad Dermatol. 53(1): 115-28. 16. Bhakta I.M.,2006. Pendekatan Terhadap Pasien Anemia. dalam Ari W.S., Bambang S., Idrus A., Marcelius S.K., Siti S.s (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. jilid I. Edisi IV. FKUI. Jakarta. Hal: 632-35

41

Anda mungkin juga menyukai