Anda di halaman 1dari 6

BED SITE TEACHING

Disusun oleh: Deynarazy Adhi Sunjaya

12100111043

Preceptor: Apen Afghani, dr. Sp.PD

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG RSUD AL IHSAN BANDUNG 2012

Keterangan Umum

Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Agama Suku Pekerjaan Alamat Status Marital

: Tn. M H : Pria : 58 Tahun : SMA : Islam : Sunda : Swasta : Banjaran : Telah menikah

Masuk Rumah Sakit : 15-12-2012 Tanggal Pemeriksaan : 21-12-2012

Anamnesa

Keluhan Utama Panas badan

Anamnesa Khusus Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluhkan panas badan yang dirasakan meningkat secara tiba-tiba. Panas badan saat hari pertama diukur yaitu 38 derajat celcius. Panas badan dirasakan terus menerus, lebih tinggi pada sore-malam hari dibandingkan dengan pagi-siang hari. Sejak 2 minggu yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri kepala seperti berdenyut terutama pada daerah dahi yang dirasakan terus menerus, mengeluh nyeri ulu hati seperti teremas di seluruh bagian perut yang dirasakan secara terus menerus dan pasien merasakan pahit pada lidahnya sehingga dia tidak nafsu untuk makan, pasien merasa berat badannya sedikit menurun tanpa ditimbang dan pasien merasa lemas.

Pasien tidak mengeluhkan mual dan muntah. Buang air besar dan buang air kencing pasien normal. Pasien menyangkal keluhan disertai dengan mimisan, gusi berdarah dan bintik-bintik kemerahan, serta menyangkal memiliki batuk berdahak, pilek, keringat malam. Pasien mengaku sering makan sembarangan di pinggir jalan setiap hari dan menyangkal pernah bepergian ke daerah hutan atau pantai. Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama dan tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Pada keluarga dan orang terdekat pasien tidak ada yang mengalami batuk lama dengan pengobatan 6 bulan. Pasien sudah mendapat pengobatan paracetamol dan obat lainnya (pasien lupa nama obatnya) untuk keluhannya saat masuk UGD 13 hari yang lalu tetapi keluhan tetap tidak membaik.

Pemeriksaan Fisik Kesan sakit Keadaan umum : Tampak sakit sedang : Compos mentis

Tanda vital (tgl 17-12-2012) Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu : 120/80 mmHg : 76 x/menit,regular,equal, isi cukup, : 18 x/menit, : 36,9C

Kepala Rambut Kulit wajah : Tidak kusam, hitam, lurus, tidak mudah rontok : Pigmentasi (-), jar parut (-), icteric(-), turgor (N), lembab. konjunctiva tidak anemis, sclera tidak icteric,

Mata : Simetris, edema palpebrae (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+ Hidung Telinga

: Simetris, deviasi septum (-), tidak ada massa, tidak ada sekret. : Deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-) gusi(-), lidah tifoid (-),

Mulut : Bibir tidak kering, perdarahan Gigi Leher : tidak terdapat caries gigi

: JVP tidak meningkat, 5+2 cmH2o

KGB tidak teraba membesar Trakea tidak deviasi Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 kiri, tidak kuat angkat. Perkusi : Batas kanan : ICS V linea parasternal dextra Batas kiri Batas atas Auskultasi : ICS V linea mid clavikularis sinistra : ICS III linea parasternal sinistra

: Bunyi jantung S1 dan S2 murni, S3 (-),regular, murmur (-).

Pulmo Depan Inspeksi Palpasi Perkusi : Bentuk dan gerak simetris, rose spot (-) Retraksi otot pernafasan -/:VF normal ki=ka :Batas paru hepar ICS 6 linea midclavicula dextra, peranjakan 2 jari. :sonor (+) ki=ka Auskultasi ki=ka :VR normal ki=ka,VBS normal ki=ka, ronchi (-/-), Wheezing (-/-), VF normal

Belakang Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi : Bentuk dan gerakan simetris : Sonor ki=ka :VF normal ki=ka, CVA (-/-) :VR normal ki=ka,VBS normal ki=ka, ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen Ekstremitas

: I : datar, lembut, massa (-), jaringan parut (-) P : NT (-) NL (-), Hepar dan Lien tidak teraba. P : Pekak samping (-), pekak pindah (-), Ruang traube kosong. A : Bising usus (+) : Ptechiae (-) Clubbing Finger (-) Edema -/Sianosis -/Capillary refill < 2 detik Akral hangat

Diagnosis Banding : Typhoid Fever Malaria Tuberculosis

Pemeriksaan Penunjang Hematologi rutin: Hb, Ht, Leukosit, Trombosit LED IgM anti salmonella typhii Widal Test Thorax X-ray Sputum BTA ppd5TU

Pemeriksaan darah tepi plasmodium

Diagnosis Akhir Typhoid Fever

Penatalaksaan Non farmakologis: Simptomatis Anti mikroba : Pilihan utama : Chloramphenicol 4x500 mg sampai 14 hari bebas demam Sumagesic : 3x625mg/hari Vomitas : 3x10mg/hari Tirah baring Makanan lunak dan rendah serat Edukasi Farmakologis:

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam